Sovremennyy vzglyad na immunologicheskie aspekty nevynashivaniya beremennosti

Abstract

Cамопроизвольный выкидыш, заканчивающийся гибелью плода в различные сроки беременности, является одной из наиболее сложных проблем гинекологии, особенно для женщин, длительно лечившихся по поводу бесплодия. Если самопроизвольный выкидыш повторяется более 3 раз подряд, говорят о привычном невынашивании беременности. Прерывание беременности и последующее выскабливание матки являются причинами развития тяжелых воспалительных заболеваний гениталий, спаечного процесса, патологии матки и труб, сложных гормональных нарушений и бесплодия

Full Text

Cамопроизвольный выкидыш, заканчивающийся гибелью плода в различные сроки беременности, является одной из наиболее сложных проблем гинекологии, особенно для женщин, длительно лечившихся по поводу бесплодия. Если самопроизвольный выкидыш повторяется более 3 раз подряд, говорят о привычном невынашивании беременности. Прерывание беременности и последующее выскабливание матки являются причинами развития тяжелых воспалительных заболеваний гениталий, спаечного процесса, патологии матки и труб, сложных гормональных нарушений и бесплодия [1, 2]. Частота самопроизвольных выкидышей в популяции составляет 15–20%. Этот показатель возрастает в тех случаях, когда для диагностики беременности применяются высокочувствительные биологические методы (b-ХГ), а также у пациенток после стимуляции овуляции гормональными препаратами. Отмечено, что в группе женщин с привычным невынашиванием беременности частота самопроизвольных выкидышей составляет 48–55%, а бесплодия – 30–35% [3]. Среди наиболее частых причин невынашивания беременности выделяют: • генетические факторы; • инфекции, передаваемые половым путем; • эндокринные факторы (неполноценная лютеиновая фаза – НЛФ, гиперандрогения); • врожденная и приобретенная патология матки (внутриматочные перегородки и синехии); • анаболические нарушения; • иммунные факторы. Наиболее высокой является частота прерывания беременности при различных аномалиях хромосом зародыша, что отмечается в I триместре беременности (75–80%). Считают, что прерывание беременности на ранних сроках может быть результатом естественного отбора, что приводит к гибели патологически развивающихся эмбрионов и/или плодов [4]. Проблемы диагностики и терапии самопроизвольных выкидышей, обусловленных генитальными инфекциями, гормональными и анатомическими причинами, изучены достаточно хорошо. В последние годы внимание ученых привлекают иммунологичесие аспекты невынашивания беременности, которые в 40–50% случаев проявляются в виде патологических изменений на различных уровнях иммунной системы, а также неадекватной реакцией организма матери на отцовские антигены (аллогенный иммунный ответ). Не менее интересны вопросы взаимосвязи иммуннологических факторов невынашивания беременности с гормональными, когда приходиться решать задачи от диагностики и лечения лютеиновой недостаточности до иммунологии невынашивания [5, 6]. НЛФ как причина эндокринного бесплодия и невынашивания беременности у женщин впервые была описана в 1949 г. G.Jones и соавт. За прошедшие годы было установлено, что для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к нидации оплодотворенной яйцеклетки в течение менструального цикла, в частности лютеиновой фазы, необходима достаточная секреция эстрогенов и, в большей степени, прогестерона. Результаты гормонального обследования различных групп пациенток свидетельствуют о наличии НЛФ-цикла у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28% с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. При клинико-эндокринологическом обследовании пациенток с НЛФ было показано, что данная патология возникает в результате нарушений на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы и проявляется в виде: • снижения амплитуды и изменения пульсирующегоо ритма секреции гонадотропного рилизинг-гормона (люлиберина), • повышения уровня Прл, • снижения овуляторного пика ЛГ и/или соотношения ФСГ/ЛГ в течение цикла и в период овуляции, • нарушения роста и полноценного созревания фолликула, • неполноценной овуляции, • образования патологического желтого тела. В результате описанных нарушений формируется желтое тело, секретирующее из цикла в цикл недостаточное количество прогестерона. Гормональная недостаточность яичников у данного контингента больных проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе [1, 5]. В норме после овуляции зрелая яйцеклетка захватывается фимбриями и продвигается по маточной трубе. Здесь же, в маточной трубе, происходит оплодотворение яйцеклетки, ее дробление и формирование зиготы. Через 30–36 ч зигота достигает 2-клеточной стадии развития и затем происходит ее деление до 4- и 8-клеточной стадий. Через 3–4 дня образуется морула, а через 5–6 дней – бластоциста, готовая к имплантации. Имплантация бластоцисты происходит, как правило, на 7–8-й день после овуляции и оплодотворения, при условии адекватного содержания в организме женщины эстрогенов, прогестерона и нормальной секреторной трансформации эндометрия, и далее она становится эмбрионом. После оплодотворения яйцеклетки трофобласт наряду с другими гормонами начинает продуцировать ХГ, который стимулирует продукцию эстрогенов и прогестерона желтым телом. Нормальная функция желтого тела – обязательное условие сохранения беременности в течение первых 8–10 нед беременности. Трофобласт берет на себя функцию выработки прогестерона и эстрогенов, достаточных для поддержания беременности, после 10 нед. Таким образом, нарушение функции желтого тела, секретирующего недостаточное количество прогестерона, может явиться не только причиной эндокринного бесплодия, но и причиной самопроизвольного выкидыша в I триместре, что указывает на необходимость длительной и тщательной подготовки этих женщин к предстоящей беременности. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушением ответной иммунной реакции организма матери на отцовские антигены эмбриона. Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Под влиянием прогестерона активируются лимфоциты и начинают вырабатывать белок – прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие в организме женщины и способствует сохранению беременности [6]. Чтобы четко понять иммунологические механизмы прерывания беременности, прежде всего следует вспомнить особенности формирования эмбриона после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Сперматозоид, образуясь из зародышевой клетки и пройдя ряд стадий развития, содержит половину общего набора хромосом (23 хромосомы), такой же набор из 23 хромосом содержит яйцеклетка. Соответственно, оплодотворенная яйцеклетка содержит набор из 46 генетически запрограммированных хромосом. Фетоплацентарные взаимоотношения формируются в процессе дробления яйцеклетки в маточной трубе, когда начинаются взаимоотношения между зиготой и матерью, т.е. антигены плода обнаруживаются иммунной системой матери очень рано – на 2–3-й день после оплодотворения. Процесс имплантации эмбриона подобен инвазии в ткань эндометрия: на 7-й день после овуляции соприкасается ткань эндометрия и матери; в ткань эндометрия внедряются эмбриональные кровеносные сосуды. Кровоток, а также иммунная система матери и плода соприкасаются очень тесно. Именно здесь и “разыгрываются” основные иммунологические реакции между матерью и плодом, которые, конечном итоге заканчиваются отторжением или сохранением беременности. Так, во время беременности иммунный ответ со стороны матери развивается в отношении плода, получившего 50% набора хромосом отца. Иммунная система матери распознает плод как чужеродное тело, развивается реакция отторжения и происходит самопроизвольный выкидыш. При привычном невынашивании беременности эта ситуация повторяется при каждой беременности. Для нормального исхода беременности необходимо, чтобы иммунная система матери была способна ее распознать [7]. Установлено, что в лимфоцитах периферической крови в норме присутствуют рецепторы прогестерона. При отсутствии беременности количество лимфоцитов, содержащих рецепторы прогестерона, невелико. Однако количество этих клеток увеличивается при наступлении беременности и возрастает пропорционально ее сроку. Вероятно, такое увеличение числа рецепторов прогестерона может быть вызвано эмбрионом, который выступает в роли аллоантигена, стимулирующего лимфоциты крови. При самопроизвольном выкидыше количество клеток, содержащих рецепторы прогестерона, резко уменьшается и практически не отличается от показателей вне беременности. Существует мнение, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены нарушениями в клеточном и гуморальном звене иммунитета. Много внимания уделяется клеточно-опосредуемым иммунным механизмам как возможным этиологическим факторам самопроизвольного выкидыша, в частности, речь идет о клетках Т-хелперах (Tх1,Tх2) и секретируемых ими цитокинах. В организме эти клетки активируются по очереди. Считают, что реакция, обусловленная клетками Tх2, способствует сохранению нормальной беременности, в то время как реакция, обусловленная клетками Tх1, является антагонистической по отношению к беременности и может вызывать аборт. Установлено, что клетки Tх1 обеспечивают клеточный иммунитет, вырабатывая цитокины: g-ИФН, ИЛ-2, a- и b-ФНО. Эти цитокины способны оказывать абортивное действие, что было показано в эксперименте на мышах. Цитокины a-ФНО и g-ИФН имеют отношение к процессам апоптоза трофобласта и, подавляя его развитие, могут вызвать аборт. Клетки Tх2 обеспечивают гуморальный иммунитет и вырабатывают цитокины: ИЛ-4, 5, 6, 9, 10, 13. Эта группа цитокинов поддерживает нормальный иммунный гомеостаз, что и обеспечивает сохранение беременности. Несмотря на то что в настоящее время механизмы развития самопроизвольного выкидыша окончательно не выяснены, полагают, что важную роль в них могут играть естественные киллеры и киллерные клетки, активируемые лимфокинами, а также активированные децидуальные макрофаги. Возвращаясь к механизму влияния прогестерона на активность лимфоцитов, следует отметить, что количество рецепторов прогестерона увеличивается при аллогенной или митогенной стимуляции лимфоцитов. Отмечено, что после переливания крови или пересадки трансплантата количество клеток, содержащих рецепторы прогестерона, сравнимо с аналогичными показателями при беременности. Это указывает на то, что in vivo аллоантигенная стимуляция ведет к увеличению рецепторов прогестерона в лимфоцитах. Считают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть связано с присутствием зародыша, который выступает в роли аллоантигенного стимулятора [8]. У беременной женщины под влиянием антигенов зародыша на фоне активации лимфоцитов и появления в них рецепторов прогестерона начинает продуцироваться медиаторный белок 34-kDa или ПИБФ (прогестерон-индуцированный блокирующий фактор). Этот фактор вырабатывается CD56+-клетками, находящимися на фетоплацентарной поверхности мембраны [9]. Иммунологическое влияние ПИБФ касается как клеточных, так и гуморальных иммунных механизмов. ПИБФ на клеточном уровне оказывает влияние на синтез цитокинов в лимфоцитах Т-хелперов. При нормально протекающей беременности происходит сдвиг в сторону увеличения Тх2 и продукции ими цитокинов при одновременном снижении Тх1. Этот механизм способствует сохранению беременности. В присутствии ПИБФ в активированных лимфоцитах вырабатывается в 8 раз больше цитокина Тх2 (ИЛ2), чем в его отсутствие. Увеличение продукции цитокинов Тх2 влечет за собой повышение выработки иммуноглобулинов и оказывает влияние на гуморальный иммунитет. При введении ПИБФ животным было отмечено появление новой подгруппы иммуноглобулинов – асимметричных антител. Эти антитела способны связываться с антигенами, конкурировать с антителами той же специфичности и выступать в качестве “блокирующих” антител [10]. Таким образом, они защищают эмбрион и предупреждают его уничтожение иммунной системой матери. У беременных женщин определяется прямая связь между экспрессией ПИБФ и количеством асимметричных молекул – IgG. При отсутствии беременности уровень ПИБФ и количество асимметричных антител низкие. ПИБФ появляется в крови женщин с ранних сроков беременности, его концентрация нарастает, достигая максимума к 40 нед беременности. Содержание ПИБФ резко падает после родов. ПИБФ определяется иммуноферментным методом. При невынашивании беременности и вне беременности определяют низкие уровни ПИБФ. Введение антител, нейтрализующих эффект ПИБФ или мефипрестона (блокатора рецепторов прогестерона), в опытах на мышах приводило к тому, что соответствующие рецепторы оказывались недоступными для молекул прогестерона, вследствие чего прекращалась выработка ПИБФ. Недостаток ПИБФ в свою очередь приводил к прерыванию беременности [11]. В результате исследований, посвященных изучению механизма действия ПИБФ, было показано, что это вещество: • оказывает влияние на баланс цитокинов, в результате чего снижается продукция цитокинов Tх1 и повышается уровень цитокинов Тх2; • снижает активность естественных клеток-киллеров и обеспечивает нормальный исход беременности. Блокада рецепторов прогестерона приводит к снижению выработки ПИБФ, следствием чего является увеличение продукции цитокинов Tх1, увеличение клеток естественных киллеров и наступление самопроизвольного выкидыша. В опытах in vitro и in vivo установлено, что стимуляция рецепторов прогестерона эндогенным прогестероном или его производными, в частности препаратом “Дюфастон” (дидрогестерон), индуцирует выработку ПИБФ и обеспечивает защиту эмбриона в организме матери. В настоящее время описано три основных пути, по которым идет отторжение эмбриона организмом матери. Аллогенная реакция. Симметричные (цитотоксичные) антитела связываются с эмбриональными антигенами (FAB-структурами) и затем происходит активация системы комплемента Fc cтруктурой антигена. В результате развиваются цитотоксичность, фагоцитарные клеточные реакции и как итог – разрушение эмбриона. Механизм деструкции эмбриона, обусловленный Th1-лимфоцитами. Этот механизм опосредован цитокинами: a-ФНО, g-ИФН и ИЛ-2, 12, 18. Во всех случаях абортогенного ответа материнской иммунной системы лимфоцитарная реакция Th1 превалирует над лимфоцитарным защитным ответом организма матери, обусловленным Th2. Повышение активности естественных киллеров. Эти клетки превращаются в LAK-клетки под воздействием ИЛ-2 и a-ФНО, которые высвобождаются Th1-лимфоцитами [12]. Принимая во внимание данные, касающиеся механизмов отторжения эмбриона, был сделан вывод, что для сохранения его жизнеспособности в организме должны быть обеспечены противоположные процессы. Таким образом, иммуномодуляция, направленная на защиту эмбриона, также включает три пути защиты. Вводятся асимметричные антитела, которые не подходят по структуре к антигенам плода и не связываются с ним полностью, в результате чего не запускается каскад системы комплемента. Преобладают эффекты активации Tх2-лимфоцитов, высвобождаются защитные цитокины и подавляется активность Tх1. Не происходит высвобождение a-ФНО и ИЛ-2, клетки-киллеры не трансформируются в эмбриональные LAK-клетки. Ключом к такой перестройке иммунного ответа в направлении защиты эмбриона является стимуляция выработки ПИБФ, который обеспечивает описанные процессы [8, 11]. В связи с представленными данными, касающимися развития самопроизвольного выкидыша, представляет интерес изучение возможности модулирования иммунной реакции у женщин с различными видами невынашивания и осложнениями беременности. В ряде исследований показано, что прогестерон в значительной степени блокирует и подавляет активацию и пролиферацию цитотоксичных Тх1, активность естественных киллеров, а также выработку g-ИФН, ИЛ-2, a-ФНО, в связи с чем этот гормон рассматривается как естественный иммунодепрессант. Также было показано, что прогестерон способствует выживаемости аллотрансплантатов у мышей и, по всей видимости, в физиологических концентрациях способен оказывать воздействие на границе “зародыш – материнский организм”. Поскольку прогестерон тормозит выработку цитокинов Tх1 и стимулирует выработку цитокинов Tх2, возникает вопрос: нельзя ли использовать его тогда, когда в организме женщины наблюдается сдвиг в сторону преобладания цитокинов Tх1 у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности неясной этиологии. In vitro периферические мононуклеарные клетки стимулировали митогеном в присутствии и отсутствие прогестерона и дидрогестерона. Уровень цитокинов определяли через 96 ч. В присутствии фитогемагглютинина наблюдали пролиферацию лимфоцитов, которую в значительной степени подавлял прогестерон. Мощное ингибирующее действие на рост лимфоцитов крови также оказывал дидрогестерон. Выявлено, что прогестерон значительно подавляет выработку цитокина Tх1 и g-ИНФ. Аналогичный эффект наблюдается и в присутствии дюфастона [2, 3]. Таким образом, была описана возможность стимуляции рецепторов прогестерона эндогенным прогестероном или дидрогестероном (дюфастоном), которые в свою очередь стимулируют выработку ПИБФ, оказывая влияние на баланс цитокинов, снижая продукцию цитокинов Tх1 и количество естественных клеток-киллеров. Учитывая полученные лабораторные и клинические данные, становится ясной роль дюфастона как избирательного активатора прогестроновых рецепторов в иммунных отношениях “мать – плод” для поддержания и сохранения беременности. В организме дюфастон оказывает двоякое действие: с одной стороны, возмещает недостаток эндогенного прогестерона, который является натуральным иммуносупрессором, с другой – нивелирует иммунологические нарушения, возникающие в условиях дефицита прогестерона. Изучение особенностей влияния прогестерона и его производных на соотношение Tх1 и Tх2 указало на то, что дюфастон вызывает сдвиг клеток-хелперов в сторону преобладания последних. В результате был сделан вывод о том, что дюфастон способствует смещению баланса цитокинов в направлении обеспечения нормального исхода беременности. У пациенток с иммунными факторами невынашивания беременности с целью обеспечения иммуногенной толерантности организма матери в настоящее время применяются различные методы терапии. В основе всех этих методов заложены принципы трансплантационной терапии, согласно которым переливание крови перед трансплантацией органов или тканей снижает риск отторжения аллотрансплантатов органов. Исходя из этого, проводили иммунизацию организма женщины лейкоцитами ее полового партнера или внутривенным введением иммуноглобулина. Однако полученные результаты показали, что эти методы не всегда оказывались эффективными [7]. Согласно данным последних лет важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержке беременности на ранних сроках играют нормальное содержание прогестерона в организме матери и его адекватное воздействие на рецепторы прогестерона до и во время беременности. В процессе сохранения беременности участвует ряд медиаторов, стабилизирующих эндометрий или оказывающих расслабляющее действие на матку. Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет значение для поддержания нормальной функции эндометрия. Появились сообщения об иммунологической роли прогестерона и дюфастона в поддержании беременности, осуществляемой ими посредством стимуляции продукции ПИБФ. Предполагают, что в основе защитного действия прогестерона и его производных лежат нормализация функционального состояния и снижение тонуса эндометрия вследствие уменьшения продукции простагландинов клетками эндометрия и блокирования высвобождения цитокинов и других медиаторов. Структура молекулы дюфастона близка к структуре молекулы прогестерона. В ходе клинических исследований было продемонстрировано, что дюфастон при приеме вовнутрь обладает высоким аффинитетом по отношению к рецепторам прогестерона, не оказывая при этом нежелательных андрогенных и эстрогенных эффектов. Сравнительное изучение эффективности применения прогестагенов и ХГ было проведено у пациенток с угрозой прерывания беременности [2]. В результате данного клинического исследования продемонстрировано явное преимущество дюфастона. Так, частота самопроизвольного выкидыша при терапии дюфастоном составила 14,6% и была достоверно ниже, чем в группе пациенток, которым с целью сохранения беременности назначался ХГ (16,5%). Сводные данные, касающиеся 7 млн женщин, принимавших препарат во время беременности, свидетельствуют о том, что тератогенного влияния препарата не выявлено ни у одной из них. Считают, что применение прогестерона и его аналогов является одним из перспективных методов сохранения беременности у женщин, имеющих как гормональные, так и иммунологические проблемы невынашивания [6].