Assessment of viral load in patients with HPV-associated cervicitis during the course of complex treatment

Full Text

Введение Хронический цервицит составляет значительную долю среди всех воспалительных заболеваний органов малого таза. Чаще всего (70%) цервициты диагностируются в детородном возрасте, реже - в перименопаузальном периоде. Зачастую назвать точную частоту распространения этой болезни не представляется возможным, поскольку нередко цервициты у женщин проходят бессимптомно и потенциальные пациентки не идут за помощью. Обычно цервициты определяются внезапно во время плановых осмотров или когда женщины отправляются к гинекологу по иным беспокоящим вопросам. Хронический цервицит может обусловливать развитие бесплодия, невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода [1-4]. Инфекционный компонент является одним из основных повреждающих факторов, играющих главную роль в развитии хронического цервицита. В большинстве случаев при данной патологии выявляется сразу несколько инфекционных агентов. Этиологическая структура цервицитов может постоянно меняться. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), условно-патогенные микроорганизмы, вирусы и их ассоциации приводят к хронизации воспалительного процесса в шейке матки [4, 5]. Наиболее распространенной среди ИППП является папилломавирусная инфекция (ПВИ). Около 86% женщин с хроническим цервицитом инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ). ПВИ остается актуальной проблемой в связи с высокой контагиозностью и развитием на ее фоне неопластических процессов в шейке матки. Особенностью ВПЧ является то, что он может самостоятельно или после лечения элиминировать, а также способен длительное время персистировать в эпителии шейки матки, вызывая рецидивирущее течение хронического цервицита, предраковые заболевания и рак шейки матки [4, 5]. Определено, что величина вирусной нагрузки ассоциируется со степенью поражения шейки матки: • Lg<3 - вирус присутствует, но его количество клинически незначительно; • Lg от 3 до 5 - клинически значимый уровень вирусной нагрузки; возможно развитие онкопатологии; • Lg>5 - критически высокий уровень патогена в организме; риск малигнизации новообразования или дисплазии крайне высокий [6, 7]. Риск развития неопластических процессов шейки матки на фоне ВПЧ связан с отсутствием эффективных этиотропных средств для лечения этой инфекции. По мнению ряда исследователей, лечение данной патологии должно быть направлено на ликвидацию патологии шейки матки, вызванной ВПЧ. Комплекс лечебных мероприятий должен включать, наряду с деструктивным методом, назначение иммунотропных препаратов, активизирующих неспецифический иммунитет, способствующих снижению вирусной нагрузки и элиминации ВПЧ [8, 9]. Цель исследования - оценка эффективности применения инозин пранобекса у пациенток с хроническим цервицитом и высокой вирусной нагрузкой ВПЧ. Материалы и методы Нами были проведены комплексное обследование и лечение 39 женщин в возрасте от 18 до 35 лет. У всех пациенток имел место хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-го типа. Для первичного обследования, а также оценки эффективности лечения нами были проанализированы клинические и лабораторные данные. Обследование пациенток методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией результатов в режиме реального времени проводили для определения сопутствующей условно-патогенной микрофлоры, а также ИППП. Оценку результатов цитологического исследования проводили согласно классификационной системе Папаниколау (ПАП-тест) в соотношении с классификацией Bethesda. Изменения на шейке матки, связанные с дисплазией легкой, умеренной и тяжелой степени, соответствовали термину «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степени». Определение типирования ВПЧ осуществлялось при помощи метода ПЦР. Вирусная нагрузка ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-го типа определялась методом гибридного захвата - ВПЧ Digene-тест. Кольпоскопию проводили по общепринятой методике на аппарате Olympus 500. Интерпретация кольпоскопической картины осуществлялась по Международной классификации кольпоскопических терминов Рио-де-Жанейро (2011 г.). Это позволило выявить аномальные кольпоскопические картины (мозаика, пунктация, ацетобелый эпителий, атипичные сосуды) и другие образования (кондиломы, полипы) шейки матки. Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. После верификации диагноза пациенткам была проведена комплексная терапия, состоящая из 3 этапов. На I этапе проводилось антибактериальное лечение сопутствующей патогенной микрофлоры с учетом этиологии возбудителя и его чувствительности к препарату, в комплексе с 1-м курсом инозин пранобекса. II этап включал в себя деструкцию патологического очага на шейке матки (метод радиоволновой терапии, на аппарате «Сургитрон»). На III этапе был назначен 2 и 3-й курс инозин пранобекса. Инозин пранобекс - синтетическое комплексное производное пурина, обладающее иммуностимулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием. Механизм противовирусного действия инозин пранобекса связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации некоторых вирусов, усиливает подавленный вирусами синтез мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитами обладающих противовирусными свойствами интерферонов a и γ. Таким образом, воздействие инозин пранобекса на разные звенья иммунологической цепи восстанавливает подавленный вирусной инфекцией иммунитет и подавляет репликацию вируса за счет прямого противовирусного действия. Инозин пранобекс был назначен пациенткам по следующей схеме: 1000 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Лечение включало 3 курса с интервалом 10 дней. Эффективность терапии оценивалась проведением анализа клинических данных, цитологического и кольпоскопического исследования, а также определением качественного анализа и вирусной нагрузки ВПЧ высокого онкориска после лечения. Результаты исследования и обсуждение По результатам нашего исследования до начала лечения жалобы на зуд и жжение в области наружных половых органов предъявляли 84,62±5,78% пациенток, выделения из половых путей были у 94,87±3,53% женщин. Через 6 мес от начала лечения жалобы на зуд и жжение продолжали беспокоить 7,69±4,27% женщин, выделения наблюдались у 10,26±4,86% пациенток. При бактериоскопическом исследовании у большинства пациенток до начала лечения было выявлено повышенное количество лейкоцитов - 87,18±5,35%. Через 6 мес от начала лечения повышенное количество лейкоцитов при бактериоскопии определялось у 5,13±3,53% женщин. Положительный аминотест до лечения был у 74,36±6,99% пациенток, после лечения положительный аминотест выявлен не был. При обследовании на ИППП нами было выявлено у 20 (51,28±8,00%) пациенток Ureaplasma urealyticum; у 6 (15,38±5,78%) женщин - Mycoplasma hominis; у 7 (17,95±6,24%) пациенток - Chlamydia trachomatis; у 8 (20,51±6,47%) из обследуемых была обнаружена цитомегаловирусная инфекция. Ассоциации микроорганизмов были выявлены у 28,20±7,21% пациенток. У большинства пациенток до начала лечения был выраженный дисбиоз влагалища - 82,05±6,15%. Результаты цитологического исследования до начала лечения были следующими: нормальная цитологическая картина была у 15,38±5,78%, ASCUS был выявлен у 35,9±7,68%, LSIL - 41,03±7,88%, HSIL - 7,69±4,27% обследуемых. У 41,03±7,88% больных со значимой вирусной нагрузкой ВПЧ цитограмма соответствовала ASCUS, LSIL, HSIL. Через 6 мес от начала лечения нормальная цитологическая картина была у 92,31±4,27%, ASCUS - у 7,69±4,27% пациенток. Данные представлены в табл. 1. При кольпоскопии, проводимой до начала лечения, нормальная кольпоскопическая картина была у 2 (5,13±3,53%) пациенток. Аномальная кольпоскопическая картина определена у 34 (87,18±5,35%) женщин, из них степень поражения I - у 23 (58,97±7,88%), степень поражения II - у 11 (28,21±7,21%) пациенток, кондиломы и полипы шейки матки - у 1 (2,56±2,53%) и 2 (5,13±3,53%) женщин соответственно. Клинически значимая вирусная нагрузка ВПЧ имела место у 61,54±7,79% пациенток с аномальной кольпоскопической картиной I и II степени поражения. Через 6 мес от начала лечения у 35 (89,74±4,86%) женщин кольпоскопическая картина соответствовала норме, у 4 (10,26±4,86%) пациенток при кольпоскопии выявлены признаки воспаления. Данные представлены в табл. 2. Частота разных типов ВПЧ представлена в табл. 3. Достоверно чаще в нашем исследовании был выявлен ВПЧ 16-го типа и ассоциации разных типов ВПЧ (р<0,05, р1<0,05). До лечения у 24 (61,54±7,79%) пациенток вирусная нагрузка ВПЧ была клинически значимой. Через 6 мес после начала лечения полностью произошла элиминация вируса у 29 (74,36±6,99%), у 7 (17,95±6,15%) пациенток вирусная нагрузка ВПЧ достигла клинически малозначимой концентрации, у 2 (5,13±3,53%) пациенток концентрация ВПЧ оставалась клинически значимой. Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности комплексного подхода в лечении хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ. Применение инозин пранобекса, препарата с иммуностимулирующим действием и неспецифической противовирусной активностью, способствует снижению вирусной нагрузки ВПЧ и его элиминации у 74,36% пациенток через 6 мес после начала лечения. Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности комбинированного лечения с применением инозин пранобекса у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ высокого онкологического риска. Таким образом, адекватная иммунотерапия инозин пранобексом способствует элиминации ВПЧ у 93,02% пациенток. Многолетний опыт применения препарата инозин пранобекс свидетельствует о его обнадеживающих результатах, позволяющих достичь высокой элиминации ВПЧ. Применение препарата позволяет сделать вывод о целесообразности включения указанного иммуномодулятора в схемы традиционных методов лечения ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки. Тем не менее требуется дальнейшее изучение эффективности этого метода с точки зрения доказательной медицины [9, 10]. Выводы 1. При обследовании пациенток с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ высокого онкологического риска, у 41,03±7,88% больных с клинически значимой вирусной нагрузкой цитограмма соответствовала ASCUS, LSIL, HSIL. 2. Достоверно чаще среди разных типов ВПЧ преобладали ВПЧ 16-го типа и ассоциации разных типов ВПЧ высокого онкологического риска (р<0,05, р1<0,05). 3. Аномальная кольпоскопическая картина, соответствующая степени поражения I и II, у 61,54±7,79% пациенток сопровождалась клинически значимой вирусной нагрузкой ВПЧ высокого онкологического риска. 4. Применение препарата инозин пранобекса способствовало снижению вирусной нагрузки до клинически малозначимых значений у 17,95±6,15% и элиминации ВПЧ у 74,36%.

About the authors

T Yu Pestrikova

The Far-Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: typ50@rambler.ru
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

Yu O Panfilova

Ussuriysk Central City Hospital

Email: pan-love@mail.ru
692512, Russian Federation, Primorsky krai, Ussuriysk, ul. Proletarskaia, d. 50

E A Yurasova

The Far-Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: urasovaea@yandex.ru
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

A V Kotelnikova

The Far-Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tempo-m@mail.ru
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

References

Supplementary files