Initial results of use and prospects of hospital-substituting technologies in gynecology

Full Text

Введение

Концепция однодневного хирургического лечения (ОХЛ) предполагает госпитализацию для операции и выписку в течение одних суток и имеет долгую историю. В 1909 г. хирург Дж. Николь сообщил о практике госпитализации на 1 день детей с неосложненными грыжами и заячьей губой [1]. В дальнейшем во все большем числе клиник по всему миру выполняли небольшие по объему операции, выписывая затем пациентов домой через несколько часов. По мере развития хирургии стало очевидно, что лишь минимально необходимое очень кратковременное пребывание пациента в клинике до операции способно в некоторой степени застраховать от контаминации больничной флорой и уменьшить частоту гнойно-септических осложнений, а длительный постельный режим связан с высокой частотой некоторых послеоперационных осложнений, особенно тромбоза глубоких вен и пневмонии, в связи с чем больных стали рано активизировать.

Основным в концепции ОХЛ является отбор пациентов и разработка перечня оперативных вмешательств, рекомендованных для внедрения в таких стационарах. Факторы, влияющие на отбор пациентов, включают возраст, социально- экономические условия, общее состояние, в том числе наличие дефицита массы тела, ожирения и хронических заболеваний [2–4]. Желательно, чтобы пациенты после выписки направлялись в место, расположенное в пределах 1 ч езды до отделения, но не на общественном транспорте. Обязательной является возможность телефонных переговоров с медицинским персоналом в течение ближайших суток.

Логичным следствием развития такой практики стало создание стационаров ОХЛ (стационаров кратковременного пребывания – СКП, major-outpatient surgery, day care surgery, short-stay surgery) [4], а также появление ассоциаций профессионалов, работающих в таких организациях. Страховые компании поддерживают развитие стационаров ОХЛ в связи с экономической эффективностью. В настоящее время доля операций в дневных стационарах от всех плановых операций в странах Западной Европы доходит до 60–80% (рис. 1).

 

Рис. 1. Доля операций в условиях дневного стационара в странах Западной Европы.

Fig. 1. The proportion of day-care operations in Western Europe.

 

Развитие ОХЛ и необходимость оптимизировать хирургическую помощь в стационарах всех типов привели к развитию концепции Fast Track Surgery (хирургия быстрого восстановления), или Enhanced Recovery After Surgery (ускоренного выздоровления после хирургии), в которой пересмотрены подходы к периоперационному ведению больных. Основоположником новой концепции ведения пациентов в периоперационном периоде стал руководитель отдела хирургической патофизиологии Датского королевского госпиталя в Копенгагене профессор H. Kehlet [5, 6]. Данный подход призван снизить стрессовую реакцию организма на хирургическую агрессию, ускорить процесс реабилитации. Среди компонентов программы Fast Track самыми значимыми являются детальное информирование пациента, изменение подхода к подготовке кишки и питанию (отказ от предоперационного голодания), ограничение применения в послеоперационном периоде опиоидных анальгетиков, индивидуализация инфузионно-трансфузионной терапии, предпочтение минимально инвазивным хирургическим доступам, предотвращение гипотермии во время и после операции, ранняя активизация пациента и пр. (всего 18 пунктов) [7–10]. По мнению большинства экспертов, благодаря разработке и активному внедрению этой концепции увеличилось число пациентов даже с обширными вмешательствами, пребывание которых в стационаре стало кратковременным, в некоторых случаях менее одних суток, т.е. они в принципе могут войти в контингент СКП [11–13].

В нашей стране по мере прогресса в хирургических специальностях также сокращалось время госпитализации пациентов, но отдельных стационаров однодневного пребывания не создавалось. Первый в РФ стационар кратковременного пребывания на 30 коек по профилям «общая хирургия», «урология», «гинекология» открыт в Москве на базе ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» 16 мая 2016 г. Работа стационара регламентирована приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 373/134 от 28.04.2016 «О проведении пилотного проекта по организации стационаров кратковременного пребывания». С 2018 г. к перечисленным направлениям добавлены «оториноларингология» и «травматология и ортопедия».

Цель исследования – обобщить и проанализировать шестилетний опыт работы СКП ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» по профилю «гинекология».

Материалы и методы

Проведен анализ работы СКП ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» за 2016–2021 гг. по профилю «гинекология». Согласно приказу госпитализация больных в СКП ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» возможна при соблюдении следующих условий:

1. Наличие полиса обязательного медицинского страхования, выданного в г. Москве, либо полиса добровольного медицинского страхования, либо на основании платных медицинских услуг.
2. Наличие в каждом конкретном клиническом случае нозологии, отвечающей требованиям перечня приказа от 24 октября 2016 г. №863 по профилю «акушерство и гинекология».
3. Отсутствие медицинских противопоказаний для лечения в условиях СКП.

Для оценки риска анестезиологического пособия мы применяли шкалу Американского общества анестезиологов (1991 г.). Для госпитализации в СКП допускались пациентки с 1–3-м классами риска [14].

Госпитализацию в СКП осуществляли в плановом порядке, предоперационное обследование проводили амбулаторно по месту жительства или в консультативно- диагностическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина». Маршрутизация пациентки после госпитализации представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Маршрутизация пациенток СКП на стационарном этапе.

Fig. 2. In-patient routing of DCH patients.

 

Статистическая обработка собранных данных проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica версии 6.1.

Результаты

Число пациенток, получивших помощь в СКП, прогрессивно увеличивалось с 2016 по 2019 г. включительно. Некоторое уменьшение числа прооперированных женщин в 2020 г. связано с ограничениями периода пандемии коронавирусной инфекции. В 2021 г. после частичного снятия ограничений госпитализация в СКП вновь значительно увеличилась (рис. 3).

 

Рис. 3. Число пролеченных больных за время работы СКП по профилю «гинекология» (всего 9164 человека).

Fig. 3. Number of patients treated during the period of gynecological DCH operation (9164 patients in total).

 

В мировой практике признается возможным и обоснованным введение в устав конкретного учреждения ОХЛ ограничения по возрасту, что регламентируется локальными нормативными актами [2, 3, 15]. Это ограничение вводится с учетом местных условий и является следствием того, что пожилые люди, даже здоровые, имеют ограниченные функциональные резервы практически всех систем органов, что проявляется в стрессовой ситуации, к которой, безусловно, относится и хирургическое вмешательство. Сразу необходимо отметить, что мы, не вводя формального ограничения по возрасту, все же на начальном этапе не госпитализировали в СКП пациенток старше 60 лет, но постепенно расширяли границы (рис. 4): доля пациенток старше 60 и даже 65 лет возросла. К настоящему времени мы не считаем преклонный возраст препятствием для госпитализации в СКП при удовлетворительном состоянии здоровья. Но этот контингент требует особого внимания. В обязательном порядке мы принимаем во внимание социальный аспект – считаем необходимым убедиться, что пожилая пациентка поедет домой в сопровождении взрослого, не на общественном транспорте, мы также советуем, чтобы в течение ближайших суток она не оставалась дома одна. Кроме того, оцениваем риск послеоперационной когнитивной дисфункции [16] и не предлагаем госпитализацию в СКП пациенткам с высоким риском ее развития, так как в случае планируемой ранней выписки ее развитие может оказаться нераспознанным и создать дополнительный риск для здоровья пациентки.

 

Рис. 4. Доля пациенток моложе и старше 60 лет (%) среди пациенток СКП.

Fig. 4. Proportion of patients younger and older than 60 years of age (%) among DCH patients.

 

По мере накопления опыта работы СКП несколько расширился список и степень тяжести сопутствующих нозологий, с которыми мы сочли возможным оказание помощи в СКП, что нашло отражение в увеличении числа госпитализированных и получивших помощь пациенток с большей степенью анестезиологического риска (рис. 5). Если в самом начале мы во многих случаях при сопутствующей патологии перенаправляли пациенток в круглосуточный стационар, то постепенно мы сужали список противопоказаний. Например, на протяжении первых 2 лет с момента открытия СКП ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» мы не принимали для однодневного лечения пациенток с сахарным диабетом 1-го типа, но со временем перестали считать это противопоказанием, если заболевание компенсировано и не привело к развитию осложнений. Аналогично по мере накопления опыта мы расширили спектр сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и прочих, при которых работу с пациенткой по программе ОХЛ мы сочли возможной. Мы сохраняем ограничения для пациенток со значительным ожирением, не госпитализируя в СКП женщин с индексом массы тела более 35 кг/м². Это связано с техническими трудностями, возникающими во время операции у пациенток данной группы, а также более длительным выходом таких больных из наркоза (из-за поглощения летучих анестетиков жировой клетчаткой) и длительным сохранением риска посленаркозной депрессии дыхания, что требует более продолжительного послеоперационного наблюдения.

 

Рис. 5. Доля пациенток с различной степенью анестезиологического риска среди пациенток СКП (%).

Fig. 5. Proportion of patients with different anesthetic risk among DCH patients (%).

 

Все пациентки акушерско-гинекологического профиля, направленные для диагностики и лечения в СКП и включенные в исследование, вошли в одну из перечисленных групп в соответствии с приказом №863 от 24 октября 2016 г.:

1. Пациентки с аномальными маточными кровотечениями для уточнения этиологического фактора аномальных маточных кровотечений по классификации FIGO PALM-COIEN. Пациентки с кровотечением в постменопаузе, направленные на гистероскопию, кюретаж стенок полости матки и цервикального канала с целью верификации диагноза.
2. Пациентки репродуктивного возраста, планирующие беременность и проходящие обследование в связи с бесплодием, направленные репродуктологом для проведения гистероскопии при неэффективных попытках экстракорпорального оплодотворения или при подозрении на патологию эндометрия, в том числе на синдром Ашермана (для разделения предполагаемых синехий) и пр.
3. Пациентки с заболеваниями шейки матки, которым необходима гистологическая верификация диагноза, а также для конизации шейки матки при дисплазии (CIN II, CIN III).
4. Пациентки, направленные на гистероскопию при подозрении на патологию эндометрия, в том числе для последующего определения показаний к выполнению и объема планируемого планового оперативного вмешательства.
5. Пациентки для гистерорезектоскопии, удаления полипов полости матки, канала шейки матки, трансцервикального удаления узла миомы с подслизистым расположением.
6. Пациентки для биопсии ткани влагалища, вульвы.
7. Беременные до 12 нед, направленные для прерывания беременности по желанию или медицинским показаниям.

Абсолютное большинство пациенток, направленных в СКП, поступали для проведения лечебно-диагностических внутриматочных вмешательств: гистероскопии с последующим раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) стенок полости матки и канала шейки матки или прицельной биопсии эндометрия, удаления полипов эндометрия, разделения внутриматочных синехий, трансцервикальной резекции субмукозного миоматозного узла 0 и 1-го типов по FIGO. Существенно меньшее число госпитализаций в СКП связано с необходимостью диагностики и лечения заболеваний шейки матки, биопсии/удаления новообразований вульвы, влагалища, проведения медицинского аборта (рис. 6).

 

Рис. 6. Объем оперативной помощи пациенткам СКП.

Fig. 6. The scope of surgical care for DCH patients.

 

Летальность составила 0%. Пациентки выписывались в удовлетворительном состоянии в день госпитализации, число женщин, переведенных в круглосуточный стационар больницы из СКП в связи с развитием осложнения или при необходимости более длительного наблюдения после вмешательства, составило за все время работы СКП 5 (0,054%) человек. В 3 наблюдениях имела место перфорация матки при гистероскопии и раздельном выскабливании матки у пациенток постменопаузального возраста (они прооперированы в условиях круглосуточного стационара), в 1 наблюдении потребовался перевод в связи с маточным кровотечением для консервативной терапии и наблюдения, у 1 пациентки дренирована объемная пиометра, и она переведена для противовоспалительной и антибактериальной терапии. Здесь уместно подчеркнуть, что оптимально, когда СКП находится на территории и организационно входит в состав крупной больницы. При развитии осложнений консультативная помощь специалистами различного профиля, а при необходимости – операция для коррекции возникшего осложнения могут быть осуществлены незамедлительно.

В настоящее время уделяется особое внимание выявлению онкологической патологии. Различные формы злокачественных новообразований диагностированы у 523 (5,7%) пациенток, у 339 (3,9%) выявлены предраковые заболевания.

Эффективность работы СКП во многом зависит от первичного звена (поликлиник и женских консультаций), врачи которых проводят необходимое догоспитальное обследование. Тем не менее нельзя не отметить, что взаимодействие и преемственность в работе стационара с учреждениями первичного звена в настоящее время нуждаются в совершенствовании в аспекте ведения пациенток после выписки из СКП.

Оказание пациенткам необходимой помощи в условиях СКП снижает экономические затраты, связанные с пребыванием пациентки в круглосуточном стационаре, что позволяет рационально использовать ресурсы, освободить госпитальные койки для лечения более тяжелой категории больных. Экономия достигается за счет того, что в стационаре одного дня нет необходимости организовывать круглосуточные дежурства персонала, питание больных, фактически пациентки находятся в клинике менее 12 ч. В круглосуточном стационаре организация работы требует пребывания пациентки в клинике в течение 2 сут, что увеличивает затраты. На рис. 7 представлены показатели экономической эффективности работы СКП по одному из медико-экономических стандартов (МЭС) – 76 120 (полип эндометрия).

 

Рис. 7. Экономическая эффективность оказания помощи в СКП в сравнении со стационаром круглосуточного пребывания (руб.).

Fig. 7. Cost-effectiveness of care in the DCH setting compared to a 24-hour in-patient unit (rubles).

 

Кратковременное пребывание в больнице снижает риск внутрибольничной инфекции, способствует более быстрому восстановлению трудоспособности, снижает эмоциональный стресс [5, 6]. После выписки из СКП в случае недомогания согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы №373/134 от 28.04.2016 пациентка вправе позвонить лечащему врачу и получить консультацию. По нашему мнению, обеспечение пациентов мобильной связью с врачами СКП важно не только с точки зрения своевременной диагностики возможных осложнений, но и для устранения репутационных рисков клиники.

Анализ работы СКП ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» показал, что стационарзамещающие технологии имеют большой потенциал развития, позволяющий в дальнейшем расширить возможности оказания диагностической и лечебной помощи по различным направлениям в гинекологии. Так, с 2016 до 2022 г. стало возможным сократить коечный фонд отделения гинекологии с 50 до 30 коек, но в то же время развернуть отделение онкогинекологии.

Департамент здравоохранения г. Москвы 27 мая 2022 г. издал приказ «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения г. Москвы» от 26 апреля 2022 г. В приказе расширен перечень вмешательств, которые планируется выполнять в СКП, в частности – лапароскопические операции на придатках матки при бесплодии. Также в СКП будут выполняться некоторые диагностические и лечебные вмешательства у онкогинекологических больных. Допускается возможность перехода к оказанию не только плановой, но и экстренной помощи некоторым строго регламентированным категориям пациенток.

Внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных методов лечения способствует раннему восстановлению и сокращению сроков нетрудоспособности пациенток. Использование современного высокотехнологичного оборудования позволяет минимизировать число осложнений в послеоперационном периоде, снизить нагрузку на врачей круглосуточного стационара и высвободить койки для более тяжелой категории больных.

Прогресс не только собственно в технике операций, но и совершенствование периоперационного ведения, в том числе внедрение технологии Fast Track, позволили задуматься о расширении перечня нозологий и хирургических вмешательств для СКП. По нашему мнению, вполне можно будет со временем рекомендовать для выполнения в условиях СКП следующие вмешательства:

1. Операции из области эстетической гинекологии.
2. Лапароскопические операции при доброкачественной патологии придатков матки, некоторые лапароскопические операции в связи с миомой матки.
3. Лечение внутриматочной патологии и доброкачественных заболеваний шейки матки с использованием инновационного оборудования (внутриматочный шейвер, лазерные и криогенные технологии), в том числе выполнение симультанных операций.

Заключение

Анализ работы СКП ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» показал, что пилотный проект можно оценить как успешный в связи с хорошими как клиническими, так и экономическими показателями. Такой формат работы заслуживает широкого внедрения, причем оптимальным является создание таких стационаров в структуре многопрофильных клиник. По нашему мнению, перечень оперативных вмешательств, которые следует выполнять в СКП, должен быть расширен.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Natalia M. Podzolkova

Botkin City Clinical Hospital; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: podzolkova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8991-1369

D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir V. Bedin

Botkin City Clinical Hospital; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: bedinvv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8441-6561

D. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vitoria A. Vardanyan

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: Vvictoria5@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9057-1736

Department Resident, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Russian Federation, Moscow

Roman E. Kuznetsov

Botkin City Clinical Hospital; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: r.e.kuznetsov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1061-4271

D. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow; Moscow

Veniamin Yu. Vengerov

Botkin City Clinical Hospital

Email: vengerov_v@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1656-5113

Cand. Sci. (Med.), Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Victor N. Yakomaskin

Botkin City Clinical Hospital

Email: Yakomas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9692-9900

Department Head, Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Olga L. Glazkova

Botkin City Clinical Hospital; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: glazkova-ol-le@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9324-2866

Cand. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow; Moscow

Saida S. Ismailova

Botkin City Clinical Hospital

Email: Vvictoria5@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2597-9505

Obstetrician-Gynecologist, Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Alla N. Kalinskaya

Botkin City Clinical Hospital

Email: vvictoria5@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8109-6152

Obstetrician-Gynecologist, Botkin City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Larisa G. Sozaeva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: sozaewa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1793-5684

Cand. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files