Differentsirovannyy podkhod k terapii disfunktsional'nykh matochnykh krovotecheniy u podrostkov


Cite item

Full Text

Abstract

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной дисфункциональных кровотечений в этом возрасте является функциональная незрелость центральной нервной системы (ЦНС) и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в ЦНС в результате созревания репродуктивных органов и их регуляторных механизмов (J.Spence, 1977; U.Gurkin, 2000). В течение первого года после menarche менструальный цикл часто бывает нерегулярным, высока частота ановуляторных циклов. Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров. Нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передаваемых половым путем. Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овриально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем.

Full Text

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной дисфункциональных кровотечений в этом возрасте является функциональная незрелость центральной нервной системы (ЦНС) и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в ЦНС в результате созревания репродуктивных органов и их регуляторных механизмов (J.Spence, 1977; U.Gurkin, 2000). В течение первого года после menarche менструальный цикл часто бывает нерегулярным, высока частота ановуляторных циклов. Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров. Нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передаваемых половым путем. Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овриально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем. Материалы и методы Обследованы 106 девушек с ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК) в возрасте 10–19 лет: всем проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общий и биохимический анализы крови, показателей гемостаза, у части пациенток определяли уровень гормонов: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина; при клинических симптомах гиперандрогении дополнительно исследовали кортизол, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, тестостерон. Все пациентки с ЮМК разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную группу являлись наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при УЗИ, а также показатель гемоглобина (Hb), указывающий на степень анемизации. В 1-ю группу вошли 49 девушек с ЮМК без гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм), с анемией I–II степени (Нb 109–81 г/л), получавшие терапию низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК) в течение 6 мес после проведения им гормонального гемостаза. Во 2-ю группу включены 18 девушек, страдающих ЮМК с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М-эхо 9–12 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с показателем Hb не менее 91 г/л. Пациенткам 2-й группы с целью гормонального "кюретажа" назначали дидрогестерон (дюфастон) в суточной дозе 20–30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16-го по 25-й день в течение 6 мес. В 3-ю группу вошли 11 больных, которым проводили хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М-эхо от 13 до 22 мм, m=11) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb<80 г/л). После проведения хирургического гемостаза всем девушкам в течение 6 мес назначали регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК. В 4-ю клиническую группу включены 28 пациенток с ЮМК, получавших только гемостатическую терапию (М-эхо от 2 до 10 мм, показатель гемоглобина от 116 до 98 г/л). Пациенткам 4-й группы с целью гемостаза назначали дицинон, препараты кальция, утеротонические средства в сочетании с физиотерапевтическим лечением. Клиническое и лабораторное исследование проводили всем пациенткам до и после лечения. Контрольную, 5-ю, группу составили 15 девушек с нормальным менструальным циклом (табл. 1, 2). Результаты исследования возрастного состава пациенток с ЮМК свидетельствуют о том, что тенденция к гиперплазии эндометрия отмечается преимущественно у девушек более старшего возраста, хотя в 2 клинических случаях эта патология диагностирована при УЗИ у пациенток 12,5 и 13 лет (М-эхо составило 19 и 23 мм соответственно), что доказывает необходимость обязательного УЗИ при ЮМК. Всем девушкам с подтвержденной гиперплазией эндометрия произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, получены следующие результаты гистологического исследования: в 2 случаях – эндометрий в стадии пролиферации, у 4 диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 3 – железистая гиперплазия эндометрия, у 2 выявлен фиброзный и железисто-фиброзный полип эндометрия. Демографические показатели, представленные в табл. 2, отражают отсутствие достоверных различий по возрасту наступления менархе, весоростовым показателям в различных группах обследуемых. Обращает на себя внимание высокий процент курящих пациенток среди девушек, страдающих гиперплазией эндометрия, в 4 раза превышающий число потребителей никотина в контрольной группе, что позволяет отнести эту "вредную привычку" к факторам риска патологии эндометрия. Среди девушек, обследованных по поводу ЮМК, выявлен больший процент экстрагенитальной патологии, составившей в разных группах от 43,5 до 50% (в контрольной группе 33,3%, p2–5<0,05). При исследовании показателей гемопоэза выявлено снижение уровня Hb у всех пациенток с ЮМК, достоверное по сравнению с контролем у девушек групп 2 и 3; цифры цветового показателя (0,75–0,85), уровень сывороточного железа (<10,5 мкмоль/л) и повышение трансферрина более 65 мкмоль/л доказывали железодефицитный характер анемии, степень тяжести которой достигал у пациенток 3-й группы с длительным кровотечением до III степени. Всем девушкам с дефицитом железа различной степени выраженности назначены пероральные препараты железа длительными курсами (сорбифер, фенюльс) до восстановления гемоглобинового, транспортного и резервного фондов железа (в течение 2–6 мес). У пациенток с ЮМК отмечено также некоторое снижение показателя тромбоцитов, достоверное во 2 и 3-й группах, а также уменьшение уровня естественного антикоагулянта – антитромбина III. В табл. 3 представлены данные по применению низкодозированных КОК и гестагенов в регулирующей и заместительной терапии у подростков 1, 3 и 2-й групп. С целью восстановления нормальной регуляции менструального цикла и достижения rebound-эффекта девушки 1-й клинической группы получали в течение 6 мес регулон (n=19), новинет (n=18) и логест (n=12). Пациентки 2-й клинической группы в течение 6 мес получали заместительную терапию гестагенами (дюфастон 20 мг в сутки) во вторую фазу цикла с 14-го по 26-й день после проведения им гормонального "кюретажа" препаратом "Дюфастон" в течение 10–14 дней. Девушки после хирургического гемостаза в течение полугода принимали новинет (n=11) с контролем М-эхо через 3 и 6 мес. Таблица 1. Группы пациенток с ЮМК Группа № Абс. Возраст p Пациентки без гиперплазии эндометрия(М-эхо 2–8 мм, Нb 109–81 г/л), получавшие КОК 4–6 мес 1 49 13,8±1,5 Девушки с тенденцией к гиперплазии эндометрия(М-эхо 9–12 мм, Нbі91 г/л), получавшиедидрогестерон 20–30 мг/сут 2 18 15,2±1,7 P1–2<0,05 Пациентки с гиперплазией эндометрия(М-эхо 13–22 мм, анемия II–III степени, НbЈ91 г/л), которымпроводился хирургический гемостаз с последующимназначением КОК 6 мес 3 11 17,5±2,1 P1–3<0,05 Пациентки, получавшие традиционную гемостатическуютерапию (М-эхо от 2 до 10 мм, Нbі91 г/л) 4 26 13,4±1,5 P3–4<0,05 Контрольная группа (здоровые девушки с нормальным менструальным циклом) 5 15 14,9±1,9 p2–4<0,05 p3–3<0,05 Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели в разных клинических группах перед лечением Показатель Группа 1 (n=49) Группа 2 (n=18) Группа 3 (n=11) Группа 4 (n=26) Группа 5 (n=15) Menarche (возраст), лет 12,8±1,6 14,9±2,1 15,1±1,3 13,5±0,9 13,1±0,8 Масса тела, кг 52,6±4,8 56,8±3,2 58,3±6,5 51,8±5,6 52,8±3,2 Рост, см 164,8±6,5 167,3±5,8 166,2±6,8 165,2±5,3 168,2±4,8 Курение 12 (23,8%)* 8 (44,3%)** 5 (45,8%)** 11 (42,3%)** 2 (10,3%) Экстрагенитальная патология 21 (43,5%) 9 (50%)* 5 (44,3%) 12 (46,2%) 5 (33,3%) Hb, г/л 104,2±11,5 98,3±9,6* 91,2±8,4* 108,7±7,8 118,6±7,8 Фибриноген, г/л 4,65±1,21 4,84±1,75 4,68±1,14 4,26±1,83 3,86±1,83 Тромбоциты, 10ґ9/л 216,3±6,4 204,8±9,6* 194,2±11,2* 224,8±9,8 246,8±9,8 Антитромбин III, % 86,5±2,8 76,3±2,7* 73,1±1,8* 78,6±1,8* 96,3±1,5 Примечание. * – достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p<0,05); ** – p<0,005. Таблица 3. Дифференцированный подход к лечению ювенильных маточных кровотечений у подростков Группа Метод лечения (в течение 6 мес) Абс. 1 30 мг этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел* 19 20 мг этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел** 18 20 мг этинилэстрадиол 1/75 мг дезогестрел*** 12 2 20 мг дидрогестрон 18 3 20 этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел* 11 Примечание. * – регулон, "Gedeon Richter"; ** – новинет, "Gedeon Richter"; *** – логест, "Shering". Таблица 4. Эффективность терапии ЮМК у пациенток (через 6 мес) Клинико-лабораторные показатели Группа 1 (n=49) Группа 2 (n=18) Группа 3 (n=11) Группа 4 (n=26) Группа 5 (контроль, n=15) Контроль цикла 47 (90,8%) 15 (83,6%) 10 (90,8%) 14 (53,8%) 0 Межменструальные кровянистые выделения 4 (9,8%) 3 (9,6%) 15 (55,7%) 13 (50%) Уровень гормонов до (а) и после (б) лечения на 9–11-й день цикла LH (U/L) 7,2±1,9 (а) 7,8±1,2 (а) 7,1±2,7 (а) 8,1±1,7 (а) 6,7±1,5 6,1±1,3 (б) 5,2±2,2 (б) 5,6±2,3 (б) 8,6±2,3 (б) FSH (U/L) 5,8±1,9 (а) 6,1±1,5 (а) 6,5±2,2 (а) 6,9±1,9 (а) 5,6±1,3 4,4±1,2 (б) 4,9±1,7 (б) 5,9±1,4 (б) 7,2±1,4 (б) 17b-Эстрадиол (ng/л) 98,3±34,5 (а) 105,6±32,8 (а) 92,4±42,3 (а) 99,4±39,8 (а) 96,5±23,1 123,4±34,3 (б) 92,3±43,4 (б) 116,6±31,8 (б) 98,6±24,2 (б) Прогестерон, мг/л 2,8±1,1 (а) 1,8±1,3 (а) 2,1±1,2 (а) 2,5±1,8 (а) 6,8±1,2 5,6±1,7 (б)* 6,1±2,4 (б)* 5,3±1,5 (б)* 3,1±1,6 (б)* Показатели красной крови и гемостаза после лечения Гемоглобин, г/л 116,8±9,1* 111,6±7,2* 115,7±6,1* 105,7±9,1 118,6±7,8 Фибриноген, г/л 4,78±1,14 4,23±1,16 4,85±2,12 3,95±1,28 3,86±1,83 Тромбоциты (10ґ9/л) 268,3±6,9* 236,8±7,1* 248,4±21,6* 218,4±14,52 32,8±9,8 Антитромбин 111, % 89,3±2,4 85,1±2,6* 87,4±3,3* 78,2±1,8 96,3±1,5 Состояние эндометрия 7,7±1,2 (а) 13,4±1,8 (а) 19,8±3,3 (а) 7,8±1,3 (а) 5,8±1,1 (М-эхо на 5–6-й день цикла до (а) и после (б) лечения 5,6±1,1 (б)* 5,8±1,2 (б)* 6,2±1,1 (б)* 7,2±1,1 (б) Примечание. * – достоверность различий в показателях до и после лечения (pа–б<0,05). Результаты У всех пациенток 1, 2 и 3-й групп была достигнута стабилизация менструального цикла и показателей гормонального гомеостаза через 6 мес терапии (табл. 4). Необходимость повторной госпитализации возникла лишь у 2 пациенток, принимавших логест и регулон в первые 2 мес в связи с нерегулярным приемом препаратов; дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) купированы повышением дозы КОК до 3–4 таблеток в сутки с последующим переходом вновь на регулирующую гормональную терапию. У всех 49 пациенток 1-й группы и 11 девушек 2-й группы отмечен регулярный менструальный цикл с уменьшением величины менструальной кровопотери, отсутствие гиперплазии эндометрия, по данным УЗИ, на фоне приема КОК. Наибольший процент повторных госпитализаций отмечен у пациенток 4-й группы, получавших во время первого эпизода ЮМК только гемостатическую терапию. Из 26 человек этой группы в течение 6 мес у 12 (46,2%) возникли рецидивы ЮМК, потребовавшие госпитализации, после которой им всем была назначена регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК (регулон, новинет). Все девушки отметили хорошую переносимость КОК, в течение 6 мес приема не отмечено влияния синтетических прогестинов на массу тела, артериальное давление и показатели гемостаза. У девушек 1, 2 и 3-й клинических групп достигнута нормализация показателей гемоглобинового и транспортного фондов железа, купирование анемии через 2–4 мес от начала гормональной и антианемической терапии, улучшение гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей ЛГ и прогестерона. Положительный эффект отмечен также у 18 пациенток 1–2-й групп, принимавших во II фазу цикла дюфастон: ни у одной не возникло рецидива дисфункциональных кровотечений. Выводы 1. Всем девушкам с ЮМК кроме обязательного исследования общего анализа крови и показателей гемостаза необходимо проведение УЗИ с целью дифференцированной коррекции возникшего нарушения менструальной функции в зависимости от наличия или отсутствия гиперплазии эндометрия. 2. Анамнестическими факторами риска по гиперплазии эндометрия являются экстрагенитальная патология и курение. 3. При отсутствии гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм на фоне ДМК) эффективным является проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными КОК (в суточной дозе 3–4 таблетки: регулон, новинет, логест) с последующим переходом на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме в течение 6 мес, что позволяет предотвратить рецидивы ЮМК. 4. Наличие тенденции к гиперплазии эндометрия с "пограничным" М-эхо от 9 до 12 мм при отсутствии анемии тяжелой степени диктует необходимость проведения гормонального двухнедельного "кюретажа" гестагенами, среди которых одним из лучших препаратов является дидрогестерон (дюфастон), назначаемый в последующем для профилактики рецидивов в течение 6 мес во II фазу цикла с 14-го по 26-й день. 5. Подтвержденная гиперплазия эндометрия по данным УЗИ (М-эхо более 13 мм на фоне длительного кровотечения) является показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемого под контролем гистероскопии. С целью нормализации гормонального гомеостаза и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у этого контингента пациенток эффективно проведение регулирующей гормональной терапии низкодозированными монофазными КОК (регулон, новинет) в течение 6 мес.
×

References

  1. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков, 2000; 543 p.
  2. Ferguson H, Vree M.L et al. Eur J Conracept Reproduct Health Care 2000; 5 (1): 35–45.
  3. Rosenberg M. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 577–82.
  4. Spence J.E.H. 7-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. Vienna 1974 p. 30.

Copyright (c) 2004 Pasman N.M., Snisarenko E.A., Teplitskaya A.L., Dudareva A.L., Bakhanets N.G., Dobrova M.P.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies