Rezul'taty programmy ekstrakorporal'nogo oplodotvoreniya i perenosa embrionov v polost' matki u patsientok s sindromom polikistoznykh yaichnikov posle predvaritel'nogo konservativnogo lecheniya

Full Text

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу наиболее серьезных и часто встречающихся в современной репродуктивной медицине патологических состояний и неизменно привлекает внимание многочисленных исследователей. По данным литературы, СПКЯ диагностируют примерно у 40% пациенток, страдающих эндокринным бесплодием [1, 2]. Под СПКЯ понимают клинический симптомокомплекс, характеризующийся олиго- или аменореей, ановуляцией и бесплодием в сочетании с эндокринными нарушениями в виде высокого уровня ЛГ, андростендиола и тестостерона на фоне нормального или низкого уровня ФСГ в плазме периферической крови. Менее постоянными признаками являются гирсутизм, избыточная масса тела и увеличение яичников. В настоящее время имеется представление о СПКЯ как о полигландулярной, полиэтиологической и полисимптомной патологии, патогенез которой связан с нарушениями как в центральных, так и в периферических отделах репродуктивной системы [2]. До сих пор не существует метода терапии, который позволил бы излечить больных с СПКЯ. Все виды терапии направлены в основном на восстановление фертильности и обычно дают лишь временный эффект (вне зависимости от успеха лечения бесплодия). Через некоторое время после окончания лечения патологический симптомокомплекс проявляется вновь [3]. Консервативное лечение путем индукции овуляции возможно осуществлять кломифенцитратом, препаратами человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) и хорионического гонадотропина (ХГ), а также препаратами обычного и рекомбинантного ФСГ. Стимуляция овуляции гонадотропными препаратами, содержащими ЛГ и ФСГ, направлена на одно из главных патогенетических звеньев СПКЯ - стимуляцию роста и созревания фолликула, клеток гранулезы и ее ароматозной активности [4]. Имеются различные, а порой и противоречивые сообщения об эффективности этой терапии. Частота наступления беременности при стимуляции овуляции составляет 35-85% [5-7]. В то же время отмечается в ряде случаев гиперчувствительность поликистозных яичников к этим препаратам и возможность развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), многоплодной беременности и самопроизвольных выкидышей [8, 9]. В научной литературе отсутствует единое мнение о тактике лечения бесплодия у больных с СПКЯ. По мере развития методов вспомогательных репродуктивных технологий особое место в решении этой проблемы занимает экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ). Длительное безуспешное консервативное или оперативное лечение, а также довольно частое сочетание поликистоза яичников и других форм бесплодия у супружеских пар, например при непроходимости маточных труб, сопутствующем андрологическом факторе бесплодия и др., по мнению многих ученых, должны являться прямыми показаниями для проведения пациенткам с СПКЯ программы ЭКО и ПЭ [10-12]. Анализ имеющихся в мировой литературе данных, посвященных диагностике и лечению СПКЯ, указывает на значительную вариабельность клинических проявлений заболевания. Мы представляем клиническую характеристику пациенток с СПКЯ, включенных в данное исследование. Основной жалобой у всех пациенток были бесплодие и ановуляция (100%). Увеличение индекса ЛГ/ФСГ за счет повышенных значений ЛГ является наиболее характерным гормональным признаком СПКЯ. Повышение индекса ЛГ/ФСГ более 2 отмечено у всех пациенток. Низкое содержание прогестерона в плазме крови на 20-22-й день цикла, подтверждающее наличие ановуляции, определялось у всех 100% пациенток с СПКЯ. Уровень Е2, пролактина, тестостерона и кортизола на 5-7-й день цикла у пациенток с СПКЯ был выше, чем в контрольной группе пациенток с трубно- перитонеальным бесплодием. Концентрация ТТГ и тиреоидных гормонов во всех группах пациенток примерно одинакова. Уровень 17-ОП и ДЭА у пациенток с СПКЯ выше, чем у пациенток с трубным фактором бесплодия. Мы провели сравнительный анализ эффективности реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения. Пациентки данной группы в 63,2% имели нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. Средний возраст составил 29,6±3,7 года, средняя длительность бесплодия - 6,0±3,4 года. Всем пациенткам перед ЭКО и ПЭ было проведено консервативное лечение бесплодия путем применения различных индукторов овуляции. В 83 циклах стимуляцию суперовуляции проводили пациенткам, срок предварительного лечения которых до начала ЭКО и ПЭ не превышал одного года. В 60 циклах стимуляцию суперовуляции проводили пациенткам, которых до начала ЭКО и ПЭ лечили консервативно больше года. Эффективность ЭКО и ПЭ зависела от длительности предварительного консервативного лечения. Она оказалась существенно выше у пациенток, которые получали консервативное лечение менее года (удалось добиться беременностей в 24 случаях), чем у пациенток, леченных более года (беременность наступила в 9 случаях); эффективность реализации ЭКО и ПЭ составила 27,7 и 15,0% соответственно. Таким образом, полученные данные позволили определить целесообразную длительность консервативного лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ и показали, что чем меньший период времени пациентка получала неэффективное консервативное лечение, тем больше у нее вероятность забеременеть в процессе лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ. Это можно объяснить некоторым истощением резервных возможностей репродуктивной системы пациентки и усугублением патологических процессов со временем, а также более старшим возрастом и отягощенным анамнезом. Однако из приведенных данных нельзя делать вывод о нецелесообразности консервативного лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ вообще. Речь идет о необходимости ограничения временного интервала при проведении каждого этапа лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. Показатели ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения (М ± SE) Схема стимуляции ЧМГ -ГнРГ+ ЧМГ -ГнРГ+ пурегон Количество циклов стимуляции 13 122 8 Фолликулы (число) 14,0±1,2 13,3±0,4 6,9±0,8* Ооциты (число) 7,8±1,1 8,9±0,3 5,2±0,6* Зрелые ооциты 5,9±0,9 (75,6%) 6,8±0,2 (76,4%) 4,8±0,6(92,3%) Перенос эмбрионов (число) 12 117 8 Беременности (число) 2 29 2 % беременности на цикл стимуляции 15,4 23,8* 25,0* Примечание. * Достоверные отличия от схемы с ЧМГ (a=0,05; p<0,05). При ЭКО и ПЭ у 10 пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения была использована схема с ЧМГ (13 циклов стимуляции), у 91 - схема стимуляции с препаратами -ГнРГ и ЧМГ (122 цикла стимуляции) и у 8 - схема стимуляции с препаратами -ГнРГ и рекомбинантным ФСГ, пурегоном (8 циклов стимуляции). У ряда пациенток были последовательно использованы две из указанных схем. Ни в одном случае у предварительно консервативно леченных пациенток с СПКЯ не было отсутствия ответа на стимуляцию, во всех случаях при ТВП были обнаружены ооциты (см. таблицу). Количество фолликулов, развивающихся в процессе стимуляции, а также количество полученных при ТВП ооцитов, было наименьшим при использовании схемы с пурегоном. Однако соотношение зрелых, незрелых и дегенеративных ооцитов, а также количество и качество ооцитов, пригодных к оплодотворению, у этих пациенток было наилучшим. В этой же подгруппе пациенток был наибольшим процент оплодотворяемости ооцитов. Эффективность использования схемы стимуляции с пурегоном и схемы стимуляции с - ГнРГ и ЧМГ существенно не отличается (23-25%) и достаточно велика. Эффективность применения схемы с ЧМГ (15%) существенно ниже, что указывает на нецелесообразность ее использования у консервативно леченных до ЭКО и ПЭ больных с СПКЯ. Общие репродуктивные потери при применении различных схем стимуляции суперовуляции в группе пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения составили (10 из 33 беременностей) 30,3%. Как уже было сказано, выбор оптимальной схемы стимуляции суперовуляции зависит также от длительности предварительно проведенного лечения. У пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения эффективность применения схем стимуляции суперовуляции с -ГнРГ и ЧМГ и с -ГнРГ и пурегоном существенно не различается (23-25%). Результативность схемы с ЧМГ оказалась значительно ниже (15%). Количество родов у пациенток этой группы составило 16,1% на цикл стимуляции. При этом эффективность лечения бесплодия у консервативно леченных менее года пациенток с СПКЯ несколько ниже, чем у нелеченных вообще, но существенной разницы не отмечено. Леченные консервативно не более года больные с преимущественно центральным вариантом СПКЯ представляют собой достаточно благоприятную группу пациенток для реализации метода ЭКО и ПЭ. У пациенток с СПКЯ, получавших консервативное лечение менее года, удалось получить беременность почти в 2 раза чаще, чем у пациенток, подвергавшихся неэффективному лечению более года. Это можно объяснить тем, что при длительном лечении патологические изменения, характерные для СПКЯ, могут даже усугубляться. Схема стимуляции с ЧМГ у больных, длительно леченных, оказалась неэффективной, а результативность применения схемы стимуляции с -ГнРГ и ЧМГ - ниже почти в 2 раза. Полученные результаты представили нам возможность сделать вывод о том, что группа больных с СПКЯ после длительного консервативного лечения несомненно менее благополучна в плане наступления беременности после ЭКО и ПЭ. Связано это может быть с тем, что за время проведения консервативного лечения удается добиться беременностей у пациенток с менее выраженным СПКЯ, в связи с чем на ЭКО и ПЭ приходит сложный контингент больных старшего возраста. Кроме того, в процессе длительного и не всегда адекватного лечения истощаются резервные возможности уже вовлеченных в патологический процесс яичников и в ряде случаев развивается резистентность к различным видам индукторов овуляции. Все оперированные в анамнезе по поводу СПКЯ пациентки, включенные в наше исследование, лечились более года. При этом у них кроме оперативного лечения применялись и консервативные методы. Итак, метод ЭКО и ПЭ является эффективным методом лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ при использовании препаратов нового поколения и современных эмбриологических методик. Эффективность лечения зависит от времени проведения ЭКО и ПЭ в ряду лечебных мероприятий.

About the authors

E A Kalinina

References

Supplementary files