Antiviral therapy for recurrent genital herpes

Abstract

Herpes infection is one of the most common viral infections in man and presents a serious medical and social problem. In the Russian Federation, the incidence of genital herpes in 2012 amounted to 16.8 per 100 thousand population. The article deals with questions of clinic, diagnostics and applications of antiviral drug with immunomodulatory effects in the treatment of recurrent genital herpes.

Full Text

В о всем мире вирусным инфекциям отводится лиди- рующее место в связи с их повреждающим дей- ствием на организм в целом и на репродуктивную систему в частности. Герпес-вирусная инфекция является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социаль- ную проблему. Более 90% населения во всем мире инфици- рованы одним или несколькими серотипами вируса гер- песа. По данным Всемирной организации здравоохране- ния, заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают второе место после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций [1, 2]. Герпес-вирусы способны поражать практически все ор- ганы и системы организма человека. К проявлениям гер- пес-вирусной инфекции относятся поражения кожи и сли- зистых оболочек (оролабиальный и генитальный герпес - ГГ), герпетический кератоконъюнктивит, герпетический энцефалит и герпетическая инфекция новорожденных [3]. Наиболее частыми проявлениями герпес-вирусной инфек- ции является ГГ и оролабиальный герпес [4]. В мире более 530 млн человек имеют вирус, вызывающий ГГ (ВПГ 2-го типа) [5]. В Российской Федерации показатели заболевае- мости ГГ в 2012 г. составили 16,8 на 100 тыс. населения [6]. ГГ - хроническое рецидивирующее вирусное заболева- ние, передающееся преимущественно половым путем. Основным возбудителем ГГ в большинстве случаев (70-80%) является ВПГ 2-го типа, реже - 1-го типа (20-30%) либо возможна коинфекция обоих типов. ВПГ 1-го типа становится все более частым возбудителем ГГ в развитых странах [2, 7, 8]. Вирусы герпеса могут передаваться разными путями, но наибольшее значение имеет половой путь передачи ин- фекции. Инфицирование происходит при половом кон- такте с партнером, у которого имеется клинически выра- женная или бессимптомная герпетическая инфекция. Зара- жение ГГ происходит обычно в возрасте 15-30 лет и свя- зано с ростом половой активности в этой возрастной группе [9]. После первичного инфицирования латентная перси- стенция вируса продолжается всю жизнь. Как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, при герпес-вирусной инфекции развиваются иммунодефицит- ные состояния, обусловленные недостаточностью разных звеньев иммунной системы. Периодически происходит ак- тивация вируса, которая может сопровождаться появле- нием болезненных высыпаний на половых органах или протекать бессимптомно с возможностью передачи вируса партнеру при отсутствии или наличии незначительных вы- сыпаний. В клинической практике различают первый клиниче- ский эпизод и рецидивирующий ГГ. Клинические проявле- ния при первом клиническом эпизоде данного заболева- ния характеризуются более тяжелым и продолжительным течением. При первичном инфицировании в области на- ружных половых органов отмечается появление сгруппи- рованных болезненных пузырьков, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозий. Эти явления сопро- вождаются продолжительными местными симптомами: бо- лью, зудом, жжением. Инкубационный период составляет 2-10 дней [3, 10]. У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы. Но могут также отмечаться и поражения промежности, периа- нальной области, бедер и ягодиц, причем у 70% женщин ди- агностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя ино- гда ее поверхность может быть гиперемированной, рых- лой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом [10]. Кроме чувства жжения и парестезий в области высыпа- ний, могут отмечаться жалобы на дизурию и системные симптомы - лихорадку, утомляемость и регионарную па- ховую лимфаденопатию. Следует отметить, что первичный ГГ у женщин протекает более остро и длительно, чем у муж- чин [11]. Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2-3 нед. У 50% людей после первого эпизода ГГ возникает по меньшей мере один рецидив заболевания в течение жизни. ГГ, обусловленный ВПГ 2-го типа, дает более частые реци- дивы по сравнению с инфекцией, обусловленной ВПГ 1-го типа. Частота рецидивов коррелирует с тяжестью первичной инфекции: чем тяжелее протекает первый эпизод, тем чаще возникают рецидивы в будущем [9, 11, 12]. Факторами, способствующими рецидивированию ГГ, яв- ляются снижение иммунологической реактивности орга- низма, психоэмоциональное напряжение, переохлажде- ние и перегрев организма, тяжелые интеркуррентные за- болевания, резкая перемена климата, ультрафиолетовое облучение, менструации, медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочного средства, гистеро- скопия и др.) [12]. Клинические проявления рецидивирующего ГГ могут быть разными - от бессимптомного выделения вируса из половых путей до очень болезненных сливных изъязвле- ний. В большинстве случаев в продромальном периоде за несколько часов до появления высыпаний больные ощу- щают зуд, жжение, болезненность или покалывание в зоне поражения, в некоторых случаях боль иррадиирует в ногу, паховую область и ягодицы. Чаще во время рецидива вме- сто истинной язвы образуются микроскопические везику- лезно-язвенные очаги. В ряде случаев типичных высыпа- ний не бывает, а в области наружных половых органов по- являются отечность, чувство дискомфорта, болевые ощу- щения и лимфаденит. В зависимости от частоты обострений выделяют три сте- пени тяжести рецидивирующего ГГ [13]: легкую - обострения 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес; средней тяжести - обострения 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 мес; тяжелую - ежемесячные обостре- ния, ремиссии от нескольких дней до 6 нед. Типичные клинические проявления ГГ хорошо узнаваемы, но не стоит за- бывать о том, что проявления могут широко варьировать у отдельных па- циентов. У многих из них поражения в области гениталий могут быть при- няты за другие генитальные дерматозы. В связи с этим стоит избегать поста- новки диагноза только на основании клинической картины, особенно при выявлении атипичных симптомов [14]. Для уточнения этиологии заболевания, особенно при атипичных формах ин- фекции, а также с целью дифференци- альной диагностики с другими заболе- ваниями исследуются содержимое ве- зикул, соскобы со слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального ка- нала, эндометрий, биологические жид- кости и секреты организма (кровь, слизь, моча, слезная жидкость). Приме- няют разные методы: молекулярно-биологические (по- лимеразная цепная реакция - ПЦР, ПЦР в режиме реального времени); вирусологические - обнаружения и идентификации ВПГ; иммуноморфологические - вы- явление антигена ВПГ с помощью прямой и непрямой иммунофлу- оресценции (прямая иммунофлу- оресценция, непрямая иммуно- флуоресценция); серологические - выявление спе- цифических антител к ВПГ (имму- ноглобулины - IgA, IgM, IgG) и ан- тигена методом иммунофермент- ного анализа. У всех пациентов с первичным эпи- зодом ГГ необходимо проводить типи- рование вируса, определяя ВПГ 1 и 2-го типа, с целью выбора правильного подхода к лечению, профилактике и консультированию пациента [15, 16]. Терапевтическая тактика К сожалению, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из ор- ганизма человека. Поэтому целью лечения являются подав- ление репродукции ВПГ в период обострения, формирова- ние адекватного иммунного ответа и его длительное сохра- нение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. Тактика лечения во многом определяется частотой и степенью тяжести обострений, наличием пси- хосоциальных проблем у пациента, а также возможностью риска передачи инфекции половому партнеру. В соответ- ствии с международными рекомендациями (Центра по контролю заболеваемости, Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем) в качестве лекарственных препаратов для лечения ГГ должны использоваться пероральные аналоги нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) в виде эпизоди- ческой или супрессивной терапии. Лечение должно быть направлено на следующие цели: снизить тяжесть и продолжительность текущего реци- дива; снизить частоту последующих рецидивов; предотвратить передачу вируса партнеру. Длительность, интенсивность и требуемый объем лечения больных ГГ определяются клинической формой, ста- дией и тяжестью течения процесса. Возможность проведе- ния противовирусной терапии должна рассматриваться во всех случаях постановки диагноза ГГ. Течение и ведение первичных эпизодов ГГ часто опреде- ляют дальнейшее развитие инфекции. Поэтому пациентам с первым клиническим эпизодом ГГ необходимо назначе- ние противовирусной терапии [14, 17]. Отечественные специалисты считают правомочным с целью блокады персистенции вируса применение проти- вовирусной терапии в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, учитывая данные иммунологиче- ского обследования и изучения интерферонового статуса. Один из противовирусных препаратов, который также обладает и иммуномодулирующим действием, - россий- ский препарат растительного происхождения Панавир. Ак- тивной субстанцией препарата является биологически ак- тивное вещество - растительный полисахарид, получен- ный из растения Solanum tuberosum и относящийся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов слож- ного строения. Панавир обладает цитопротективным действием, защи- щая клетки от воздействия вирусов; ингибирует синтез ви- русных белков, способствует торможению репликации ви- русов в инфицированных культурах клеток и приводит к существенному снижению инфекционной активности ви- русов; повышает жизнеспособность инфицированных кле- ток; индуцирует синтез интерферона в организме; эффек- тивен в отношении разных ДНК- и РНК-содержащих виру- сов. Препарат имеет формы для системной и местной тера- пии. Собственные данные В научно-поликлиническом отделении ФГБУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова под наблюдением находились 35 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 25,4±3,1 года) с клинически верифицированным и лабораторно подтвер- жденным диагнозом рецидивирующего ГГ. Диагноз уста- навливали на основании анамнестических данных, жалоб, осмотра пациенток, а также выявления ДНК ВПГ 1 и 2-го типа в соскобах из цервикального канала методом ПЦР в режиме реального времени. Согласно анамнестическим данным давность заболева- ния до 1 года отмечали 5 (14,3%) пациенток, от 1 года до 5 лет - 22 (62,9%), от 5 до 10 лет - 8 (22,8%). Длительность течения рецидива до 7 дней была у 10 (28,6%) женщин, от 7 до 10 дней - у 19 (54,3%), 10 и более - у 6 (17,1%). В среднем продолжительность рецидива составила 8,7±1,3 дня. Реци- дивы не более 3-4 раз в год (легкая тяжесть течения заболе- вания) наблюдались у 8 (22,8%) пациенток, 17 (48,6%) имели не более 6-8 рецидивов в год (средняя тяжесть течения забо- левания), у 10 (28,6%) отмечались ежемесячные рецидивы (тяжелое течение заболевания). При обращении все паци- ентки (100%) предъявляли жалобы на высыпания на коже и слизистых наружных половых органов. Зуд и жжение от- мечались у 32 (91, 3%) пациенток, боль в местах поражения и чувство дискомфорта - у 29 (82,3%), слабость и быстрая утомляемость - у 34,3%, увеличение паховых лимфоузлов - у 6 (17,2%). При гинекологическом осмотре определялись ти- пичные сгруппированные пузырьковые высыпания на коже и гиперемированных слизистых оболочках гениталий: на больших половых губах - у 57,1%, в области малых половых губ - у 31,4%, в перианальной области - у 11,4%. Всем пациенткам назначали препарат Панавир в виде ректальных суппозиториев ежедневно на ночь в течение 10 дней. Эффективность терапии оценивали по следующим кри- териям: Значительное улучшение - сокращение длительности рецидива и/или увеличение длительности ремиссии в 2 раза и более. Улучшение - сокращение длительности рецидива и/или увеличение длительности ремиссии менее чем в 2 раза. Отсутствие эффекта - нет местных и общих проявле- ний в изменении течения заболевания. Лечение считали эффективным при значительном улуч- шении и улучшении. На фоне проведенной терапии длительность течения ре- цидива и период реэпителизации сократились в среднем с 8,7±1,3 до 5,5±1,4 дня. Регресс субъективных симптомов, та- ких как боль, жжение, зуд, наблюдался у пациентов через 2-3 дня (в среднем 2,27±0,2 дня), также отмечались бы- строе разрешение элементов и ускорение образования ко- рочек и эпителизации. При оценке результатов проведен- ного лечения через 1 и 3 мес наблюдения длительность межрецидивного периода увеличилась в 1,5-2 раза у 29 (82,8%) пациенток (в основном с легким и среднетяже- лым течением процесса). Значительное улучшение отмеча- лось у 20 (57,1%) пациенток, улучшение - у 9 (25,7%). Отсут- ствие эффекта наблюдалось у 6 (17,1%) пациенток с тяже- лым течением рецидивирующего ГГ. В процессе лечения и наблюдения побочных реакций при применении препа- рата Панавир не было отмечено ни у одной из пролечен- ных пациенток. Общая оценка эффективности лечения Панавиром была расценена и врачом, и пациентами как хорошая. Таким об- разом, Панавир является эффективным и приемлемым пре- паратом для лечения рецидивирующего ГГ. Панавир спо- собствует сокращению продолжительности рецидива, бо- лее быстрому и безболезненному заживлению герпетиче- ских поражений кожи и слизистых оболочек, а также уве- личению продолжительности периода ремиссии, тем са- мым улучшая качество жизни больных генитальной гер- пес-вирусной инфекцией.