Papillomavirusnaya infektsiya genitaliy: rol' interferonov v patogeneze i lechenii (obzor literatury)

Full Text

Большое значение в противостоянии организма вирусным инфекциям придается иммунокомпетентным клеткам и гуморальным факторам, действующим на системном и локальном уровнях. Поэтому процесс изучения закономерностей и механизмов взаимодействия иммунной системы с вирусами и пораженными ими клетками продолжается. С пониманием роли различных иммунных факторов в процессе папилломавирусной инфекции (ПВИ) гениталий связывают разработку в будущем принципов регуляции канцерогенеза. Участие иммунной системы в защите от вируса папилломы человека (ВПЧ) подтверждено при исследовании пациенток с иммунологической недостаточностью различной природы: установлено, что заболеваемость CIN и ПВИ в 2-4 раза выше у ВИЧ-позитивных женщин в сравнении с ВИЧ-негативными, а заболеваемость цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) и генитальными бородавками у женщин на фоне иммуносупрессии после трансплантации почки возрастает в 16 раз. Поскольку ВПЧ эпителиотропен, особенно важное значение имеет состояние системы местной защиты органов репродуктивной системы. Слизистые оболочки, являющиеся механическим и функциональным барьером, играют роль иммунного фильтра, в котором можно выделить гуморальные (лизоцим, иммуноглобулины, интерлейкины, интерфероны) и клеточные (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса) компоненты. В защите организма от ВПЧ важную роль играют мононуклеарные клетки, кератиноциты и клетки Лангерганса. Данные о функциях последних в системе локального иммунного ответа не всегда однозначны. Эффективность их антигенпрезентирующей функции определяется уровнем экспрессии и типом антигенов главного комплекса гистосовместимости и молекул адгезии, участвующих в презентации вирусных антигенов Т-клеткам. В целом локальный дисбаланс антигенпрезентирующей способности цервикального эпителия при CIN и раке шейки матки (РШМ) сопровождается изменениями активности клеточного звена иммунной системы, в частности активацией цитотоксических лимфоцитов. При этом показано, что цитотоксическое действие Т-лимфоцитов направлено на уничтожение клеток CIN III, презентирующих белки E6 и E7 ВПЧ типа 16. Активация клеточного звена иммунной системы при ПВИ наряду с индукцией цитотоксического эффекта может выражаться в стимуляции лимфопролиферативного ответа мононуклеарных клеток периферической крови пациенток, а также в привлечении в очаг вирусной инфекции клеток воспалительного инфильтрата. Механизм привлечения в очаг ПВИ макрофагов и других эффекторных клеток в настоящее время активно изучается. Имеются разноречивые данные о том, какую роль в защите организма от ПВИ и развитии неопластических процессов играют гуморальные факторы, к числу которых относятся иммуноглобулины (Ig). В клинической практике обычным является оценка количества общих иммуноглобулинов. Более показательным представляется определение специфических по отношению к ВПЧ антител, поскольку имеются данные о достоверном повышении содержания IgG и IgA к белкам ВПЧ типа 16 у пациенток с CIN по сравнению с нормой. Было показано, что при предраковой патологии шейки матки гуморальное звено иммунной системы было изменено у большинства больных. Таким образом, взаимодействие ВПЧ и организма человека при разных формах поражения гениталий разнообразно и затрагивает многие компоненты иммунитета на системном и локальном уровнях. При этом наблюдаются пролиферация, хемотаксис, активация и изменение соотношения иммунокомпетентных клеток различных популяций, повышение или снижение уровня экспрессии молекул адгезии и ГКГ в очаге воспаления, а также перестройка интенсивности продукции специфических иммуноглобулинов. Значение цитокинов в патогенезе ПВИ Центральную роль в регуляции иммунного ответа играют цитокины - большая группа растворимых факторов межмолекулярного взаимодействия, в которую входят интерфероны (ИФН), интерлейкины, ростовые факторы. Способностью к продукции цитокинов обладают различные клетки, однако наиболее существенную регуляторную и эффекторную роль в противовирусной защите играют клетки, находящиеся в прямом контакте с вирусом. В настоящее время о системе цитокинов сложилось представление как о сложной взаиморегулируемой сети, каждый компонент которой может дублировать, дополнять, усиливать или подавлять действие других цитокинов. Цитокины делятся на группы в соответствии с названием клеток - их основных продуцентов (лимфокины, монокины, цитокины типа Th1 и Th2), а также в соответствии с главными принципами или объектами их действия (хемокины, про- и противовоспалительные цитокины). Лимфоциты типа Th1 продуцируют преимущественно провоспалительные цитокины, интерлейкины (ИЛ)-1, ИЛ-2, ИФНg, фактор некроза опухоли (ФНО)a, ФНОb - факторы противовирусной, противоопухолевой, антибактериальной защиты. Лимфоциты типа Th2 выделяют ИЛ-4, -5, -6, -9, -10, -13, причем ИЛ-10 обладает ярко выраженными противовоспалительными и иммуносупрессорными свойствами. Многочисленные исследования, посвященные воздействию цитокинов на иммунную систему и пораженные вирусом папилломы клетки, характеризуются разноречивостью результатов. Так, было установлено, что соотношение уровней продукции ИЛ-12/ИЛ-10 клетками крови пациентов с CIN было снижено, что свидетельствует об угнетении Th1-звена цитокинов. Изменений в секреции ИФНg и ИЛ-4 при этом выявлено не было. В то же время другие авторы наблюдали активацию продукции ИЛ-4 и ИЛ-10 и снижение продукции ИЛ-2 в образцах CIN с интенсивным инфекционным процессом, вызванным ВПЧ. Отмечено снижение уровня локальной экспрессии ИЛ-2 по мере прогрессирования CIN и развития рака, достигающие высоких значений в 35% образцов нормального эпителия и только в 7% образцов рака. Известно, что функция ИЛ-2 состоит в поддержании пролиферации Т-лимфоцитов, активации В-лимфоцитов и натуральных киллеров. Данные параметры иммунной системы могут снижаться по мере прогрессии CIN. Об угнетении продукции цитокинов типа Th1 ИФНg и ИЛ-12, сопровождающем озлокачествление цервикального эпителия, свидетельствуют данные разных авторов. Отмечается возрастание количества ИЛ-4 и ИЛ-5, роль которых заключается в активации собственной продукции В-лимфоцитов и эозинофилов, и уменьшается содержание ИЛ-10. Принято считать, что ИЛ-10 является иммуносупрессорным цитокином, ингибирующим пролиферацию Т-клеток и секрецию цитокинов типа Th1. Однако было показано, что ИЛ-10 в сочетании с ИЛ-2 повышает активность цитотоксических Т-лимфоцитов у пациенток с цервикальной карциномой. При воздействии ИЛ-10 на поверхности цитотоксических Т-лимфоцитов повышалась экспрессия CD8 и CD56. ИЛ-10 в сочетании с ИЛ-2 вызывал также увеличение уровня продукции цитокинов типа Th1 (ИФНg и ИЛ-2). Предполагается, что повышение уровня экспрессии ИЛ-1 препятствует образованию опухоли. В то же время было обнаружено, что ИЛ-1 и ФНОa ингибируют пролиферацию эпителиальных клеток шейки матки и стимулируют пролиферацию этих же клеток, инфицированных ВПЧ 16-го или 18-го типов, повышая уровень транскрипции и стабилизируя мРНК E6 и E7. Возможным механизмом ингибирования антипролиферативного и цитолитического действия ФНОa на трансформированные ВПЧ клетки является повышение содержания растворимого рецептора ФНОa в крови больных при предраковых и раковых аногенитальных поражениях, что приводит к его связыванию. Слабый ингибирующий эффект данного цитокина на рост трансформированных ВПЧ кератиноцитов наблюдали и другие авторы, причем его эффект усиливался действием ИФНg. По данным F.Mota и соавт., ФНОa продуцируется преимущественно нормальным цервикальным эпителием, в то время как в образцах ЦИН I-III степени его практически нет. Высокий уровень продукции ФНОa был выявлен в ряде образцов CIN с интенсивным апоптозом, что подтверждает важную роль этого фактора в индукции программированной гибели клеток. Наряду со снижением уровня продукции цитокинов типа Th1, прогрессия CIN и РШМ сопровождается повышением активности Т-хелперов типа 2, продуцирующих ИЛ-4 и ИЛ-6. Ряд работ посвящен исследованию роли в развитии CIN и РШМ интерлейкина 6, который обладает как про-, так и противовоспалительными свойствами, в частности, ингибирующего продукцию ФНОa. В пролиферации трансформированных ВПЧ эпителиальных клеток играют роль цитокины семейства TGF. При этом прогрессия CIN в цервикальную карциному сопровождается снижением восприимчивости трансформированных клеток к антипролиферативному действию цитокинов данного семейства. Отмечены значительные изменения уровня локальной продукции основных цитокинов провоспалительного (ФНОa) и противовоспалительного ряда (ИЛ-10) у пациенток с ПВИ по сравнению с нормой. У большинства пациенток в цервикальной слизи наблюдалось достоверное повышение количества ФНОa, свидетельствующее об активации воспалительного процесса. Известно, что данный цитокин является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного каскада. При повышении его уровня изменяется как характер продукции других цитокинов, так и численность, субпопуляционный состав и активность клеточного инфильтрата эпителия шейки матки, инфицированной ВПЧ. При этом наряду с активацией провоспалительных цитокинов ФНОa способен повышать уровень экспрессии гена ИЛ-10, который является его наиболее значимым антагонистом и в норме подавляет продукцию ФНОa и других провоспалительных цитокинов. Вместе с тем отмечено снижение количества ИЛ-10 в цервикальной слизи пациенток с ПВИ по сравнению с нормой, что, по-видимому, является следствием влияния ВПЧ на продукцию провоспалительных цитокинов. Следует подчеркнуть, что изменение интенсивности продукции тех или иных цитокинов может быть как причиной, так и следствием неопластической трансформации и пролиферации пораженных ВПЧ клеток, реакцией организма на патологические изменения эпителия шейки матки. Поэтому без многостороннего анализа состояния иммунной системы и характера развития неоплазии, как правило, невозможно судить о роли каждого цитокина в конкретном клиническом случае. Накопленные в последние годы данные о роли цитокинов в регуляции иммунного ответа, направленного против инфекционных и неопластических процессов, дают возможность вплотную подойти к созданию систем физиологической иммунокоррекции, позволяющих избежать химиотерапии и хирургического вмешательства. Значение ИНФ в патогенезе ПВИ Неспецифическую противовирусную защиту организма обеспечивает система ИФН, которые выделяются в отдельную группу семейства цитокинов. ИФН - гетерогенный класс белков, продуцируемых в ответ на воздействие различных агентов (индукторов) и способных подавлять репродукцию широкого круга микроорганизмов. ИФН выполняют такие функции, как защита организма от проникновения чужеродной генетической информации и поддержание гомеостаза. ИФН являются также эффективными иммуномодуляторами и могут оказывать на иммунную систему как стимулирующий, так и ингибирующий эффекты в зависимости от дозы и продолжительности воздействия на организм. Многообразие функций ИФН свидетельствует о том, что они являются элементами сложной сети цитокинов, гормонов, простагландинов и регуляторов апоптоза, действие которых взаимно регулируется и частично дублируется. Результаты различных исследований свидетельствуют о том, что ПВИ развивается на фоне изменений в системе ИФН. Так, установили, что продукция ИФНg и уровень продукции мРНК у больных ПВИ значительно снижены. Хотя другие авторы считают, что уровень ИФНg в крови пациентов с CIN не меняется. Существует мнение, что ИФНg и ИФНb повышают в инфицированных ВПЧ клетках уровень продукции мРНК антигенов HLA класса 1, не влияя на количество антигенов на клеточной мембране. В то же время, отмечено, что ИФНg индуцирует продукцию мРНК антигенов HLA класса 2. ИФНbвыступает при этом антагонистом ИФНg. Установлено, что линии цервикальных кератиноцитов из образцов CIN, инфицированных ВПЧ, чувствительны к воздействию клеточных киллеров, активируемых лимфокинами, а ИФНg повышает их цитотоксический эффект. Остается до конца не ясным вопрос о механизме непосредственного воздействия интерферонов на ВПЧ. Считают, что ИФН вызывает снижение содержания в клетках мРНК вируса, оказывает антипролиферативный эффект на трансформированные клетки хозяина, повышая уровень экспрессии гена онкосупрессора ретинобластомы (Рб). После воздействия ИФНg на линии клеток цервикальных кондилом, инфицированных ВПЧ типа 6/11, и карцином, трансформированных ВПЧ типа 16, значительно возрастает продукция мРНК TGFb 1, ИФНb и Рб. Медиаторами действия ИФНgсчитаются TGFb1 и ИФНb, активирующие продукцию Рб. Снижение числа вирусных частиц в инфицированных клетках связано с подавлением синтеза ДНК и экспрессии генов ВПЧ. Так, ИФНg оказывает ингибирующий эффект на экспрессию генов Е6 и Е7 онкогенных типов папилломавируса в цервикальных клетках, а также на пролиферацию самих клеток. Обнаружен цитопатический эффект, оказываемый только ИФНb на инфицированные ВПЧ типа 16 кератиноциты человека. При этом ИФНbснижал уровень транскрипции генов Е6 и E7. Одной из важных функций белка Е7 вируса папилломы является блокирование антипролиферативного действия ИФН и предотвращение лизиса инфицированных клеток. Было показано, что клетки, экспрессирующие Е7, невосприимчивы к воздействию ИФНa 2b. Суперэкспрессия гена Е7 является одной из причин потери иммунной системой способности к противовирусной активности в ответ на развитие ПВИ. Отмечена активация экспрессии генов ИФН ВПЧ, что приводило к повышению содержания ИФН в крови больных, причем высокоонкогенные типы вируса вызывали наибольшую активацию системы ИФН, что у большинства пациенток (91,1%) выражалось в превышении верхней границы нормы, установленной для содержания ИФН в крови. Наблюдается также значительное снижение способности клеток крови отвечать продукцией ИФН на воздействие индукторов, что свидетельствовало о наличии продолжительного периода гипореактивности - отличительной черты тяжелого хронического воспалительного процесса у большинства обследованных пациенток. ИФН в лечении ПВИ Весьма распространенным в 90-е годы XX в., но неоднозначным по эффективности является применение экзогенных ИФН. Имеются единичные указания на успешное применение в практике индукторов эндогенного синтеза ИФН. Было показано, что моноиммунотерапия повышает частоту регрессии ПВИ, однако эффективность такой терапии остается невысокой. Значительная иммунологическая эффективность не сопровождалась выраженным клиническим эффектом, который не превышал 40% и имел место только при проявлениях ПВИ небольших размеров, что заставляет продолжать поиски средств повышения эффективности лечения. В литературе имеются лишь единичные данные о влиянии локального применения иммуномодуляторов на уровень цитокинов ФНОa, ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-10 в цервикальном канале при ПВИ. Показано, что активное течение ПВИ в эпителии влагалища и шейки матки характеризуется выраженным “провоспалительным” характером локальной продукции цитокинов, о чем свидетельствует активная продукция ФНОa - фактора, играющего существенную роль в воспалительных реакциях. Применение локального иммуномодулятора виферона, содержащего ИФН и антиоксиданты, приводило к изменению характера экспрессии генов цитокинов на более соответствующий норме, для которого является типичным высокий уровень продукции ИЛ-10 - ингибитора синтеза ФНОa и других цитокинов провоспалительного ряда. Очевидна позитивная роль виферона в качестве внутривлагалищного иммуномодулятора. Его воздействие на пораженный вирусом папилломы эпителий влагалища приводило к снижению интенсивности воспаления, что выражалось в значительном улучшении клинической картины. Выявленные достоверные изменения в системе ИФН и локальном иммунитете послужили основанием для разработки комплексной терапии ПВИ, включающей современные методы деструкции патологических очагов и комбинацию локальных и системных иммуномодуляторов. Так, в рандомизированном клиническом исследовании было применено лечение, включающее виферон и индукторы ИФН, которые подбирали индивидуально в зависимости от чувствительности клеток крови к данным препаратам. Целесообразность применения указанных препаратов была продемонстрирована в лечении некоторых других инфекций, передаваемых половым путем. Комплексное применение иммуномодулирующих препаратов приводит к некоторому повышению количества лимфоцитов, относящихся к семействам T-хелперов и естественных киллеров, что может иметь определенное значение для осуществления противовирусной функции иммунной системы. Одновременно происходит значительное снижение количества ИФН в крови и возрастание способности клеток крови к индуцированной продукции ИФН. На локальном уровне, как уже указывалось, происходят изменения, которые можно охарактеризовать как сдвиг в сторону преобладания продукции противовоспалительных цитокинов. Применение иммуномодулирующей терапии повышает сбалансированность клеточного звена иммунной системы и продукции ИФН клетками крови. Это выражается в синхронизации изменений в содержании CD4+ и CD8+-лимфоцитов, обратная корреляция между которыми возрастает, а также в возникновении обратной корреляционной зависимости между количеством ИФН и индуцированной продукции ИФНg. Клинический эффект значительно повышается при включении иммуномодулирующих препаратов в традиционную терапию ПВИ. Так, эффективность лечения женщин с применением комплексной иммуномодулирующей терапии в комбинации с локальной деструкцией была достоверно выше, чем в контрольной группе при использовании только метода монодеструкции (82,4 и 68,1%), при этом эффективность терапии шейки матки составила 84,4 и 63,7%. Частота рецидивирования через 12 мес наблюдения составила 26,7 и 46,7% соответственно. При этом эпителизация проходила более качественно у пациенток после комбинированной терапии. Представляется очевидным, что локальная деструкция очагов клинического и субклинического проявления ПВИ позволяет излечить только участок эпителия, где произошла манифестация инфекции, при этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в неактивном состоянии или недиагностированной субклинической форме, который является основой для дальнейшего развития инфекции. Адекватная иммунотерапия, по-видимому, способствует подавлению активности ВПЧ и его полной элиминации, снижая частоту рецидивов, на что указывают разные авторы. Полученные клинические результаты свидетельствуют об эффективности проведения комплексной иммуномодулирующей терапии заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы, обусловленных ПВИ, с применением препаратов ИФН и их индукторов, которые способствуют улучшению клинической картины заболевания, снижению вероятности рецидивов инфекции, нормализации показателей иммунного и ИФН-статуса. Выраженные изменения были зафиксированы в состоянии ИФН-статуса. По данным повторных обследований, позитивные изменения клинической и морфологической картины были отмечены у большинства пациенток обеих групп, и хотя улучшение состояния пациенток группы с комбинированной терапией было более значимым, клинические различия между группами были не столь выраженным, как по уровню ИФН. Этот факт можно объяснить высокой пластичностью системы ИФН, быстро и адекватно реагирующей на воздействие иммуномодулирующих препаратов, а также тем, что улучшение клинических и морфологических показателей определялось суммарным позитивным эффектом терапии, а ИФН являются только одним из факторов, влияющих на ПВИ. Наряду со снижением содержания ИФН в крови значительно возрастала способность иммунокомпетентных клеток крови к индуцированной продукции ИФНg. Это выражалось в первую очередь в увеличении числа пациенток с нормальной реакцией лимфоцитов на воздействие индукторов ИФНg через 1 мес после лечения, причем данный эффект был продолжительным. Таким образом, после применения иммуномодуляторов у большинства пациентов лимфоциты в течение долгого времени сохраняют способность к активной продукции ИФНg при взаимодействии с потенциальными индукторами, к которым относятся и вирусные белки на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Позитивные изменения в состоянии системы ИФН в результате применения адьювантного иммуномодулирующего лечения в комплексе с деструктивными методами терапии коррелировали с достоверным снижением частоты рецидивов ПВИ по сравнению с традиционной монодеструкцией ВПЧ-индуцированных поражений гениталий. Полученные результаты позволяют предположить, что нормализация ИФН-продуцирующей способности клеток крови является одним из важных факторов, определяющих успех терапии ПВИ, поскольку при этом снижается уровень репликации ДНК и экспрессии генов вируса, блокируется механизм злокачественной трансформации и пролиферации зараженных клеток, а также активируются иммунологические процессы, направленные на их уничтожение. Поэтому использование ИФН и их индукторов наряду с лазеротерапией можно рассматривать как одно из наиболее перспективных направлений в терапии ПВИ шейки матки.

About the authors

S I Rogovskaya

References

Supplementary files