Dismenoreya: sovremennyy vzglyad na etiologiyu, patogenez i obosnovanie lechebnogo vozdeystviya

Full Text

Дисменорея представляет собой циклично повторяющийся полиэтиологический нейроэндокринный синдром, значительно снижающий, вплоть до ее полной потери, работоспособность девушки во время менструации, что определяет актуальность проблемы ее адекватной терапии. С целью усовершенствования тактики ведения пациенток с дисменореей нами были обследованы 117 девушек. Выяснилось, что примерно в одинаковом проценте наблюдений среди всех пациенток с дисменореей находились как девочки 13–15-летнего возраста (49,6%), так и 16–18-летние (50,4%). Дисменорея отмечена с менархе в 87 (74,4%) случаях, тогда как 30 (25,6%) больных указали на возникновение болезненных менструаций через 1–4 года. Наши данные совпадают с результатами исследования Л.Р.Аветисовой [1], которая также отмечает высокую частоту дисменореи с менархе (77,2%) и существенно меньшую частоту ее выявления через 1–3 года после менархе (у 22,8% девочек). В то же время ряд авторов, обосновывая возникновение дисменореи изменением гормонального статуса, считают, что максимум частоты дисменореи наблюдается спустя 1,5–2 года от менархе, когда у большинства девочек устанавливаются полноценные овуляторные циклы [2–4]. Важное значение для понимания закономерностей гинекологического заболевания имеют сведения о фоновых состояниях, т.е. о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии. В детской гинекологии должное внимание уделяется инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Изучение преморбидного фона у обследованных нами пациенток выявило высокую частоту вирусных и бактериальных инфекций (в 55,6% случаев). Можно предположить, что у этих больных из-за воздействия инфекционно-токсических факторов на центральную нервную систему (ЦНС) могла возникнуть функциональная недостаточность центральных механизмов регуляции деятельности органов репродуктивной системы, а также систем ноцицепции и антиноцицепции. Сравнительный анализ перенесенных острых и хронических соматических заболеваний показал, что наибольший удельный вес составили простудные заболевания (76,9%), болезни органов желудочно-кишечного тракта (48,7%), у 20,5% пациенток отмечены аллергические реакции различной степени выраженности. Заболевания органов мочевыделения выявлены у 7,7% пациенток. По мнению Г.А.Ушаковой [5], совокупное влияние нескольких хронических соматических заболеваний может служить неблагоприятным фоном, при котором дополнительные факторы могут оказать провоцирующее влияние или вызвать клиническую манифестацию болей во время менструации. Из анамнеза оперативных вмешательств выяснено, что почти каждая десятая пациентка (9,4%) перенесла аппендэктомию, причем 2/3 из их числа – в год появления дисменореи. В этой связи заслуживают внимания указания многих специалистов [6, 7] на то, что перенесенные оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита или грыжесечения, особенно в правой паховой области, могут провоцировать появление дисменореи и являться причиной формирования у них аппендикулярно-генитального синдрома. Известно, что в этиологии функциональных расстройств менструального цикла средовые влияния действуют в комплексе с факторами биологического порядка. Углубленное изучение состояний, непосредственно предшествующих появлению дисменореи у обследованных нами девочек, позволило выявить, что чаще чем у половины больных (66,7%) появлению болезненных менструаций предшествовало воздействие различной степени выраженности стрессовых ситуаций (36,8%), физическое и психическое перенапряжение (29,9%). Видимо, перечисленные факторы приводят к состоянию эмоциональной нестабильности подростков, снижению порога болевой чувствительности и развитию у них повторяющегося стойкого болевого синдрома. Отдельные публикации содержат данные о высокой частоте дисменореи у девушек с воспалительными процессами половых органов [8, 9]. В наших наблюдениях лишь 6,8% больных 13–18 лет указали на появление болезненных менструаций после перенесенного переохлаждения и воспалительных заболеваний гениталий. У 4,3% девушек имелись указания на связь болей с началом половой жизни. В публикациях ряда исследователей [10, 11] дисменорея перечислена как одно из многих проявлений дисморфизма соединительной ткани (ДСТ), в основе которого лежит, чаще всего, врожденный или приобретенный длительный дефицит внутриклеточного магния. Специального изучения взаимозависимости дисменореи, ДСТ и уровня магния в доступной литературе выявить не удалось. В соответствии с этим мы решили провести прицельную оценку симптомов, отражающих соединительно-тканные дефекты у девушек с дисменореей, имеющих нормативные и сниженные значения магния в плазме крови. Исследование содержания внутриклеточного магния в сыворотке крови на момент обращения больных выявило лишь у 30,7% пациенток нормальные его значения. В 69,2% случаев уровень содержания магния колебался ниже нормативных значений, составляя в среднем 0,73±0,8 ммоль/л. Оказалось, что все пациентки с дисменореей имели большинство классических проявлений ДСТ. Наиболее тяжелые проявления дисморфизма соединительной ткани выявлены лишь у 5 (4,2%) из 117 пациенток в виде спланхноптоза и у 2 (1,7%) – поливалентной аллергии. Среди больших признаков ДСТ, соответствующих средней степени тяжести, в нашей серии наблюдений большой удельный вес принадлежал частым простудным заболеваниям (78,9%), пролапсу митрального клапана (70,5%), сколиотическому изменению грудной клетки и позвоночника (91,6%), миопии (32,6%), дискинезии желчевыводящих путей (22,2%) и плоскостопию (9,5%). Интересными оказались данные о частоте выявления критериев ДСТ среди пациенток с исходно нормальным содержанием магния и среди девушек с гипомагниемией. Так, среди пациенток с гипомагниемией оказалось существенно больше девушек. У данных больных наблюдали склонность к большей частоте простудных заболеваний (88,9%), пролапса митрального клапана (72,3%), сколиотического изменения позвоночника и грудной клетки (55,6%). Очевидным являлось и то, что наиболее тяжелые проявления ДСТ встретились только среди пациенток с выраженной гипомагниемией. Подобное исследование проведено нами впервые, несмотря на огромное число современных публикаций о роли ДСТ в генезе многих соматических хронических заболеваний. Наряду с соматоскопическими признаками дисморфизма соединительной ткани не менее важное значение имеют структурные нарушения составляющих соединительной ткани – связочного аппарата позвоночника и соединительно-тканных элементов стенок сосудов, в том числе сосудов головного мозга. Как известно, наиболее показательным методом диагностики нарушений сосудистого тонуса и состояния сосудов мозга в настоящее время является применение РЭГ. Именно она может выявить не только изменение тонуса артериальных сосудов в различных бассейнах головного мозга, но и недостаточность мозгового кровообращения. При РЭГ выяснилось, что у 48% больных вне периода боли (чаще в одном полушарии) отмечены основные признаки снижения тонуса артериальных сосудов разной степени выраженности и различная степень выраженности межполушарной асимметрии, в среднем 64,7%. У 26% девушек наблюдали признаки ухудшения венозного оттока, что, по мнению Х.Х.Яруллина [12], характеризует начальную стадию развития венозного застоя. У 30% пациенток мы наблюдали признаки повышения артериального тонуса мозговых сосудов, которые, по мнению А.А.Крищука и С.М.Виничук [13], характерны для транзиторной фазы гипертонической болезни. Видимо, для таких больных наряду с уменьшением кровенаполнения и повышением сосудистого тонуса характерно снижение тонуса мозговых вен вследствие несоответствия артериального притока и венозного оттока. У 22,4% девочек контурный и временной анализ РЭГ позволил выявить неустойчивость сосудистого тонуса в виде последовательного чередования через неправильные промежутки времени нормального, пониженного или повышенного тонуса. На фоне болевого приступа направленность изменения тонуса артериальных сосудов мозга оставалась прежней, но эти процессы были более выраженными. Таким образом, наличие в анамнезе большого количества хронических заболеваний, отягощенного преморбидного фона привели к развитию стойкой вегетативной дисфункции, функциональной неполноценности центральных механизмов, обеспечивающих адаптацию организма к меняющимся условиям внутренней среды и астенизации организма. Следует обратить внимание, что имеющиеся у этих девушек заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ограничивали терапию дисменореи, так как многие из них отрицательно воздействовали на слизистую оболочку желудка и кишечника, проявляясь усилением болей в эпигастральной области или в животе, диареей и метеоризмом. Важно отметить, что длительно применяемая девушками различная симптоматическая, а не патогенетически обоснованная терапия привела к более тяжелому течению дисменореи и стойкому психологическому дискомфорту, прослеживающемуся не только во время менструации, но и в течение всего менструального цикла этих девушек. Многие исследователи, отказываясь от количественного “подсчета” боли, пытаются классифицировать дисменорею в зависимости от тяжести ее проявлений. Анализ литературы по изучаемой проблеме показал, что практически все авторы определяют степень тяжести дисменореи по частоте сопутствующих симптомов и уровню снижения трудоспособности [14–16]. Отметим также, что в основном степень тяжести болевого синдрома определяют исследователи, а не сами пациентки, поэтому, сколько бы не проводилось оценок боли, все они не совсем оправданы и объективны. Так как боль является субъективным ощущением, зависящим от функциональной активности и взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем, определяющих для каждого человека свой оптимальный уровень порога чувствительности [17], мы попытались оценить тяжесть дисменореи путем определения болевых ощущений самими девочками по визуально-аналоговой шкале боли. Пациенткам предлагалось самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений во время менструации по 3-балльной системе, где 0 баллов – отсутствие, а 3 балла – максимум выраженности боли. Применение подобной системы оценки болевых ощущений, на наш взгляд, позволяет установить тяжесть дисменореи в зависимости от индивидуального порога болевой чувствительности. У 53 (45,3%) девушек, отметивших выраженность боли на 2,5–3 балла, дисменорея расценена как тяжелая. У 41 (35,1%) больной была выявлена дисменорея средней тяжести – отметка о наиболее интенсивной боли колебалась от 2 до 2,5 баллов, у 19,6% девочек – 1–2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести болевого приступа. Как указывают многие исследователи, тяжесть дисменореи обусловлена не только выраженностью самой боли, но и особенностями реагирования вегетативной нервной системы (ВНС) и уровнем эмоционального восприятия. При детальном опросе больных, лишь 10,3% девочек красочно описывали боли во время менструации, остальные пациентки, вспоминая мучительные менструации, рассказывали о себе неохотно, с чертами ипохондрии. Практически у всех девушек дисменорея сопровождалась психовегетативными расстройствами. Из нейровегетативных нарушений превалировали тошнота и рвота (76,7%), головокружение (76,1%), общая слабость (71,8%) и головная боль (57,3%). Среди эмоциональных расстройств, сопровождающих дисменорею, на первом плане оказалась раздражительность (66,7%). Каждая третья девочка изменение настроения оценила как плаксивость, беспокойство, чувство одиночества и тревогу. С аналогичной частотой у девушек выявлено снижение трудоспособности. Основываясь на доказанном многими исследователями представительстве отдельных вегетативных симптомов в клинической картине определенного типа реагирования ВНС, в комплекс обследования больных включили заполнение вегетативного календаря. Согласно данным оценки заполненных календарей, вегетососудистой дисфункцией с преимущественными парасимпатическими проявлениями раздражения ВНС страдали 58 (49,6%) пациенток. В 39 (33,4%) случаях мы выявили преобладание симптомов, характерных для симпатикотонического напряжения ВНС. Девочки, у которых наблюдали смешение вегетативных симптомов, характерных как для парасимпатического тонуса ВНС, так и для симпатикотонии, оказались в меньшинстве (20 человек – 17,1%). Наши данные свидетельствуют о выраженной недостаточности высших регуляторных механизмов у пациенток с дисменореей, которая возникает, по мнению некоторых авторов [18], в результате воздействия такого раздражителя, как боль, изменяющего внешние и внутренние условия и приводящего к срыву гомеостатических возможностей организма. У пациенток с парасимпатическим тонусом ВНС жалобы в основном проявлялись за 3–5 дней до менструации и в первые 2–3 дня от ее начала. Вегетативно-сосудистые расстройства в данной группе больных нередко сочетались с психоэмоциональными нарушениями астеноипохондрического характера, плаксивостью и депрессией. Девушки с симпатической направленностью тонуса ВНС отмечали появление вегетативных нарушений преимущественно накануне менструации и в меньшей степени в первые 3 дня от ее начала. Среди психоэмоциональных симптомов преобладали жалобы на раздражительность и агрессия. У больных со смешанным тонусом ВНС симптомы, связанные с менструальным циклом, прослеживались хаотично, т.е. на протяжении всего менструального цикла, с усилением некоторых жалоб в период самой менструации. Из психоэмоциональных жалоб превалировала неуверенность в себе и рассеянность внимания. Видимо, у девочек с дисменореей на фоне легко возникающего состояния вегетативной неустойчивости, обусловленного недостаточностью приспособительных и компенсаторных механизмов молодого организма, симптомы вегетососудистой дисфункции (ВСД) встречаются не только во время менструации, но и на всем протяженнии менструального цикла. Многообразие проявлений и характер возникновения вегетативной и эмоциональной симптоматики у больных с дисменореей можно также связать с вовлечением в патологический процесс гипоталамуса и других образований ЦНС, в том числе структур лимбико-ретикулярного комплекса. Принимая во внимание выводы E.Brodie, C.Niven [19] о том, что снижение активности противоболевой системы может быть обусловлено частотой повторения и продолжительностью болевого синдрома, приводящего к развитию хронического психологического стресса, мы решили выяснить у обследуемых девушек психологический тип характера, уровень тревоги и поведения в обществе на примере определения межличностных отношений. Установлено, что наибольшее значение в проявлении заболевания имеют особенности личности больной, важнейшей составляющей в структуре которой является характер. Зная характерологические особенности личности, можно предугадать ее реакцию на болезнь и отношение к лечебному процессу. Таким образом, на основании полученных данных психологических особенностей пациенток, страдающих дисменореей, следует отметить, что развитию синдрома больше подвержены личности с тревожным (67,6%), педантичным (59,5%) и истеричным (32,4%) типом акцентуации характера. Немаловажное значение в развитии болезни имеет степень эмоциональной напряженности (стресса) нервной системы, при которой возникает ощущение угрозы, нарастания тревоги, что приводит к нарушению корково-подкорковых взаимоотношений, которые опосредовано влияют на регуляцию гуморального обмена в организме. Изучение уровня тревоги у пациенток с дисменореей в целом показало, что накануне менструации уровень тревоги был выше, чем после завершения менструации. Важно отметить, что в конце менструации у 12,7% девушек сохранялся очень высокий уровень тревоги. Как мы видим, среди всех пациенток с дисменореей преобладающими оказались черты ипохондрической фиксации, что, по мнению В.А.Жмурова [20], напрямую связано с выраженными аффективными расстройствами тревожного типа. Проводя тестирование по методике определения межличностных отношений среди пациенток с дисменореей, особенностей в данном исследовании практически не выделено, за исключением того, что в группе девочек 13–15 лет наблюдали больший процент агрессивного доминирования над другими с чертами себялюбия. Видимо, как утверждает А.А.Кирпиченко [21], именно в данном возрасте максимально остро ощущается стремление подростка к самостоятельности, которое порой сопровождается критическим отношением к окружающим, завышенной самооценкой и тягой к подчинению своих сверстников. В целом девушек с дисменореей характеризует повышенная психическая утомляемость, тревожность и напряженность в сочетании с хроническим эмоциональным стрессом. Нарушенные семейные отношения, неправильное воспитание в виде гиперопеки или, наоборот, жестких взаимоотношений, непоследовательности в воспитании ведут к формированию эмоциональной нестабильности подростков, а в дальнейшем – к развитию психовегетативных синдромов. С учетом выявленных особенностей вегетативного и эмоционального статуса, мы рассмотрели и данные электроэнцелограмм (ЭЭГ). При изучении особенностей электрической активности мозга у девушек с дисменореей вне и на фоне болевого приступа в ЭЭГ было выявлено три неспецифических типа общемозговых изменений, характерных для больных с различными гинекологическими заболеваниями. Один тип изменений на ЭЭГ можно было связать с деятельностью серотонинергических структур мозга в условиях спровоцированного вегетативно-висцерального криза, при котором раздражение дорсального ядра гипоталамуса и ядер шва приводит к значительному увеличению уровня серотонина в венозной крови, оттекающей от мозга и цереброспинальной жидкости, блокаде метаболизма серотонина, уменьшению его уровня в ЦНС и состоянию гипералгезии [22]. Такие изменения характера электрической активности мозга сопровождаются на периферии симптомами активации парасимпатического отдела ВНС. Второй тип ЭЭГ был выявлен при наличии у пациенток дисфункции мезодиэнцефальных структур мозга с вовлечением у некоторых пациенток структур стриопаллидарного комплекса. Такой характер электрической активности мозга сочетался на периферии со смешанным характером вегетативной неустойчивости. Третий тип активности свидетельствовал о признаках дисфункции срединно-стволовых структур мозга. На периферии отмечались симптомы повышения тонуса симпатического отдела ВНС. Таким образом, опираясь на тот факт, что данные изменения на ЭЭГ присутствуют при всех гинекологических заболеваниях и они практически однообразны, лишь подтвердил неспецифичность и универсальность реакции систем ноци- и антиноцицепции на субъективный раздражитель, каким в нашей серии наблюдений явилась боль в менструальные дни. Учитывая, что особенности вегетативного и психологического реагирования достаточно тесно связаны с гормональным фоном женщины, важно обсудить эту проблему отдельно. Одни исследователи показывают, что в генезе дисменореи основное значение имеет повышение концентрации эстрадиола на фоне сниженной секреции прогестерона [2]. Другие убеждены, что появление болезненных менструаций возможно только на фоне ановуляторных менструальных циклов [23, 24]. Однако известно, что у одних и тех же девушек не каждая менструация сопровождается болью. В этой связи заслуживает внимание эксперимент B.Tsang [25], показавший, что максимальный уровень секреции простагландинов F2a в эндометрии in vitro наблюдался в присутствии эстрадиола в дозе 0,3 нг/мл и прогестерона – 10 нг/мл. Увеличение дозы и изменение соотношений, так же как и моновоздействие стероидов, приводило к заметному снижению секреции простагландинов. В зависимости от соотношения уровней эстрогенов и прогестерона и показателя сенсибилизации к эндогенным веществам, в том числе и к половым гормонам, в пубертатном возрасте Б.Е.Макиртумов [26] выделяет несколько типов дисменореи. При первом уровень эстрогенов низкий, прогестерона высокий. Второй тип связан в основном с функциональным нарушением нервной системы в результате хронического эмоционального напряжения. Уровень эстрогенов и прогестерона нормальный, но значительно выражена сенсибилизированность к эндогенным веществам. При третьем типе – уровень эстрогенов высокий, прогестерона нормальный. Проведенное нами определение гормональной функции яичников у обследованных девочек с дисменореей позволило выделить еще один вариант гормональных соотношений. Согласно полученным нами данным наиболее часто (45,3%) гормональный статус характеризовался нормативным содержанием эстрадиола при сниженном уровне прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла (2-я группа). Несколько реже (34,7%) имело место нормативное содержание и прогестерона и эстрадиола (1-я группа). В 3-ю группу были включены 20% пациенток с высоким содержанием эстрадиола и нормативным уровнем прогестерона. При оценке гормонального статуса мы решили по аналогии с исследованием B.Tsang просчитать величину соотношения эстрадиола и прогестерона, выраженную в проценте, переведя и эстрадиол и прогестерон в одинаковую размерность. Притом оказалось, что у здоровых девочек коэффициент в 13–15 лет составил 1,3% и в 16–18 лет – 1,5%. Следует отметить, что соотношение указанных стероидов неожиданно оказалось близким с возрастными нормативными значениями у девушек с высоким эстрадиолом и нормативным уровнем прогестерона, но в среднем все же несколько превысило их (2,0% в 13–15-летней и 1,5% в 16–18-летней группе больных). Существенные отличия от нормативов обнаружены у девочек с дисменореей имевших нормативные показатели эстрадиола и выраженную недостаточность лютеиновой фазы. Соотношение эстрадиола и прогестерона у девочек 13–15 лет во 2-й группе составило 6,4%, а у девочек 16–18 лет – 7,5%, что в 6 раз выше, чем нормативные значения. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что дисменорея в равной степени возникает у девушек с овуляторными (54,7%) и ановуляторными (45,3%) менструальными циклами и большее значение в ее развитии играет относительная, а не абсолютная гиперэстрогенемия за счет значительной недостаточности прогестероновых влияний. В свете представленной трактовки гормонального фона нам удалось по новому оценить распределение пациенток с учетом степени тяжести дисменореи. В 1-й группе превалировала дисменорея легкой (46,1%) и средней (38,5%) выраженности. Тяжелые проявления дисменореи отметили лишь 15,4% пациенток данной группы. У больных из 2-й группы чаще всего (61,7%) отмечена средняя степень болевого приступа во время менструации, соответствующая 2–2,5 балла по ВАШ боли и в 29,4% случаев – резко болезненные менструации (2,5–3 балла). В этой группе оказалось наименьшее число (8,9%) девочек с легкой формой дисменореи. Среди пациенток 3-й группы, несмотря на приближенные к нормативному соотношение эстрадиола и прогестерона, фиксированы в основном случаи тяжелой дисменореи – 60%. У 26,7% отмечены болезненные менструации средней степени выраженности и в 13,3% случаев – легкой степени тяжести. Ведущую роль в патогенезе дисменореи Е.М. Говорухина [27] отводит сенсибилизации к половым гормонам, подчеркивая при этом важное значение и изменения нейроэндокринной регуляции главным образом в виде нарушения функции надсегментарных структур ВНС. Проведенное нами исследование позволило уточнить более тонкие механизмы этих нарушений, выявить определенную зависимость типа реагирования ВНС среди выделенных групп от уровня и соотношения стероидных гормонов в лютеиновую фазу менструального цикла. Среди пациенток 1-й группы практически в равной степени отмечена вегетососудистая дисфункция по парасимпатическому (50%) и смешанному (42,3%) типам. Симпатикотония была выявлена лишь у 7,7% больных. У 73,5% девушек 2-й группы преобладал симпатический тип реагирования ВНС, ваготония выявлена у 20,6% и смешанный тонус ВНС – у 5,9%. В 3-й группе преобладало раздражение парасимпатического тонуса ВНС (80%), а в 20% случаев у больных отмечена ВСД по симпатическому типу. Интересным оказалось и распределение вегетативного реагирования при каждом типе тяжести дисменореи, так как в литературе мы не встретили подобного исследования. При легкой форме дисменореи преобладал смешанный тип реагирования ВНС у 41,2% девочек. В равной степени был выявлен парасимпатический и симпатический тонус вегетативного обеспечения (29,4%). У больных с болевым приступом средней степени тяжести отмечено преобладание симпатического типа реагирования ВНС (45,7%), в меньшей мере была выявлена ваготония (37,1%), смешанный тонус ВНС – у 17,2% больных. Среди девочек с наиболее тяжелым течением дисменореи чаще определяли парасимпатический тип реагирования ВНС (60,9%), менее часто – симпатический тип (26,1%) и смешанный тип вегетативной нервной деятельности – у 13% пациенток. Таким образом, сопоставление изученных параметров позволило выявить новые закономерности развития дисменореи у девушек. У больных с легкой степенью дисменореи стероидный профиль наиболее часто характеризовался нормальным соотношением эстрадиола и прогестерона, а особенностью реагирования ВНС оказалось преобладающее вовлечение смешанного варианта вегетативного обеспечения антиноцицептивной системы. У пациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризовался чаще нормальной продукцией эстрадиола, которая не компенсировалась соответствующим влиянием прогестерона. В этой группе оказалось наибольшее число больных, имевших клинические проявления перераздражения симпатического тонуса антиноцицептивной нервной системы. Необходимо учесть, что в данную группу вошли 4 пациентки с увеличением содержания тестостерона в периферической крови, что также усиливало влияние симпатического тонуса ВНС. В 28,6% случаев достаточная компенсация прогестерона на фоне нормального уровня эстрадиола обеспечила раздражение парасимпатического тонуса ВНС. При тяжелой дисменорее преобладали больные, имевшие нарушенное соотношение эстрадиола и прогестерона в сторону еще большего уменьшения доли прогестерона на фоне либо нормального, либо избыточного уровня эстрадиола, видимо, поэтому у данных пациенток чаще отмечено перераздражение парасимпатического влияния ВНС. Для разработки дифференцированного подхода к диагностике дисменореи у девочек 13–18 лет мы попытались найти метод, который был бы и доступным на всех уровнях оказания специализированной гинекологической помощи, и высокоинформативным, для уточнения дальнейшей тактики ведения. Согласно данным литературы, одним из таких методов у больных с болевыми синдромами является проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). В имеющихся публикациях встречаются различные способы проведения данной пробы, но все они направлены лишь на оценку выраженности противоболевого действия препаратов и не дают возможности выделить различные клинико-патогенетические варианты дисменореи [14, 28]. Впервые нам удалось доказать возможность использования пробы для подтверждения причин дисменореи у девушек. С помощью примененного нами способа проведения пробы с НПВП мы выявили 4 типа реагирования боли, позволившее определить заболевания, маской которых являются болезненные менструации. Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений в первые 3 ч после приема НПВП с сохранением положительного эффекта в последующие дни дало нам возможность говорить о так называемом функциональном варианте дисменореи, так как при дальнейшем исследовании не удалось выявить патологических изменений половых органов. В тех случаях, когда после приема первой таблетки девушки указывали на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отмечали сохранение болезненных ощущений до конца приема препарата, в ходе последующего клинического обследования были выявлены признаки воспалительного процесса внутренних половых органов. Оказалось, что обнаружение сохранения, а в ряде случаев и усиления болей, несмотря на продолжение приема НПВП, на 2–3-й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5-му дню пробы, с высокой степенью достоверности свидетельствует об эндометриозе гениталий, как о причине дисменореи у девушек. Отсутствие обезболивающего эффекта НПВП на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, а также исключение органических причин возникновения дисменореи позволили предположить недостаточность или истощение противоболевых компонентов системы регуляции выраженности боли у девушек с психологическими и эмоциональными отклонениями. Все пациентки из данной подгруппы в дальнейшем были направлены к психологу. Результаты проведенной нами диагностической пробы с НПВП дают основание полагать, что практически у всех девушек с дисменореей основополагающим механизмом возникновения болевых ощущений является избыточная выработка простагландинов. Полученные нами данные не исключают роли других эйкосаноидов, в том числе лейкотриенов, в генезе дисменореи. В доказательство некоторые исследователи в своих работах приводят данные о том, что при отсутствии эффекта применения НПВП у больных с дисменореей [8, 29], устранение боли можно получить, применив препараты, являющиеся антагонистами лейкотриеновых рецепторов. При сопоставлении результатов применения для пробы наиболее применяемого в практике неселективного диклофенака калия, в данном случае препарата “Вольтарен-Рапид”, и селективного блокатора ЦОГ-2, препарата “Нимесулид” (найз), выяснилось, что оба препарата обеспечивают практически аналогичный обезболивающий эффект, но прием нимесулида в начале проведения пробы обеспечивает более быстрое снижение выраженности боли, чем диклофенак калия. Наряду с этим важно подчеркнуть, что 36,8% пациенток, принимавших диклофенак, указали на чувство жжения и распирания в эпигастральной области, сухость во рту. Ни у одной из пациенток, использующих в качестве пробы нимесулид, не отмечено ни каких побочных эффектов. Полученные данные дают основание использовать в качестве пробы любые НПВП, но у девушек с хроническими заболеваниями ЖКТ предпочтение следует отдать селективным блокаторам ЦОГ-2. Таким образом, у современных девушек 13–18 лет наиболее часто дисменорея обусловлена “функциональными” нарушениями системы ноцицепции. Воспалительные процессы (16,3%), психоэмоциональные нарушения (4,5%) и эндометриоз гениталий (2,6%) имеют убывающе меньшие значения. Наши данные не совпадают с точкой зрения некоторых исследований о том, что у большого числа девочек причиной дисменореи является эндометриоз. Например, данные A.Propst и M.Laufer (1999 г.) свидетельствуют о том, что эндометриоз является причиной хронических тазовых болей у 70% подростков. Полученные в результате проведения пробы данные позволили нам предложить дифференцированную тактику дальнейшего обследования девочек с дисменореей. После заполнения вегетативного календаря и проведения пробы с НПВП при выявлении “функционального” варианта дисменореи диагностический комплекс, на наш взгляд, можно ограничить однократным УЗИ половых органов, ЭЭГ, РЭГ и определением содержания в плазме крови эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла и магния. По показаниям обследование может быть дополнено УЗИ сердца, консультацией терапевта и психолога. При реагировании больных на пробу с НПВП по типу, свойственному эндометриозу, обоснование должно быть дополнено лапароскопией, а по показаниям и гистероскопией. Выявление варианта пробы, характерного для воспалительного процесса, должно быть учтено дополнительным к основному спектру применением бактериологического, микроскопического исследования содержимого влагалища и цервикального канала. Повсеместная тактика ведения пациенток с дисменореей, при которой практически всегда негормональные и гормональные препараты назначаются врачами одинаково при всех формах и тяжести заболевания, заставила нас пересмотреть данные позиции и, с учетом выявленных особенностей, применить дифференцированный подход не только к диагностике, но и к лечению дисменореи у подростков. Так, в группе больных с дисменореей легкой степени тяжести, в первую очередь при смешанном тонусе ВНС и при нормальном соотношении эстрадиола и прогестерона, мы сочли возможным ограничить комплекс лечебных мероприятий назначением НПВП и препарата “Магне-В6”. Пациенткам, имевшим тяжелую форму дисменореи на фоне избыточного уровня эстрадиола с преобладанием симптомов перераздражения парасимпатического тонуса ВНС, в целях основного фактора лечебного воздействия были выбраны монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с минимальным содержанием эстрадиола и активным прогестагеном. Из КОК был выбран препарат “Логест” благодаря удачному сочетанию его компонентов. Гестоден (75 мкг), входящий в состав логеста, по своей химической структуре имеет большее сродство к прогестероновым рецепторам, чем другие прогестагены, а добавление в каждую таблетку логеста оптимально малого количества этинилэстрадиола (20 мкг) позволяет обеспечить исчезновение предменструального напряжения и дисменореи при достаточном контроле менструального цикла. При этом мы предположили, что подобный препарат поможет снизить избыточную активность яичников и сбалансировать простагландинзависимые реакции в организме девочек с дисменореей накануне и в дни менструаций. Следует отметить, что у девушек старше 15 лет, имеющих постоянных половых партнеров и желающих предохраняться от незапланированной беременности независимо от формы и типа реагирования ВНС, с целью надежной контрацепции был выбран логест. Напротив, в соответствии с тем, что у девушек, имевших клинические признаки ваготонии, но дисменорею легкой и средней степени, при гормональном исследовании чаще всего выявлялась недостаточность лютеиновой фазы цикла при нормальном уровне эстрадиола, в комплекс лечения было включено применение гестагенов, способствующее подавлению активности парасимпатического тонуса антиноцицептивной нервной системы путем усиления симпатического влияния ВНС. Аналогичная схема лечения была выбрана у всех девочек, имевших недостаточность лютеиновой фаза цикла, в том числе и у пациенток с преобладанием проявлений симпатикотонии. В этой ситуации мы надеялись на то, что нормализация уровня прогестерона на фоне приема гестагенов даст возможность улучшить свойства эндометрия, ликвидировать спастическую готовность миометрия и миофибрилл сосудистых стенок, нормализовать местный иммунитет и, тем самым, предотвратить избыточное для подобных больных перевозбуждение симпатических вегетативных структур ЦНС. Из гестагенов был выбран аналог натурального прогестерона – дидрогестерон “Дюфастон”. Этот препарат лишен побочных эффектов, свойственных другим синтетическим прогестинам. Кроме того, достоинством препарата является его возможность коррекции недостаточности желтого тела при отсутствии блокирующего действия на овуляторный выброс гонадотропинов. Прием дидрогестерона пациентки с дисменореей осуществляли с 16-го по 25-й день менструального цикла в суточной дозе 20 мг в течение 6 мес. Из 117 обследованных нами пациенток для дальнейшего наблюдения выбраны 90 девушек с функциональной дисменореей. Такой выбор позволил избежать учета органической патологии половых органов при оценке результатов применения того или иного препарата. Кроме того, число отобранных больных дало возможность распределить их на 3 равнозначные группы по 30 человек. Первые 30 девушек получали НПВП (нимесулид), 30 – гестагенный препарат (дидрогестерон) и остальные 30 человек – КОК (логест). Отметим вначале, что данные группы не подлежали сравнительному анализу, так как подбор терапии осуществляли дифференцированно. Исследование содержания магния в сыворотке крови после лечения выявило достоверное восполнение магниевого дефицита до нормативных показателей по сравнению с исходными данными. Анализируемые данные литературы по эффективности применения НПВП, использующихся в лечении дисменореи у подростков, зачастую свидетельствуют лишь о динамике болевого синдрома и проявлении побочных эффектов. В отличие от других нам удалось уточнить влияние НПВП на вегетативное, психологическое и эмоциональное реагирование, сопровождающее менструации у больных с дисменореей. В группе девочек, принимавших нимесулид, через 6 мес от начала исследования наблюдали стойкий терапевтический эффект. Аналогичные данные приводят некоторые исследователи, отмечая до 85% случаев успешного назначения ЦОГ-2 селективных НПВП и полное отсутствие побочных проявлений на организм [8, 30]. На фоне уменьшения всех симптомов, в том числе боли, лишь у 13,4% девочек наблюдали сохранение общей слабости, головокружения, гипергидроза конечностей, вздутие живота. Еще реже (6,7% пациенток) беспокоили тошнота и парестезии конечностей. В ходе лечебного воздействия с применением НПВП отмечено исчезновение рассеянности внимания, нарушения сна и неуверенности в себе. Положительная динамика психологического статуса у 46,7% девочек проявилась укорочением продолжительности эмоционального дискомфорта до 2–4 дней и группировкой его основных симптомов (накануне или в первые дни менструации). Как и требовалось ожидать, не зависимо от длительности лечебного воздействия у всех обследованных нами больных с дисменореей основные проявления акцентуаций характера остались прежними. По-видимому, здесь можно говорить об уже установившемся мировоззрении и мировосприятии наших пациенток и в какой-то мере о воздействии длительного психологического дискомфорта на становление личности в условиях постоянного ожидания боли. При выборе гормонального лечения у больных с функциональной дисменореей большинство исследователей отдают предпочтение тому или иному препарату, не ориентируясь на патогенетические механизмы возникновения болезненных менструаций, что нередко удлиняет продолжительность терапии и провоцирует развитие побочных реакций. Предложенный нами дифференцированный подход в выборе гестагенов или КОК для коррекции гормонального и вегетативного фона позволил улучшить результаты лечения. Оценка результатов назначения дюфастона у девушек с дисменореей позволила убедиться в том, что через 6 мес помимо боли и межменструальных кровяных выделений полностью исчезли следующие вегетативные симптомы: обморочные состояния, тошнота и рвота, диарея, зябкость и зуд кожи, боли в области сердца, нехватка воздуха и симптом “красного ожерелья”. На первый взгляд, неожиданным явилось учащение жалоб на сонливость. Однако прицельное исследование данных литературы позволило выявить указания L.Huber (1998 г.) о том, что 5a-редуцированные метаболиты прогестерона на уровне головного мозга связываются с b-рецепторами ГАМКа и опосредовано обладают анксиолитическим эффектом, сходным с бензодиазепинами и барбитуратами. Поэтому мы сочли возможным объяснить появление сонливости у девушек на фоне приема дидрогестерона этим биологическим эффектом прогестерона. Несмотря на сонливость, на фоне приема дидрогестерона в ЭЭГ обследованных нами девушек восстанавливалось пространственное распределениеa-активности. Улучшалась реактивность мозга на ритмическую фотостимуляцию. На фоне гипервентиляции пароксизмальная активность не отмечена ни в одном случае. В целом анализ характера электрической активности при лечении дюфастоном свидетельствует о воздействии данного препарата на норадренергические структуры, участвующие в процессах ноци- и антиноцицепции, усиливая их влияние. В связи с тем что большинство из пациенток, применяющих дюфастон, были девушки с симпатической направленностью вегетососудистого тонуса, мы смогли увидеть у них соответствующие изменения на контрольной ЭЭГ. Важно отметить, что если в начале применения дидрогестерона при определении гормонального обследования все 30 пациенток были из группы с нормативным содержанием эстрадиола на фоне сниженного уровня прогестерона в крови, то при проведении обследования спустя 6 мес применения дюфастона овуляторные менструальные циклы были зафиксированы у 28 (93,4%) из 30 пациенток. Анализ литературы показывает, что частота положительного результата лечения зависит от суточной дозы примененного дидрогестерона. У больных, принимавших препарат в суточной дозе 10–15 мг, дисменорея купировалась в 60–80% случаев, а в дозе 20 мг в сутки – более чем у 90% пациенток [31, 32]. В нашем исследовании мы наблюдали полное исчезновение большинства проявлений дисменореи к 6-му месяцу приема дюфастона по 20 мг в сутки в 100% случаев. Следует отметить, что быстрый положительный эффект наблюдали и у девушек, препаратом выбора у которых явился логест. Через 6 мес от начала приема логеста у всех девушек отсутствовали жалобы на болевые ощущения, а из вегетативных симптомов лишь не более чем у 1 из 30 пациенток оставались головокружение, тошнота и парестезии нижних конечностей. По-видимому, сохранение подобных жалоб можно объяснить не столько дисменореей, сколько имеющимися у больных сколиотическими изменениями шейно-грудного отдела позвоночника и выраженными проявлениями вегетососудистой дисфункции. По данным М.А.Ронкина и Л.Б.Иванова [33], ВСД крайне редко бывает самостоятельным заболеванием, чаще она является признаком других заболеваний или сопровождает их. ВСД лишена какой-либо специфичности, она лишь является конечным результатом изменений условий гемоциркуляции в течение длительного периода времени, существенное значение в генезе которой имеет затруднение венозного оттока. Судя по тестам психологического тестирования, спустя 6 мес от начала проведения терапии логестом не было отмечено какого-либо изменения по отношению к типам акцентуаций характера. Видимо, стойкое формирование личности не было подвергнуто изменениям из вне. Эмоциональные же симптомы претерпели некоторые изменения. К концу наблюдения существенное улучшение настроения было обусловлено снижением уровня тревожности до минимального уровня, устранением раздражения и исчезновением плаксивости. Видимо, здесь можно согласиться с мнением B.Mc Even [34], выявившего способность эстрогенов уменьшать или предупреждать развитие депрессивных и тревожных симптомов, опосредованно обусловленных дефицитом серотонина. На фоне приема логеста у пациенток отмечено улучшение частотно-амплитудных показателей ЭЭГ и их пространственного распределения. Ни в одном случае не наблюдали вспышек пароксизмальной активности как в состоянии спокойного бодрствования, так и на фоне ритмической фотостимуляции. У всех пациенток, принимавших логест, отмечена четкая тенденция к восстановлению как корково-подкорковых отношений, так и соотношения активности синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола на разных уровнях мозга. Многие исследователи считают, что очень важным эффектом этинилэстрадиола, входящего в КОК, является его способность оказывать положительное действие на концентрацию и активность серотонина, и тем самым улучшать свойства холинергических и моноаминергических структур, обеспечивающих нейропередачу [35, 36]. Высокую терапевтическую ценность логеста как низкодозированного препарата отмечают многие авторы, указывая не только на исчезновение болей во время менструаций, но и на отсутствие развития некоторых побочных состояний, характерных для большинства КОК предыдущих поколений [37, 38]. Таким образом, благодаря проведенной работе нам удалось выявить структуру дисменореи у подростков, особенности болевого синдрома и динамику его редукции при проведении пробы с НПВП. Полученные данные, осветившие проблему дисменореи у девушек, показали значимость дифференцированного подхода в диагностике и назначении негормональных и различных гормональных препаратов для коррекции разнообразных проявлений дисменореи у девушек. Результаты исследования подняли целый пласт нерешенных вопросов, в их числе необходимость более глубокого изучения истоков формирования вегетососудистых расстройств, нарушения гемодинамики головного мозга и других сопутствующих патологических изменений, напрямую связанных с соединительно-тканными нарушениями и электролитным диссонансом. В заключение отметим, что решение ряда задач в результате данной работы расширяет представления об особенностях формирования дисменореи у девочек-подростков на современном этапе и способствует дальнейшему углубленному изучению данной проблемы.

About the authors

E V Uvarova

I G Gaynova

References

Supplementary files