The role of adequate iodine intake during pregnancy in the prevention of violations of intelligence in children: choosing the iodine-containing drugs dosage

Full Text

С начала 1990-х годов в отечественной литературе активно обсуждается важность адекватного потребления йода женщинами репродуктивного возраста, беременными и кормящими матерями для полноценного развития потомства. Неоднократно подчеркивалось, что отсутствие до настоящего времени в России государственной программы массовой йодной профилактики (ЙП), существенный недостаток йода в питании населения нашей страны обусловливают реальную угрозу здоровью и развитию детей [1, 2]. Персистирующий йодный дефицит (ЙД) повышает риск акушерских и перинатальных осложнений, негативно влияет на состояние здоровья детей раннего возраста [3, 4]. По своей медико-социальной значимости ЙД занимает особое место среди прочих микроэлементозов. Роль адекватного потребления йода и нормального функционирования щитовидной железы для беременной и кормящей женщины, плода, ребенка в постнатальном периоде не вызывает сомнений. Основной функцией тиреоидных гормонов, особенно свободного тироксина (свТ4), на внутриутробном этапе развития является регуляция правильной дифференцировки тканей прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. При недостаточной выработке свТ4 ухудшаются процессы дифференциации, изменяется архитектоника мозга, страдают слуховая, двигательная и интеллектуальная функции, что указывает на поражение аппарата улитки, коры головного мозга и базальных ганглиев. В первые годы жизни ребенка гормоны щитовидной железы также имеют важнейшее значение для развития головного мозга, поскольку продолжаются миелинизация нервных волокон мозга, формирование межнейрональных связей, происходит интенсивное психомоторное и речевое развитие. Именно поэтому ЙД может обусловить необратимые нарушения анатомического формирования и функционального созревания головного мозга плода и младенца [3, 5]. У кормящих матерей из йододефицитных регионов часто обнаруживается низкое содержание йода в грудном молоке, повышается риск гипогалактии, поскольку тиреоидные гормоны участвуют в функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы, т.е. оказывают стимулирующее влияние на лактопоэз [3, 6]. В наших исследованиях, проведенных в Саратовской области, была установлена существенная взаимосвязь степени тяжести ЙД в окружающей среде и состояния здоровья младенцев: в районах с умеренным ЙД показатели младенческой смертности были в 1,5 раза (p<0,01), а уровень общей заболеваемости детей первого года жизни - в 3 раза выше (2780,4 и 901,4% соответственно; p<0,001), чем в регионах легкого ЙД. Кроме того, у кормящих женщин, не получавших ЙП, были установлены низкое содержание йода в грудном молоке (медиана - 22,8 мкг/л) и короткая продолжительность лактации (3,4±0,3 мес) [4]. Специфическим проявлением ЙД на ранних сроках беременности становится изолированная гестационная гипотироксинемия (ГГТ): снижение содержания свТ4 в крови женщины при нормальном уровне тиреотропного гормона. В отличие от гипотиреоза ГГТ представляет собой биохимическое проявление ЙД, не имеющее явной клинической симптоматики [7, 8]. В условиях недостаточного потребления йода ГГТ может развиться как у беременных с тиреоидной патологией (например, эндемическим зобом), так и женщин со здоровой щитовидной железой, потому что в норме продукция тиреоидных гормонов в гестационном периоде увеличивается на 30-50% [2, 9]. Поскольку ГГТ не является заболеванием, согласно современным клиническим рекомендациям, нет необходимости проводить всем беременным скрининг уровня свТ4 в крови, а также «лечить» это состояние препаратами тиреоидных гормонов. Тем более что в настоящее время не разработаны триместр-специфичные референсные интервалы уровня свТ4 в крови беременных, что связано с недоступностью для клиницистов современных высокочувствительных лабораторных методов определения этого гормона [7, 9, 10]. Однако, по данным ряда исследований, у женщин с ГГТ, выявленной в I триместре беременности, чаще рождаются дети с нарушениями нервно-психического развития, что в дальнейшем повышает риски задержки речевого развития, дефицита внимания, гиперактивности, снижения интеллектуального коэффициента (IQ), отклонений когнитивных функций [11, 12]. Следует особо отметить, что сформировавшиеся в условиях недостатка йода на этапе внутриутробного развития нарушения центральной нервной системы у ребенка необратимы и практически не поддаются в дальнейшем медикаментозной коррекции. Только своевременные профилактические мероприятия позволяют предотвратить йододефицитные заболевания перигестационного периода у матери и ребенка, обеспечить детям нормальное интеллектуальное развитие, что имеет важнейшее медико-социальное значение. Именно поэтому предупреждение развития ГГТ адекватными дозами йодосодержащих препаратов следует признать важнейшей целью ЙП на прегравидарном этапе и в раннем гестационном периоде. Дискуссионными остаются вопросы о роли ГГТ, обнаруженной на более поздних сроках беременности (после 12-й недели), а также ее участии в формировании акушерских и перинатальных осложнений. В отечественной литературе последних лет есть данные о существенной распространенности ГГТ у беременных России, более высокой частоте патологического течения беременности и родов у таких женщин, а также возрастании риска перинатальной заболеваемости, отклонений психоневрологического развития у их детей [13, 14]. По нашим данным, у беременных с ГГТ, не получавших ЙП, на 15-28% увеличивается абсолютный риск преэклампсии, анемии, угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, преждевременных родов. Дети таких матерей отличаются меньшими показателями длины (p<0,05) и массы тела (p<0,001) при рождении, роста в возрасте одного года (p<0,05), а также высоким риском (абсолютный риск 17-33%) нарушений ранней неонатальной адаптации и развития анемии, гипотрофии, острых инфекционных заболеваний, перинатальных поражений центральной нервной системы [4]. В 2013 г. был опубликован метаанализ C.Trumpff и соавт. [15], обобщивший результаты европейских исследований последних лет о влиянии недостаточного потребления йода беременными женщинами на когнитивное и психомоторное развитие детей. В этом обзоре, пожалуй, впервые представлены сводные данные о негативном влиянии ГГТ не только I триместра, но и даже III триместра (37 нед гестации) на разные нервно-психические отклонения у потомства (табл. 1). У детей раннего возраста по обобщенной информации, представленной в недавней публикации Л.А.Щеплягиной и соавт., к проявлениям ЙД относятся замедление речевого развития (90%), трудности звукопроизношения (50%), эмоциональная неустойчивость и агрессивность (80%), снижение внимания (30%), затруднения в общении со сверстниками и взрослыми (20%). В йододефицитных регионах Российской Федерации у детей всех возрастных групп часто регистрируются снижение познавательных функций, работоспособности, нарушения аналитико-синтетических процессов, зрительного восприятия, тонкой моторики. Отклонения разных показателей интеллектуально-мнестической сферы от нормы имеют место у 85,5% школьников, в том числе у 30,5% детей обнаруживались грубые нарушения большинства когнитивных функций [16]. Таким образом, данные многочисленных исследований демонстрируют неблагоприятное воздействие ЙД и ГГТ на течение беременности и родов у матерей, формирование головного мозга и состояние плода, нервно-психическое развитие и показатели здоровья детей. Именно поэтому беременные, кормящие женщины и дети первых лет жизни выделены в группу высокого риска развития йододефицитных заболеваний, требующую особого внимания и контроля при проведении ЙП. Целесообразность назначения лекарственных таблетированных препаратов йода беременным и кормящим женщинам обусловлена как повышенной потребностью этих категорий населения в йоде, так и возможными ограничениями (для ряда категорий беременных) в потреблении пищевой поваренной соли, в том числе йодированной [1, 3, 10, 17]. В настоящее время не вызывает сомнений обязательное включение ЙП в схемы прегравидарной подготовки практически всех планирующих беременность женщин за исключением больных декомпенсированным тиреотоксикозом. Профилактическая прегестационная дозировка йода составляет 150-200 мкг/сут. Во время беременности и грудного вскармливания потребность пациенток в йоде существенно возрастает и согласно современным рекомендациям составляет 250-300 мкг/сут [6, 9, 17-19]. Акушеры-гинекологи и терапевты женских консультаций должны рекомендовать беременным и кормящим женщинам прием препаратов калия йодида в рамках выполнения «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. В рубрике «Ведение беременности при физиологическом течении» приложения №5 к этому документу на амбулаторном этапе наблюдения в объем лечебных мероприятий, обязательных для каждой женщины, включен «калия йодид 200-250 мкг всю беременность и период грудного вскармливания». Для предотвращения ГГТ и нарушений интеллектуального развития ребенка ведущими экспертами Всемирной организации здравоохранения в 2007 г. было рекомендовано наряду с увеличением суточного потребления йода беременными и кормящими женщинами до 250 мкг проведение регулярного мониторинга адекватности их йодного обеспечения. При этом эпидемиологический показатель нормального обеспечения йодом беременных - медиана йодурии - должен быть в пределах 150-249 мкг/л [6, 19]. По данным авторитетных зарубежных специалистов, оптимальное суточное потребление йода для этих категорий населения еще выше и составляет 250-300 мкг во время гестации и 225-350 мкг в период кормления грудью, в том числе для обеспечения оптимальной концентрации йода в грудном молоке, равной 150-180 мкг/л [6]. Однако нередко акушеры-гинекологи и педиатры России продолжают назначать беременным и кормящим женщинам недостаточные дозы йода, в частности, только 150 мкг/сут в составе витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Проблема нерационального применения препаратов йода беременными женщинами заслуживает особого внимания. Нерегулярность приема недостаточных доз йодосодержащих препаратов в гестационном периоде прежде всего связана с отсутствием правильной мотивации как со стороны женщины, так и со стороны акушеров-гинекологов в отношении необходимости и приоритетных целей ЙП [1, 20]. В качестве примера приведем сравнение трех режимов ЙП у 170 беременных пациенток, наблюдавшихся нами в Саратовской области - регионе умеренного ЙД. Беременным 1-й группы (40 женщин) с I триместра гестации был назначен прием ВМК, содержащего в суточной дозе 150 мкг йода. Во 2-ю группу вошли 40 пациенток, которым был назначен лекарственный препарат калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков беременности. Женщинам этих двух групп было рекомендовано употребление в пищу только йодированной соли. Пациентки (90 участниц), составившие 3-ю группу, получали препарат калия йодида в дозе 200 мкг/сут прегравидарно и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сут на весь гестационный период. Эффективность использованных в данном исследовании методов ЙП оценивали путем сравнения показателей йодного обеспечения (по медианам йодурии) и функционального тиреоидного статуса у женщин наблюдавшихся групп. До назначения ЙП медиана йодурии у пациенток 1 и 2-й групп в I триместре беременности была низкой (47,4-48 мкг/л), а ГГТ была выявлена практически у каждой 3-й женщины. В III триместре в 3-й группе пациенток медиана йодурии достигла целевого уровня (более 150 мкг/л), а ГГТ отсутствовала. У женщин, получавших 150 мкг йода в составе ВМК, медиана йодурии не достигла целевых значений, а у 7,5% из них сохранялась ГГТ. У пациенток 3-й группы на прегравидарном этапе, до назначения ЙП, медиана йодурии была низкой - 37,1 мкг/л. Однако уже через 2 мес от начала прегравидарного приема препарата калия йодида в дозе 200 мкг/сут медиана йодурии у них достигла уровня 128,3 мкг/л, что соответствует нормативам для небеременных [2, 19]. В дальнейшем, с ранних сроков и на протяжении всей беременности у женщин 3-й группы медиана йодурии находилась в пределах целевых значений (172,9-164,4 мкг/л), в результате ни у одной беременной из этой группы не была установлена ГГТ (табл. 2). Итоги этого исследования убедительно демонстрируют, что прием только 150 мкг йода в сутки в составе ВМК не позволяет достичь целевых показателей йодурии у беременных и надежно предотвратить ГГТ [21]. В подтверждение изложенного приводим данные метаанализа европейских работ последних лет [15], в которых были получены достоверно более высокие показатели умственного развития детей, рожденных от матерей, получавших профилактические дозы йода до 300 мкг в день и имевших показатели йодурии более 200 мкг/л во время беременности (табл. 3). Для врачей практического здравоохранения нашей области в соответствии с современными клиническими рекомендациями мы разработали схемы адекватной ЙП у планирующих беременность, беременных и кормящих женщин, предусматривающие постоянный прием калия йодида с прегравидарного этапа в дозе 200 мкг/сут с немедленным увеличением дозировки йодосодержащих препаратов до 250 мкг/сут при наступлении беременности и до окончания грудного вскармливания (табл. 4), которые советуем использовать в своей работе акушерам-гинекологам и педиатрам из других регионов России.

About the authors

N A Kurmacheva

Saratov Regional Center for Family Health and Reproduction

Email: kurmna@mail.ru
410056, Russian Federation, Saratov, ul. Vavilova, d. 13

References

Supplementary files