Том 23, № 4 (2021)

XXVII Всероссийский конгресс c международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья от менархе до менопаузы», прошедший в Москве 21–23 апреля 2021 г. под председательством академика РАН, доктора медицинских наук, профессора Г.Т. Сухих и доктора медицинских наук, профессора В.Н. Прилепской, был посвящен памяти члена-корреспондента РАН, профессора Е.М. Вихляевой – удивительного человека, прекрасного врача, Великого ученого. Представленный материал – дань женщине, жизнь которой является примером беззаветного служения людям, медицинской науке, своим учителям и ученикам.

Микробиота – совокупность микроорганизмов человека, которые существуют с ним в норме и при патологии, участвуют в физиологических и патофизиологических реакциях, метаболизме. Классическим проявлением нарушения микробиоты влагалища является клинический невоспалительный синдром – бактериальный вагиноз (БВ), характеризующийся определенными изменениями состава микробиоты влагалища и чрезмерным размножением микроорганизмов, присутствующих в норме в незначительном количестве. В настоящее время данные литературы подчеркивают, что вопросы этиологии, патогенеза БВ, причины рецидивирования процесса до конца не изучены, неизвестны причины отсутствия отдаленной эффективности терапии БВ. Дальнейшие исследования в данной области должны быть направлены на изучение предикторов и прогностических признаков рецидивирования и персистирования процесса, различий в микробиоте влагалища у пациенток с рецидивирующим и персистирующим БВ.

Рассматриваются особенности фармакокинетики железа и фолиевой кислоты (ФК), которые влияют на проведение эффективной микронутритивной поддержки: молекулярные механизмы абсорбции и распределения, гомеостатические процессы сохранения плазменного уровня витаминов и минералов по механизму обратной связи, в том числе за счет регуляции депонирования. Важной характеристикой феррокинетики является наличие единственного экспортера железа – ферропортина, активность которого контролируется семейством железорегуляторных белков. Различают системную ферротерапию и пероральный способ доставки железа. В общем виде комплексы парентерального препарата железа состоят из ядра, представленного оксидом/гидроксидом Fe(III), которое стабилизируется углеводной полимерной оболочкой. После поступления в кровоток комплексы железа поглощаются резидентными макрофагами ретикулоэндотелиальной системы печени, селезенки и костного мозга. Системные формы препаратов Fe(III) представляют собой пролекарства, из которых активный фрагмент, т.е. железо, высвобождается в лизосомальном матриксе фагоцитов. Пероральные формы железа делятся на содержащие двух- и трехвалентное железо. Обсуждается влияние факторов, определяющих отличия в усвоении пероральных форм двухвалентного и трехвалентного железа, спектр нежелательных побочных эффектов, а также ключевые фармацевтические подходы для повышения переносимости и приверженности ферротерапии. К ним относятся применение препаратов на основе органических соединений Fe(II), имеющих более низкую скорость диссоциации, чем неорганические соли железа, замедление высвобождения активной фармацевтической субстанции Fe(II) из лекарственной формы. В обзоре особое внимание уделяется фолатам как синергистам железа, разбираются особенности фармакокинетики ФК, молекулярные основы синергизма, обосновывается применение комбинированных препаратов железа и ФК.

Цель. Провести анализ рецидивов эндометриоза после хирургического лечения пациенток с глубоким эндометриозом.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы истории болезни 90 пациенток в возрасте от 19 до 45 лет. Основную группу составили 70 больных эндометриозом: 20 – с перитонеальным эндометриозом и 50 – с глубоким инфильтративным (ГИЭ). В группу сравнения вошли 20 женщин без эндометриоза. Проведено углубленное изучение анамнестических данных у изучаемой когорты пациенток. Обработаны результаты лабораторных методов исследования, произведенные на дооперационном этапе, включая сывороточный уровень онкомаркеров CA-125 и CA 19-9.

Результаты. Анализ полученных данных показал, что практически 1/2 (54%) пациенток основной группы имели оперативные вмешательства в анамнезе по поводу эндометриоза. У больных ГИЭ операций было значимо больше по сравнению с группой с перитонеальным эндометриозом (68% против 20% соответственно; р=0,0012). Из группы женщин с ГИЭ сформировали 2 подгруппы: пациентки, которые не имели в анамнезе предшествующего оперативного лечения по поводу эндометриоза, и госпитализированные для повторного хирургического лечения эндометриоза (больные с рецидивами эндометриоза). У пациенток с рецидивами значимо чаще наблюдались обильные менструации, прерывание беременности (аборты) и высокая доля заболеваний желудочно-кишечного тракта. Анализ получаемой гормональной терапии у пациенток с ГИЭ показал, что каждая вторая пациентка с рецидивами (18/53%) после оперативного лечения и каждая третья пациентка без предшествующих операций в анамнезе (5/31%) получали гормональную терапию. При исследовании дооперационного сывороточного уровня онкомаркеров отмечено повышение уровня СА-125 и СА 19-9 в сыворотке крови у пациенток с ГИЭ, также определена его корреляция с частотой рецидивов эндометриоза и размерами очагов ГИЭ.

Заключение. Несмотря на проводимое консервативное и оперативное лечение пациенток с ГИЭ, сохраняется высокая частота рецидивирования заболевания. В настоящее время не существует удовлетворительной терапии для всех пациентов с эндометриозом. В связи с этим разработка терапии для консервативного лечения заболевания остается актуальной задачей.

Цель. Изучение перинатальных исходов монохориальной диамниотической (МХДА) беременности после выполненной по поводу синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов (ФЛКА), сопровождавшейся вынужденной или непреднамеренной септостомией, а также выявление факторов, приводящих к септостомии в ходе фетоскопического вмешательства.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование была включена 231 пациентка с МХДА двойней. Беременным по поводу развития СФФТ была выполнена ФЛКА: 19 пациенткам, у которых в ходе операции произошла септостомия, и 212 – с сохраненной межплодовой перегородкой.

Результаты. Частота септостомии во время ФЛКА по поводу СФФТ составила 8,2%. У 47,3% пациенток разрушение межплодовой перегородки произошло в момент введения троакара (непреднамеренная септостомия); у 42,1% беременных производилась лазерная коагуляции анастомозов, расположенных на поверхности плаценты, находящейся в амнионе донора (вынужденная септостомия). Плацента по передней стенке была локализована у 78,9% пациенток группы септостомии и 47,6% без нее (p=0,01). Анастомозы на «донорской» части плаценты статистически значимо чаще располагались у пациенток, у которых во время фетоскопии вынужденно была произведена перфорация межплодовой перегородки для выполнения селективной коагуляции анастомозов, находящихся далеко от амниотической перегородки и «прикрытых» корпусом плода-донора (42,1% против 12,7%). У 15,8% беременных с септостомией и 2,4% с сохраненной межплодовой перегородкой отмечалась близкая (менее 2 см) локализация мест прикрепления пуповин плода-донора и плода-реципиента (p=0,003). В группе септостомии отмечались более частое преждевременное излитие околоплодных вод (42,1% против 18,4%, p=0,03) и меньший срок родоразрешения [26,3 (18,0, 37,0) против 34,4 (20,3, 40,0) нед соответственно, p=0,01]. Выживаемость после ФЛКА была ниже в группе с септостомией и составила хотя бы для одного из близнецов 47,4%

против 80,7% соответственно (p=0,002) и для обоих плодов 36,8% против 75,0% соответственно (p=0,001). Логистический регрессионный анализ установил, что риск септостомии увеличивается при локализации анастомозов на «донорской» части плаценты и близком расположении пуповин вне зависимости от локализации плаценты, срока гестации и стадии СФФТ.

Заключение. Уменьшение риска непреднамеренной септостомии во время ФЛКА за счет применения современного оборудования и техники операции улучшит перинатальные исходы МХДА двойни, осложненной СФФТ.

Обоснование. Эпителиальный рак яичников (РЯ) занимает первое место по числу смертей среди заболеваний женских репродуктивных органов. Выявление более ранних стадий РЯ ассоциировано с улучшением исходов, однако сопряжено со сложностями.

Цель. Изучить возможность выявления РЯ на Iа–Iс стадиях при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии c масс-спектрометрической детекцией липидного профиля сыворотки крови.

Материалы и методы. С ноября 2019 по июль 2020 г. на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» проведено обсервационное исследование «случай- контроль». В него включили 41 пациента: 1-я группа (основная) – 28 больных серозным РЯ высокой степени злокачественности I–IV стадии, 2-я группа (контрольная) – 13 условно здоровых женщин. Экстракты липидов сыворотки крови получали в соответствии с модифицированным методом Фолча. Анализ состава образцов проводили с помощью масс-спектрометрии с ионизацией электрораспылением. Непараметрическим методом Манна–Уитни выявлены статистически значимо различимые липиды. При использовании дискриминантного анализа ортогональных проекций на скрытые структуры (OPLS-DA) выполнялось построение дифференциальных OPLS-моделей.

Результаты. Первая OPLS-модель позволила кластеризовать пациентов с РЯ и без него на основании 128 липидов (R²=0,87, Q²=0,80, площадь под ROC-кривой AUC=1, чувствительность и специфичность 100%). Вторая модель ранжировала пациентов с I–II стадией РЯ и обследуемой группой контроля (108 липидов, R²=0,97, Q²=0,86). Третья модель построена для дифференциации ранних (Ia–Ia; n=5) и распространенных (IIa–IVa; n=23) стадий РЯ: R²=0,96, Q²=1,00, AUC=0,99. Содержание липидов ряда классов (диглицериды, триглицериды, фосфатидилхолины, этаноламины, сфингомиелины, церамиды, фосфатидилсерины, фосфоинозитолы, простагландины) значимо различалось в изучаемых группах.

Заключение. Идентификация липидного профиля крови с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии c масс-спектрометрической детекцией липидного профиля сыворотки крови позволяет отличить здорового человека от пациентов с II–IV и Ia–Iс стадиями РЯ, что свидетельствует о возможности использования в составе диагностической панели в качестве маркерных онколипидов более ранних стадий РЯ.

Цель. Изучить стрессопротективные эффекты микронизированного прогестерона (МП) у беременных с повышенным уровнем тревожности.

Материалы и методы. Проведено двухцентровое открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование стрессопротективных эффектов МП, назначаемого в пролонгированном режиме, при беременности, наступившей в результате протокола вспомогательных репродуктивных технологий. На 9-й неделе беременности после окончания поддержки лютеиновой фазы у беременных с повышенным уровнем тревожности в 2 группах МП пролонгирован в течение 12 нед: по 400 мг/сут вагинально (1-я группа, n=35) и перорально (2-я группа, n=33). Третья группа (n=30) являлась группой сравнения и не получала прогестагены. Всего 1 раз в 4 нед проводилось тестирование по опросникам Спилберга‒Ханина (STAI), Монтгомери–Асберг (MADRS), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), анкетирование качества сна по Эпворту.

Результаты. Через 56±5 дней получены достоверные различия по индексу личностной тревожности (STAI-тест) между группами, получающими МП, и группой сравнения. По индексу ситуативной тревожности достоверные различия получены через 84±7 дней. Достоверных различий при анкетировании по шкалам HADS, MADRS и опроснику Эпворта не получено.

Заключение. Пролонгированное применение прогестерона у беременных с повышенным уровнем тревожности приводило к профилактике проявлений нарастания тревоги и депрессии. Стрессопротективные и нейромодулирующие свойства МП могут определять дополнительные показания для его пролонгированного назначения у женщин с повышенным уровнем тревожности и/или соответствующим преморбидным фоном.

РЕЗЮМЕ

Цель: оценить эффективность и безопасность терапии диеногестом в течение 24 нед у пациенток с эндометриоз-ассоциированной тазовой болью, резистентной к хирургическому лечению.

Материал и методы. В исследование были включены 126 пациенток в возрасте 33–40 лет с подтвержденным при лапароскопии и морфологическом исследовании наружным генитальным эндометриозом (НГЭ; МКБ-10 — N80.1, 80.2, 80.3, 80.4) и с тазовой болью, возникшей через 3–6 мес после хирургического лечения НГЭ (МКБ-10 — N94.8 «Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом»). Участницы были стратифицированы на три группы в зависимости от степени выраженности болевого синдрома по вербальной рейтинговой шкале (VAS; Verbal Analog Scale). В 1-ю группу были включены пациентки с оценкой боли по VAS 10–40 мм, во 2-ю — 41–70 мм, в 3-ю — более 71 мм. Пациенткам всех трех групп был назначен препарат Зафрилла (диеногест по 2 мг/сут) курсом 24 нед (согласно действующей инструкции к препарату). Наблюдение и оценку результатов лечения проводили в течение 6 мес.

Дизайн исследования: проспективное, обсервационное, сравнительное исследование.

Результаты. По всем шкалам (Biberoglu&Behrman Scale, Numeral Rating Scale, VAS) в каждой из групп через 3 и 6 мес после начала терапии отмечено стабильное статистически значимое снижение выраженности болевого синдрома (p<0,01). В результате лечения все показатели сексуальной функции, оцененной по шкале FSFI, во всех трех группах статистически значимо улучшились (p<0,01). Согласно опроснику качества жизни при эндометриозе (EHP30; Endometriosis Health Profile-30) анализируемые показатели статистически значимо улучшились у всех участниц исследования (p<0,01).

Заключение. Диеногест — эффективный и безопасный метод терапии эндометриоз-ассоциированной тазовой боли, резистентной к хирургическому лечению. Прием диеногеста в течение 24 нед обеспечивает эффективную аналгезию, позволяет облегчить симптомы заболевания, а также улучшить качество жизни и сексуальное функционирование.

Благодаря внедрению современных методов контрацепции в Европе и, в частности, России, уровень абортов значительно снизился. В большей степени это связано с применением такого прогрессивного метода, как гормональная контрацепция. Вместе с тем уровень применения современных методов предохранения в России остается низким, что зачастую обусловлено боязнью развития побочных эффектов и наличием существующих мифов, особенно применительно к гормональной контрацепции. Комбинированные оральные контрацептивы хорошо изучены, имеют благоприятный профиль эффективности и безопасности, риски при их приеме минимальные и отражены в инструкции по применению. При правильном назначении гормональная контрацепция является надежным методом защиты от нежеланной беременности, обладающим также дополнительными преимуществами, в том числе лечебными эффектами.