Междисциплинарные аспекты патологии молочной железы: обзор литературы

Полный текст

Ежегодный рост онкологической патологии органов репродуктивной системы женщины является в настоящее время объективной реальностью. Первое место в структуре онкопатологии репродуктивных органов из года в год занимает рак молочной железы (РМЖ). Ежегодный прирост РМЖ, по данным Минздрава России, составляет в среднем 6%. Так, показатель контингента пациенток с РМЖ, состоящих на учете в онкологических учреждениях (на конец года) составил в 2013 г. - 730,0; в 2014 г. - 777,3; в 2015 г. - 793,6 (на 100 тыс. женского населения) [1]. В Российской Федерации в общей структуре онкопатологии злокачественные заболевания репродуктивной системы женщины составляют 55%, из них частота РМЖ достигает 28,1% [2]. Ежегодно от РМЖ умирают до 23 тыс. женщин [3], что соответствует 0,03% от численности женского населения РФ. Проблема масштабна: если 5-летняя выживаемость при ΙI стадии рака составляет 94%, то при ΙIV - лишь 35%. Особое беспокойство вызывают угрожающие тенденции «омоложения» РМЖ: за 10 лет заболеваемость женщин в возрасте от 19 до 39 лет выросла на 34% [2, 3]. Помимо РМЖ, существует другие болезни молочной железы, чаще из которых встречается фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) или доброкачественная дисплазия молочных желез (ДДМЖ), диагностируемая у 30-50% женщин репродуктивного возраста. Среди гинекологических пациенток частота ДДМЖ достигает 90% [4]. В связи с этим клиническая актуальность проблемы патологии молочной железы (РМЖ, ДДМЖ), профилактика РМЖ является социально-значимой задачей, требующей применения как современных диагностических методов, так и использования лекарственных препаратов, направленных на коррекцию возникающих при ДДМЖ нарушений. Факторы риска и патогенез диспластических процессов в молочной железе В отечественной и зарубежной литературе последних лет рассматриваются вопросы о том, что наличие ДДМЖ не являются обязательной стадией, предшествующей РМЖ, поскольку первичный РМЖ возникает без предшествующей патологии молочных желез [4]. Тем не менее многими исследователями проводится прямая связь между разными формами мастопатии или ДДМЖ и РМЖ [5]. Таким образом, профилактика и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы является реальным путем к снижению онкозаболеваемости и сохранению, в определенной степени, репродуктивного потенциала. В настоящее время рассматривается не менее 80 факторов риска РМЖ, которые не всегда являются причиной заболевания, однако служат маркером, повышающим вероятность его развития [6]. К основным группам риска РМЖ относятся следующие факторы: генетические, репродуктивные, гормональные, экзогенные. Сравнительный анализ факторов риска РМЖ и ДДМЖ показал, что определенная корреляция между ними существует, поскольку чем выше в популяции заболеваемость ДДМЖ, тем больше распространенность РМЖ. Факторы риска развития ДДМЖ 1. Длительный психологический стресс. 2. Гормональный дисбаланс: • гипо-/гиперэстрогенизация; •гиперпролактинемия; •гиперандрогения; •гипофункция щитовидной железы. 3. Нейроэндокринные нарушения репродуктивного цикла (нейроэндокринные синдромы): • болезнь поликистозных яичников; • андрогенитальный синдром; • нейро-обменно-эндокринный синдром; • предменструальный синдром. 4. Особенности гинекологического анамнеза: • раннее менархе (до 12 лет), поздняя менопауза (после 55 лет); • отсутствие родов; • поздняя первая беременность; • возраст первых родов и их количество (женщины, родившие дважды до 25 лет, имеют втрое меньше риск развития мастопатии и РМЖ по сравнению с женщинами, рожавшими только один раз); • отсутствие или короткий период грудного вскармливания; • аборты; • хронические воспалительные заболевания яичников. 5. Индекс массы тела - больше 25 (норма 23-25). При повышении индекса риск увеличивается в 1,5 раза. 6. Наследственность - наличие патологии молочных желез у кровных родственниц увеличивает риск в 6-7,7 раза. Выявлен фактор риска генетической предрасположенности - ген BRCA 1 и 17q 21 хромосомы. Из носителей до 50 лет болеют 50%, до 65 лет - 80%. Риск рака яичника соответственно 23 и 63%. Ген BRCA2 на 13q 12 хромосомы. 7. Сексуальные дисфункции. В группу риска относят женщин, у которых выявлено 3 и более из перечисленных выше факторов [6, 7]. К генетическим факторам риска относятся семейный РМЖ, наследуемый РМЖ (носительство мутантных генов BRCA1 и BRCA2), мутации других генов (p53, ATM, NBS1, LKB1), генетические синдромы; первично-множественные опухоли, в которых входит РМЖ. Кроме этого, к группе риска злокачественных процессов молочной железы относятся пациентки: • имеющие отягощенную наследственность по онкологическим заболеваниям; • с признаками облигатного или факультативного предрака, имеющие мутацию генов BRCA или низкий коэффициент соотношения «физиологического» и «канцерогенного» метаболитов эстрогенов 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1) и 16a-гидроксиэстрона (16a-ОНЕ1); • после 50 лет с высоким индексом массы тела при низком коэффициенте 2-ОНЕ1/16a-ОНЕ1[6]. Репродуктивные факторы включают раннее менархе (до 12 лет), позднюю менопаузу (после 54 лет), прерывание первой беременности, большое количество абортов (более 3), отсутствие беременностей, поздние первые роды (после 30 лет), нарушение лактации, маститы. По литературным данным, до 95% женщин с заболеваниями молочных желез имеют сопутствующую патологию органов малого таза (гинекологические заболевания: воспалительные и гиперпластические процессы половых органов), которые служат причиной функциональных и структурных нарушений в регуляции репродуктивной системы женщины [5, 8]. Гормональная зависимость молочной железы обусловлена тем, что она является частью репродуктивной системы, поэтому физиологические процессы, происходящие в тканях молочной железы, находятся под четким контролем эндокринной регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Ведущая роль в возникновении мастопатии принадлежит нарушению эстроген/прогестеронового соотношения. Как известно, эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, стимулируют васкуляризацию и гидратацию соединительной ткани, в то время как прогестерон обеспечивает дифференцировку и апоптоз эпителия. Недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы [9, 10]. Пролактин - пептидный гормон передней доли гипофиза, уникален многонаправленностью своих физиологических эффектов. Как оказалось, у него нет целевой рецептивной ткани, и практически все клетки и ткани находятся под его воздействием. Пролактин способствует активному росту эпителиальных клеток, вызывает дилатацию млечных протоков, повышает чувствительность тканей к эстрадиолу, стимулирует увеличение числа рецепторов эстрогенов в молочной железе [11, 12]. В новейших научных публикациях патогенез заболеваний молочных желез связывают с работой гипоталамо-гипофизарной оси. Избыток пролактина косвенно способствует канцерогенезу и метастазированию, усиливает клеточную пролиферацию и васкуляризацию тканей. Многочисленные исследования, в том числе с весьма продолжительным периодом наблюдения (20 лет), показывают корреляцию между повышенным уровнем пролактина и риском РМЖ, высокой агрессивностью опухоли, склонностью к образованию метастазов и низкой долгосрочной выживаемостью пациенток. Предполагают, что пролактин может провоцировать развитие не только РМЖ, но и рака матки, яичников, простаты, толстой и прямой кишки, языка. Тем не менее, хотя гиперпролактинемию сегодня рассматривают как самостоятельный фактор риска РМЖ, ее одной недостаточно для возникновения опухоли, нужно «сопровождение» - эстрогены. Существенную роль в формировании злокачественных опухолей молочной железы играет также нарушение баланса метаболитов эстрогена. В норме уровень физиологического показателя метаболита 2-ОНЕ1 должен более чем вдвое превышать концентрацию пролиферативного 16a-ОНЕ1 [7, 9, 11]. Важно помнить о том, что гиперпролактинемия, особенно длительная (не привязанная к репродуктивным задачам), является нефизиологичной и небезопасной. Увеличение концентрации пролактина свыше 50 мЕд/л (25 нг/мл) в двух последовательных пробах - повод для медикаментозной коррекции фитопрепаратами а при их неэффективности - агонистами дофамина [9, 11]. Щитовидная железа как важнейшее звено нейроэндокринной системы оказывает значительное влияние на функцию репродуктивной системы, состояние молочных желез. Гормоны щитовидной железы опосредованно регулируют синтез и метаболизм половых гормонов. Эстрогены, в свою очередь, повышают чувствительность тиреотрофов к тиреолиберину, что приводит к усилению ее функции. Снижение концентрации тироксина, трийодтиронина обусловливает повышенное высвобождение пролактина и, соответственно, развитие гиперпролактинемических состояний и дальнейшей цепи дисгормональных процессов. Многочисленные исследования указывают на взаимосвязь между нарушением функции щитовидной железы и дисфункцией яичников. Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела [10-12]. Особенностью пролактина является его многонаправленность. Практически все клетки и ткани относятся к пролактинозависимым [12]. У больных с ФКБ гиперпролактинемия нередко сочетается с нарушением функции щитовидной железы. Тиреотропный рилизинг-гормон является стимулятором секреции не только тиреотропного гормона, но и пролактина [13]. К экзогенным факторам патологии молочной железы относят проживание в экологически загрязненных регионах, воздействие ионизирующей радиации и химических канцерогенов. Следует отметить, что малоподвижный образ жизни, особенности питания являются важнейшими факторами, оказывающим влияние на возникновение целого ряда заболеваний [7]. По мнению ряда авторов, пища, богатая насыщенными жирами животного происхождения, углеводами, частое употребление копченого мяса, рыбы, а также неумеренное потребление алкоголя могут способствовать развитию РМЖ, стимулируя секрецию эстрогенов и пролактина. В свою очередь, рациональное питание, подразумевающее ограничение калорийности продуктов, преимущественное потребление растительных жиров, насыщение рациона морепродуктами, овощами, фруктами ведет к снижению частоты заболеваний молочных желез. Фактором профилактики заболеваний молочных желез является обогащение диеты продуктами, содержащими селен, марганец, цинк, йод, витамины А, Е, С, D, группы В (фолаты, В1, В2, В5 и особенно В6), линоленовую кислоту и т.д. [4, 5, 9, 11]. Классификация доброкачественной патологии молочных желез Предложено множество классификаций ФКБ (мастопатия) молочных желез. Однако ни одна из них в полной мере не отражает всего многообразия морфологических изменений в тканях молочных желез. Наибольшее распространение в настоящее время получила клинико-рентгенологическая классификация Н.И.Рожковой (1993 г.), позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании: • диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); • диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; • диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; • смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; • склерозирующий аденоз; • узловатая фиброзно-кистозная мастопатия. Степень выраженности этих процессов на маммограммах Н.И.Рожкова предлагает условно определять по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона: • нерезко выраженная мастопатия - состояние, при котором жировая ткань преобладает над паренхимой железы; • мастопатия средней степени выраженности - состояние, когда жировая ткань и плотные структуры, формирующие молочную железу, находятся приблизительно в равных соотношениях; • выраженная степень мастопатии - состояние, при котором молочная железа представлена в основном соединительнотканными железистыми структурами, жировой ткани мало [14, 15]. Морфологически мастопатию подразделяют на: • мастопатию без пролиферации (1-я степень); • мастопатию с пролиферацией эпителия (2-я степень); • мастопатию с атипической пролиферацией эпителия (3-я степень). Две последние формы расценивают как предопухолевые. Попытка единой систематизации диспластических процессов в молочных железах отражена в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1998, Женева) [16]; см. таблицу. Методы диагностики патологии молочных желез Согласно Приказу №572н, молочные железы находятся в зоне ответственности акушеров-гинекологов. Однако эти органы репродуктивной системы заслуженно остаются объектом внимания врачей разных специальностей [17, 18]. Диагностику молочных желез необходимо проводить в 1-ю неделю менструального цикла, так как в этот период максимально реализован апоптоз, молочные железы наименьшего размера, не отечны. Женщины в постменопаузе намечают по своему усмотрению любой, но всегда определенный день месяца. Клиническое обследование позволяет выявить до 10% случаев рака. Клиническое обследование молочной железы включает: • выяснение жалоб; • сбор анамнеза; • осмотр, пальпацию (в положении стоя, лежа) ткани молочных желез, сосков, региональных лимфатических узлов. Диагностические методы включают проведение: • маммографии (до 35 лет - по показаниям, после 35 лет 1 раз в 2 года, после 50 лет - 1 раз в год) в прямой и боковой проекциях (наиболее информативна маммография в боковой проекции); • ультразвукового исследования молочных желез (при необходимости с допплеровскими методиками); • радиотермометрии (исследование температуры паренхимы молочной железы при помощи электромагнитных волн). Помимо этого, выполняют цитологическое исследование отделяемого из соска. К специальным методам исследования относят: • биопсию (прицельная пункционная, секторальная) с цитологическим или гистологическим исследованием биоптата («золотой стандарт диагностики»); • пневмоцистографию; • дуктографию; • генетическое консультирование. Генетическое консультирование необходимо выполнять у лиц: • с отягощенным онкологическим семейным анамнезом с целью появления носителей мутированных генов - BRCA1, BRCA2; • носителей мутационных генов, которые имеют повышенный на 80% риск заболевания молочных желез; • с мутациями генов BRCA. Дифференциальная диагностика, оперативное лечение и диспансерное наблюдение узловых мастопатий, а также доброкачественных и злокачественных опухолей проводится онкологами. Медикаментозное лечение доброкачественных диффузных изменений молочной железы с учетом сопутствующей гинекологической патологии осуществляется гинекологами в соответствии с «Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи» женщинам с патологией молочных желез (Приказ МЗСР РФ № 572 от 12 ноября 2012 г), который регламентирует участие врачей акушеров-гинекологов женских консультаций в выявлении онкопатологии молочной железы [17]. Лечебные и профилактические мероприятия при патологии молочной железы Основным принципом лечения патологии молочной железы является воздействие на первопричину болезни. Поэтому лечение у гинеколога необходимо проводить пациенткам при наличии патологии репродуктивной системы; у эндокринолога - пациенткам с эндокринной патологией; у терапевта - если присутствует органическая патология пищеварительного тракта и печени; у психотерапевта или невропатолога - при ДДМЖ центрального генеза. Показанием для проведения хирургического лечения является наличие: • узловых пролиферативных форм; • пролиферации эпителия в кистах более 20 мм; • кист более 20 мм без пролиферации (подлежат пунктированию, при повторном наполнении кисты - операция); • микрокальцинатов на маммограмах; • неэффективности консервативной терапии. Консервативные методы лечения применяются только при диффузных формах мастопатии. В связи с полиэтиологичностью этой патологии в настоящее время отсутствует единый общепризнанный стандарт в лечении ДДМЖ. Каждый случай требует индивидуального подхода врача. Предложено множество гормональных и негормональных препаратов, вариантов, схем и методов их применения. Кратковременность эффекта или неуспех примененной терапии часто связан только с симптоматическим лечением и отсутствием индивидуального анализа генетических факторов, гормонального статуса, наличия сопутствующей гинекологической, соматической и эндокринной патологии, особенностей психоэмоционального фона и сексуальной жизни женщин. Принципы консервативного лечения мастопатий включают: • индивидуальность; • комплексность (гормональные, немедикаментозные); • непрерывность и этапность; • раннее начало; • длительность. Алгоритм терапии ДДМЖ состоит из 3 этапов; • I этап - устранение этиологических факторов; • II этап - патогенетическая терапия, нормализация нейроэндокринных нарушений; • III этап - реабилитация - длительная поддержка функционирования молочных желез на физиологическом уровне. Комплексная терапия ДДМЖ предусматривает сочетанное применение гормональных и негормональных, медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Мастопатия, как правило, развивается на фоне генитальной и экстрагенитальной патологии, поэтому лечение должно начинаться с диагностики и терапии фоновых заболеваний - это первый и важнейший принцип этиопатогенетической терапии. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения наиболее значимым фактором в сохранении и восстановлении здоровья человека является здоровый образ жизни, определяющий более 50% индивидуального здоровья, и лишь 10% его зависит от практической медицинской помощи. К принципам здорового образа жизни относится: • рациональное сбалансированное питание с соблюдением режима приема пищи; • умеренная индивидуально дозированная физическая активность; • умеренное употребление алкоголя; • сексуальное здоровье; • исключение интенсивного загара, физиотерапии на грудную клетку и родоновых ванн; • отказ от курения; • профилактика нарушений здоровья (профилактические осмотры, диспансеризация, санаторно-курортное лечение) [11-13]. Логическая взаимосвязь между ДДМЖ и РМЖ объяснима общностью факторов риска доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез, в том числе влияний, провоцирующих патологический процесс: эмоциональные стрессы, вредные привычки, в том числе алиментарные, а также дисгормональные и метаболические нарушения. Установлено, что в основе патогенеза большинства заболеваний молочных желез лежит абсолютный или относительный дефицит прогестерона. В этих условиях не происходит физиологического апоптоза активных клеток железистой ткани. В молочной железе начинают преобладать пролиферативные процессы. Сроки перехода функциональных нарушений в органические индивидуальны. Тем не менее воздействовать на факторы, способные впоследствии привести к раку in situ, можно и нужно еще до развития клинической симптоматики. Именно поэтому крайне важна ранняя диагностика ДДМЖ и изменений в организме, обусловленных гормональным дисбалансом [19-21]. На основании изложенного поиск современных методов лечения и профилактики, направленный на снижение представленных ранее факторов риска (дисгормональных, метаболических) по развитию патологии молочных желез является важной социальной проблемой. По свидетельству ряда ученых, морская капуста омолаживает, продлевает жизнь, повышает интеллектуальный потенциал и препятствует развитию атеросклероза. Столь благотворное влияние ламинарии объясняется уникальным сочетанием микроэлементов, витаминов, а также присутствием веществ, препятствующих образованию тромбов, и особого биологически активного соединения - b-ситостерина, который растворяет холестериновые бляшки на стенках сосудов, пораженных атеросклерозом. Лидером по содержанию йода можно смело назвать морскую капусту (ламинарию), съедобную морскую водоросль. Йод в ней содержится вместе с витаминами и другими важными микроэлементами, такими как калий, бром, магний, в результате такого соседства йод легче усваивается организмом и медленнее из него выводится. Помимо положительного влияния на щитовидную железу, также важны противораковые свойства йода. Научные тесты показали, что при воздействии йода на эстроген-чувствительные клетки РМЖ происходит их менее вероятный рост и распространение. ФКБ является состоянием, для которого характерны наличие отечности, чувствительности и дискомфорта в груди. На фоне приема препаратов йода у 98% женщин было отмечено отсутствие болезненности в груди к концу исследования [22, 23]. В связи с этим разработка и использование новых препаратов из природных материалов всегда представляла особый интерес, поскольку у растительных препаратов всегда меньше ограничений к использованию, а также меньше риск побочных эффектов. Кроме этого, препараты из природных материалов обладают большим спектром влияния на разные органы и системы человеческого организма, регулируют дисгормональные и метаболические процессы. Одним из таких современных негормональных препаратов, представленным на отечественном рынке в последние годы, является препарат Мамоклам. Препарат производят из липидного комплекса бурой морской водоросли ламинарии. Механизмы лечебного действия Мамоклама у больных с ФКБ связаны с содержанием в этом средстве йода, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) типа омега-3 и хлорофилла. Состав Мамоклама представлен следующими компонентами: йод в органической форме - 100 мкг, ПНЖК омега-3 - 40 мг, хлорофилл - 10 мг [24]. Йод в тканях молочной железы связывается с липидами, которые регулируют процессы пролиферации клеток молочной железы и оказывают антиоксидантное действие [23]. ПНЖК омега-3 через вмешательство в синтез простагландинов нормализуют баланс половых гормонов, что может объяснять их лечебное действие при ФКБ. Хлорофилл обладает антиоксидантным, противовоспалительным, антимутагенным и антиканцерогенным действием [24, 25]. В соответствии с инструкцией препарат Мамоклам следует применять внутрь до еды, разовая доза составляет 1-2 таблетки, 2-3 раза в сутки с равными промежутками в течение дня (суточная доза 3-6 таблеток). Продолжительность курса лечения колеблется от 1 до 3 мес. При необходимости рекомендуется повторять курсы лечения после перерыва от 2 нед до 3 мес. Клинические испытания препарата Мамоклам были проведены в трех клиниках, назначенных Фармакологическим комитетом Минздрава России: НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава России (Санкт-Петербург), Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) и Городском маммологическом диспансере Комитета здравоохранения г. Москвы. Во всех трех клиниках у лекарственного препарата Мамоклам выявлена выраженная лечебная активность у пациенток, страдающих ФКБ [20, 24-26]. Высокая клиническая эффективность препарата Мамоклам (90%) в сочетании с низкой частотой побочных эффектов позволяет рекомендовать его применение для лечения доброкачественных заболеваний молочной железы, в частности ФКБ, как в виде монотерапии, так и в составе комплексных лечебных мероприятий. По мнению клиницистов, активно использующих этот препарат, целесообразно проведение как минимум двух циклов лечения в год. В клиническом исследовании у больных с диффузной ФКБ Мамоклам существенно ослаблял проявления масталгии и дисменореи, уменьшал объем менструальной кровопотери, ослаблял пальпаторные признаки ФКБ. Так, в результате применения препарата были отмечены следующие изменения: уменьшились проявления масталгии и предменструального синдрома у 88,4 и 92% пациенток соответственно. При этом более чем у 1/2 больных наблюдали полную регрессию масталгии и предменструального синдрома. Показано и лечебное действие на проявления дисменореи у 67,4% пациенток, что выражалось в укорочении овариальных циклов, уменьшении продолжительности менструаций и ослаблении их обильности. В результате лечения препаратом Мамоклам у 66,2% больных наблюдали полную или частичную регрессию одной или всех измеренных кист в молочной железе [26, 27]. До лечения разные психоэмоциональные расстройства имелись у всех женщин (100%). В результате лечения у 41,9% пациенток отмечалось положительное влияние Мамоклама на психоэмоциональное состояние, что выражалось в повышении активности, улучшении настроения, исчезновении чувства тревоги, нормализации сна [27, 28]. Следовательно, применение препарата Мамоклам в результате действия йода, ПНЖК омега-3 и хлорофилла нормализует баланс тиреоидных и половых гормонов, процессы пролиферации клеток в ткани молочной железы, что оказывает лечебное действие у больных с ФКБ. Биологические эффекты препарата Мамоклам определяются входящими в его состав эссенциальными макро- и микроэлементами (кальцием, магнием, цинком, калием, марганцем, железом, кобальтом, медью, селеном) [29, 30]. Таким образом, на основании проведенных многоцентровых исследований было доказано, что лекарственный препарат Мамоклам оказывает выраженное лечебное действие у больных из группы риска РМЖ, страдающих диффузной мастопатией. Мамоклам, содержащий антиканцерогенные вещества и предупреждающий канцерогенез молочной железы, безопасен при длительном применении. Перспективным направлением представляется его назначение как для патогенетического лечения мастопатии, так и в качестве средства для снижения риска РМЖ [29-31]. Заключение При ведении пациенток с заболеваниями молочной железы большую роль играет междисциплинарный подход, а именно - преемственность между врачами разных специальностей: акушерами-гинекологами, маммологами, хирургами, онкологами, морфологами. Тактика врачей регламентированы действующими приказами Минздрава России: • Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Минздрава РФ № 572н. • Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»: Приказ Минздрава РФ, № 915н. Современный подход рациональной стратегии при любой патологии, включая патологию молочных желез, осуществляется по двум принципам: наличие доказательной базы и регламентирующих документов. Использование в каждодневной клинической практике двух указанных принципов направлено на улучшение качества оказания медицинской помощи у пациенток с патологией молочной железы.

Об авторах

Т Ю Пестрикова

ФБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России

Email: typ50@rambler.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ 680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35

Ю А Юрасова

ФБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России

Email: urasovaea@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ 680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35

И В Юрасов

ФБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России

д-р мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ 680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35

Список литературы

Дополнительные файлы