Experience of pyomyoma treatment

Full Text

Лейомиома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью у женщин [1]. Наибольший риск развития миомы наблюдается в период от 30 до 50 лет, однако за последнее время наблюдается тенденция к ее «омоложению» [2, 3]. По данным литературы, заболевание встречается у 1–4,5% беременных. Беременности, протекающие на фоне миомы, могут сопровождаться рядом осложнений, в том числе спонтанными абортами, преждевременными родами и нарушениями родовой деятельности [4–6]. Редким, но грозным осложнением миомы матки, развивающимся вторично, вследствие инфицирования некротизированного миоматозного узла, является пиомиома [7–20]. В этом случае лейомиома подвергается воспалению, содержит гной с нейтрофилами и некротический экссудат [8]. Инфекция имеет, как правило, полимикробный характер, распространяется восходящим и/или гематогенным/лимфогенным путями [8–10]. Развитие пиомиомы у женщин в репродуктивном периоде чаще всего происходит во время беременности или в послеродовом периоде, после внутриматочных вмешательств [7, 8, 11].

Диагностика пиомиомы сложна, так как это относительно редкое заболевание и может развиваться в течение длительного периода времени [12]. Диагноз чаще всего ставится интраоперационно [11]. Пациентки обычно обращаются с жалобами на лихорадку, боли в животе при наличии в анамнезе миомы матки. Методы визуализации дают неспецифичную картину. При ультразвуковом исследовании определяется миома матки неоднородной структуры, с включением кистозных компонентов и/или воздуха [8, 9]. O. Abulafia и соавт. предположили, что патогномоничным симптомом для пиомиомы может служить гипоэхогенный ореол, окружающий миометрий [13]. Компьютерная томография лучше демонстрирует гетерогенную структуру образования с наличием жидкости с плотностью гнойного материала [14]. Магнитно-резонансная томография не показала эффективности в диагностике пиомиомы [7].

Пиомиома может привести к фатальным осложнениям, включая ее разрыв, перитонит и септический шок [15, 16]. Несмотря на широкие возможности антибактериальной терапии, смертность от этого состояния составляет от 6 до 21% [14–17]. Начиная с 1945 г. в литературе описано 50 случаев пиомиомы, половина из которых связана с беременностью [11]. Практически во всех упомянутых случаях требовалось хирургическое лечение, связанное с удалением органа (32 случая) или некротизированного узла (10 случаев) [11, 18]. Лишь в 2 случаях произведено удаление рождающихся субмукозных узлов влагалищным доступом [7, 16]. В данной статье представлен уникальный случай органосберегающего и малоинвазивного лечения пиомиомы матки методом эмболизации маточных артерий.

Клинический случай

Пациентка Е., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение ГАУЗ ГКБ №7 Казани на 44-е сутки после первых срочных оперативных родов. На момент обращения предъявляла жалобы на повышение температуры до 39°С, кровянистые выделения с неприятным запахом из половых путей и схваткообразные боли внизу живота. До беременности у пациентки диагностирована миома матки диаметром 8 см. Беременность протекала без осложнений. Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке.

На момент госпитализации состояние пациентки было средней тяжести. Кожа и видимые слизистые чистые, несколько бледной окраски, тоны сердца ясные и ритмичные, дыхание везикулярное, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Осмотр в зеркалах: влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, выделения обильные, зловонные, цвета мясных помоев с примесью гноя. При бимануальном исследовании: матка увеличена соответственно 15 нед беременности, бугристая, подвижная, умеренно болезненная. В общем анализе крови определялся лейкоцитоз (13,0¥10⁹) с выраженным сдвигом лейкоформулы влево (палочек – 41, миелоцитов – 1), гемоглобин 86 г/л, фибриноген по Клаусу 6,8 г/л; D-димер 438 нг/мл, СОЭ 50 мм/ч, С-реактивный белок 85,7 мг/л, прокальцитонин 1,2 мкг/л. Бактериологическое исследование посевов крови и содержимого половых путей не позволило выявить возбудитель. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) матка – 135¥103¥119 см, в проекции матки определялось образование размерами 117¥81¥97 мм с интерстициально-субмукозным расположением, неоднородной структуры с наличием кистозных полостей и множественными линейными гиперэхогенными структурами, цервикальный канал расширен до 4 мм с изогиперэхогенным содержимым (рис. 1).

 

Рис. 1. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза на момент поступления пациентки в стационар (по задней стенке визуализируется образование, расположенное интерстициально-субмукозно, неоднородной структуры).

 

На основании анамнеза и результатов клинико-лабораторных методов обследования был поставлен диагноз «миома тела матки больших размеров с нарушением питания узла, пиомиома матки, 44-е сутки после операции кесарева сечения, рубец на матке, анемия средней степени тяжести».

Пациентке Е. проводилась многокомпонентная антибактериальная, инфузионная и симптоматическая терапия в течение 10 дней, которая позволила добиться улучшения состояния женщины (удовлетворительного состояния), нормализации температуры тела, нормализации лабораторных показателей, однако кровянистые выделения из половых путей продолжались. Консилиумом врачей было принято решение о проведении эмболизации маточных артерий (ЭМА). Произведена селективная катетеризация с последующей ангиографией левого (рис. 2, а) и правого (рис. 3, а) передних стволов внутренних подвздошных артерий.

 

Рис. 2. Процедура ЭМА. Ангиограмма левой маточной артерии до введения (а) и после введения эмболизата (б).

 

Через катетеры, установленные последовательно в левой и правой маточной артерии, введены сферы эмболизата Contour (Boston Scientific): 1 флакон 500–700 мкр дробно. На контрольных ангиограммах: афферентные артерии к образованиям матки окклюзированы. Длительный стаз контрастированной крови в стволах левой (рис. 2, б) и правой (рис. 3, б) маточных артерий. Катетер и интрадьюсер удалены. Наложена асептическая давящая повязка. Нежелательных реакций и осложнений интраоперационно не наблюдалось.

 

Рис. 3. Процедура ЭМА. Ангиограмма правой маточной артерии до введения (а) и после введения эмболизата (б).

 

Послеоперационный период протекал на фоне умеренного болевого синдрома. Применялись анальгетики и проводилась антибактериальная терапия. Количество лейкоцитов в общем анализе крови составило на 4-е сутки после ЭМА 11×109/л, уровень прокальцитонина – 0,5 мкг/л. Гемоглобин на 7-е сутки после ЭМА увеличился до 125 г/л. По данным УЗИ отмечалось изменение локализации узла миомы с полным переходом в субмукозную. В последующем наблюдалась экспульсия узла небольшими фрагментами. Пациентка Е. выписана на 7-е сутки после ЭМА в удовлетворительном состоянии. На момент выписки матка была увеличена соответственно 7–8 нед беременности, безболезненная, выделения – сукровичные, скудные. На УЗИ: полость матки расширена до 31 мм, полость цервикального канала заполнена неоднородной массой с наличием множественных сливных, интенсивно гиперэхогенных сигналов, дающих акустическую тень.

При исследовании в динамике через 6 мес полностью восстановилась менструальная функция. Матка определялась нормальных размеров, безболезненная при пальпации. Результаты УЗИ подтверждали отсутствие миоматозных узлов.

Через 1 год и 5 мес с момента проведения ЭМА пациентка Е. была приглашена на консультацию. Общее ее состояние удовлетворительное, жалоб нет, матка нормальных размеров, в retroflexio – versio, придатки матки без особенностей, однако по данным УЗИ выявлено два интерстициальных узла по задней стенке 14¥10 и 6 мм соответственно. Учитывая, что женщина планировала беременность в отдаленные сроки, рекомендована комбинированная оральная контрацепция.

Обсуждение

Пиомиома, будучи редким заболеванием, довольно трудно диагностируется. Инфицирование миоматозного узла может происходить по нескольким направлениям: прямым путем непосредственно из полости матки, из соседних структур (кишечника или мочевого пузыря), гематогенно или лимфогенно [15]. Дифференциальная диагностика пиомиомы сложна из-за сходства симптомов с другими заболеваниями, в том числе с воспалительными заболеваниями органов малого таза, что особенно актуально в послеродовом периоде, с инфицированной внематочной беременностью и новообразованиями женской половой системы [17, 19]. Пиомиома должна быть исключена в каждом случае, где есть триада симптомов: миома матки в анамнезе, боль в нижних отделах живота и признаки воспалительного процесса при отсутствии очевидного источника инфекции [16]. Неоднородность ткани миомы с наличием кистозных полостей с множественными гиперэхогенными включениями по данным УЗИ на фоне маркеров воспаления и лихорадки, гноевидные выделения из половых путей с резким зловонным запахом, а также длительность заболевания позволили предположить у данной пациентки наличие пиомиомы. Основной целью лечения на первоначальном этапе явилось максимально возможное купирование инфекционного процесса. В дальнейшем предполагалось удаление лейомиомы. Выбор способа лечения определился наличием обильных кровянистых выделений из половых путей. Известно, что ЭМА позволяет провести органосохраняющее лечение как маточных кровотечений, так и миомы матки, поэтому был выбран этот метод. Вместе с тем необходимо отметить, что сам метод, по данным литературы, явился причиной развития пиомиомы в 10 случаях [20]. У пациентки Е. эндоваскулярная ЭМА дала возможность остановки маточного кровотечения и способствовала, как и ожидалось, переходу узла в субмукозное расположение с его последующей фрагментацией и экспульсией. Как известно, противопоказанием для ЭМА является воспалительный процесс. В данной ситуации воспалительный процесс был локальным и хорошо поддавался антибактериальной терапии, возможно, и за счет опорожнения участков гнойного расплавления тканей миомы через влагалище. Цель лечения была достигнута без каких-либо осложнений. Матка была сохранена и при обследовании в динамике имела нормальные размеры. Приведенный клинический случай является безусловно редким и неординарным, однако надеемся, позволит своевременно поставить диагноз и избежать осложнений при развитии пиомиомы матки у других пациенток.

About the authors

Rushania I. Gabidullina

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: ru.gabidullina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7567-6043

D. Sci. (Med.), Prof., Kazan State Medical University

Russian Federation, Kazan

Marat A. Mingazetdinov

City Clinical Hospital №7

Email: ru.gabidullina@yandex.ru

Head of the Angiosugery Department, City Clinical Hospital №7

Russian Federation, Kazan

Evgenya B. Druzhkowa

Kazan State Medical University

Email: evgenya.druzhkowa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5283-1904

Medical Resident, Kazan State Medical University

Russian Federation, Kazan

Liaisan I. Sirmatova

City Clinical Hospital №7

Email: ru.gabidullina@yandex.ru

Head of the Center of Endosurgery in Gynecology, City Clinical Hospital №7

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files