Vul'vovaginal'nyy kandidoz v akusherskoy praktike

Full Text

В последние годы отмечен неуклонный рост вагинальных инфекций, которые стали занимать ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Это связано прежде всего с увеличением частоты нарушений микроценоза влагалища, которые возникают на фоне воздействия вредных факторов внешней среды, иммунодефицитных состояний, неправильного питания, нерационального и бесконтрольного применения гормональных, антибактериальных (антибиотиков и др.) средств. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и профилактике дисбактериозов влагалища, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению. Вышеотмеченное является особо значимым при беременности, так как вагинальная инфекция является частой причиной осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. К этим осложнениям относятся: угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела и/или признаками внутриутробной инфекции, в послеродовом периоде – раневая инфекция, субинволюция матки, эндометрит и др. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных, частота кандидоза среди которых за последние 20 лет возросла с 1,9 до 15,6%. При изучении роли грибковой инфекции в структуре причин смерти плодов, новорожденных и детей было установлено, что из 350 произвольно выбранных протоколов вскрытия в 35 (10%) случаях причиной гибели являлись изменения, вызванные грибами рода Candida. Из них в 14 (4%) случаях было выявлено интра- и антенатальное инфицирование (Г.Н.Буслаева, Г.Н.Каск, 2001). Из всех заболеваний, передаваемых половым путем, кандидозная инфекция является наиболее распространенной. Так, например, установлено, что более 75% женщин репродуктивного возраста имели по крайней мере один эпизод вагинального кандидоза. Частота вагинального кандидоза у пациенток вне беременности составляет в среднем 10–17%, у беременных – 30–40%, перед родами – 44,4% случаев (Т.Э.Акопян, 1996; В.Н.Прилепская и соавт., 1997; P.Mardh, 1991). Высокая частота возникновения кандидоза мочеполовых органов во время беременности и перед родами обусловлена рядом факторов. К ним относятся: изменения гормонального баланса и иммунного статуса женщин, нарушения метаболизма с накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорное воздействие лимфоцитов плода. Установлена прямая связь между сроком беременности и частотой возникновения вагинального кандидоза. Основным возбудителем заболевания является Candida albicans, которая выявляется при данном заболевании в 95% случаев. Всего в настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделено более 27 видов. В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к слизистой оболочке с колонизацией, внедрение их в эпителий с последующей инвазией в соединительную ткань, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды с гематогенной диссеминацией и поражением различных органов и систем. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. В них инфекция может персистировать длительное время при наличии динамического равновесия между возбудителями заболевания – грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, не способным полностью их элиминировать. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии. Различают 3 клинические формы генитального кандидоза: кандиданосительство, острый и хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. Переходу кандиданосительства в заболевание способствует наличие в макроорганизме нарушений в неспецифическом и специфическом звеньях резистентности на местном и системном уровнях. По данным P.Willson (1999 г.), клиническая классификация вагинального кандидоза включает следующие формы заболевания: неосложненную (у здоровых небеременных женщин и беременных) и осложненную (у больных с экстрагенитальной патологией – сахарным диабетом и др., а также рецидивирующую с наличием 4 клинических проявлений заболевания и более в течение года). М.АШевяков, А.К.Мирзабалаева (2002 г.) настаивают на 2 принципиально важных клинических вариантах поражения слизистых оболочек: с инвазией Candida spp. и без последней. Клиническими признаками вагинального кандидоза являются следующие: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах, усиливающийся после половых контактов. Объективные признаки заболевания при его обострении достаточно выражены. К ним относятся: отечность и гиперемия слизистых вульвы, влагалища, эктоцервикса, наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие эрозий и трещин слизистых оболочек, иногда – кожи с проявлениями перианального дерматита. Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. В зависимости от состояния микроценоза влагалища, вульвовагинальный кандидоз может проявляться как: 1. Бессимптомное кандиданосительство с отсутствием клинических проявлений заболевания, выявлением дрожжеподобных грибов в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), абсолютным доминированием в составе микробных ассоциантов влагалища лактобацилл. 2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоких титрах выделяются как грибы рода Candida spp. (более 104 КОЕ/мл), так и лактобациллы (более 106 КОЕ/мл), при отсутствии диагностически значимых титров других условно-патогенных микроорганизмов. 3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях грибы рода Candida (чаще в высоких титрах) обнаруживают на фоне массивного количества (более 104 КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. Для достоверной диагностики вагинального кандидоза помимо клинических признаков заболевания необходимой является микробиологическая идентификация вагинального отделяемого. Она позволяет установить этиологию заболевания, видовую принадлежность возбудителя, дать его количественную оценку. Методом выбора при диагностике и контроле за эффективностью лечения является культуральное исследование. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет выявить сопутствующую микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой и зависит выбор рациональной этиотропной терапии. Диагностические трудности в работе акушеров-гинекологов связаны с тем, что в преобладающем большинстве (80–90%) случаев кандидоз гениталий протекает как полиэтиологичный воспалительный процесс, когда грибы Candida spp. являются его участниками наряду с хламидиями, трихомонадами, аэробными и анаэробными условно-патогенными бактериями, находящимися на слизистых оболочках нижних отделов половых путей у женщин. В связи с высокой частотой распространения вагинального кандидоза важное значение приобретает проблема его лечения. Особые трудности представляет лечение хронического рецидивирующего генитального кандидоза. При этом необходимо устранение или уменьшение выраженности факторов риска, фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний, лечение рецидива, в дальнейшем – поддерживающая антимикотическая терапия для предупреждения обострения заболевания. К антимикотическим препаратам, используемым у беременных, предъявляются определенные требования. К ним относятся: низкая токсичность для плода и матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и др. Следует отметить, что в последние годы арсенал антимикотических средств значительно вырос, появились препараты с высокой антигрибковой активностью, малой токсичностью и возможностью их интравагинального применения. Последнее является предпочтительным из-за резкого снижения системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность побочных эффектов. При этом быстрее исчезают клинические признаки заболевания и происходит выздоровление. Важным представляется и укорочение длительности применения современных антимикотиков. Все препараты, используемые для лечения вагинального кандидоза, разделяются на следующие группы: 1. Полиеновые (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В и др.). 2. Имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол и др.). 3. Триазолы (флуконазол, итраконазол). 4. Комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, макмирор комплекс и др.). Наше внимание в современной литературе привлекли данные об использовании пимафуцина – противогрибкового полиенового антибиотика из группы макролидов, обладающего широким спектром фунгицидного действия. Его основной субстанцией является натамицин, который связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительно большинство дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans, менее чувствительными к данному препарату являются дерматофиты. Пимафуцин нетоксичен, не раздражает кожу, слизистые оболочки и, главное, редко вызывает выработку резистентных штаммов. Одним из главных достоинств пимафуцина является возможность его применения в ранние сроки беременности и период лактации, что разрешено Фармкомитетом Минздрава России. Применяя пимафуцин для лечения вагинального кандидоза у беременных в ГУ НЦ АГ и П РАМН в течение последних 7 лет, мы убедились в его высокой эффективности. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой беременной с учетом срока гестации, клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа. Пимафуцин назначали при острой форме заболевания – по 1 вагинальной свече (100 мг натамицина) 1 раз на ночь в течение 6 дней, при рецидиве хронической инфекции в той же дозировке длительностью 9 дней. Одновременно предупреждали о необходимости лечения супруга (например, 2% крем пимафуцина местно). Данные опроса пациенток показали, что уже на 2–3-й день лечения отмечалось улучшение состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (95%) беременных наблюдали улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии, отечности слизистой оболочки влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки не выявлялись. В мазках из влагалища число лейкоцитов составляло 8–10 в поле зрения. Таким образом, пимафуцин является высокоэффективным противогрибковым препаратом для лечения вагинального кандидоза в акушерской практике.

About the authors

N V Ordzhonikidze

Supplementary files