Pozdniy reproduktivnyy period: «za» i «protiv» gormonal'noy kontratseptsii

Full Text

Нежелательная беременность у женщин старше 35 лет является значительным риском как для матери, так и для плода и часто бывает психологически и социально неприемлема. Резко возрастает риск материнской смертности: в возрасте 40–49 лет он в 4 раза выше, чем в 20–29 лет. Риск самопроизвольного выкидыша между указанными возрастными группами различается в 2 раза, достигая 26% у женщин в возрасте 40–49 лет. Показатель перинатальной смертности удваивается при увеличении возраста матери в 2 раза [1, 2]. Кроме того, с возрастом увеличивается количество хромосомных аномалий плода. В настоящее время, пользуясь методом определения кариотипа, можно своевременно поставить диагноз и предложить женщине прервать беременность. Однако это порождает другие проблемы. Прерывание беременности у данной категории женщин протекает с осложнениями на фоне предшествующих воспалительных заболеваний половых органов, предменструального синдрома, миомы матки, эндометриоза и др. У женщин данной возрастной группы отмечается увеличение гинекологической заболеваемости, которая, по данным отдельных авторов, составляет от 45 до 65% (воспалительные заболевания органов малого таза в 50–55% случаев, миома матки, опущение половых органов, нарушение менструального цикла). Около 10–15% гинекологических больных этого возраста перенесли оперативные вмешательства на половых органах. Онкологические заболевания репродуктивной системы у женщин опережают таковые другой локализации. Так, рак молочной железы отмечается у 19,3%, тела матки – у 6,7%, шейки матки – у 5,2%, яичников – у 5,1% женщин старше 40 лет [3, 4]. Кроме того, по данным ряда исследований, беременность и роды у данного контингента женщин протекают на фоне экстрагенитальной патологии: сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, нарушений обмена веществ, которая регистрируется почти в половине случаев, причем у 2/3 пациенток эта патология имеет хронический характер [5]. Факт снижения фертильности с возрастом является доказанным. В течение репродуктивного периода постоянно происходит уменьшение количества фолликулов вследствие овуляции и атрезии, причем эти процессы идут в разном темпе. По данным исследования, проведенного в группе нерожавших женщин, которым была произведена искусственная инсеминация, частота наступления беременности достигала 74% у женщин до 35 лет и 54% у женщин более старшего возраста, т.е. у сексуально активных женщин позднего репродуктивного возраста имеется достаточно высокий риск зачатия [6]. Кроме того, поздний репродуктивный период – это время проявления первых симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов. Эти симптомы делятся на три большие группы: – вегетососудистые (повышенная потливость, головные боли, озноб, приступы сердцебиения); – обменно-эндокринные (увеличение массы тела, колебания артериального давления –АД, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос); – психоэмоциональные (раздражительность, сонливость или бессонница, слабость, забывчивость, снижение либидо). Эстрогены регулируют биохимические процессы в стенках сосудов и увеличивают синтез эндотелийпродуцирующего релаксирующего фактора, в связи с чем отмечается высокая частота возникновения сердечно-сосудистой патологии в условиях их дефицита. Эстрогены также участвуют в обменных процессах углеводов и липидов, ускоряют процессы расщепления жиров, увеличивают образование липопротеинов высокой плотности и подавляют синтез всех липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза, приводят к развитию гиперинсулинемии, инсулинрезистентности и ожирению. Эстрогены играют важную роль в обменных процессах костной ткани, так как ингибируют синтез паратгормона, который усиливает резорбцию кости, подавляют катабалический эффект тироксина на костную ткань, усиливая синтез тироксинсвязывающего альбумина, остеобластов и абсорбцию кальция костной тканью. Таким образом, женщины позднего репродуктивного возраста представляют собой группу населения, требующую особого внимания к охране репродуктивного здоровья, дифференцированного подхода к назначению эффективной безопасной контрацепции с наличием профилактических и лечебных свойств. Подбор контрацепции женщинам позднего репродуктивного возраста не является простой задачей. Как уже было сказано, контрацепция должна обладать как профилактическими (рак яичников, эндометрия, отеопороз), так и лечебными (дисменорея, предменструальный синдром, патология эндометрия) свойствами. Однако учитывая, что у женщин позднего репродуктивного возраста отмечается увеличение экстрагенитальной патологии со стороны сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системы и т.д., это во много раз осложняет задачу. Выбор метода контрацепции основывается на индивидуальном и обоснованном подходе к каждой женщине. Наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы, содержащие минимальные дозы эстрогенов и гестагенов. Как уже было сказано, в последнее время показания к гормональной контрацепции стали рассматриваться с позиций возрастной физиологии и патологии репродуктивной системы. Последние исследования показали, что современные микродозированные препараты последнего поколения не оказывают или оказывает минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некурящими женщинами после 40 лет до наступления менопаузы при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 2000). К таким факторам риска при применении любых видов гормональной контрацепции относятся в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с приемом комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Следует помнить, что гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбофлебии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы. При отсутствии перечисленных противопоказаний микродозированные препараты можно использовать достаточно широко. Необходим индивидуальный подход при назначении КОК женщинам с ожирением при индексе массы тела более 30 кг/м. Изменения в углеводном обмене на фоне КОК встречаются приблизительно у 3% женщин и возвращаются к исходным нормальным значениям после отмены препарата. Это в первую очередь относится к снижению толерантности к глюкозе и изменению уровня инсулина в крови [1]. Предметом дискуссии является вопрос о влиянии КОК на уровень АД. Известно, что при использовании высокодозированных КОК наблюдается повышение систолического АД на 5–6 мм рт. ст., диастолического АД – на 2–3 мм рт. ст., что связано прежде всего с эстрогенным компонентом. Что касается низко- и микродозированных препаратов, то у женщин с нормальным уровнем АД КОК не приводят к повышению АД [2, 7]. Немаловажным является влияние КОК на свертывающую систему крови. В ряде исследований показано, что изменения в системе гемостаза происходят на фоне приема высокодозированных КОК при сравнении с низко- и микродозированными препаратами, которые могут использоваться женщинами позднего репродуктивного возраста при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией. Кроме того, результаты многочисленных исследований подтвердили влияние КОК на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения. Установлено, что эстрогенный компонент КОК снижает концентрацию моноаминоксидазы, и это способствует повышению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и тем самым обусловливает улучшение настроения. В настоящее время значительное распространение получили микродозированные препараты, содержащие гестагены III поколения. К этому поколению гестагенов относится дезогестрел. Высокая селективность дезогестрела в сочетании с оптимальной дозой этинилэстрадиола обеспечивает антиандрогенный эффект и метаболическую нейтральность препарата Новинет. Более того, прогестагены III поколения не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии. Новые соединения прогестагенов обеспечивают адекватный контроль и, соответственно, наименьшую частоту нарушений менструального цикла. В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 30–35 мкг, прогестагенного – до 50–150 мкг, что в соотношении с первыми КОК составляет 1/5 и 1/10. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. В зависимости от типа прогестагена КОК отличаются не только структурой побочных реакций, но и биологическим действием на организм. Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных препаратов основано на синергизме центрального и периферического механизмов, т.е. на подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, изменение характера шеечной слизи и изменение эндометрия, препяствующих имплантации. Влияние КОК на репродуктивную систему в целом заключается в следующем: • гипоталамус-гипофиз: уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов снижается до значений, соответствующих ранней фолликулиновой фазе менструального цикла; предовуляторные пики отсутствуют; яичники уменьшаются в размерах уже в первые 6 мес приема препаратов, макроструктура их соответствует периоду постменопаузы; яичники характеризуются наличием атретических фолликулов; • эндометрий: в слизистой оболочке тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией; при длительном приеме КОК нередко развивается временная атрофия желез эндометрия; • шейка матки: наблюдается гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость), препятствующие пенетрации сперматозоидов. В научно-поликлиническом отделении ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий низкодозированный комбинированный оральный контрацептив Новинет был применен у 35 женщин в возрасте 35–45 лет, не имеющих противопоказаний к применению данного метода контрацепции. Продолжительность менструального цикла в среднем составила 42±3 дня. У 9 (25,7%) женщин отмечался предменструальный синдром, обильные менструации имели место у 6 (17,1%), у 4 (11,4%) наблюдались психоневротические нарушения (плаксивость, раздражительность, плохое настроение). Контрацептивную эффективность оценивали на основании регистрации числа беременностей, наступивших на фоне приема препарата. Индивидуальную переносимость определяли на основании анализа частоты и характера побочных реакций и осложнений. Системное влияние препарата изучали на основании данных анамнеза, жалоб, динамики АД, массы тела, расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков с шейки матки, ультразвукового исследования молочных желез и органов малого таза. Всем женщинам проводилось общеклиническое исследование, анализ крови на свертывающую систему крови, липидный спектр. Статистическую обработку результатов проводили в соответствии с общепринятыми статистическими методами. Перед назначением гормональной контрацепции со всеми пациентками проводили беседу о преимуществах и недостатках данного метода контрацепции. Наблюдение за пациентками осуществляли с интервалом 1, 3 мес в течение 6 мес. Оценивали правильность применения метода, удовлетворенность использованием, наличие побочных эффектов и осложнений. За период наблюдения не зарегистрировано ни одной беременности, что свидетельствует о 100% эффективности Новинета. Препарат оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл, который в среднем составил 28±2 дня. Уменьшение выраженности предменструального синдрома (отеки, раздражительность) через 3 мес отметили 5 пациенток, уменьшение менструальной кровопотери – 6 пациенток. Все обследованные женщины отмечали хорошую переносимость препарата. Побочные явления, связанные с эстрогенным компонентом, выявлены в 3 (8,6%) случаях в виде межменструальных кровянистых выделений, которые прекратились через 3 мес приема препарата. Анализ индивидуальных показателей АД свидетельствовал о том, что применение данного препарата не оказывало влияние на массу тела и АД пациенток. Ни у одной пациентки не отмечено изменений АД, которое было в пределах нормальных значений (от 110/70 до 120/80 мм рт. ст.). При динамическом кольпоскопическом наблюдении шейки матки в процессе контрацепции изменений не выявлено. На фоне приема препарата существенных изменений массы тела не отмечено (64,8±4,6 кг). При исследовании показателей гемостаза и липидного спектра крови ни у одной пациентки изменений не выявлено. Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что низкодозированный комбинированный препарат Новинет является высокоэффективным средством предотвращения беременности. Кроме того, Новинет является метаболически нейтральным препаратом, так как не оказывает существенного влияния на массу тела, АД, показатели гемостаза и липидный спектр. Одновременно Новинет обладает выраженным лечебным эффектом, так как уменьшает проявления предменструального синдрома, регулирует менструальный цикл. Все это позволяет рекомендовать препарат Новинет женщинам в позднем репродуктивном периоде.

About the authors

T N Bebneva

References

Supplementary files