Effektivnost' Rapten Rapida pri dismenoree

详细

Согласно международной классификации заболеваний, "дисменорея представляет собой нарушение менструального цикла, проявляющееся болезненными менструациями".Дисменорея – самое частое гинекологическое страдание у женщин независимо от возраста или национальности.Применение НПВП, по данным литературы, эффективно у 80% пациенток с первичной дисменореей. В нашем исследовании Раптен Рапид был эффективен у 94,6%, что может быть как вследствие его особых качеств, так и вследствие тщательного отбора больных с целью "невключения" в исследование пациенток с вторичной дисменореей. Способность НПВП устранять боль и дискомфорт при менструации изменила отношение женщин к этому страданию, развенчала существующие ранее мифы и дала им надежду на возможность лечения первичной дисменореи, что привело в свою очередь к увеличению обращений за медицинской помощью. И если раньше первичную дисменорею диагностировали путем исключения других заболеваний, то теперь основным диагностическим признаком многие считают эффективность НПВП.Наши данные и данные вышеперечисленных авторов позволяют нам рекомендовать Раптен Рапид при лечении первичной и вторичной дисменореи.

全文:

Большинство женщин перед началом и в первые дни менструации испытывают некоторое недомогание, ухудшение самочувствия. Признаками предстоящего наступления менструации являются утомление, раздражительность, смена настроения. Если при этом наблюдаются боли внизу живота, головная боль, диспептические явления, учащенное сердцебиение, расстройства сна, то такое состояние называют "дисменорея". Некоторые женщины бывают в это время неработоспособны и вынуждены лежать несколько дней. Боли внизу живота нередко носят характер схваткообразных, судорожных сокращений матки и напоминают колики. Эти колики сопровождаются неопределенными тянущими болями внизу живота, в пояснице, крестце и бедрах [1]. Согласно международной классификации заболеваний, "дисменорея представляет собой нарушение менструального цикла, проявляющееся болезненными менструациями" [2, 3]. В переводе с греческого языка этот термин означает "затрудненное менструальное истечение" [4], хотя большинство пациенток с дисменореей не имеют анатомических причин для затруднения оттока менструальной крови, таких, например, как выраженный загиб матки (retroflexio uteri), стеноз цервикального канала и т.п. Кроме того, боли часто появляются за несколько часов до отслоения эндометрия и истечения крови из сосудов матки. Таким образом, широко используемый в настоящее время термин не совсем отражает сущность заболевания. Используемый ранее [1], а иногда и в настоящее время термин "альгоменорея", или "альгодисменорея", одни авторы считают устаревшим [2], другие продолжают его использовать, и именно этот термин дословно означает "болезненные менструации" [3, 5]. Вместе с тем согласно международной классификации последнего пересмотра МКБ-10 рекомендуется термин «Дисменорея». Дисменорея – самое частое гинекологическое страдание у женщин независимо от возраста или национальности. Определить точно частоту ее затруднительно, так как диагностика базируется на субъективном восприятии и оценке женщиной своих ощущений перед началом и во время менструации. Часть женщин считают свои страдания в эти дни обычными и неотвратимыми спутниками менструаций, особенно если этим страдали близкие им люди, и не видят необходимости в лечении, даже если вынуждены в эти дни ограничивать свою жизнедеятельность, иногда – соблюдать постельный режим; другие же при малейших проявлениях дискомфорта обращаются за медицинской помощью. По данным разных авторов, дисменореей страдают от 45 до 95% женщин. Обычное явление для этого заболевания – пропуски работы или учебных занятий. Хотя бы однажды делали это из-за дисменореи 13–51% женщин, для 5–14% женщин это нередкое явление. По данным В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович, болезненные менструации наблюдаются у 31–52% женщин в возрасте 14–44 лет, при этом у 10% они настолько интенсивны, что женщины теряют трудоспособность [3]. Согласно данным исследования, проведенного в Швеции, у 61% работающих в промышленности женщин периодически наблюдаются явления дисменореи, а 28% из них вынуждены время от времени соблюдать в связи с этим постельный режим. В некоторых случаях женщинам приходится, вообще, оставлять работу из-за резкой выраженности этих явлений и необходимости каждый месяц пропускать 2–3 рабочих дня. В Австралии среди социальных слоев со средним жизненным уровнем у 82% женщин в возрасте 15–19 лет наблюдаются болезненные ощущения во время менструации. Частота их снижается с каждым последующим 10-летием жизни, доходя до 23% в возрастной группе 50–59 лет. В Америке от первичной дисменореи после полового созревания страдают 50% женщин, и вследствие невыхода на работу, более раннего ухода или опоздания на несколько часов по причине очень плохого самочувствия ежегодно теряется 600 миллионов рабочих часов, что в денежном исчислении стоит казне 2 миллиарда долларов в год. Следовательно, дисменорея – не только медицинская проблема, но и социально-экономическая, и эффективное, простое и безопасное лечение дисменореи в течение первых 2–3 дней менструации не только даст экономический эффект, но и может улучшить качество жизни [6]. Несмотря на это за медицинской помощью обращаются не все женщины – одни по незнанию, другие просто не верят в возможность действенной помощи [7]. Очень интересно проследить эволюцию представлений о причинах болезненных менструаций, что обусловливало и методы лечения этого заболевания в разное время. Важнейшей причиной дисменореи А.Э.Мандельштам (1963 г.) и многие его современники считали сужение канала шейки матки или внутреннего зева, но, как уже было сказано выше, боль часто начинается еще до начала отслойки функционального слоя эндометрия и излития крови в полость матки, следовательно, причина боли не может быть объяснена только затрудненным оттоком менструальной крови. Наряду с механическими причинами, в то время важной причиной дисменореи считали так называемые психогенные факторы. Существовало мнение, что дисменорея обычно встречается у "неврастеничек" или у психически неустойчивых женщин, склонных к патологической фиксации внимания самых незначительных неприятных ощущений и к их аггравации. Отмечали, что у одной и той же женщины интенсивность болей усиливается при отрицательных эмоциях и уменьшается при положительных или "отвлечении внимания" [1]. По мнению В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович, первичной дисменореей чаще страдают женщины определенного конституционального типа и психического склада, а именно, астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные, склонные к обморокам. У них часто отмечается вегетососудистая дистония и/или астеноневротический синдром [3]. В 1944 г. E.Novak впервые высказал мнение, что дисменорея – болезнь "овулирующих женщин". По мнению других авторов, зависимость симптомов дисменореи от возраста, массы тела, курения и наследственности в лучшем случае натянута. Не все согласны даже с утверждением, что дисменорея бывает только у женщин с овуляторными циклами. В начале ХХ столетия было сделано предположение, что менструальные симптомы вызываются эндогенным ядовитым веществом, выделяющимся во время менструации. Это вещество назвали менотоксином. Эксперименты, проведенные в 1934 г., показали, что экстракты из менструального отделяемого могут стимулировать сокращения мышц семявыводящего протока у крыс, а в 1959 г. было продемонстрировано in vitro сокращение этих мышц, субстанцией, находящейся в менструальном отделяемом. Впоследствии эта "субстанция" была идентифицирована с простагландинами [4]. Итак, если до середины XX века многие врачи считали, что связанные с менструацией боли в большинстве случаев имеют анатомическую или психогенную природу, то в настоящее время известно, что дисменорею, как правило, вызывают простагландины, продуцируемые маткой и вызывающие болезненные сокращения ее мускулатуры. Возникновение других симптомов, сопровождающих менструацию, таких как диарея, головная боль, тошнота и рвота, вероятнее всего, также объясняется действием простагландинов [4]. Это подтверждается тем, что при введении женщинам экзогенных простагландинов с целью родовозбуждения, стимуляции родовой деятельности или преждевременного искусственного прерывания беременности, наряду с сокращениями матки – схватками, проявляются те же побочные явления, что и при дисменорее, а именно – диарея, тошнота, рвота, головная боль, и они также обусловлены влиянием простагландинов. Простагландины обнаружены практически во всех тканях животных и человека. Они принадлежат к классу ненасыщенных жирных кислот. Дисменорею, по общему мнению, вызывают простагландин F 2a и простагландин Е 2 . Простагландины не являются гормонами, так как они синтезируются не железами внутренней секреции, а различными тканями и проявляют свое действие там, где они синтезируются. Они долго не сохраняются в первоначальном виде, а быстро метаболизируются в месте синтеза или в других тканях, например в легких или печени. Образуются они из арахидоновой кислоты – жирной кислоты, присутствующей в тканевых фосфолипидах, катализатором их синтеза является фермент циклооксигеназа. Простагландины не являются какой-то необычной "субстанцией", появляющейся именно у женщин, страдающих дисменореей. Они играют большую роль в регуляции менструального цикла у здоровых женщин, с нормальными безболезненными менструациями [8]. Стимуляция сокращений матки – это первый обнаруженный эффект простагландинов, который продолжает привлекать пристальное внимание специалистов. Об образовании простагландинов в эндометрии сообщалось неоднократно. Известно, что уровень простагландина F 2 α в эндометрии в пролиферативную фазу цикла зависит от уровней эстрадиола, а в конце секреторной фазы, перед менструацией, значительно увеличивается. Обладая выраженным вазоконстрикторным действием, простагландины вызывают сокращение спиральных артериол. Это явление предшествует менструации. Отторжение эндометрия ведет к дальнейшему увеличению содержания простагландинов, чем объясняется их высокая концентрация в менструальной крови. Итак, увеличение уровня простагландинов в секреторном эндометрии наступает задолго до менструации [9]. Высвобождение простагландинов вызывает в свою очередь активные сокращения матки во время менструации [8]. Неопровержимые данные свидетельствуют о роли простагландинов в патогенезе первичной дисменореи – они усиленно синтезируются и поступают в эндометрий и миометрий, вызывая гипертонус матки, вазоконстрикцию и ишемию. Во время менструации уровень простагландинов в крови женщин с дисменореей значительно выше, чем у здоровых, а содержание их в эндометрии в 1-й день менструации при дисменорее в 4 раза выше, чем без нее [10]. Женщины с тяжелой дисменореей имеют более высокие уровни простагландинов в менструальной жидкости, чем с дисменореей средней тяжести, и эти уровни сохраняются в течение первых 2 менструаций. Повышенное содержание простагландинов в эндометрии и плазме крови во время менструации – основная биохимическая характеристика дисменореи. Механизм возникновения боли во время менструации заключается, по-видимому, в том, что клетки эндометрия во время десквамации их выделяют простагландины, которые стимулируют ритмические сокращения миометрия аналогично тому, как это происходит во время родов, и вызывают ишемию его. Торможение сокращений матки путем блокирования продукции простагландинов немедленно уменьшает или полностью снимает боли. Итак, если четко установлено, что боли при менструации представляют собой болезненные сокращения матки в сочетании с ишемией миометрия, обусловленные простагландинами, становится очевидным, что для устранения этой боли необходимы препараты, тормозящие синтез самих простагландинов или катализатора их синтеза – фермента циклооксигеназы. Этим требованиям полностью соответствуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Следует отметить, что практикующие врачи уже давно, еще при отсутствии данных о биохимической природе болей при менструации, наряду с такими методами лечения, как психотерапия, препараты брома, тепло, применяли салицилаты – салицилат натрия, аспирин, т.е. первые нестероидные противовоспалительные анальгетики, обладающие антипростагландиновым действием, и отмечали их положительный эффект. С 1974 г., после установления существования связи между простагландинами и менструальными болями, эффективность НПВП как ингибиторов синтеза простагландинов была продемонстрирована во многих исследованиях и наблюдалась у большинства больных. Отмечено, что более "ранние" НПВП были менее эффективными при устранении боли у страдающих дисменореей, что, возможно, и привело к формированию общественного мнения о малой эффективности терапии этого заболевания. Так, аспирин – "мягкий" ингибитор циклооксигеназы, помогает лишь некоторым больным. То же самое относится и к напроксену, ацетоминофену и ибупрофену. М.Д.Машковский и соавт. (Лекарственные средства, изд. 15, М., 2006; с.163) отмечают, что "важным в механизме действия НПВС является их ингибирующее влияние на синтез простагландинов – биогенных аминов, имеющих большое значение в развитии воспаления и болевого синдрома, причем противовоспалительная активность часто коррелирует с силой этого ингибирующего действия". Особенно активные НПВП иногда условно обозначают как антипростагландиновые вещества. В настоящее время существует большое количество препаратов, относящихся к так называемым НПВП (анальгетикам). В большом количестве клинических исследований (контролируемых и неконтролируемых) было убедительно продемонстрировано, что устранение боли при применении НПВП обусловлено значительным снижением уровня простагландинов в менструальной жидкости. Введение простагландинов в полость матки или в кровеносное русло приводит к появлению дисменореи, а подавление синтеза эндогенных простагландинов приводит полностью или частично к исчезновению большинства ее симптомов. Эффект НПВП, в частности мефенамовой кислоты, был наглядно показан в одной экспериментальной работе. Пациенткам во время менструации вводили в полость матки катетер, регистрирующий сокращения матки, при этом во время появления болей регистрировались высокоамплитудные сокращения матки, сохраняющиеся на фоне приема плацебо, но уменьшающиеся в течение 75 мин после приема мефенамовой кислоты. Таким образом, выявили, что выраженность симптомов объективно коррелирует с сократительной способностью матки, а препараты, которые ее снижают, уменьшают и боли. M.Dawood и соавт. подтвердили, что дисменорея представляет собой болезненные сокращения матки во время менструации. Выделение простагландинов во время менструации у женщин, страдающих первичной дисменореей, по их данным, значительно выше, чем у здоровых, но успешно снижается до нормальных уровней с помощью НПВП, которые ингибируют синтез циклооксигеназы [6]. В одном из последних кокрановских обзоров при анализе 63 исследований, включающих 4006 женщин, J.Marjoribanks и соавт., возможно, из-за малых групп и других особенностей дизайна исследований, показали приблизительно одинаковую эффективность всех современных НПВП и смогли сделать только такой вывод: "Мы знаем, что НПВП эффективны, но не знаем, какая доза какого препарата более эффективна и менее вредна" [11]. Следует сказать, что все сказанное относится в основном к так называемой первичной дисменорее, т.е. дисменорее у женщин, никогда не болевших какими-либо гинекологическими заболеваниями, но кроме нее существует еще и вторичная, или приобретенная, появляющаяся на фоне тех или иных патологических процессов в половом аппарате (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли придатков, девиации матки, спаечный процесс в малом тазу и др.). Простагландины играют роль в возникновении и вторичной дисменореи. При воспалительных заболеваниях органов малого таза и эндометриозе выявляются также повышенные уровни простагландинов [12, 13]. Первичная и вторичная дисменорея имеют наряду с анамнестическими ряд других различий. Например, боли при первичной дисменорее нередко имеют острый, судорожный характер, напоминая кишечные боли или родовые схватки. Часто они прекращаются с началом регулярной половой жизни или после родов. При вторичной дисменорее боли чаще бывают тупыми, тянущими. Для дифференциальной диагностики между первичной и вторичной дисменореей используются следующие различия: первичная дисменорея начинается, как правило, через 6–12 мес после менархе, т.е. после появления овуляторных циклов, вторичная – в любое время после менархе, обычно после 25–35 лет, иногда женщины отмечают изменение интенсивности и времени появления уже имеющихся болей; боли при первичной дисменорее обычно локализуются в малом тазу и внизу живота, появляются с началом менструации и продолжаются 8–72 ч, при вторичной – женщины могут жаловаться на изменение времени начала боли в течение всего менструального цикла или изменение ее интенсивности; первичной дисменорее сопутствуют боли в пояснице, бедрах, головная боль, тошнота, понос, рвота, при вторичной наблюдаются другие гинекологические симптомы, например диспареуния, меноррагии. Четкий алгоритм диагностики и лечения первичной и вторичной дисменореи приведен в работе В.Н.Прилепской и соавт. [2]. Авторы рекомендуют перед началом терапии собрать подробный анамнез и провести тщательное исследование органов малого таза с целью выявления или исключения причин вторичной дисменореи. Итак, ингибиторов простагландинов к настоящему времени известно достаточно много, рядом работ показана почти одинаковая эффективность их при дисменорее, но практически все они обладают неблагоприятным влиянием на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), следовательно, для оптимизации лечения следует использовать препарат с наименьшими побочными влияниями на ЖКТ [14]. По этим соображениям в последнее время стали часто для лечения первичной [15] и вторичной дисменореи [12] использовать сравнительно новый препарат Раптен Рапид ("Hemofarm", Сербия, зарегистрирован в Российской Федерации 13.01.99 г., П-8-242 №010760), представляющий собой вариант давно и широко используемого, в том числе и при лечении дисменореи, диклофенака натрия (вольтарен, ортофен). Отличается он от известного нам препарата тем, что является не натриевой, а калиевой солью диклофенака. Замена ионов натрия ионами калия придала препарату некоторые благоприятные отличия – более быстрое всасывание из желудка (уже через 10 мин после приема) и, следовательно, более быстрое наступление аналгезирующего эффекта – 20–30 мин против 1,5–2 ч. Кроме того, быстрое всасывание вследствие менее долгого пребывания препарата в желудке значительно снижает вероятность побочного ульцерогенного влияния на его слизистую оболочку. В первом полугодии 2007 г. Раптен Рапид был назначен нами 37 нерожавшим женщинам с первичной дисменореей в возрасте от 16 до 25 лет, обратившимся с жалобами на резкие боли во время менструации, в течение 6 мес – 10 лет. Половой жизнью жили 27 женщин, причем у 12 из них в анамнезе были искусственные аборты, но болезненные менструации были у них еще до этого. Из 37 женщин 12 никогда не лечились, считая это естественным состоянием, хотя периодически вынуждены были пропускать работу или учебные занятия, 17 человек до этого бессистемно и нерегулярно принимали различные препараты – спазмолитики и анальгетики (нош-па, спазмалгон, баралгин, аспирин), ректальные свечи с индометацином, вольтареном, диклофенаком. Низкодозированные оральные контрацептивы (ОК) с контрацептивной и лечебной целью принимали 8 человек. На фоне приема ОК боли во время менструации полностью прекратились только у 4, у остальных стали значительно слабее, но возобновились через 1–3 мес после прекращения приема. Прием ОК прекращали из-за прибавки массы тела, тошноты, нагрубания молочных желез или из-за перерыва в половой жизни. Многим пациенткам в период наиболее интенсивных болей приходилось обращаться за помощью к врачам “скорой помощи”, иногда повторяя вызов 2–3 раза в течение первых 2 дней менструации. После гинекологического и ультразвукового исследования, исключив наличие гинекологических заболеваний как возможную причину вторичной дисменореи, и заболевания желудка, мы рекомендовали пациенткам Раптен Рапид. При регулярных менструациях советовали начинать прием препарата за 12–24 ч до предполагаемого начала менструации по 1 драже (50 мг) 3 раза в день и продолжать в том же режиме первые 2 дня. Тем, у кого менструальный цикл был не таким предсказуемым, соблюдать эти условия было непросто, и прием препарата им часто приходилось начинать при уже появившейся боли, мы рекомендовали в качестве первой дозы 2 драже, в дальнейшем также по одному драже 3 раза в день. На 1 менструацию пациентки расходовали, как правило, не более 10 драже. Лечение продолжали в течение 3 менструальных циклов. Отказов от терапии вследствие побочных действий на ЖКТ в нашем исследовании не наблюдали. После прекращения лечения первые 3–4 менструации были без- или малоболезненными у 35 женщин. У 23 после истечения этого времени опять стали появляться боли, но менее выраженные. У 12 пациенток боли не возобновились в течение последующих 10–12 мес наблюдения. Неэффективным лечение оказалось у 2 пациенток в возрасте 21 и 25 лет. В связи с неэффективностью терапии им была произведена лапароскопия, и у обеих были выявлены эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза, а у самой старшей пациентки – еще и эндометриоз яичников, т.е. дисменорея, по сути, была вторичной. Применение НПВП, по данным литературы, эффективно у 80% пациенток с первичной дисменореей. В нашем исследовании Раптен Рапид был эффективен у 94,6%, что может быть как вследствие его особых качеств, так и вследствие тщательного отбора больных с целью "невключения" в исследование пациенток с вторичной дисменореей. Способность НПВП устранять боль и дискомфорт при менструации изменила отношение женщин к этому страданию, развенчала существующие ранее мифы и дала им надежду на возможность лечения первичной дисменореи, что привело в свою очередь к увеличению обращений за медицинской помощью. И если раньше первичную дисменорею диагностировали путем исключения других заболеваний, то теперь основным диагностическим признаком многие считают эффективность НПВП. По мнению В.В.Яглова, в комплекс противовоспалительной терапии обязательно надо включать НПВП [12]. Болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к "перераздражению лимбико-ретикулярных структур". Некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия, и только своевременное купирование болей способно разорвать этот порочный круг. Даже если не смотреть на последствия боли так драматично, то применение анальгетиков, да еще и с противовоспалительным действием, оправдано – почему пациентка должна страдать от боли, если есть способ устранить ее? Для этой цели автор совершенно обоснованно рекомендует применять Раптен Рапид – диклофенак калия по 1 драже (50 мг) 1–3 раза в сутки в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Преимущества диклофенака калия – Раптер Рапида, по сравнению с другими НПВС, отмечены во многих работах отечественных авторов. Так, в 2000 г. Е.А.Межевитинова привела результаты применения этого препарата у 52 пациенток в возрасте от 16 до 39 лет [15]. Эти данные были приведены и в совместной работе Е.А.Межевитиновой и В.Н.Прилепской [16]. Наши данные и данные вышеперечисленных авторов позволяют нам рекомендовать Раптен Рапид при лечении первичной и вторичной дисменореи.