The sensitivity of the pathogenic microflora of the cervical canal to antibiotics in patients with chronic cervicitis and human papilloma virus

Full Text

С реди воспалительных заболеваний органов малого таза частота хронического эндо- и экзоцервицита составляет 60-70%. В сочетании с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) он является важной медико-социальной проблемой, обусловленной высоким риском развития неопластических процессов шейки матки. Риск развития дисплазии и рака шейки матки резко повышается при соче- тании вируса папилломы человека (ВПЧ) с разными инфек- циями, передаваемыми половым путем (ИППП), а также из- менением дисбаланса вагинальной микрофлоры [1, 2]. Особенностью нормальной микрофлоры урогенитального тракта женщин является многообразие видов обли- гатных и факультативных анаэробов и в меньшей степени аэробов. Патологические состояния могут быть связаны не только с патогенными, но и с условно-патогенными мик- роорганизмами, а также с изменением в соотношении анаэробов и аэробов [3]. В большинстве случаев при хрони- ческом цервиците (ХЦ) выявляется ассоциация нескольких инфекционных агентов [4]. Одними из этапов ведения жен- щин с ПВИ являются выявление сопутствующих гениталь- ных инфекций, дисбиоза влагалища и назначение этио- тропного лечения. Основным в лечении ИППП являются антибактериальные препараты. Сложность в выборе анти- бактериальных препаратов обусловлена такими факто- рами, как многообразие возбудителей (микстинфекция), резистентность возбудителей к антибактериальным препа- ратам, необходимость использования антибиотиков широ- кого спектра действия или их комбинации [5-7]. Цель работы - изучение чувствительности микробной флоры цервикального канала у пациенток с ХЦ при наличии ВПЧ; влияние последнего на чувствительность к антибакте- риальным препаратам микрофлоры цервикального канала. Материалы и методы Проводилось изучение чувствительности микробной флоры цервикального канала у пациенток с ХЦ к антибакте- риальным препаратам. Обследование проводилось у 252 жен- щин с ХЦ в возрасте от 18 до 35 лет. В основную группу (ОГ) вошли 163 пациентки с ХЦ на фоне ВПЧ. Группу сравнения (ГС) составили 89 женщин с ХЦ без наличия ВПЧ. Для цитологического исследования материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и эндоцер- викса с помощью одноразовой щеточки. Оценку результа- тов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау в соотношении с классификацией Бетесда. Диагностика ПВИ у женщин проводилась методом поли- меразной цепной реакции (ПЦР). Бактериологический ме- тод (тест-системы, посев на 5% кровяной питательный агар и среды накопления) включал качественное и количествен- ное выделение и идентификацию микроорганизмов из от- деляемого цервикального канала с целью определения их чувствительности к антибиотикам. У всех выделенных мик- робных агентов определяли чувствительность к антибиоти- кам диско-диффузионным методом. Исследование прово- дилось до начала приема антибактериальных препаратов. Таблица 1. Характеристика микробного пейзажа шейки матки (цервикальный канал, бактериологическое исследование) у пациенток с ХЦ Микроорганизмы ОГ (n=163) ГС (n=89) р* Грамотрицательные бактерии E. coli 38 (23,31±3,31) 7 (7,87±2,85) - Klebsiella 3 (1,84±1,05) 1 (1,12±1,12) - P. mirabilis 5 (3,07±1,35) 2 (2,25±1,57) - Грамположительные кокки Staphylococcus: 84 (51,53±3,91) 38 (42,7±5,24) <0,05 S. epidermidis 38 (23,31±3,31) 13 (14,61±3,74) - S. saprophiticus 11 (6,75±1,96) 18 (20,22±4,26) <0,01 S. aureus 35 (21,47±3,22) 7 (7,87±2,85) <0,001 E. faecium 27 (16,56±2,91) 4 (4,49±2,20) <0,001 Возбудители ИППП U. urealiticum 71 (43,56±3,88) 21 (23,60±4,50) <0,001 M. hominis 9 (5,52±1,79) 12 (13,48±3,62) <0,05 *Степень достоверности. Таблица 2. Чувствительность к антибактериальным препаратам микробной флоры у пациенток с ХЦ и ВПЧ Грамположительные кокки Грамотрицательные бактерии Класс Mollicutes Препараты S. aureus(n=35) S. epidermidis(n=38) S. saprophyticus(n=11) E. faecium(n=27) E. coli(n=38) P. mirabilis(n=5) Klebsiella(n=3) U. urealyticum(n=71) М. hominis(n=9) Макролиды Джозамицин - 2 (5,26±3,62%) 5 (45,45±15,01%) - 4 (10,53±4,98%) 2 (40,0±21,91%) 1 (33, 33±27,22%) 7 (9,86±3,54%) 9 (100%) Кларитромицин 6 (17,14±6,37%) 6 (15,79±5,92%) 5 (45,45±15,01%) 5 (18,52±7,48%) 3 (7,89±4,37%) - - 28 (39,44±5,8%) 9 (100%) Ровамицин 6 (17,14±6,37%) 7 (18,42±6,29%) 8 (72,73±13,43%) - 6 (15,79±5,92%) 5 (100%) - 12 (16,9±4,45%) - Фторхинолоны Офлоксацин 29 (82,86±6,37%) 18 (47,39±8,1%) 10 (90,91±8,67%) - 10 (26,32±7,14%) 3 (60,0±21,91%) 2 (66,67±27,22%) 26 (36,62±5,72%)12 (31,58±7,54%) 3 (60,0±21,91%) 2 (66,67±27,22%) 20 (28,17±5,34%) 9 (100%) Левофлоксацин 31 (88,57±5,39%) 17 (44,74±8,07%) 5 (45,45±15,01%) - 10 (14,08±4,13%) - Ципрофлоксацин 30 (85,71±5,92%) 19 (50,00±8,11%) 4 (36,36±14,5%) 7 (25,93±8,43%) 9 (23,68±6,9%) 4 (80,0±17,89%) - - Ингибиторозащищенные пенициллины Амоксициллин+клавуланат 19 (54,29±8,42%) 19 (50,00±8,11%) 11 (100%) 11(40,74±9,46%) 16 (42,11±8,01%) 5 (100%) 1 (33,33±27,22%) - - Цефалоспорины Цефотаксим 21 (60,0±8,28%) 21 (55,26±8,07%) 4 (36,36±14,5%) 3 (11,11±1,81%) 14 (36,84±7,83%) 4 (80,0±17,89%) - - - Тетрациклины Доксициклин 2 (5,71±3,92%) 17 (44,74±8,07%) - 5 (18,52±7,48%) 1 1 (28,95±7,36%) - - 9 (12,68±3,95%) - Осмотр шейки матки выполнялся при помощи зеркал и расширенной кольпоскопии. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике на аппарате Olym- pus 500. Интерпретация кольпоскопической картины осу- ществлялась по Международной классификации кольпо- скопических терминов Рио-де-Жанейро (2011 г.). Верификация диагноза у пациенток ОГ и ГС была осно- вана на данных клинического, лабораторного (бактерио- скопическое, бактериологическое исследование, ПЦР-ди- агностика), кольпоскопического обследования. Получен- ные результаты свидетельствуют о том, что у пациенток ОГ и ГС имел место ХЦ, а у пациенток ОГ ХЦ протекал на фоне ПВИ. Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением сред- ней арифметической величины (М), средней арифметиче- ской ошибки (m) и достоверного различия между показате- лями (p) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Проводилось вычисление критерия 2. Результаты и обсуждение Согласно данным, приведенным в табл. 1, результаты бак- териологического исследования из цервикального канала показали, что у пациенток ОГ по сравнению с данными па- циенток ГС достоверно чаще преобладали Staphylococcus aureus (p<0,001), Enterococcus faecium (p<0,001). S. saprophiticus, напротив, достоверно чаще встречался у па- циенток ГС (p<0,01). У пациенток с ХЦ и наличием ВПЧ до- стоверно чаще были выявлены Ureaplasma urealiticum (p<0,001), Mycoplasma hominis (p<0,05). Определение чувствительности микробной флоры цер- викального канала к антимикробным препаратам у паци- енток с ХЦ и наличием ВПЧ при обследовании представ- лено в табл. 2. Результаты обследования показали, что у aureus (грамположительные кокки) выявлена высокая степень чувствительности к фторхинолонам (офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин), ингибиторозащищен- ным пенициллинам (амоксициллин+клавуланат) и цефа- лоспоринам (цефотаксим) по сравнению с макролидами (ровамицин, кларитромицин) и тетрациклинами (докси- циклин). Полученная разница была достоверно значимой: Офлоксацин/ровамицин (p<0,001), офлоксацин/кла- ритромицин (p<0,001), левофлоксацин/ровамицин (p<0,001), левофлоксацин/кларитромицин (p<0,001), ципрофлоксацин/ровамицин (p<0,001), ципрофлокса- цин/кларитромицин (p<0,001), амоксициллин+клаву- ланат/ровамицин (p<0,001), амоксициллин+клавула- нат/кларитромицин (p<0,001), цефотаксим/ровами- цин (p<0,001), цефотаксим/кларитромицин (p<0,001). Офлоксацин/амоксициллин+клавуланат (p<0,01), левофлоксацин/амоксициллин+клавуланат (p<0,001), ципрофлоксацин/амоксициллин+клавуланат (p<0,01). Офлоксацин/доксициклин (p<0,001), левофлоксацин/доксициклин (p<0,001), ципрофлоксацин/докси- циклин (p<0,001), амоксициллин+клавуланат/докси- циклин (p<0,001), цефотаксим/доксициклин (p<0,001). К джозамицину S. aureus был нечувствителен. Анализ чувствительности к антибактериальным препара- там S. epidermidis показал также высокую чувствительность к препаратам группы фторхинолонов (офлоксацин, лево- Таблица 3. Чувствительность грамположительных кокков к антибактериальным препаратам в ОГ и ГС Грамположительные кокки Препараты S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus E. faecium ОГ (n=35) ГС (n=7) ОГ (n=38) ГС (n=13) ОГ (n=11) ГС (n=18) ОГ (n=27) ГС (n=4) Джозамицин 4 (57,14±18,71%) 2 (5,26±3,62%) 4 (30,77±12,8%) t=-1,92 5 6 (45,45±15,01%) (33,33±11,11%) t=0,65 - - Кларитромицин 6 (17,14±6,37%) 4 (57,14±18,71%) t=-2,02 6 p<0,01 (15,79±5,92%) 4 (30,77±12,8%) t=-1,06 5 2 (45,45±15,01%) (11,11±7,41%) t=2,05 5 p<0,05 (18,52±7,48%) - Ровамицин 6 (17,14±6,37%) 2 (28,57±17,07%) t=-0,63 7 (18,42±6,29%) 4 (30,77±12,8%) t=-0,87 8 9 (72,73±13,43%) (50,0±11,79%) t=1,27 2 (50,0±25,0%) - Офлоксацин 29 (82,86±6,37%) 5 (71,43±17,07%) t=0,63 18 (47,39±8,1%) 11 t=-2,89 10 16 (84,62±10,01%) p<0,01 (90,91±8,67%) (88,89±7,41%) t=0,18 9 2 (33,33±9,07%) (50,0±25,0%) t=-0,63 Левофлокса- цин 31 (88,57±5,38%) 7 (100%) t=-2,13 17 11 t=-3,10 5 16 t=-2,59 p<0,05 (44,74±8,07%) (84,62±10,01%) p<0,01 (45,45±15,01%) (88,89±7,41%) p<0,05 Ципрофлокса- 30 7 t=-2,42 19 10 t=-1,89 4 14 t=-2,37 7 - 3- t=-2,11 цин (85,71±5,91%) (100%) p<0,05 (50,00±8,11%) (76,92±11,69%) (36,36±14,5%) (77,78±9,8%) p<0,05 (25,93±8,43%) (75,0±21,65) p<0,05 Амоксициллин+ клавуланат 19 (54,29±8,42%) 3 (42,86±18,70%) t=0,56 19 (50,00±8,11%) 13 (100%) t=-6,16 p<0,001 11 (100%) 16 (88,89±7,41%) t=1,50 11 (40,74±9,46%) 3 (75,0±21,65) t=-1,45 Цефотаксим 21 (60,0±8,28%) 7 (100%) t=-4,83 21 p<0,001 (55,26±8,07%) 13 (100%) t=-5,55 4 p<0,001 (36,36±14,5%) 18 (100%) t=-4,39 3 2 p<0,001 (11,11±6,05%) (50,0±25,0%) t=-1,51 Доксициклин 2 (5,71±3,92%) 7 (100%) t=-24,03 17 8 p<0,001 (44,74±8,07%) (61,54±13,49%) t=-1,07 9 (50,0±11,79%) 5 (18,52±7,48%) - - Таблица 4. Чувствительность грамотрицательных бактерий к антибактериальным препаратам в ОГ и ГС Грамотрицательные бактерии Препараты Джозамицин E. coli P. mirabilis Klebsiella ОГ (n=38) ГС (n=7) ОГ (n=5) ГС (n=2) ОГ (n=3) ГС (n=1) 4 3 t=-1,67 2 1 Кларитромицин (10,53±4,98%)3 (42,86±18,71)5 t=-3,60 (40,0±21,91%) - -- -- (33,33±27,22%) - -- -- Ровамицин (7,89±4,37%)6 (71,43±17,07%)2 p<0,001 t=-0,71 5 1 Офлоксацин (15,79±5,92%)10 (28,57±17,07%)4 t=-1,54 (100%) 3 (60,0±21,91%) - - 2- (100%)1 -t=-1,22 Левофлоксацин (26,32±7,14%)12 (57,14±18,70%)7 t=-9,07 3 (60,0±21,91%) - - (66,67±27,22%)2 (100%)1 t=-1,22 Ципрофлоксацин (31,58±7,54%)9 (100%)5 p<0,001t=-2,59 4 (80,0±17,89%) - - (66,67±27,22%) (100%)1 Амоксициллин+ (23,68±6,9%)16 (71,43±17,07%)7 p<0,01t=-7,23 5 2- - 1- (100%)1 -t=-2,45 клавуланат Цефотаксим (42,11±8,01%)14 (100%)6 p<0,001t=-3,18 (100%)4 (100%)2 -t=-1,12 (33,33±27,22%) (100%)1 (36,84±7,83%) (85,71±13,23%) p<0,01 (80,0±17,89%) (100%) - (100%) - флоксацин, ципрофлоксацин), ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин+клавуланат), цефалоспо- ринам (цефотаксим), а также к тетрациклинам (доксицик- лин) по сравнению с препаратами группы макролидов (джозамицин, кларитромицин). Полученная разница была достоверно значимой: Офлоксацин/джозамицин (p<0,001), левофлоксацин/ джозамицин (p<0,001), ципрофлоксацин/джозами- цин (p<0,001), амоксициллин+клавуланат/джозами- цин (p<0,001), цефотаксим/джозамицин (p<0,001), доксициклин/джозамицин (p<0,001). Офлоксацин/кларитромицин (p<0,01), левофлокса- цин/кларитромицин (p<0,01), доксициклин/кларитро- мицин (p<0,01), ципрофлоксацин/кларитромицин (p<0,001), амоксициллин+клавуланат/кларитромицин (p<0,001), цефотоксим/кларитромицин (p<0,001). S. saprophiticus был наиболее чувствителен к офлокса- цину и амоксициллину+клавуланату по сравнению с препа- ратами других групп. Разница была достоверно значимой и составила p<0,01. К доксициклину данный представитель грамположительных кокков был резистентен. Более высокая чувствительность к ингибиторозащищен- ным пенициллинам (амоксициллин+клавуланат) была вы- явлена у E. faecium по сравнению с чувствительностью к це- фотаксиму (p<0,05). К джозамицину, ровамицину, офлокса- цину и левофлоксацину у данного представителя была от- мечена резистентность. Чувствительность к антибактериальным препаратам у представителей грамотрицательных бактерий (Escherichia coli) была высокой к ингибиторозащищенным пеницилли- нам (амоксициллин+клавуланат), цефалоспоринам (цефо- таксим), фторхинолонам (офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин), тетрациклинам (доксициклин) по сравнению с препаратами группы макролидов (джозами- цин, кларитромицин). Разница была достоверно значимой: Амоксициллин+клавуланат/кларитромицин (p<0,001), амоксициллин+клавуланат/джозамицин (p<0,001), амок- сициллин+клавуланат/ровамицин (p<0,01). Офлоксацин/кларитромицин (p<0,05), левофлокса- цин/кларитромицин (p<0,01), левофлоксацин/джоза- мицин (p<0,05). Цефотаксим/кларитромицин (p<0,01), цефотаксим/джозамицин (p<0,01), цефотаксим/ровамицин (p<0,05). Доксициклин/кларитромицин (p<0,05), доксицик- лин/джозамицин (p<0,05), Proteus mirabilis у всех пациенток был чувствителен к ро- вамицину и амоксициллину+клавуланату. Достоверно значимые показатели: ровамицин/джозамицин (p<0,05), амоксициллин+клавуланат/джозамицин (p<0,05). U. urealyticum была резистентна к ингибиторозащищен- ным пенициллинам (амоксициллин+клавуланат) и цефа- лоспоринам (цефотаксим). Наличие чувствительности urealyticum было отмечено к макролидам (кларитроми- цин) и фторхинолонам (офлоксацин, левофлоксацин). Таблица 5. Чувствительность к антибактериальным препаратам бактерий класса Mollicutes Класс Mollicutes Препараты Джозамицин U. urealyticum М. hominis ОГ (n=71) ГС (n=21) ОГ (n=9) ГС (n=12) 7 (9,86±3,54%) 4 (19,05±8,57%) t=-0,99 9 (100%) 6 (50,0±14,43%) t=3,46 Кларитромицин 28 (39,44±5,8%) 10 (47,62±10,9%) t=-0,66 9 (100%) 5 (41,67±14,23%) p<0,01t=4,10 Ровамицин 12 (16,9±4,45%) 5 (23,81±9,29%) t=-0,67 4 (33,33±13,61) p<0,001 Офлоксацин 26 (36,62±5,72%) 11 (52,38±10,9%) t=-1,28 9 (10-0%) Левофлоксацин 20 (28,17±5,34%) 12 (57,14±10,8%) t=-2,41 Ципрофлоксацин 10 (14,08±4,13%) 4 (19,05±8,57%) p<0,05t=-0,52 - Амоксициллин+клавуланат - - -- Цефотаксим - - - Доксициклин 9 (12,68±3,95%) 10 (47,62±10,90%) t=-3,01 p<0,01 - При этом чувствительность к кларитромицину была выше, чем к джозамицину, и у офлоксацина и левофлоксацина выше, чем к ципрофлоксацину. Полученные результаты были достоверно значимы: Кларитромицин/джозамицин (p<0,001), кларитроми- цин/ципрофлоксацин (p<0,001), кларитромицин/док- сициклин (p<0,001). Офлоксацин/джозамицин (p<0,001), офлоксацин/ци- профлоксацин (p<0,01), офлоксацин/доксициклин (p<0,001), левофлоксацин/джозамицин (p<0,01), ле- вофлоксацин/ципрофлоксацин (p<0,05), левофлокса- цин/доксициклин (p<0,05). М. hominis была чувствительна в 100% случаев к макроли- дам (джозамицин, кларитромицин) и фторхинолонам (оф- локсацин). Сравнение чувствительности к антибактериальным препа- ратам грамположительных кокков у пациенток ОГ и ГС пред- ставлено в табл. 3. Результаты показали высокую чувствитель- ность в ГС по сравнению с ОГ у S. aureus к кларитромицину (p<0,01), левофлоксацину (p<0,05), ципрофлоксацину (p<0,05), цефотаксиму (p<0,001) и доксициклину (p<0,001). S. epidermidis был наиболее чувствителен в ГС, чем в ОГ, к оф- локсацину (p<0,01), левофлоксацину (p<0,01), амоксицил- лину+клавуланату (p<0,001) и цефотаксиму (p<0,001). Высокая чувствительность S. saprophyticus в ОГ, по сравнению с ГС, вы- явлена к кларитромицину (p<0,05). К левофлоксацину (p<0,05), ципрофлоксацину (p<0,05), цефотаксиму (p<0,001) чувстви- тельность S. saprophyticus была выше у пациенток ГС. faecium у пациенток ГС был наиболее чувствителен по сравнению с данными ОГ к ципрофлоксацину (p<0,05). Представитель грамотрицательных бактерий (E. coli) был наиболее чувствителен в ГС по сравнению с ОГ (табл. 4) к кларитромицину (p<0,001), левофлоксацину (p<0,001), амоксициллину+клавуланату (p<0,001), ципрофлоксацину, цефотаксиму (p<0,01) и доксициклину (p<0,05). При анализе чувствительности представителей класса Mollicutes в ОГ и ГС (табл. 5) нами были получены данные, свидетельствующие о том, что U. urealyticum была более чувствительна в ГС по сравнению с ОГ к левофлоксацину (p<0,05) и доксициклину (p<0,01). М. hominis в ГС была бо- лее чувствительна к джозамицину (p<0,01) и кларитроми- цину (p<0,001). При оценке взаимосвязи по критерию 2 выявлено влияние ВПЧ на чувствительность условно-патогенной микрофлоры влагалища к антибактериальным препаратам (р<0,01; р<0,05). В результате проведенного исследования нами было вы- явлено, что по данным бактериологического обследования у пациенток с ВПЧ наиболее часто выявлялись U. urealiticum - 43,56±3,88%, E. coli - 23,31±3,31%, S. epidermidis - 23,31±3,31%, S. aureus - 21,47±3,22%. По мнению многих исследователей, изменение микро- биоценоза влагалища способствует повышению частоты инфицирования ВПЧ [4, 8]. Полученные данные свидетельствуют о том, что у паци- енток ОГ представители грамотрицательных бактерий и грамположительных кокков были наиболее чувствительны к фторхинолонам, ингибиторозащищенным пеницилли- нами и цефалоспоринам. Представители класса Mollicutes у пациенток ОГ были наиболее чувствительны к фторхино- лонам и макролидам. Принимая во внимание данные обследования, где было выявлено снижение чувствительности к антибактериаль- ным препаратам условно-патогенной микрофлоры у паци- енток с ХЦ на фоне ВПЧ, в лечении необходимо комбини- ровать антибактериальные препараты различных групп. Полученные нами данные совпадают с мнением ряда ис- следователей о том, что терапия ХЦ должна быть комплекс- ной, поэтапной, учитывающей возможность микстинфек- ций [7-9]. Выводы Наличие ВПЧ у женщин с ХЦ повышает резистентность условно-патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам. Для проведения этиопатогенетической терапии у паци- енток с ХЦ и ВПЧ необходимо использовать схемы, в со- став которых должны входить комбинации антитимикроб- ных препаратов широкого спектра действия.

About the authors

T Yu Pestrikova

Email: typ50@rambler.ru

Yu O Panfilova

Email: pan-love@mail.ru

References

Supplementary files