Rezul'taty klinicheskogo issledovaniya agonista gonadoliberina diferelina v programme EKO i PE

Full Text

Стимуляция суперовуляции и определение времени введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) являются ключевыми моментами проведения программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ). Стимуляция суперовуляции заключается в использовании различных гормональных препаратов, оказывающих прямое или опосредованное действие на яичник и вызывающих рост одновременно нескольких фолликулов, что позволяет получить достаточное количество зрелых жизнеспособных преовуляторных ооцитов для дальнейшего оплодотворения их in vitro. При использовании только препаратов человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или их комбинаций частота прерывания циклов стимуляции из-за преждевременного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) достигает 15-20%. В циклах стимуляции суперовуляции эндогенный выброс ЛГ, произошедший до момента введения овуляторной дозы ХГ, называют преждевременным или “паразитарным”. Он вызывает овуляцию ранее запланированного срока трансвагинальной пункции яичников (ТВП) и лютеинизацию оставшихся фолликулов. В тех случаях, когда при наличии “паразитарного” пика ЛГ удается получить ооциты и после их оплодотворения спермой мужа или донора перенести эмбрионы в полость матки, имплантация не происходит. Это связано с тем, что выброс ЛГ вызывает повышение уровня прогестерона (П) и ведет к десинхронизации процессов созревания фолликулов и секреторной трансформации эндометрия в стимулируемом цикле. Предотвращения преждевременного выброса ЛГ можно избежать при использовании в схемах стимуляции препаратов аналогов (агонистов и антагонистов) гонадолиберина (Гл). Как в нашей стране, так и за рубежом одной из наиболее эффективных и удобных в практическом применении является схема стимуляции суперовуляции с препаратами агонистов Гл (а-Гл), ЧМГ, ФСГ и их комбинаций [1-3]. а-Гл представляют собой группу синтетических соединений, наиболее активными из которых являются те, у которых замещены аминокислоты в положениях 6 или 10 естественного Гл, представляющего собой декапептид [4, 5]. Механизм действия а-Гл состоит из двух фаз. В начале введения препарата по принципу прямой регуляции происходит значительное усиление секреции ФСГ и ЛГ в аденогипофизе и в свою очередь эстрадиола (Е2) в яичниках - “flare-up” эффект или фаза активации [6, 7]. При продолжающемся введении препарата происходит потеря “оккупированных” а-Гл-рецепторов на поверхности клеток аденогипофиза, рецепторы теряют способность отвечать на секреторные сигналы и наступает так называемая фаза десенситизации, выражающаяся в значительном снижении функциональной активности яичников и падении концентрации Е2 в плазме крови до 20-30% от исходного уровня, что составляет 100 пмоль/л и ниже (менее 30 pg/ml). В период десенситизации могут возникать побочные эффекты: кровянистые выделения из половых путей, формирование фолликулярных кист яичников, головные боли, бессоница или сонливость, раздражительность, плаксивость, снижение либидо [8-11]. В соответствии с двухфазностью действия а-Гл используют 2 принципиальные схемы: • “короткая” - введение препаратов а-Гл и ЧМГ/ФСГ начинают в ранней фолликулиновой фазе одновременно или ЧМГ/ФСГ назначают через 1-2 дня после первого введения а-Гл, в фазу активации аденогипофиза. При этом блокада секреторной активности аденогипофиза и соответственно секреции ЛГ возникает уже после начала стимуляции суперовуляции; • “длинная” - введение а-Гл начинается в ранней фолликулиновой или в середине лютеиновой фазы менструального цикла, а стимуляция ЧМГ/ФСГ начинается только после достижения блокады аденогипофиза. По данным различных авторов, в “коротких” протоколах вероятность возникновения “паразитарного” выброса ЛГ из-за восстановления функциональной активности аденогипофиза колеблется от 13 до 18%. При использовании “длинных” протоколов стимуляции преждевременный подъем ЛГ отмечается не более чем в 1% случаев [12-15]. В настоящее время синтезировано более 3 тыс. препаратов а-Гл, и при едином механизме их действия и имеющейся в настоящее время возможности выбора перед практическими врачами встает вопрос о преимуществах и недостатках использования того или иного препарата. Материал и методы исследования В 2002 г. в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН (руководитель - проф. Б.В.Леонов) было проведено пострегистрационное, открытое моноцентровое, несравнительное исследование для оценки эффективности и безопасности применения диферелина по 0,1 мг для ежедневного подкожного введения (фирма "Beaufour Ipsen International", Франция) по “короткой” схеме стимуляции суперовуляции при реализации программы ЭКО и ПЭ. Ранее нами было проведено аналогичное исследование депонированной формы диферелина в дозе 3,75 мг для однократного внутримышечного введения, которое показало высокую эффективность препарата в “длинном” протоколе. Диферелин (трипторелин или D-Trp6-LHRH) - аналог естественного Гл, полученный путем замещения глицина в положении 6 на D-аминокислоту (D-триптофан). Эта замена увеличивает период полувыведения препарата до 7,5 ч (период полувыведения естественного Гл составляет 10 мин). Препарат хранится при комнатной температуре и разводится непосредственно перед введением. В соответствии с предложенным протоколом основными критериями включения женщин в исследование являлись: бесплодие более 2 лет, возраст от 20 до 40 лет, наличие в анамнезе не более 3 безуспешных попыток ЭКО и ПЭ, отсутствие неадекватного ответа на гонадотропную стимуляцию в предшествующих попытках ЭКО и ПЭ (наличие в обоих яичниках не более 3 фолликулов, обладающих сниженной стероидогенной активностью), нормальная сперма мужа (нормальная морфология і30%; подвижность >60%; концентрация >20 млн/мл). Всем женщинам, включенным в данное исследование, были полностью разъяснены все аспекты лечения и необходимого обследования, письменное информированное согласие пациентка подписывала непосредственно в день первого введения препарата. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики, значения показателей соответствующих гормонов выражали в виде среднегеометрических концентраций в международной системе СИ (Е2 - в пмоль/л, ЛГ - в МЕ/л, П - в нмоль/л). В исследование были включены 33 женщины в возрасте от 24 до 39 лет (средний возраст составил 31,5±4,2 года), с нормальными массовыми и ростовыми показателями (средние показатели массы тела и роста составили 62,6±5 кг и 165,9±4 см соответственно). Из 33 пациенток первичное бесплодие было у 14 (42,4%), вторичное - у 19 (57,6%). По структуре причин бесплодия женщины распределились следующим образом: у 26 (79%) оно было обусловлено трубно-перитонеальным фактором и у 7 (11%) - наружным генитальным эндометриозом I-II стадии распространения, оперативное и последующее гормональное лечение которого не привело к наступлению беременности. У 15 (57,7%) пациенток из 26 трубно-перитонеальное бесплодие было связано с предшествующими оперативными вмешательствами по поводу внематочной беременности, у 11 (42,3%) - с хроническими воспалительными процессами придатков и спаечным процессом в малом тазу. Длительность бесплодия колебалась от 1 до 12 лет и составила в среднем 5,8±3,9 года. Количество предшествующих неудачных попыток ЭКО и ПЭ составило 0,8±0,1 (от 0 до 3). Всем женщинам было проведено предварительное обследование - гормональное, на инфекции TORCH-комплекса (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), хламидиоз, уро- и микоплазмоз и др. в соответствии с существующим в лаборатории алгоритмом. В соответствии с предложенным протоколом исследования подкожное введение диферелина по 0,1 мг производили ежедневно, начиная со 2-го дня спонтанного менструального цикла, и продолжали до дня введения овуляторной дозы ХГ, препарат ЧМГ назначали в таком же режиме (см. рисунок). Определяли содержание в плазме крови ЛГ и Е2 на 2-й день, перед первым введением диферелина. С 5-го дня стимуляции препаратом ЧМГ на фоне продолжающегося ежедневного введения диферелина по 0,1 мг до дня введения овуляторной дозы ХГ в зависимости от динамики роста фолликулов ежедневно или через день определяли содержание в плазме крови Е2 и П, по уровню которого косвенно оценивали вероятность “паразитарного” выброса ЛГ. По аналогичной схеме проводился ультразвуковой (УЗ) мониторинг. В качестве индуктора овуляции использовали препарат ЧМГ - меногон, а для запуска процесса овуляции - препарат ХГ - хорагон (фирма “Ferring”, Германия). Результаты и их обсуждение Стимуляция фолликулогенеза начиналась в день первого введения диферелина при толщине эндометрия не более 4 мм и отсутствии кист в яичниках. Средняя концентрация ЛГ в плазме крови на 2-й день менструального цикла в среднем составила 5,5±0,3 МЕ/л и находилась в пределах доверительных интервалов, характерных для данного гормона. Доза ЧМГ в первые 4 дня стимуляции суперовуляции колебалась от 2 до 4 ампул (150-300 МЕ ФСГ), ее определяли с учетом анамнеза женщины, ее возраста, количества предшествующих попыток ЭКО и ПЭ и риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). При этом учитывали, что в первые дни происходит наложение действия экзогенно вводимых гонадотропинов и повышенного уровня эндогенных гормонов (ФСГ, ЛГ и Е2) в фазу активации. С 5-го дня стимуляции дозу ежедневно вводимого препарата ЧМГ также определяли индивидуально, на основании данных УЗ- и гормонального мониторинга. Продолжительность стимуляции ЧМГ на фоне ежедневно вводимого препарата а-Гл колебалась от 9 до 14 дней и составила в среднем 10,9±1,4 дня. Из расчета на 1 женщину было использовано в среднем 20,4±0,8 ампул ЧМГ (от 14 до 29). Стимуляцию суперовуляции проводили до достижения лидирующим фолликулом диаметра 19-20 мм и максимальной активности стероидогенеза из расчета не менее 1000 пмоль/л на каждый лидирующий фолликул. В этот день введение препаратов ЧМГ прекращали и женщине назначали “овуляторную” дозу ХГ, которую определяли с учетом количества лидирующих фолликулов и риска развития СГЯ. Средний размер лидирующих фолликулов в день введения ХГ составил 19,3±0,3 мм, а толщина эндометрия - 10,6±0,5 мм. Таблица 1. Динамика концентрации Е2 и П в процессе стимуляции суперовуляции ЧМГ на фоне ежедневного введения диферелина в дозе 0,1 мг День стимуляции суперовуляции Е2 (пмоль/л) П (нмоль/л) 1-й 149±12 - 5-й 1005±160 2,8±0,3 6-й 1604±340 2,7±0,3 7-й 2723±389 2,5±0,2 8-й 3897±624 2,5±0,2 9-й 6096±700 2,8±0,2 10-й 7678±849 3,0±0,2 11-й 9150±1431 3,8±0,5 День введения “овуляторной” дозы ХГ 9594±721 3,5±0,2 Таблица 2. Параметры стимуляции суперовуляции, фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза при использовании ЧМГ на фоне ежедневного введения диферелина в дозе 0,1 мг Параметр Значение Толщина эндометрия в 1-й день стимуляции, мм 3,1±0,4 Продолжительность гонадотропной стимуляции, дни 10,9±0,3 Количество использованных ампул ЧМГ 24,2±1,5 Толщина эндометрия в день введения ХГ, мм 10,6±0,4 Размер лидирующих фолликулов в день введения ХГ, мм 19,3±0,3 Количество аспирированных фолликулов 10,5±0,6 Количество идентифицированных зрелых ооцитов 8,5±0,8 Показатель оплодотворяемости зрелых ооцитов, % 79,0 Показатель дробления оплодотворившихся ооцитов, % 93,2 Количество перенесенных эмбрионов 2,9±0,1 Показатель имплантации на 1 перенесенный эмбрион, % 16,7 Общее количество беременностей 11 Показатель наступления беременности на 1 стимулированный цикл и ПЭ в полость матки, % 33,3 Короткая схема стимуляции суперовуляции с ЧМГ/ФСГ на фоне ежедневного введения диферелина по 0,1 мг. Динамика концентрации Е2 и П в период стимуляции суперовуляции представлена в табл. 1, из которой видно, что фаза латентного стероидогенеза продолжалась в большинстве случаев 4 дня. С 5-го дня стимуляции почти у всех женщин отмечен активный стероидогенез в яичниках, отражающий интенсивность фолликулогенеза в ответ на проводимую гонадотропную стимуляцию. Уровень Е2 в плазме крови в день введения ХГ варьировал от 4940 до 16800 и в среднем составил 9594±1431 пмоль/л. Средние концентрации П в период стимуляции оставались достаточно стабильными и колебались от 2,8±0,3 нмоль/л на 5-й день стимуляции до 3,5±0,2 нмоль/л в день введения ХГ. ТВП с целью аспирации преовуляторных ооцитов производили через 35 ч после введения ХГ под УЗ-контролем, с использованием кратковременного внутривенного обезболивания. Идентификацию полученных ооцитов, их оплодотворение, культивирование и ПЭ осуществляли по стандартной методике, принятой в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН. В полость матки пациентке переносили не более 3 эмбрионов на 2-3-й день после ТВП. Ни в одном случае не было отмечено преждевременной овуляции ранее запланированного времени ТВП. Побочным эффектом фазы активации является формирование фолликулярных кист яичников, чаще встречающихся при введении препаратов а-Гл в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла (до 20%) [16, 17]. При применении диферелина односторонние кисты яичника небольших размеров (до 27 мм в диаметре) были у 4 (12%) женщин. Аспирацию кист производили в момент ТВП фолликулов яичников. После ПЭ в полость матки назначали препараты прогестерона (масляный раствор прогестерона 1 или 2,5%, утрожестан интравагинально) и ХГ. Хорагон назначали в дозе 5000 МЕ в день ПЭ, затем по 1500 МЕ на 3, 6 и 10-й дни после ПЭ при отсутствии клинических форм СГЯ. В случае развития СГЯ легкой степени тяжести хорагон назначали на 5 и 9-й дни после ПЭ, а при наличии СГЯ средней степени тяжести поддерживающие дозы ХГ не вводили. Первичную биохимическую диагностику беременности проводили на 14-й день после ПЭ в полость матки путем определения концентрации b-субъединицы ХГ в плазме крови, на 21-й день проводили УЗ-исследование в целях подтверждения беременности, а через 6 нед - для определения сердцебиения плода. Использование диферелина по 0,1 мг для ежедневного подкожного введения в “короткой” схеме стимуляции с целью подавления “паразитарного” пика ЛГ позволило не только избежать его возникновения, но и добиться созревания достаточного количества преовуляторных ооцитов (8,5±0,8) с высокой способностью к оплодотворяемости (79,0±2,7%). Процент дробления оплодотворившихся ооцитов составил 93,2±1,5%. В среднем было перенесено 2,9±0,1 эмбриона из расчета на 1 женщину, показатель имплантации на 1 перенесенный эмбрион составил 16,7 % (табл. 2). Как известно, в циклах вспомогательных репродуктивных технологий возникновение легкой степени СГЯ является обычной клинической ситуацией. Более интенсивная реакция яичников на стимуляцию ЧМГ на фоне а-Гл, особенно при начале гонадотропной стимуляции в фазу активации, заведомо предполагает большую вероятность развития клинически значимых форм СГЯ [18]. В нашем исследовании развитие СГЯ отмечено у 10 (30,3%) женщин из 33. СГЯ средней степени тяжести развился у 3 (9,1%) женщин на фоне прогрессирующей беременности, что потребовало проведения консервативной симптоматической терапии в условиях стационара, в этих случаях пациенткам производили аспирацию асцитической жидкости трансвагинальным доступом под УЗ-контролем. Развитие тяжелой степени СГЯ не отмечено ни в одном случае. Беременность наступила у 11 женщин, из них 6 одноплодных и 5 двоен. Показатели наступления беременности из расчета на 1 стимулированный цикл и на 1 ПЭ в полость матки составили 33,3% и сравнимы с аналогичными показателями при использовании “длинных” схем стимуляции. В настоящее время развивается 10 беременностей. Вместе с тем следует отметить, что частота наступления беременности в “коротких” схемах, по данным нашей лаборатории, не превышает 25%, особенно при повторных попытках ЭКО и ПЭ. Однако положительными сторонами данного протокола стимуляции в сравнении с “длинными” схемами являются меньшая продолжительность, стоимость лечения и суммарная лекарственная нагрузка на пациентку. В любом случае необходим индивидуальный подход к каждой женщине с учетом данных предварительного обследования, анамнеза, возраста и других факторов. Таким образом, проведенное исследование показало безопасность и высокую клиническую эффективность использования диферелина по 0,1 мг для ежедневного подкожного введения в “коротких” схемах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ. Преимуществами данного препарата являются отсутствие строгих требований к температурному режиму хранения, низкая частота формирования фолликулярных кист яичника при достоверном сохранении блокады функциональной активности аденогипофиза в период проведения гонадотропной стимуляции (преждевременной овуляции не было ни в одном случае). В настоящее время в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН успешно используются как депо-форма, так и диферелин по 0,1 мг для ежедневных подкожных инъекций в “длинных” и “коротких” протоколах стимуляции суперовуляции. Хорошая переносимость как ежедневной, так и депонированной форм диферелина и простота применения являются лишь дополнительными аргументами в пользу широкого использования препарата в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

About the authors

V Yu Smol'nikova

B V Leonov

References

Supplementary files