Том 24, № 6 (2022)

Тазовая боль является одним из наиболее часто встречающихся и значимых клинических симптомов эндометриоза. Многогранность патогенеза и парадоксальность эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома, хронизация и централизация боли, выраженное снижение качества жизни больных, отсутствие «идеального», не имеющего ограничений и эффективного для всех пациенток лекарственного средства, а также прогрессирующий и рецидивирующий характер заболевания – факторы, определяющие необходимость поиска новых, дополнительных, терапевтических возможностей. На основании литературных данных, представленных в электронных базах PubMed, CyberLeninka, Google Scholar, рассмотрены механизмы формирования боли при эндометриозе, а также возможности патогенетического влияния транс-ресвератрола и индол-3-карбинола на различные аспекты эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома. Описанные фармакологические свойства соединений позволяют предположить, что сочетанное применение транс-ресвератрола и индол-3-карбинола является патогенетически обоснованным и многообещающим направлением лечения многогранного эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома.

Эстетрол (E4) – стероидный гормон, который обнаружен в 1965 г. в моче беременных женщин. E4 вырабатывается только во время беременности и попадает в материнский кровоток через плаценту. Его концентрация в материнской плазме человека увеличивается во время беременности, достигая максимума к концу беременности (≥1 нг/мл). Фармакологические свойства Е4 делают его полезным лекарственным средством для гормональной терапии и контрацепции. На сегодняшний день исследования II и III фазы показали многообещающие результаты с использованием комбинации 15 мг Е4/3 мг дроспиренона: этот комбинированный оральный контрацептив показал хороший эффект с нейтральным метаболическим действием. Тем не менее до сих пор очень мало известно о влиянии новой комбинации на молочную железу и костную ткань. Необходимо проведение дальнейших исследований для консолидации имеющихся данных и изучения возможных побочных эффектов при длительном применении Е4-содержащих комбинированных оральных контрацептивов по сравнению с известными этинилэстрадиол- и эстрадиолсодержащими комбинациями.

Физиологические изменения во время беременности зачастую нарушают сон женщин. Если эти изменения сочетаются с другими факторами (ожирение, дефицит железа или магния, тревожность и др.), у беременной женщины могут сформироваться расстройства сна: синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, судороги ног во сне (крампи), инсомния. Эти расстройства повышают риск осложнений беременности, снижают качество жизни женщины, формируют почву для соматических и психических расстройств в послеродовом периоде. Врачу – акушеру-гинекологу полезно ориентироваться в феноменологии, диагностике и лечении расстройств сна у беременных, чтобы своевременно их скорректировать или передать женщину под наблюдение невролога или психиатра. В настоящем обзоре дана краткая характеристика основных расстройств сна, которые встречаются у беременных, в особенности различных форм инсомнии (бессонницы). В заключение дана характеристика основных групп снотворных препаратов, из которых только доксиламин допустимо применять в рутинной практике ввиду его доказанной эффективности и безопасности во время беременности.

Цель. Оценить экспрессию стероидных рецепторов (эстрогенов – ER и прогестерона – PR) в эндометрии в период имплантационного окна у женщин с нарушениями фертильности в анамнезе при «тонком» и «абсолютно тонком» эндометрии в сравнении со здоровыми женщинами.

Материалы и методы. Проведено проспективное сравнительное исследование. Основную группу (n=42) составили пациентки с «тонким» (7 мм > М-эхо ≥5 мм на 11–13-й день цикла по данным ультразвукового исследования) эндометрием, группу сравнения (n=10) – женщины с «абсолютно тонким» (<5 мм по данным ультразвукового исследования в преовуляторные дни) эндометрием (женщины обеих групп с бесплодием и невынашиванием беременности неясного генеза в анамнезе), в контрольную группу вошли 16 здоровых фертильных женщин. Выполняли пайпель-биопсию слизистой оболочки матки на 6–8-й день после овуляции, получали образец периферической крови для определения концентрации половых стероидов (эстрадиола – E₂ и прогестерона – P). Образцы эндометрия исследовали гистологическим и иммуногистохимическим (экспрессия ER, PR) методами.

Результаты. Все участницы исследования имели овуляторный цикл – P≥16,1 нмоль/л (6–8-й день после овуляции) и нормоэстрогенемию (Е₂, пмоль/л). Е₂/Р сходное во всех когортах (p>0,05 для всех показателей). Показатели экспрессии ER, PR в эндометрии, сходные со здоровыми женщинами, выявлены у каждой 5-й женщины основной группы и группы сравнения (М-эхо – 4,8–3,1 мм): 21% (n=9 из 42) и 20% (n=2 из 10) соответственно. У 79% (n=41 из 52) участниц с «тонким» эндометрием и 80% (n=8 из 10) пациенток с «абсолютно тонким» эндометрием показатели экспрессии ER, PR в эндометриальных железах и ER в эндометриальной строме имели достоверные отличия (p<0,05) от показателей здоровых женщин. Различий экспрессии ER, PR в эндометрии у женщин в группах с гипопластическим эндометрием не выявлено (p>0,05).

Заключение. Величина М-эхо не является параметром, абсолютно определяющим нарушения гормонально-рецепторных характеристик эндометрия: у 20% участниц исследования с гипопластичным эндометрием показатели экспрессии ER, PR сопоставимы со здоровыми женщинами. Не выявлено различий экспрессии эндометриальных ER и PR у женщин с «тонким» и «абсолютно тонким» эндометрием.

Обоснование. Рак шейки матки является одним из наиболее предотвратимых злокачественных новообразований у женщин, несмотря на это, наблюдается тенденция к росту этого заболевания. Основной причиной является низкая специфичность рутинных скрининговых тестов.

Цель. Оценить диагностическую значимость общепринятых тестов диагностики патологии шейки матки на основании данных Digene-теста.

Материалы и методы. Обработка полученных данных осуществлялась с применением пакета прикладных программ Statistica. В силу особенностей полученного материала использовались непараметрические методы, позволяющие работать с малыми выборками при чрезвычайной вариабельности данных, наличии артефактов и не требующие допущения о «нормальности» распределения. Для общей оценки зависимости исследуемого параметра от контролируемых факторов использовали ранговый дисперсионный анализ по Краскелу–Уоллису, а для сравнения отдельных выборок – критерий Манна–Уитни. При описании результатов использовали медианы (Ме) и квартили (Q1 и Q3).

Результаты. В результате проведенного исследования обнаружена низкая эффективность кольпоскопии и цитологии, более высокая – оценки статуса в отношении вируса папилломы человека.

Заключение. Учитывая полученные нами данные, определение вирусной нагрузки информативно не всегда. Такой тест может использоваться как 2-й этап скрининга, для дальнейшего ведения пациентки необходимы дополнительные данные. Digene-test позволяет определить группу риска для последующего исследования.

Введение. Ожирение за счет широкой распространенности и актуальности можно считать эпидемией современного общества. Сопутствующие ожирению поражение сосудов микроциркуляторного русла и хроническая воспалительная реакция с развитием эндотелиальной дисфункции ассоциированы с отрицательным воздействием на репродуктивный потенциал. Препарат сулодексид за счет полипотентного действия способствует снижению риска гемостатических осложнений у пациенток, планирующих беременность, что особенно важно при наличии метаболических нарушений и коморбидной патологии. В связи с этим перспективной является оценка эффективности комплексного ведения пациенток с ожирением в рамках планирования беременности.

Цель. Модифицировать комплексное лечение ожирения у пациенток, планирующих беременность, с целью снижения риска репродуктивных потерь и гестационных осложнений.

Материалы и методы. Проведенный проспективный анализ включил 92 пациентки с признаками ожирения 1-й степени. В соответствии с клиническими протоколами и рекомендациями Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины 46 пациенткам контрольной группы (группа 1) назначено лечение, направленное на снижение индекса массы тела, включающее коррекцию образа жизни, применение препаратов фолиевой кислоты и витамина D. Пациенткам группы сравнения (группа 2, n=46) также назначен прием эндотелиотропного препарата сулодексид. Анализ эффективности лечения производился на основании частоты наступления беременности, динамики лабораторных показателей маркеров дисфункции эндотелия, частоты развития гестационных осложнений и репродуктивных потерь.

Результаты. В результате проведенного исследования обнаружено, что среди пациенток группы сравнения частота наступления беременности (58,7% случаев в 1-й группе, 71,7% – во 2-й), благоприятного течения I триместра (в 1-й группе –39,1%, во 2-й группе – 63,0% случаев) и родов в срок (30,4% случаев в 1-й группе, 56,5% – во 2-й) выше по сравнению с группой контроля. Также отмечена более выраженная динамика снижения индекса массы тела и факторов эндотелиальной дисфункции (уровень гомоцистеина в 1-й группе до лечения составил 17±2,4 мкмоль/л, после лечения – 14±1,8 мкмоль/л; во 2-й группе – 19±1,7 мкмоль/л до лечения, 9±1,4 мкмоль/л после лечения) среди пациенток, получавших комплексное лечение с добавлением сулодексида. Анализ течения беременности показал меньший риск развития гестационного сахарного диабета (33,3% в 1-й группе и 13,8% во 2-й).

Заключение. Лечение ожирения у пациенток, планирующих беременность, требует комплексного воздействия, направленного не только на коррекцию образа жизни и снижение массы тела, но и на восстановление эндотелиального слоя, снижение выраженности хронического воспалительного ответа, что способствует улучшению репродуктивных исходов и минимизации риска гестационных осложнений.

Частота распространения латентного дефицита железа (ЛДЖ) затрагивает, по данным различных исследований, от 70% населения и более. При этом с помощью рутинных исследований ЛДЖ на этапе прегравидарного обследования и в I триместре беременности не выявляется, в связи с чем отсутствует его своевременная коррекция, с манифестацией железодефицита во II и III триместре беременности. В организме беременной ЛДЖ формирует гипоксию, которая приводит к формированию патологии беременности, родов и послеродового периода.

Цель. Оценить эффективность применения препаратов железа с фолиевой кислотой при ЛДЖ у беременных для улучшения материнских и перинатальных исходов сравнительно с витаминно-минеральными комплексами.

Материалы и методы. Проведено проспективное когортное неинтервенционное исследование (наблюдательная программа) в реальной клинической практике. Включена 461 беременная в возрасте от 19 до 35 лет с ЛДЖ. В ходе исследования женщины стратифицированы в 2 группы по признаку метода коррекции ЛДЖ: прием препарата, содержащего железа сульфат 247,25 мг, что соответствует содержанию железа 80 мг + фолиевая кислота 350 мкг (Гино-Тардиферон®), или витаминно-минеральных комплексов с содержанием железа 14–18 мг. В динамике определялся стандартный гематологический анализ, железо сыворотки крови, уровень сывороточного ферритина и трансферрина.

Результаты. Применение препарата Гино-Тардиферон® показало высокую лечебную и профилактическую эффективность, частота благоприятных исходов при применении составила 100%, при применении поливитаминных железосодержащих комплексов – 35%, учитывая, что сохранение ЛДЖ, не прогрессирующего до манифестного дефицита железа на фоне гестации, также можно считать благоприятным исходом.

Заключение. Полученные результаты показали, что своевременное лечение ЛДЖ железосодержащим препаратом (Гино-Тардиферон®) способствует профилактике возникновения манифестного железодефицита, гемической и циркуляторной гипоксии, что в итоге снижает частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Обоснование. Нейронные сети активно используются в цифровой патологии для анализа гистологических снимков и поддержки принятия врачебных решений. Популярным подходом является решение задачи классификации, где в качестве ответов модели выдают только метки классов. Однако полезно понимать, какие области изображения сильнее всего влияют на ответ модели. Эту проблему помогают решить методы интерпретации машинного обучения.

Цель. Выяснить, насколько согласованы друг с другом разные методы интерпретации нейронных сетей в задаче классификации гистологических изображений молочной железы, и получить экспертную оценку результатов исследуемых методов.

Материалы и методы. Проведены предварительный анализ и предобработка имеющегося набора данных, на которых обучены заранее выбранные нейросетевые модели. Применены существующие методы визуализации областей внимания обученных моделей на простых для понимания данных, после чего стало возможным убедиться в правильности их использования. Те же нейросетевые модели обучены на гистологических данных, и выбранные методы интерпретации применены к задаче классификации гистологических изображений, после чего получена оценка согласованности результатов использованных методов между собой и экспертная оценка результатов.

Результаты. В данной работе исследовано несколько методов интерпретации машинного обучения на примере двух различных архитектур нейронных сетей и наборе гистологических изображений патологических процессов молочной железы. Результаты обучения моделей ResNet18 и ViT-B-16 на наборе гистологических изображений на тестовой выборке: метрика Accuracy 0,89 и 0,89, метрика ROC_AUC 0,99 и 0,96 соответственно. Оценка полученных результатов проводилась экспертом при помощи инструмента Label Studio. Для каждой пары картинок эксперту предлагалось выбрать один наиболее подходящий, по его мнению, ответ – «да» или «нет» – на вопрос «Соответствует ли большинство выделенных областей классу Malignant?». Доля ответов «да» для категории ResNet_Malignant – 0,56; для ViT_Malignant – 1,0.

Заключение. Проведены эксперименты по интерпретируемости с двумя различными архитектурами: сверточной сетью ResNet18 и сетью с механизмом внимания ViT-B-16. Результаты обученных моделей визуализированы с помощью методов GradCAM и Attention Rollout соответственно. Сначала эксперименты проведены на простом для интерпретации наборе данных с целью убедиться в правильности их использования. Затем методы применены к набору гистологических изображений. На простых для понимания снимках (изображениях котов) сверточная сеть больше согласована с восприятием человека, а на гистологических изображениях рака молочной железы – наоборот, ViT-B-16 дал сильно более близкие к восприятию эксперта результаты.

Воспалительные заболевания шейки матки (ШМ), ассоциированные с папилломавирусной инфекцией, являются значимой составляющей структуры воспалительных заболеваний органов малого таза и имеют место в формировании различных степеней дисплазий и рака ШМ. В России за последние 15 лет отмечается увеличение доли запущенных случаев рака ШМ. В настоящее время тактика ведения и лечения при выявлении цервицита, ассоциированного с вирусом папилломы человека (ВПЧ), и интраэпителиальной дисплазии ШМ любой степени различна и варьируется от наблюдения, с применением ВПЧ-тестирования и цитологического контроля, до эксцизии и конизации ШМ. Состояние иммунного статуса определяет течение папилломавирусной инфекции, которая может быть временной, латентной или стойкой. В большинстве случaeв (70–80%) происходит спонтанная элиминация ВПЧ. Обнаружение ДНК ВПЧ и отсутствие клинических и морфологических изменений указывают на скрытое течение заболевания. Именно комплексное использование результатов клинических данных, морфологических и молекулярно-биологических исследований наиболее перспективно в выявлении очень ранних прогностических маркеров злокачественной патологии ШМ. Это является основанием для дальнейшего поиска патогенетических маркеров прогрессирования предраковых процессов ШМ.

В статье поднимается вопрос лечения миомы матки, который продолжает оставаться актуальным в настоящее время. По данным многочисленных исследований, около 70% женщин в возрасте до 50 лет имеют миому матки, которая является наиболее распространенной патологией среди женщин перименопаузального периода. Распространенность гигантских форм не так высока и составляет менее 5% всех случаев, особенно в условиях ранней диагностики заболевания. Объем и тактика хирургического вмешательства в таких случаях индивидуальны и зависят от различных факторов: размер, локализация узлов, репродуктивные планы женщины. В приведенных клинических случаях представлены принципы ведения пациенток с миомой матки гигантских размеров согласно мультимодальным принципам «fast-track хирургии» в современном гинекологическом стационаре. Нами описаны основные подходы в диагностике, предоперационной подготовке, особенности оперативного вмешательства и последующего восстановления с целью снижения частоты осложнений, длительности стационарного лечения и послеоперационной реабилитации при лечении миомы матки гигантских размеров.