Klinicheskie aspekty khronicheskikh tservitsitov, assotsiirovannykh s ureai mikoplazmami

全文:

Превалирующее положение среди гинекологических заболеваний занимают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), следовательно, они являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Воспалительные процессы шейки матки – экзо- и эндоцервициты – составляют значительную часть ВЗОМТ. Среди исследователей в нашей стране и за рубежом долгое время не было единого мнения о роли уреа- и микоплазм в генезе воспалительных процессов мочеполового тракта. В настоящее время принято считать данные микроорганизмы условно-патогенными, способными при определенных условиях вызывать воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Исключение из них составляет M. genitalium, которая отнесена к инфекциям, передаваемым половым путем. Предрасполагающим фоном для развития воспалительного процесса уреа- и/или микоплазменной этиологии является высокая частота эктопий шейки матки у молодых женщин и девушек-подростков, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез. По данным исследований, проведенных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии, в структуре патологических изменений шейки матки при уреаплазменной инфекции ведущее место (92,2%) занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты), из них преобладают эндоцервициты (73,2% случаев). В 30% явления цервицита наблюдаются на фоне эктопии (В.Н.Прилепская и соавт., 2002). Воспалительный процесс редко протекает в острой форме (более характерно бессимптомное течение). Пациентки могут предъявлять жалобы на зуд, жжение, белесоватые слизисто-гнойные выделения из влагалища, дизурические расстройства разной степени выраженности. Кольпоскопически воспалительные процессы шейки матки при уреа- и микоплазменной инфекции не имеют специфических особенностей и определяются характером патологического процесса. Цитограммы мазков с экзо- и эндоцервикса подтверждают наличие воспалительных изменений на шейке матки: в них отмечаются дистрофические изменения клеток многослойного плоского и цилиндрического эпителия (61,1%), клеток с псевдодискариозом, большое количество лейкоцитов, гистиоцитов. Обязательному обследованию на уреа- и микоплазмы подлежат: • женщины с воспалительными процессами гениталий и их половые партнеры; • пациентки с хроническими, рецидивирующими воспалительными процессами органов системы мочевыделения; • пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом; • беременные женщины (на любом сроке беременности при осложненном течении настоящей беременности). При влагалищном исследовании возможны незначительные тянущие боли в низу живота, при осмотре в зеркалах – шейка матки отечна, с очаговой гиперемией. При эндоцервиците выявляется гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала. Расширенная кольпоскопия позволяет не только оценить состояние шейки матки и сориентироваться в отношении плана дальнейшего обследования, но и контролировать эффективность последующего лечения. Наряду с клиническими важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования. Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка является наиболее доступным методом и позволяет установить не только общее число микробов-ассоциантов, но и определить их принадлежность к облигатно-анаэробным видам или лактобактериям. Цитологический метод (проводится по показаниям) предполагает микроскопическое исследование поверхностных соскобов эпителиальных клеток, взятых при стандартном кольпоскопическом обследовании путем соскоба с помощью различных инструментов из цервикального канала, уретры с захватом клеток со всех подозрительных участков. Результат цитологического исследования может быть дан цитологом в виде описания клеточного состава мазка или классифицирован по Папаниколау (Пап-мазок-тест – Pap-smear test). Данный метод позволяет определить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проводимого лечения. Основным лабораторным методом исследования для выявления возбудителя мико-/уреаплазменной инфекции, по мнению большинства авторов, является культивирование микроорганизмов на жидкой и твердой питательных средах из отделяемого (соскоба) слизистых оболочек мочеполовых органов. Материалом для исследования являются соскобы из урогенитального тракта и моча пациентки. Результаты бактериологического исследования определяют дальнейшую тактику ведения пациентки, так как предоставляют количественную характеристику исследуемого микроорганизма и чувствительность его к антимикробным препаратам. ПЦР – один из высокочувствительных и специфичных методов биомолекулярной технологии, основанных на уникальности генома возбудителей инфекционных заболеваний, на выявлении специфических нуклеотидных последовательностей с помощью комплементарных олигонуклеотидов. ДНК-специфические методы диагностики в последние годы получили наибольшее распространение в связи с их высокой и контролируемой специфичностью, высокой чувствительностью и возможностью с их помощью выявлять не только острую, но и латентную инфекцию. Одним из преимуществ данного метода обследования является способность определять различные штаммы микоплазм, серотипы, биовары уреаплазм. ПЦР позволяет выявлять единичные молекулы геномной ДНК. Однако в настоящее время актуальной проблемой данного метода является снижение количества ложноположительных результатов. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что вопрос приоритетности между культуральным методом и методом ПЦР до настоящего времени остается дискутабельным. Лечение Лечение должно быть комплексным и поэтапным, проводиться обоим половым партнерам. На период лечения и до получения отрицательных контрольных результатов исследования необходимо применять барьерные методы контрацепции во избежание реинфекции. Этиотропная терапия предусматривает применение антибактериальных препаратов. Наибольшее значение в этиотропной терапии мико- и уреаплазменной инфекций в настоящее время имеют антибактериальные средства следующих групп: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, миноциклин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, джозамицин – Вильпрафен, кларитромицин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин). До назначения антибактериальной терапии целесообразно и тактически правильно определить чувствительность к антибиотикам. Согласно данным литературы, за последние 5 лет отмечено изменение чувствительности уреа- и микоплазм к отдельным антибактериальным препаратам. В настоящее время отмечена максимальная чувствительность к доксициклину (97,2%) и джозамицину (96,7%), что подтверждено результатами исследований в нашей стране и за рубежом. Доксициклин используется в виде двух солей. В капсулированных формах применяют доксициклина гидрохлорид. Ряд авторов отмечают его выраженное раздражающее воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последнее время предложена новая форма известного препарата – доксициклина моногидрат (Юнидокс солютаб). Доксициклина моногидрат имеет ряд преимуществ. Данная форма препарата отличается более высокой биодоступностью, сопоставимой с таковой при внутривенном введении. Запатентованная лекарственная форма Солютаб позволяет пациенту выбрать предпочтительный для себя режим приема препарата. Таблетку можно проглотить целиком, разжевать или растворить, в любом случае гарантировано равномерное высвобождение микрочастиц лекарственного вещества. Важно подчеркнуть, что для данной формы доксициклина характерен минимальный риск возникновения нежелательного воздействия на слизистую оболочку ЖКТ по сравнению с другими лекарственными формами препарата. Юнидокс солютаб принимают по 100 мг 2 раза в сутки 7–14 дней во время еды (длительность применения зависит от тяжести и формы заболевания). Джозамицин (Вильпрафен) высокоактивен по отношению к внутриклеточным микроорганизмам, таким как уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, чем объясняется его высокая клиническая эффективность при урогенитальных моно- и микстинфекциях. Подобно другим препаратам группы макролидов, джозамицин оказывает бактериостатическое действие, а в больших дозах становится бактерицидным. В отличие от других макролидов в последние годы не отмечено роста устойчивости уреа- и микоплазм к джозамицину. В России и за рубежом джозамицин в течение многих лет применяется во время беременности, при этом не отмечено его неблагоприятного воздействия на плод. Препарат разрешен к применению во II и III триместрах беременности. Джозамицин применяют по 1–2 г/сут в 2–3 приема в течение 7–14 дней. В настоящее время препарат также выпускается и в форме Солютаб (таблетки по 1000 мг). Для данного препарата характерны редкое развитие побочных эффектов, хорошая переносимость пациентами с патологией ЖКТ, что имеет существенное значение при назначении лечения больным с сопутствующими заболеваниями. Имеются сведения о том, что лечение воспалительных заболеваний уреа- и микоплазменной этиологии без коррекции иммунных нарушений является малоэффективным или недостаточно эффективным, особенно при хронической или рецидивирующей инфекции. Для лечения необходимо в дополнение к антибиотикотерапии применять иммуномодулирующие препараты (иммуномакс, ликопид, циклоферон, тамерит, галавит и др. после проведения исследования интерферонового статуса с определением чувствительности интерферонпродуцирующих клеток к иммуномодуляторам), адаптогены (настойка аралии, экстракт элеутерококка и др.), в последнее время широко применяют ферментный препарат вобэнзим. Контроль за эффективностью терапии проводят через 3–4 нед после окончания лечения с использованием бактериологического исследования.

作者简介

O Bykovskaya

参考

补充文件