Vozmozhnosti enzimoterapii khronicheskikh endometritov u patsientok reproduktivnogo vozrasta

Full Text

В структуре заболеваний слизистой оболочки тела матки у женщин репродуктивного возраста лидирующее место принадлежит хроническому эндометриту (ХЭ) – клинико-морфологическому синдрому, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным фактором возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. В результате множественных нарушений тканевого гомеостаза у 24–35% этой когорты пациенток формируются внутриматочные сращения, полипы и гиперпластические процессы эндометрия. Морфофункциональные повреждения эндометрия являются причиной невынашивания беременности, неудачных попыток и репродуктивных потерь при проведении программ вспомогательной репродукции, снижают качество жизни пациенток из-за возникающего физического и психологического дискомфорта вследствие формирования хронического болевого синдрома, хронических белей, диспареунии и т.д. [1, 3, 4]. Увеличение частоты патологических изменений эндометрия в популяции у женщин репродуктивного возраста отмечают многие исследователи. Среди факторов риска указывают на широкое применение различных внутриматочных манипуляций (диагностические выскабливания эндометрия, искусственные аборты, длительное использование внутриматочных контрацептивов). Как правило, ХЭ является исходом острого эндометрита. Вместе с тем исследователи не исключают первичную хронизацию заболевания эндометрия у пациенток с бактериальным вагинозом, микоплазменной инфекцией, эндоцервицитами вирусного происхождения и рядом других состояний [4, 5]. Существенная роль в развитии ХЭ принадлежит нарушениям местного и общего иммунитета, манифестирующим воспалительные осложнения после родов и абортов, инфекционные поражения шейки матки и влагалища. Длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает персистенцию инфекционного процесса. Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия, что формирует соединительно-тканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии различной степени выраженности [5]. Клинические проявления ХЭ, как правило, мало выражены, и у 25–57% пациенток это заболевание является единственной верифицированной причиной бесплодия и невынашивания беременности. В связи с многофакторностью морфофункциональных нарушений терапия ХЭ сложна. Это обусловлено эволюцией микробного фактора, преобладанием в качестве возбудителей ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов и множественными нарушениями защитных функций иммунной системы. Формирующаяся в этих условиях гиперактивность фагоцитов стимулирует функции фибробластов, что в условиях ослабленного иммунного ответа приводит к усиленному синтезу компонентов соединительной ткани. Формирование локального фиброза является причиной нарушений локальной гемодинамики и снижения биодоступности лекарственных препаратов в очаге воспаления, что поддерживает продуктивное течение воспалительного процесса [3]. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий терапии ХЭ, наряду с этиотропными антибиотиками широкого спектра действия и, при необходимости, противовирусными препаратами, включают иммунокорригирующие средства и препараты, улучшающие реологические свойства крови и метаболизм в тканях. Способностью активировать действие лекарственных средств, облегчать их проникновение в ткани обладают протеолитические ферменты. В последние годы в клиническую практику внедрен препарат Лонгидаза (НПО «ПетроваксФарм», Россия ), являющийся конъюгатом гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем полиоксидонием. Эта пролонгированная термостабильная форма гиалуронидазы устойчива к действию тканевых ферментов, обладает дополнительной активностью как иммуномодулятор, детоксикант, антиоксидант с умеренно выраженными противовоспалительными свойствами. Целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения Лонгидазы в комплексном лечении воспалительных заболеваний эндометрия у пациенток репродуктивного возраста. Материалы и методы Под наблюдением находились 50 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом ХЭ, верифицированным по результатам диагностической гистероскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и патоморфологического исследования биоптатов эндометрия. У 27 (54%) женщин на фоне ХЭ выявлены внутриматочные синехии, у 18 (36%) – полипы эндометри и простая очаговая гиперплазия эндометрия. При клиническом обследовании пациенток жалобы на болевой синдром внизу живота предъявляли 42 (84%) женщины, нарушение менструального цикла по типу менометроррагий – 45 (90%) пациенток. Первичное или вторичное бесплодие выявлено у 37 (74%) пациенток, в том числе у 30 (60%) женщин в анамнезе были неэффективные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) в связи с трубно-перитонеальными факторами бесплодия. Всем пациенткам проведена комплексная противовоспалительная терапия: антибактериальные препараты, метронидазол, нестероидные противовоспалительные средства. В течение 2 мес пациенткам дифференцированно проводили гормональную терапию: монофазные эстроген-гестагенные препараты (пациенткам после удаления полипов или очаговой гиперплазии эндометрия) или циклическую терапию эстрогенами и гестагенами (после разрушения внутриматочных синехий). Всем пациенткам в комплекс лечебных мероприятий включали Лонгидазу по 3000 МЕ в 2 мл физиологического раствора внутримышечно, начиная со 2-х суток после оперативного лечения и далее с интервалом 4 дня, всего 10 инъекций. Оценку эффективности комплексной терапии осуществляли в I фазу очередного, после окончания лечения, менструального цикла по следующим критериям: динамика жалоб и клинических проявлений заболевания; состояние полости матки и эндометрия по результатам УЗИ, повторной гистероскопии и эхогистероскопии; частота наступления беременности. Длительность наблюдения пациенток составила 4–12 мес. Результаты В процессе наблюдения большинство пациенток указывали на хорошую переносимость Лонгидазы. Болезненность в месте внутримышечных инъекций отмечали 57,5% женщин. В результате проведенной терапии все пациентки отметили субъективное улучшение общего состояния – исчезли «тянущие» боли внизу живота, уменьшился объем менструальной кровопотери, исчезли «мажущие» кровяные выделения до и после менструаций, менструации стали малоболезненными или безболезненными, прекратилось выделение белей из половых путей. При УЗИ органов малого таза у 46 (92%) пациенток отмечены правильная дифференциация слоев эндометрия в динамике менструального цикла. Нормализация эхогенности зоны соприкосновения эндометрия и базальной пластинки эндометрия выявлена у 88,9% с ХЭ и полипами эндометрия, а исчезновение "прерывистости" эхосигнала от эндометрия выявлено у 95,7% пациенток с внутриматочными синехиями. При динамическом УЗИ-мониторинге гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия сохранялись только у 2 пациенток, а прерывистость эхосигнала от эндометрия – только у 1 пациентки. Эхогистеросальпингоскопия произведена 12 женщинам с внутриматочными синехиями I–II степени: у всех пациенток полость матки была правильной формы без патологических изменений, маточные трубы проходимы у 10 женщин, у 2 пациенток выявлен гидросальпинкс одной трубы. Гистероскопия произведена 9 пациенткам с внутриматочными синехиями II–III степени, в том числе 5 женщинам, которым ранее было произведено до 4 неэффективных попыток разрушения синехий. В результате контрольной гистероскопии было установлено, что у 8 женщин полость матки была правильной формы, без деформаций, и только у 1 пациентки (оперированной ранее по поводу множественных внутриматочных синехий III степени) в дне матки были обнаружены соединительно-тканные сращения – возможно, не рассечены полностью при проведенном ранее вмешательстве (табл. 1). Из 37 пациенток с бесплодием у 17 (45,9%) женщин за период наблюдения наступила беременность, в том числе спонтанная – у 6 (85,7%) и после проведения программ ЭКО и ПЭ – у 11 (36,7%) пациенток, в том числе одна – внематочная (табл. 2). Обсуждение Терапия ХЭ является сложной клинической задачей в связи с множественностью патогенетических звеньев патологического процесса. Длительная персистенция инфекционного агента, существенное изменение параметров общего и местного иммунитета у пациенток обусловливают декомпенсацию регуляторных механизмов локального гомеостаза с формированием многоуровневых патоморфологических изменений эндометрия. Реакция на проводимую антибактериальную терапию у этих пациенток, как правило, недостаточно эффективна или извращена. В связи с этим представляется целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий при хроническом эндометрите препаратов иммуномодулирующего действия и энзимных средств, улучшающих локальную гемодинамику, способствующих повышению биодоступности лекарственных средств в очаг воспаления [5]. Преимуществом примененного в настоящем исследовании препарата Лонгидаза является удачное сочетание в этом лекарственном средстве фермента гиалуронидазы и иммуномодулятора полиоксидония, что существенно увеличивает терапевтический эффект ферментного препарата и обеспечивает дополнительное иммуномодулирующее, противовоспалительное и хелатирующее действие фармакологического средства. Нами зарегистрирован хороший лечебный эффект сочетанного применения Лонгидазы и стандартной терапии (антибактериальные препараты, метронидазол, нестероидные противовоспалительные препараты). У подавляющего большинства пациенток исчезли жалобы, купировались клинические проявления ХЭ. По данным инструментального контроля (УЗИ, эхогистеросальпингоскопия, гистероскопия), после проведенной терапии зарегистрирована нормализация морфофункционального состояния эндометрия, в том числе и у пациенток, перенесших повторные рассечения внутриматочных сращений. Убедительным доказательством эффективности предложенных схем терапии являются результаты восстановления генеративной функции у наблюдаемых пациенток. Так, почти у половины пациенток с бесплодием в результате проведенной терапии наступила беременность, в том числе у трети пациенток, ранее имевших неудачные попытки в программах ЭКО и ПЭ. Следует особо подчеркнуть зарегистрированную в настоящем исследовании высокую эффективность восстановления фертильности у пациенток с маточными факторами бесплодия: у подавляющего большинства (85,7%) пациенток в течение периода наблюдения наступила спонтанная маточная беременность. Полученные результаты позволяют сделать заключение о целесообразности применения Лонгидазы в комплексе терапии у пациенток с ХЭ, очаговой гиперплазией эндометрия воспалительного генеза, после разрушения фиброзных внутриматочных сращений. Включение Лонгидазы в комплекс реабилитационной терапии повышает клиническую эффективность лечения хронических воспалительных процессов эндометрия, способствует восстановлению морфофункционального состояния эндометрия, о чем свидетельствует нормализация эхоструктуры эндометрия при динамическом УЗИ-мониторинге менструального цикла и высокая частота наступления беременностей у пациенток с нарушением генеративной функции. Лонгидаза обладает хорошей переносимостью и способствует существенному улучшению качества жизни пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями и фиброзными изменениями эндометрия. Выводы 1. Лонгидаза обладает хорошей переносимостью, препарат эффективен в комплексной с антибактериальными средствами терапии хронических воспалительных процессов эндометрия. 2. Использование Лонгидазы способствует восстановлению морфофункционального состояния эндометрия, о чем свидетельствует нормализация эхоструктуры эндометрия при динамическом УЗИ-мониторинге менструального цикла. 3. Эффективно включение Лонгидазы в комплекс лечебных мероприятий у пациенток после разрушения внутриматочных синехий, гиперпластических процессов эндометрия воспалительного генеза. 4. Сочетанное применение Лонгидазы и дифференцированной гормональной терапии эффективно при маточных факторах бесплодия у пациенток, планирующих реализацию генеративной функции, в том числе с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. 5. Включение Лонгидазы в комплексную этапную терапию хронических воспалительных заболеваний и фиброзных изменений эндометрия способствует восстановлению качества жизни пациенток.

About the authors

L V Dubnitskaya

T A Nazarenko

References

Supplementary files