Электрохирургическая деструкция эндометрия и профилактика рецидивов его патологических изменений у больных в постменопаузе, получающих адъювантную терапию рака молочной железы


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель исследования. Сравнительная оценка методов лечения и профилактики изменений эндометрия при приеме тамоксифена у пациенток в постменопаузе. Материалы и методы. Обследованы 123 женщины с раком молочной железы и толщиной эндометрия более 5 мм при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и/или с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Все исследуемые находились в постменопаузе, принимали тамоксифен. В исследовании оценивалась эффективность коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия. Результаты исследования. Результаты проведенного лечения оценивались в течение 12 мес. У больных 1-й группы рецидивы внутриматочной патологии выявлялись в 1,4% случаев, 2-й группы - в 60%.Заключение. Таким образом, в результате анализа результатов гистерорезектоскопической аблации эндометрия и только диагностической гистероскопии у больных с внутриматочной патологией на фоне адъювантной терапии рака молочной железы были сделаны выводы, что эффективность метода аблации значительно выше, чем гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (98,6 и 40% соответственно).

Полный текст

Введение Злокачественные опухоли молочной железы (МЖ) являются ведущей онкологической патологией у женского населения (20,5%). Средний возраст пациенток составляет 59-62 года [1-3]. Подтверждена связь между раком эндометрия и наличием в анамнезе рака МЖ (РМЖ). Повышение риска рака эндометрия отмечается при приеме тамоксифена - синте- тического антиэстрогенного препарата, используемого для лечения РМЖ. Риск развития рака эндометрия составляет 2-3 случая на 100 леченных тамоксифеном женщин, а ве- роятность возникновения аденоматозного полипа повы- шается с 10 до 36% [4-12]. Радикальным методом лечения внутриматочной патоло- гии у пациенток, получающих адъювантную терапию РМЖ тамоксифеном, является гистерэктомия. Однако проведение радикального метода лечения в виде гистерэктомии зача- стую бывает невозможным или нежелательным ввиду абсо- лютных или относительных противопоказаний независимо от оперативного доступа - трансвагинального, лапароскопического или лапаротомического, а также из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений [13-20]. Все это приводит к поиску новых альтернативных спосо- бов лечения патологии матки, которые позволили бы с ми- нимальным воздействием на организм эффективно удалить патологический очаг. Метод не должен быть менее радикаль- ным и более опасным для пациента, чем трансвагинальное, лапаротомическое или лапароскопическое вмешательство. Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия пред- ставляет собой эффективный метод лечения гиперпласти- ческих процессов эндометрия без сопутствующего приема тамоксифена и является альтернативой гормонотерапии и радикальному хирургическому вмешательству. В то же время гистероскопическая внутриматочная хирургия яв- ляется вариантом внутрипросветной эндохирургии, и ее нельзя рассматривать как абсолютно безопасный метод [4, 18, 20, 22, 23]. Исходя из изложенного внутриматочная патология и ее лечение на фоне приема тамоксифена продолжают оста- ваться актуальной проблемой оперативной гинекологии. Материалы и методы С ноября 2010 по сентябрь 2013 г. (34 мес.) 123 женщины с РМЖ после операции на МЖ (радикальная мастэктомия или резекция МЖ) и толщиной эндометрия более 5 мм при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и/или наличием симптома кровотечения были обследо- ваны нами. Все исследуемые женщины принимали тамо- ксифен, дневная доза которого составляла 10-40 мг, мини- мум в течение 6 мес, максимум - в течение 5 лет. Критериями включения в исследование явились: постменопауза более 5 лет; информированное согласие пациентки; РМЖ; адъювантная терапия РМЖ тамоксифеном. Критерии исключения: рак шейки матки; туберкулез матки; противопоказания к хирургическим вмешательствам; прекращение приема тамоксифена. Предварительно, до выполнения аблации эндометрия, всем пациенткам проводился комплекс обследований, включающий общие клинические методы исследования, расширенную кольпоскопию, ультразвуковое сканирова- ние органов малого таза, диагностическую гистероскопию в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) слизистой цервикального канала и тела матки, а также морфологическое исследование удаленных тканей. Показанием для гистероскопии явились: подозрение на па- тологию эндометрия по УЗИ или цитологическому за- ключению и маточное кровотечение. Морфологическое исследование удаленных тканевых образований являлось референтным тестом диагностики внутриматочной пато- логии. Средний возраст обследованных женщин составил 63,88±8,25 года. Минимальный возраст - 50 лет, а макси- мальный - 81. Средний возраст наступления менопаузы у пациенток соответствовал 50,26±3,81 года и варьировал от 34 лет до 63 лет. Продолжительность постменопаузы у па- циенток составила в среднем 13,75±8 лет и колебалась от 5 до 30 лет. Среди сопутствующих экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой (67,5%), пищеварительной (54,5%), эндокринной (39%) и мочеполовой системы (39%). При этом у 60,2% женщин ин- декс массы тела был больше 25 кг/м2. Анализ гинекологической заболеваемости пациенток показал, что ее структура была представлена преимуще- ственно воспалительными заболеваниями матки, придат- ков и влагалища - 23,5%, миомой матки - 22,3% и адено- миозом - 22,7%. Изучение наследственного анамнеза показало, что в об- щей выборке 41,4% родственниц первой линии болели либо РМЖ, либо онкологическими заболеваниями другой локализации. В процессе сбора анамнеза была получена информация о распределении больных по стадии РМЖ, виду хирургиче- ского лечения, количеству курсов химио- и лучевой тера- пии. У 79,7% обследованных женщин была выявлена II ста- дия РМЖ. Основным видом лечения было хирургическое удаление опухоли (99,2%), а как адъювантную терапию ши- роко применяли тамоксифен. В подавляющем большин- стве объем операции ограничивался односторонней маст- эктомией (87%). Лучевая и химиотерапия пациентам с РМЖ проводилась достаточно редко - 17,9 и 9,8% соответ- ственно. Суточная доза тамоксифена у всех женщин, во- шедших в исследование, составила 20 мг. Продолжительность терапии тамоксифеном на момент выявления внутриматочной патологии варьировала от 3 до 24 мес. На момент госпитализации для хирургического лечения патологии эндометрия у 11 (8,9%) больных выявлялся симптом кровотечения, остальные 112 (91,1%) были асимп- томные. Гистероскопически были установлены следующие диагнозы: полип эндометрия - у 48% больных, атрофия эндо- метрия - 22%, кистозная атрофия эндометрия - 19%, гиперплазия эндометрия - 7%, миома матки - 4%. В случае ки- стозной атрофии эндометрия при гистероскопии вы- является гладкий белый, но гиперваскуляризированный эндометрий с множественными отдельными бугорками. В соответствии с морфологической корреляцией эти бу- горки состоят из тонкого атрофичного эндометрия, при- поднятого кистозно дилатированной железой с отечной окружающей стромой. Полипы характеризовались боль- шими размерами, чаще наблюдался их множественный ха- рактер. При морфологической верификации диагнозов была вы- явлена следующая патология: полип эндометрия - у 46%, при этом у 87,9% из них на фоне атрофичного эндометрия, 10,3% - на фоне кистозной атрофии; атрофия эндометрия - у 44,7%, гиперплазия эндометрия - 5% и миома матки - 4% больных. Гистологически кистозная атрофия характери- зуется перигландулярной конденсацией стромальных кле- ток, эпителиальной метаплазией и пролиферативной ак- тивностью. При морфологическом исследовании все по- липы оказались доброкачественными, ни одного случая озлокачествления не было выявлено. Состояние эндомет- рия у больных после морфологической верификации диаг- нозов по группам представлено в таблице. На первом этапе исследования мы проводили клиникостатистическую характеристику обследованных женщин в общей выборке. Далее 119 (4 женщины были исключены из исследования, так как им была выполнена пангистерэкто- мия) пациенток были разделены на 2 группы: 1-я группа - пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъ- ювантную терапию РМЖ тамоксифеном с патологией эн- дометрия, подвергшиеся коагуляционной гистерорезекто- скопичекой аблации эндометрия после предварительной гистероскопии и РДВ (n=69). Вторая группа - пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъювантную терапию РМЖ тамоксифеном с патологией эндометрия, не подвергшиеся коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия после предварительной гистероскопии и РДВ (n=50). Период наблюдения составил 12 мес. После аблации эндометрия, которая в нашем исследовании выполнялась вто- рым этапом, через 1 мес после гистероскопии и РДВ. Дан- ный срок является оптимальным, так как за это время про- исходит поверхностная эпителизация эндометрия, что яв- ляется профилактикой повышения уровня интравазации во время электрохирургической аблации эндометрия. Электрохирургическая аблация эндометрия была произведена у 69 пациенток 1-й группы. Показаниями для ее проведения послужили: Невозможность удаления полипа эндометрия на пер- вом этапе исследования, во время диагностической ги- стероскопии и РДВ (у 24 больных). Гистероскопия и РДВ в анамнезе по поводу аблации эндометрия на фоне приема тамоксифена (у 45 больных). Вторую группу составили пациентки, которые находились под наблюдением в течение 1 года после гистероско- пии и РДВ. Каждые 3 мес нами проводилось трансвагиналь- ное УЗИ. Электрохирургическое лечение (второй этап): коагуля- ционную или резекционную деструкцию эндометрия во всех случаях проводили по монополярной методике с по- мощью гистерорезектоскопических инструментов фирмы Olympus (Япония). Аблацию эндометрия в режиме коагуля- ции мы осуществляли роликовым электродом в форме ша- рика или оливы диаметром 3 и 5 мм. Резекцию слизистой матки проводили с помощью электрода типа «петля» с уг- лом наклона 90 и 45°. В качестве источника энергии при ре- зектоскопической деструкции эндометрия используется высокочастотный электрохирургический генератор, пред- назначенный для монополярной каутеризации, с автома- тическим контролем подачи режущего и коагулирующего тока. Электронная система электрохирургического блока позволяет плавно регулировать выходную мощность. Вы- ходная мощность генератора: для резекции - 90 Вт, для коагуляции - 80 Вт. В качестве оптической среды использо- вался диэлектрик - 5% раствор глюкозы. При проведении гистерорезектоскопической деструкции эндометрия в на- Состояние эндометрия у обследованных больных по группам Очаговая Простая Полип Полип эндомет- Атрофия Кистозная Миома матки на Миома матки на Группы 1-я (n=69) гиперплазияэндометрия абс. % гиперплазияэндометрия абс. % эндометрия нафоне атрофии абс. % рия на фоне ки-стозной атрофии абс. % эндометрия абс. % атрофияэндометрия абс. % фоне атрофииэндометрия абс. % фоне кистознойатрофии абс. % 2 2,9 1 1,45 30 43,5 3 4,3 16 23,2 14 20,3 2 2,9 1 1,45 2-я (n=50) 0 0 2 4 20 40 3 6 17 34 6 12 2 4 0 0 Всего (n=119) 2 1,7 3 2,5 50 42 6 5 33 27,7 20 16,8 4 3,4 1 2,5 Примечание. Стат истически значимые различия н е выявлен ы (p≥0,05). ших исследованиях количество расходуемой жидкости ко- лебалось в пределах 900-2500 мл, при этом интравазация не превышала 500 мл. Для подтверждения данных УЗИ, полученных при оценке отдаленных результатов оперативного лечения патологии эндометрия в постменопаузе, нами была произведена диаг- ностическая гистероскопия с помощью гибкого или офис- ного гистероскопа всем 119 пациенткам 1 и 2-й групп. Визуализация внутренней поверхности матки в условиях офисной гистероскопии осуществлялась с использова- нием однопроточного фиброгистероскопа диаметром 3,1 мм с операционным каналом 1,2 мм. Наличие опера- ционного канала позволяло проводить прицельную «щип- ковую» биопсию эндометрия. Манипуляцию проводили с учетом показаний и противо- показаний для проведения панорамной гистероскопии, в асептических условиях, амбулаторно, без расширения цер- викального канала, фиксации шейки матки, обезболивания. Эффективность аблации эндометрия. % 70 60 50 40 30 120 1,40% 0 1 - 60% 2- Результаты исследования Продолжительность операции во всех исследуемых случаях колебалась от 10 до 25 мин. Средняя длительность опе- рации составила 16,29±3,6 мин. Длина полости матки варь- ировала от 5 до 10 см, в среднем составила 6,98±0,89 см. Ско- рость прокатывания электрода по внутренней поверхности матки жестко не фиксировалась (в среднем 2-3 мм/с), явля- ясь субъективным параметром. Повторные прокатывания по уже обработанной поверхности не применялись. Выбранная нами скорость движения активного электрода об- условлена изменением цвета и внешнего вида эндометрия. Ткани, подвергшиеся деструкции, приобретали характер- ный желто-коричневый цвет, утрачивали рыхлую структуру. Также нами контролировался уровень интравазации. У 98,5% больных она составила от 100 до 400 мл, у 1,5% - от 500-600 мл. Результаты проведенного лечения мы оценивали в тече- ние 12 мес. Нами проводилось регулярное трансвагиналь- ное УЗИ женских внутренних половых органов. УЗИ через 3 мес после гистероскопии и РДВ или электрохирургиче- ской аблации эндометрия проводилось с целью монито- ринга послеоперационных осложнений и своевременной их диагностики. Через 6 и 12 мес мы также проводили ульт- развуковое сканирование для динамического наблюдения за состоянием внутренних женских половых органов, изменением их размеров и структурой в связи с проведенным оперативным вмешательством. У больных 1-й группы рецидивы по данным УЗИ выявлялись в 1,4% случаев, а во 2-й группе - в 60%. Через 12 мес осуществляли контрольную офисную гисте- роскопию с прицельной биопсией эндометрия для оценки проведенного лечения в позднем послеоперационном пе- риоде. Через год после оперативного лечения патологии эндо- метрия во 2-й группе железисто-фиброзный полип эндо- метрия на фоне атрофичного эндометрия выявлялся в 8% случаев, фиброзный полип эндометрия на фоне атрофии - 10%, синехии на фоне атрофии эндометрия выявлялись в 8% случаев, атрофичный эндометрий - 14%, синехии на фоне кистозной атрофии - в 8% случаев. Повторная гисте- роскопия была применена в 1-й группе у 1 пациентки - у нее были жалобы на однократные кровяные выделения из половых органов, по данным УЗИ М-эхо было более 6 мм, во время контрольной гистероскопии визуализировались синехии в области трубных углов на фоне атрофичного эндометрия и гиперемия в области перешейка. Морфологическое заключение у данной пациентки - атрофия эндо- метрия. У остальных 68 больных рецидивы не были вы- явлены. По данным УЗИ через 12 мес у всех женщин М-эхо было менее 5 мм. При контрольной офисной гистероско- пии у данных пациенток визуализировались нежные паути- нообразные синехии, располагающиеся в области трубных углов и дна. А у 20 (40%) больных из 2-й группы при конт- рольной офисной гистероскопии через 12 мес визуализи- ровался атрофичный эндометрий, морфологическая кар- тина соответствовала атрофии эндометрия. Таким образом, в результате анализа результатов гистеро- резектоскопической аблации эндометрия и только диагно- стической гистероскопии у больных с внутриматочной па- тологией на фоне адъювантной терапии РМЖ по проше- ствии 12 мес динамического наблюдения мы пришли к за- ключению, что эффективность метода аблации значи- тельно выше, чем гистероскопии и РДВ (98,6 и 40% соответ- ственно); см. рисунок. Критерием эффективности аблации эндометрия мы счи- тали отсутствие кровяных выделений, щелевидное М-эхо при УЗИ, наличие внутриматочных синехий при офисной гистероскопии, отсутствие ткани эндометрия при морфо- логическом исследовании. Частота повторных гистероскопий во 2-й группе составила 60%, а в 1-й - 1,4%, что дает ста- тистически значимую разницу в группах (p<0,05). Во 2-й группе повторная гистероскопия выполнялась 1 или 2 раза. В 52% случаев мы выполняли гистероскопию одно- кратно, а в 8% - дважды. Время между гистероскопиями и РДВ во 2-й группе колебалось от 5 до 12 мес, в среднем 6,84±10,86. Обсуждения В настоящее время РМЖ является наиболее частой онко- логической патологией у женщин. В качестве 1-й линии те- рапии у пациенток, страдающих РМЖ всех стадий, при на- личии эстрогеновых рецепторов в клетках опухоли, со- гласно международным протоколам, применяется анти- эстрогенный препарат - тамоксифен. Показано, что дли- тельный прием данного препарата до 2-10 лет в дозе 20 мг в день улучшает прогноз опухолевого процесса в МЖ и уве- личивает выживаемость пациенток, уменьшаются число ре- цидивов заболевания и частота возникновения рака в про- тивоположной МЖ. Вместе с тем тамоксифен индуцирует патологические изменения в эндометрии - от атрофии до аденокарциномы, что обусловливает поиск оптимальной тактики ведения женщин с тамоксифениндуцируемой пато- логией эндометрия в постменопаузе с РМЖ [1-3, 24-26]. В литературе очень мало данных об эффективности ги- стерорезектоскопической деструкции эндометрия на фоне продолжающегося воздействия тамоксифена на эндомет- рий с целью предотвращения рецидивов. Первое рандоми- зированное исследование выполнили М.Goldenberg и со- авт., показавшие, что применение гистероскопической по- липэктомии с аблацией эндометрия является эффектив- ным методом лечения тамоксифен-ассоцированных поли- пов эндометрия. Но в этом исследовании был маленький объем выборки (20 женщин в группе гистероскопии и РДВ и 10 - в группе аблации эндометрия). Позже были опубликованы результаты исследования W.Gao и соавт., в котором также придерживались данной тактики. Однако в этой работе не были сформированы группы сравнения и эффективность аблации оценивалась только при полипах эндометрия. В нашем исследовании на втором этапе после выполне- ния гистероскопии и РДВ 69 больным 1-й группы произво- дилась гистерорезектоскопическая аблация эндометрия. Повторная гистероскопия была применена в 1-й группе у 1 пациентки - отмечавшей жалобы на однократные кровя- ные выделения из половых органов. По данным УЗИ М-эхо было более 6 мм, во время контрольной гистероскопии ви- зуализировались синехии в области трубных углов на фоне атрофичного эндометрия и гиперемия в области пере- шейка. Морфологическое заключение у данной паци- ентки - атрофия эндометрия. У остальных 58 больных рецидивы не были выявлены. По результатам УЗИ через 12 мес у всех М-эхо было менее 5 мм. При контрольной офисной гистероскопии у данных пациенток визуализировались внутриматочные синехии. У других исследователей частота рецидивов после аблации по данным гистологии составила 2-10% при сроках наблюдения 1,5-3 года [27, 28]. Выводы Таким образом, полученные нами данные показывают, что гистерорезектоскопическая аблация является эффек- тивным методом лечения и профилактики патологических состояний эндометрия у женщин в постменопаузе, полу- чающих адъювантную терапию РМЖ, а также, при необхо- димости, позволяет продолжить прием тамоксифена.
×

Об авторах

Ирина Оганесовна Мамиконян

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Email: irinamamikonyan@gmail.com
аспирант ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова

Сергей Эдуардович Саркисов

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Email: 7341497@mail.ru
д-р мед. наук, проф., рук. инновационного отд-ния малоинвазивных технологий в гинекологии ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова

Марина Александровна Бойко

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Email: bma555@bk.ru
аспирант ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова

Сатеник Артушевна Гюрджян

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Email: medicjan@yandex.ru
аспирант ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова

Шухрат Нусратиллаевич Саттаров

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Email: docshuhrat@yahoo.com
аспирант ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова

Ольга Геннадьевна Уланкина

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Email: olgaulankina@yandex.ru
канд. мед. наук, науч. сотр. инновационного отд-ния малоинвазивных технологий в гинекологии ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова

Список литературы

  1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). М., 2012.
  2. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Никитина И.В. Рак молочной железы (факторы риска, диагностика). Справ. поликлин. врача. 2013; 1: 55-8.
  3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестн. РОНЦ. 2011; 22 (3). Прил. 1: 57.
  4. Chia S.K, Wolff A.C. With maturity comes confidence: EBCTCG tamoxifen update. Lancet 2011; 378: 747-9. Issue 9793.
  5. Polin S.A, Ascher S.M. The effect of tamoxifen on the genital tract. Cancer Imaging 2008; 8 (1): 135-45.
  6. Schmidt D. Changes in the endometrium after tamoxifen therapy. Pathology 2006; 27 (1): 27-32.
  7. Jones M.E, van Leeuwen F.E, Hoogendoorn W.E et al. Endometrial carcinoma in breast cancer patients treated with tamoxifen: two case reports and review of the literature. Breast Cancer Research 2012; 14: R91.
  8. Runowicz C.D, Costantino J.P, Wickerham D.L et al. Gynecologic conditions in participants in the NSABP breast cancer prevention study of tamoxifen and raloxifene (STAR). Am J Obstet Gynecol 2011; 205 (6): 535.e1-5. Epub 2011.
  9. Negoiţă M, Terinte C, Mihailovici M.S. Tamoxifen and endometrial pathology. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2010; 114 (4): 1114-7.
  10. Dibi R.P, Zettler C.G, Pessini S.A et al. Tamoxifen use and endometrial lesions: hysteroscopic, histological, and immunohistochemical findings in postmenopausal women with breast cancer. Menopause 2009; 16 (2): 293-300.
  11. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. Спб.: Наука, 2000.
  12. Cohen I. Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Gynecol Oncol 2004; 94: 256-66.
  13. Kucera E, Holub Z, Svobodova G. Laparoscopic oophorectomy either with or without hysterectomy for early breast cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2007; 28 (4): 294-6.
  14. Edris F, Vilos G.A, Al-Mubarak A et al. Resectoscopic surgery may be an alternative to hysterectomy in high - risk women with atypical endometrial hyperplasia. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14 (1): 68-73.
  15. Ruan X, Neubauer H, Yang Y et al. Progestogens and membrane - initiated effects on the proliferation of human breast cancer cells. Climacteric 2012; 15 (5): 467-72.
  16. Obr A.E, Edwards D.P. The biology of progesterone receptor in the normal mammary gland and in breast cancer. Mol Cell Endocrinol 2012; 357 (1-2): 4-17.
  17. Казарян Л.C. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии с оценкой качества жизни у больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002.
  18. Латышев A.B. К вопросу о понятии «осложнение эндохирургической операции». Эндоскопхирургия. 2001; 7 (6): 3-9.
  19. Пашков В.М. Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопических операций. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2002; 1 (1): 31-4.
  20. Обоскалова Т.А., Нефф Е.И., Глухов Е.Ю. и др. Оценка эффективности термической баллонной аблации для лечения гиперпластических процессов эндометрия. Акуш. и гинекол. 2009; 4: 37-40.
  21. Штыров С.В., Бреусенко В.Г., Мишиева О.И. и др. Применение новых технологий для лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в период постменопаузы. Рос. вестн. Акушера - гинеколога. 2004; 5: 74-7.
  22. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H. Эндометриозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006.
  23. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. М.: Медицина, 2001.
  24. Портной С.М., Шендрикова Т.А. Адъювантная гормонотерапия рака молочной железы длительностью 10 лет: за и против (обзор литературы). Опухоли женской репродуктивной системы. 2013; 3: 50-3.
  25. Иванов В., Семиглазов В., Дашян Г. и др. Адъювантная гормонотерапия рака молочной железы. Врач. 2010; 12: 32-3.
  26. Колядина И.В., Поддубная И.В. Современные возможности терапии HER2-положительного рака молочной железы (по материалам клинических исследований). Современная онкология. 2014; 4: 10-20.
  27. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Davies C, Godwin J, Gray R et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient - level metaanalysis of randomised trials. Lancet 2011; 378 (9793): 771-84.
  28. Goldenberg M, Nezhat C, Seidman D.S. A randomized prospective study of the use of endometrial ablation for prevention of recurrent endometrial polyps in breast cancer patients receiving tamoxifen. Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5 (4): 160.
  29. Gao W, Zhang L, Li W et al. Three - year follow - up results of polypectomy with endometrial ablation in the management of endometrial polyps associated with tamoxifen in Chinese women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 161 (1): 62-5.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Консилиум Медикум", 2015

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах