Differentsirovannyy podkhod k terapii disfunktsional'nykh matochnykh krovotecheniy u podrostkov

全文:

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной дисфункциональных кровотечений в этом возрасте является функциональная незрелость центральной нервной системы (ЦНС) и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в ЦНС в результате созревания репродуктивных органов и их регуляторных механизмов (J.Spence, 1977; U.Gurkin, 2000). В течение первого года после menarche менструальный цикл часто бывает нерегулярным, высока частота ановуляторных циклов. Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров. Нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передаваемых половым путем. Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овриально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем. Материалы и методы Обследованы 106 девушек с ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК) в возрасте 10–19 лет: всем проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общий и биохимический анализы крови, показателей гемостаза, у части пациенток определяли уровень гормонов: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина; при клинических симптомах гиперандрогении дополнительно исследовали кортизол, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, тестостерон. Все пациентки с ЮМК разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную группу являлись наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при УЗИ, а также показатель гемоглобина (Hb), указывающий на степень анемизации. В 1-ю группу вошли 49 девушек с ЮМК без гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм), с анемией I–II степени (Нb 109–81 г/л), получавшие терапию низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК) в течение 6 мес после проведения им гормонального гемостаза. Во 2-ю группу включены 18 девушек, страдающих ЮМК с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М-эхо 9–12 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с показателем Hb не менее 91 г/л. Пациенткам 2-й группы с целью гормонального "кюретажа" назначали дидрогестерон (дюфастон) в суточной дозе 20–30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16-го по 25-й день в течение 6 мес. В 3-ю группу вошли 11 больных, которым проводили хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М-эхо от 13 до 22 мм, m=11) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb<80 г/л). После проведения хирургического гемостаза всем девушкам в течение 6 мес назначали регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК. В 4-ю клиническую группу включены 28 пациенток с ЮМК, получавших только гемостатическую терапию (М-эхо от 2 до 10 мм, показатель гемоглобина от 116 до 98 г/л). Пациенткам 4-й группы с целью гемостаза назначали дицинон, препараты кальция, утеротонические средства в сочетании с физиотерапевтическим лечением. Клиническое и лабораторное исследование проводили всем пациенткам до и после лечения. Контрольную, 5-ю, группу составили 15 девушек с нормальным менструальным циклом (табл. 1, 2). Результаты исследования возрастного состава пациенток с ЮМК свидетельствуют о том, что тенденция к гиперплазии эндометрия отмечается преимущественно у девушек более старшего возраста, хотя в 2 клинических случаях эта патология диагностирована при УЗИ у пациенток 12,5 и 13 лет (М-эхо составило 19 и 23 мм соответственно), что доказывает необходимость обязательного УЗИ при ЮМК. Всем девушкам с подтвержденной гиперплазией эндометрия произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, получены следующие результаты гистологического исследования: в 2 случаях – эндометрий в стадии пролиферации, у 4 диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 3 – железистая гиперплазия эндометрия, у 2 выявлен фиброзный и железисто-фиброзный полип эндометрия. Демографические показатели, представленные в табл. 2, отражают отсутствие достоверных различий по возрасту наступления менархе, весоростовым показателям в различных группах обследуемых. Обращает на себя внимание высокий процент курящих пациенток среди девушек, страдающих гиперплазией эндометрия, в 4 раза превышающий число потребителей никотина в контрольной группе, что позволяет отнести эту "вредную привычку" к факторам риска патологии эндометрия. Среди девушек, обследованных по поводу ЮМК, выявлен больший процент экстрагенитальной патологии, составившей в разных группах от 43,5 до 50% (в контрольной группе 33,3%, p2–5<0,05). При исследовании показателей гемопоэза выявлено снижение уровня Hb у всех пациенток с ЮМК, достоверное по сравнению с контролем у девушек групп 2 и 3; цифры цветового показателя (0,75–0,85), уровень сывороточного железа (<10,5 мкмоль/л) и повышение трансферрина более 65 мкмоль/л доказывали железодефицитный характер анемии, степень тяжести которой достигал у пациенток 3-й группы с длительным кровотечением до III степени. Всем девушкам с дефицитом железа различной степени выраженности назначены пероральные препараты железа длительными курсами (сорбифер, фенюльс) до восстановления гемоглобинового, транспортного и резервного фондов железа (в течение 2–6 мес). У пациенток с ЮМК отмечено также некоторое снижение показателя тромбоцитов, достоверное во 2 и 3-й группах, а также уменьшение уровня естественного антикоагулянта – антитромбина III. В табл. 3 представлены данные по применению низкодозированных КОК и гестагенов в регулирующей и заместительной терапии у подростков 1, 3 и 2-й групп. С целью восстановления нормальной регуляции менструального цикла и достижения rebound-эффекта девушки 1-й клинической группы получали в течение 6 мес регулон (n=19), новинет (n=18) и логест (n=12). Пациентки 2-й клинической группы в течение 6 мес получали заместительную терапию гестагенами (дюфастон 20 мг в сутки) во вторую фазу цикла с 14-го по 26-й день после проведения им гормонального "кюретажа" препаратом "Дюфастон" в течение 10–14 дней. Девушки после хирургического гемостаза в течение полугода принимали новинет (n=11) с контролем М-эхо через 3 и 6 мес. Таблица 1. Группы пациенток с ЮМК Группа № Абс. Возраст p Пациентки без гиперплазии эндометрия(М-эхо 2–8 мм, Нb 109–81 г/л), получавшие КОК 4–6 мес 1 49 13,8±1,5 Девушки с тенденцией к гиперплазии эндометрия(М-эхо 9–12 мм, Нbі91 г/л), получавшиедидрогестерон 20–30 мг/сут 2 18 15,2±1,7 P1–2<0,05 Пациентки с гиперплазией эндометрия(М-эхо 13–22 мм, анемия II–III степени, НbЈ91 г/л), которымпроводился хирургический гемостаз с последующимназначением КОК 6 мес 3 11 17,5±2,1 P1–3<0,05 Пациентки, получавшие традиционную гемостатическуютерапию (М-эхо от 2 до 10 мм, Нbі91 г/л) 4 26 13,4±1,5 P3–4<0,05 Контрольная группа (здоровые девушки с нормальным менструальным циклом) 5 15 14,9±1,9 p2–4<0,05 p3–3<0,05 Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели в разных клинических группах перед лечением Показатель Группа 1 (n=49) Группа 2 (n=18) Группа 3 (n=11) Группа 4 (n=26) Группа 5 (n=15) Menarche (возраст), лет 12,8±1,6 14,9±2,1 15,1±1,3 13,5±0,9 13,1±0,8 Масса тела, кг 52,6±4,8 56,8±3,2 58,3±6,5 51,8±5,6 52,8±3,2 Рост, см 164,8±6,5 167,3±5,8 166,2±6,8 165,2±5,3 168,2±4,8 Курение 12 (23,8%)* 8 (44,3%)** 5 (45,8%)** 11 (42,3%)** 2 (10,3%) Экстрагенитальная патология 21 (43,5%) 9 (50%)* 5 (44,3%) 12 (46,2%) 5 (33,3%) Hb, г/л 104,2±11,5 98,3±9,6* 91,2±8,4* 108,7±7,8 118,6±7,8 Фибриноген, г/л 4,65±1,21 4,84±1,75 4,68±1,14 4,26±1,83 3,86±1,83 Тромбоциты, 10ґ9/л 216,3±6,4 204,8±9,6* 194,2±11,2* 224,8±9,8 246,8±9,8 Антитромбин III, % 86,5±2,8 76,3±2,7* 73,1±1,8* 78,6±1,8* 96,3±1,5 Примечание. * – достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p<0,05); ** – p<0,005. Таблица 3. Дифференцированный подход к лечению ювенильных маточных кровотечений у подростков Группа Метод лечения (в течение 6 мес) Абс. 1 30 мг этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел* 19 20 мг этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел** 18 20 мг этинилэстрадиол 1/75 мг дезогестрел*** 12 2 20 мг дидрогестрон 18 3 20 этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел* 11 Примечание. * – регулон, "Gedeon Richter"; ** – новинет, "Gedeon Richter"; *** – логест, "Shering". Таблица 4. Эффективность терапии ЮМК у пациенток (через 6 мес) Клинико-лабораторные показатели Группа 1 (n=49) Группа 2 (n=18) Группа 3 (n=11) Группа 4 (n=26) Группа 5 (контроль, n=15) Контроль цикла 47 (90,8%) 15 (83,6%) 10 (90,8%) 14 (53,8%) 0 Межменструальные кровянистые выделения 4 (9,8%) 3 (9,6%) 15 (55,7%) 13 (50%) Уровень гормонов до (а) и после (б) лечения на 9–11-й день цикла LH (U/L) 7,2±1,9 (а) 7,8±1,2 (а) 7,1±2,7 (а) 8,1±1,7 (а) 6,7±1,5 6,1±1,3 (б) 5,2±2,2 (б) 5,6±2,3 (б) 8,6±2,3 (б) FSH (U/L) 5,8±1,9 (а) 6,1±1,5 (а) 6,5±2,2 (а) 6,9±1,9 (а) 5,6±1,3 4,4±1,2 (б) 4,9±1,7 (б) 5,9±1,4 (б) 7,2±1,4 (б) 17b-Эстрадиол (ng/л) 98,3±34,5 (а) 105,6±32,8 (а) 92,4±42,3 (а) 99,4±39,8 (а) 96,5±23,1 123,4±34,3 (б) 92,3±43,4 (б) 116,6±31,8 (б) 98,6±24,2 (б) Прогестерон, мг/л 2,8±1,1 (а) 1,8±1,3 (а) 2,1±1,2 (а) 2,5±1,8 (а) 6,8±1,2 5,6±1,7 (б)* 6,1±2,4 (б)* 5,3±1,5 (б)* 3,1±1,6 (б)* Показатели красной крови и гемостаза после лечения Гемоглобин, г/л 116,8±9,1* 111,6±7,2* 115,7±6,1* 105,7±9,1 118,6±7,8 Фибриноген, г/л 4,78±1,14 4,23±1,16 4,85±2,12 3,95±1,28 3,86±1,83 Тромбоциты (10ґ9/л) 268,3±6,9* 236,8±7,1* 248,4±21,6* 218,4±14,52 32,8±9,8 Антитромбин 111, % 89,3±2,4 85,1±2,6* 87,4±3,3* 78,2±1,8 96,3±1,5 Состояние эндометрия 7,7±1,2 (а) 13,4±1,8 (а) 19,8±3,3 (а) 7,8±1,3 (а) 5,8±1,1 (М-эхо на 5–6-й день цикла до (а) и после (б) лечения 5,6±1,1 (б)* 5,8±1,2 (б)* 6,2±1,1 (б)* 7,2±1,1 (б) Примечание. * – достоверность различий в показателях до и после лечения (pа–б<0,05). Результаты У всех пациенток 1, 2 и 3-й групп была достигнута стабилизация менструального цикла и показателей гормонального гомеостаза через 6 мес терапии (табл. 4). Необходимость повторной госпитализации возникла лишь у 2 пациенток, принимавших логест и регулон в первые 2 мес в связи с нерегулярным приемом препаратов; дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) купированы повышением дозы КОК до 3–4 таблеток в сутки с последующим переходом вновь на регулирующую гормональную терапию. У всех 49 пациенток 1-й группы и 11 девушек 2-й группы отмечен регулярный менструальный цикл с уменьшением величины менструальной кровопотери, отсутствие гиперплазии эндометрия, по данным УЗИ, на фоне приема КОК. Наибольший процент повторных госпитализаций отмечен у пациенток 4-й группы, получавших во время первого эпизода ЮМК только гемостатическую терапию. Из 26 человек этой группы в течение 6 мес у 12 (46,2%) возникли рецидивы ЮМК, потребовавшие госпитализации, после которой им всем была назначена регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК (регулон, новинет). Все девушки отметили хорошую переносимость КОК, в течение 6 мес приема не отмечено влияния синтетических прогестинов на массу тела, артериальное давление и показатели гемостаза. У девушек 1, 2 и 3-й клинических групп достигнута нормализация показателей гемоглобинового и транспортного фондов железа, купирование анемии через 2–4 мес от начала гормональной и антианемической терапии, улучшение гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей ЛГ и прогестерона. Положительный эффект отмечен также у 18 пациенток 1–2-й групп, принимавших во II фазу цикла дюфастон: ни у одной не возникло рецидива дисфункциональных кровотечений. Выводы 1. Всем девушкам с ЮМК кроме обязательного исследования общего анализа крови и показателей гемостаза необходимо проведение УЗИ с целью дифференцированной коррекции возникшего нарушения менструальной функции в зависимости от наличия или отсутствия гиперплазии эндометрия. 2. Анамнестическими факторами риска по гиперплазии эндометрия являются экстрагенитальная патология и курение. 3. При отсутствии гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм на фоне ДМК) эффективным является проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными КОК (в суточной дозе 3–4 таблетки: регулон, новинет, логест) с последующим переходом на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме в течение 6 мес, что позволяет предотвратить рецидивы ЮМК. 4. Наличие тенденции к гиперплазии эндометрия с "пограничным" М-эхо от 9 до 12 мм при отсутствии анемии тяжелой степени диктует необходимость проведения гормонального двухнедельного "кюретажа" гестагенами, среди которых одним из лучших препаратов является дидрогестерон (дюфастон), назначаемый в последующем для профилактики рецидивов в течение 6 мес во II фазу цикла с 14-го по 26-й день. 5. Подтвержденная гиперплазия эндометрия по данным УЗИ (М-эхо более 13 мм на фоне длительного кровотечения) является показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемого под контролем гистероскопии. С целью нормализации гормонального гомеостаза и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у этого контингента пациенток эффективно проведение регулирующей гормональной терапии низкодозированными монофазными КОК (регулон, новинет) в течение 6 мес.

作者简介

N Pasman

E Snisarenko

A Teplitskaya

A Dudareva

N Bakhanets

M Dobrova

参考

补充文件