Rol' kal'tsiya i vitamina D dlya profilaktiki osteoporoza v zerkale dokazatel'noy meditsiny (lektsiya dlya prakticheskikh vrachey)

Full Text

Резюме Кальций является одним из основных структурных макроэлементов, обеспечивающих нормальное развитие растущему организму. В организме кальций выполняет многочисленные функции. Ионы кальция регулируют практически все основные процессы, кальций входит в состав многих структурных соединений – белков, ферментов, витаминов, гормонов и комплексов с аминокислотами. Кальций жизненно необходим; поддержание постоянной концентрации кальция в крови – жестко детерминированная константа. Остеопороз на сегодняшний день смело можно назвать «невидимой эпидемией». Это одно из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Одним из предрасполагающих факторов к развитию этого заболевания является дефицит кальция. Коррекция кальциевого гомеостаза является важнейшей задачей в профилактике переломов и лечении возрастозависимого остеопороза. Calcium (Ca) – химический элемент II группы периодической системы Д.И.Менделеева. По количественной характеристике кальций в прямом смысле пятый элемент в организме человека. В костях его содержится около 98%, второе место по содержанию занимают мышцы. Кальций плохо всасывается в тонкой кишке, поскольку характерная для него щелочная среда приводит к образованию трудноусваиваемых соединений кальция. Только воздействие на них желчных кислот, сопровождающееся образованием комплексных соединений, позволяет снова перевести кальций в более усваиваемое состояние. К нарушению всасывания элемента могут приводить такие заболевания, как атрофический гастрит, энтериты, нарушение секреторной функции поджелудочной железы, гепатиты, цирроз печени. Затрудняет усвоение кальция наличие в пище большого количества насыщенных жирных кислот, которые содержатся в бараньем, говяжьем сале, кулинарных жирах. Улучшают всасывание кальция ненасыщенные жирные кислоты и содержащиеся в них в соответствующих количествах магний и фосфор. Биоусвояемость кальция при поступлении через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) составляет в зависимости от вида соединения 20–40%; при введении внутривенно растворов кальция – приближается к 100%. Отношение содержания Ca:Mg:P в рационе должно быть 2:1:1 (рис. 1). Железо может способствовать усвоению кальция. Избыток кальция в организме иногда приводит к дефициту цинка и фосфора. В то же время кальций препятствует накоплению свинца и стронция в костной ткани и является одним из основных макроэлементов, используемых с целью защиты от радиационных поражений и их последствий. Микроэлементы Mg, Al являются конкурентами Ca в процессе всасывания; Ba, Pb, Sr и Si могут замещать его в солях, находящихся в костной ткани [4]. Диета, богатая сахарами, зернопродуктами и другими углеводами, ослабляет прочность костей, так как сахар, снижая рН крови, способствует экскреции кальция из организма. Стресс и иммобилизация при переломах костей могут уменьшить способность усваивать кальций из кишечника. Выводится кальций с мочой – 2 мг/кг массы тела, потом – 5 мг/100 мл, в виде активной секреции в полости рта, желудке и кишечнике – 0,5–0,7 г. Кальций жизненно необходим; поддержание постоянной концентрации кальция в крови – жестко детерминированная константа (норма 2,3–2,8 ммоль/л) [10]. Половина содержащегося в крови Ca связана с альбумином, из оставшейся части более 80% составляет ионизированный кальций, способный проходить через стенку капилляра в интерстициальную жидкость [4]. Механизм всасывания кальция в кишечнике связан с синтезом энтероцитами кальцийсвязывающего белка (СаСБ), одна молекула которого транспортирует 4 атома кальция. Это генетически детерминированный процесс. В организме кальций выполняет многочисленные функции [2, 4, 40]: • антистрессовое действие, регуляция нервной и нервно-мышечной проводимости (элемент обеспечивает передачу нервного возбуждения, с чем связана работа головного мозга, формирование кратковременной памяти и обучающих навыков, работоспособность скелетных мышц и гладких мышц внутренних органов); • обеспечение функционирования сенсорных систем (слуха и зрения); • регуляция сосудистого тонуса, ритмичность сердечных сокращений, уменьшение проницаемости стенок сосудов; • активация ряда ферментов и некоторых эндокринных желез, например усиление действия вазопрессина – гормона, регулирующего тонус сосудов; • участие в работе выделительной системы; • формирование костей, дентина и эмали зубов; • регуляция состояния покровных тканей – кожи, волос, ногтей; • противодействие депонированию в организме токсинов, тяжелых металлов, радиоактивных элементов; • участие в коагуляции крови, контроль всех этапов каскада свертывания крови; • обеспечение эффективности функционирования иммунной системы; • противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоаллергическое действие; • обеспечение кислотно-щелочного состояния организма; • активация апоптоза и транскрипционного аппарата клеток. Кальций вне костной системы играет исключительно важную роль в виде ионов кальция и в составе многочисленных кальцийсодержащих соединений: белков, ферментов, витаминов (кальция пантотенат – витамин В5), гормонов, комплексов с аминокислотами и др. Поддержание необходимой концентрации кальция в цитоплазме клеток разных типов обеспечивается работой специальных мембранных ферментов – Са-АТФаз или Са2+-насосов плазматической мембраны и саркоплазматического ретикулума, которые способны переносить через мембрану два иона Ca2+ против градиента его концентрации за счет гидролиза одной молекулы АТФ, а также работой системного Na+/Са2+-обмена [40]. С рождения до 25 лет человек накапливает кальций, депонируя его в костях. Более 90% кальция (рис. 2) и 70% фосфора находится в костях в виде неорганических солей в составе 3 типов клеток: остеобластов (ОБ), остеоцитов и остеокластов (ОК). Эти клетки – своеобразное депо, в котором он находится в состоянии динамического равновесия с кальцием кровеносной системы и служит буфером для поддержания стабильного уровня его циркуляции. После 35 лет организм под воздействием гормона паращитовидной железы «перекачивает» кальций из костей в кровь и к 70 годам теряет до 30% запасов кальция [3]. Физиологическое значение паращитовидных желез состоит в секреции ими паратгормона (ПТГ), который вместе с кальцитонином, гормоном щитовидной железы, и витамином D участвует в регуляции обмена кальция и фосфора в организме. Кальцитонин, являясь антагонистом ПТГ, при гиперкальциемии снижает содержание кальция в крови и число остеокластов, усиливает выведение фосфата кальция почками. Несмотря на некоторое усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах под влиянием ПТГ, выделение кальция с мочой из-за нарастающей гиперкальциемии в конечном счете увеличивается. Под влиянием ПТГ в почках стимулируется образование активного метаболита витамина D – 1,25-диоксихолекальциферола, который способствует увеличению всасывания кальция из кишечника [54]. Всасывание кальция происходит в кишечнике как путем диффузии, так и активного транспорта и включает три этапа: 1) захват Са2+ ворсинчатой (люминальной) поверхностью клетки; 2) внутриклеточный транспорт; 3) выброс кальция через базально-латеральную (контрлюминальная) мембрану. Для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани необходим витамин D. Доказано, что витамин D усиливает не только активный транспорт кальция против концентрационного градиента, но и пассивную диффузию его. Мембрана клеток слизистой оболочки тонкой кишки, обращенная в просвет кишки, представляет собой диффузионный барьер, проницаемость которого для кальция регулируется именно витамином D. При недостатке витамина проницаемость резко снижается и количество кальция, которое должно быть перенесено в кровоток, уменьшается. Считается, что витамин D может непосредственно влиять на физико-химическую структуру и функциональную активность липопротеиновых мембран клеток и субклеточных структур. Помимо того, витамин D усиливает всасывание не только кальция, но и магния, стронция, бария, цинка, свинца и кадмия. Этот витамин не оказывает влияния на всасывание калия и натрия. Кальций с пищей поступает в виде фосфатов кальция – СаНРО4 и Са(НРО4)2. Натриевые соли желчных кислот образуют с кальцием растворимые комплексные соли, которые транспортируются через мембраны энтероцитов. Витамин D, превратившись в активную форму в почках или частично в печени путем гидроксилирования с образованием 1,25-дигидроксихолекальциферола, стимулирует биосинтез Са2+-связывающего белка в энтероците. Он вместе с кальцийзависимой АТФазой участвует в переносе ионов кальция через мембраны. В норме ионизированный кальций выводится из организма через кишечник, главным образом с желчью, и количество выделяемого кальция зависит от его концентрации в плазме крови. Для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани необходим витамин D. Уровень витамина D зависит от многих факторов. Синтез витамина D (рис. 4) осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона [67], продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Зимой в странах, расположенных на северных широтах, бЧльшая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой и синтез витамина D практически отсутствует [53]. Так, в Норвегии максимальный уровень витамина D3 в сыворотке крови отмечается с июля по сентябрь; в остальные месяцы его уровень, как правило, недостаточный [59]. Без достаточного количества витамина D (в периоды недостаточной инсоляции), необходимого количества гормона кальцитриола не образуется [14]. Когда уровень кальция в крови начинает понижаться, организм отвечает: • активизацией конвертации витамина D в его активную форму, которая концентрируется в кишечнике, чтобы стимулировать поглощение кальция; • усилением реабсорбции кальция в почках для минимизации потерь кальция с мочой; • повышением синтеза витамина D кожей, когда она подвергается солнечному облучению в летнее время (NB! солнцезащитные крема снижают синтез витамина D3 в коже). Взрослым достаточно пятнадцатиминутного пребывания на солнце несколько раз в неделю, чтобы получить необходимое количество витамина, ребенку следует ежедневно гулять (спать) на свежем воздухе не менее 1–2 ч. Помимо того, рекомендуется ежедневно принимать 400–800 Международных Единиц (IU) витамина D, который может быть получен из пищевых добавок, содержится в составе куриных желтков, рыбы, печени, молока, обогащенного кальцием. К развитию кальций- и фосфоропенических состояний приводят разнообразные факторы: дефицит витаминов (главным образом витамина D3), нарушения метаболизма витамина D в связи с незрелостью ряда ферментных систем, снижение абсорбции фосфора и кальция в кишечнике, а также реабсорбции их в почках, нарушения эндокринной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен, отклонения в микроэлементном статусе и многое другое [4]. Гиперкальциемические состояния редки и имеют, как правило, ятрогенные причины. Они не менее опасны, чем гипокальциемия. Потери кальция происходят через стареющую кожу, ногти, волосы, пот, мочу и экскременты. Когда кальция в организме недостаточно, организм как бы «ломает» кость, чтобы получить минерал. Поэтому в наших костях постоянно проходит процесс, известный как перемоделирование, в котором маленькие количества старой кости удаляются и на этом месте формируется новая костная ткань. Вообще в возрасте старше 35 лет больше костной ткани теряется, чем восстанавливается. Чаще всего причина остеопороза – возраст («пористые кости»). Чем человек старше, тем больше потери костной ткани. Менопауза и андропауза (нарушение обмена эстрогена у женщин и тестостерона у мужчин) ускоряют потерю костной ткани, но женщины более уязвимы к остеопорозу. Остеопороз также может быть вызван болезнями, бедной по кальцию диетой, избыточным курением, гиподинамией (табл. 1) [7]. Генетическим приоритетом при конструировании костной ткани является, несомненно, достаточное количество энергии, белка, витаминов, минералов, микроэлементов. Выполнению генетической программы могут препятствовать дефицит кальция, несбалансированная диета, врожденная патология и пр. Уже у юных и молодых людей (20–44 лет) могут наблюдаться случаи остеопороза неизвестной этиологии (идиопатический). В подобных случаях, впрочем, следует иметь в виду возможность недостаточного по объективным причинам обследования. После 35 лет у женщин и 40 лет у мужчин костная масса начинает постепенно уменьшаться – развивается возрастозависимый (инволюционный, системный) остеопороз, в основе которого лежат генно-эндокринно-регуляторные изменения (рис. 5) [6]. Необходимо учитывать тот факт, что реальное потребление кальция с пищей в последние годы уменьшается: например, в США оно снизилось с 840 мг в 1977 г. до 634 мг в 1992 г. Особенно тревожна ситуация среди девушек 15–18 лет, у которых содержание кальция в пище в среднем составило 602 мг в день, и только 2% лиц из этой группы получали достаточное количество кальция. Дефицит кальция прочно ассоциируется с остеопорозом. Если раньше считали, что дети не страдают остеопорозом, что это удел пожилого возраста, то сейчас эта точка зрения полностью пересмотрена. От обеспеченности кальцием в детстве зависит прогноз развития остеопороза не только в этот период, но и во взрослом состоянии. По статистике лишь 1 девочка из 10 и 1 мальчик из 4 (в возрасте 11–15 лет) потребляют нормальное количество кальция. С точки зрения кальциевого метаболизма и формирования костной ткани 9–15 лет – очень ответственный возраст. Недостаток кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска развития переломов [41]. Каждый год в мире остеопороз приводит к 1,5 млн переломов костей, включая 300 тыс. переломов шейки бедра («невидимая эпидемия ХХ века»). Это одно из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Переломы бедренной кости приводят к снижению ожидаемой средней продолжительности жизни на 12–15%. После перелома бедра до 20% больных умирают в течение первых 6 мес; около 50% не могут передвигаться без посторонней помощи, а треть теряют способность к самообслуживанию [14]. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Москве среди женщин 50 лет и старше, показало, что частота остеопороза и остеопении составила 34 и 43% соответственно [11]. При анализе распространенности остеопороза в зависимости от возраста отмечена отчетливая тенденция к росту в старших возрастных группах. Поэтому увеличение в последние десятилетия продолжительности жизни в развитых странах и соответственно рост числа пожилых лиц, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Новые горизонты в понимании механизмов развития остеопороза Известно, что состояние скелета в целом, определяющееся его начальным морфогенезом, а также ремоделированием костной ткани, на протяжении жизни зависит от скоординированной регуляции и активности костеформирующих клеток – ОБ и костерезорбирующих клеток – ОК. Нарушение указанной регуляции может привести к тяжелым нарушениям состояния скелета, характеризующимся как снижением (например, остеопороз), так и повышением (например, остеопетроз) массы кости. Количество активных ОК определяется дифференцировкой и слиянием прекурсоров этих клеток, а также их гибелью за счет апоптоза. Известно значительное количество системных гормонов [паратиреоидный гормон, активный метаболит витамина D – 1,25(OH)2D3, кальцитонин, половые гормоны, гормон роста и др.], факторов роста и противовоспалительных факторов (инсулиноподобные факторы роста, гранулоцитарно-макрофагальный фактор роста, факторы некроза опухолей a/b, IL-1b и др.), а также других цитокинов (IL-3 и др.), которые регулируют развитие, пролиферацию, дифференцировку ОК и ОБ, а также их функции. Недавно количество этих факторов увеличилось за счет открытия новых представителей семейства фактора некроза опухолей (tumor necrosis factor, TNF), представленных как лигандами, так и их рецепторами, которые играют решающую роль в образовании ОК и, по-видимому, являются наиболее активными из молекулярных медиаторов образования и действия многих других регуляторов процессов ремоделирования в кости [22]. Открытие новых членов семейства TNF позволяет по-новому оценить механизмы, участвующие во взаимодействии клеток остеобластической и остеокластической линий. В 1997 г. в трех лабораториях независимо друг от друга был выделен белок, который, как оказалось, является основополагающим в биологии кости и может быть использован для фармакологической регуляции процессов ремоделирования. В частности, в 1997 г. W.Simonet и соавт. [71] выделили из клеток кишечника крысы белковую молекулу, которая по последовательности аминокислот была отнесена к суперсемейству TNF-рецепторов как новый член. Биологическая активность этого гликопротеина была изучена на трансгенных мышах, у которых повышение биосинтеза данного вещества сопровождалось повышением его концентрации в крови и развитием тяжелого остеопетроза в бедренной кости и позвонках на фоне значительного снижения количества ОК в условиях сохраняющегося без изменений количества макрофагальных клеток. При добавлении этого растворимого белка к кокультуре гематопоэтических и стромальных клеток наблюдали зависимое от дозы торможение образования ОК в ответ на действие всех известных стимуляторов остеокластогенеза – 1,25(ОН)2D3, ПТГ, ПГЕ2 и IL-11. Подкожное введение этого белка мышам «дикой» линии вызывало повышение массы кости. Что особенно важно, была установлена способность открытого вещества препятствовать потере костной массы у овариэктомированных крыс (модель эстрогенодефицитного постменопаузального остеопороза). В связи с указанными защитными свойствами этот белок получил название «остеопротегерина» (protect bone), или ОПГ (OPG). Другой группой исследователей [73] была установлена способность указанного белка тормозить образование ОК, в связи с чем он был назван «фактором, ингибирующим остеокластогенез» (osteoclastogenesis inhibitory factor, OCIF). Вскоре после этого была получена кДНК и установлена последовательность OCIF, которая оказалась идентичной последовательности ОПГ. В том же году исследователи, осуществлявшие поиск данных, касающихся экспрессии белка tags, идентифицировали новый белок семейства TNF-рецепторов, названный ими TR-1 (TNF receptor-like molecule), который по строению и биологической активности (торможение образования ОК в кокультуре, ингибирование резорбирующего действия ОК в органной культуре длинных костей плодов мышей и др.) был идентичен ОПГ. И наконец, T.Yun и соавт. [80] клонировали молекулу этого белка из фолликулярных дендритных клеток (follicular dendritic cell, FDC) линии FDC-1 и назвали данный пептид FDC receptor-1 (FDCR-1), строение которого также было идентично ОПГ. Открытие ОПГ значительно ускорило выделение и двух других белков, входящих в число важнейших сигнальных механизмов, контролирующих резорбцию кости в физиологических и патологических условиях [38]. Один из них, получивший название лиганда ОПГ (ЛОПГ, RANKL), является ключевым фактором активации ОК [71, 78, 79]. Другой, обозначаемый как RANK (receptor activator of NF-kB), представляет собой рецептор на ОК, активация которого после связывания с ЛОПГ стимулирует резорбирующую активность этих клеток [52, 77]. Суммируя данные, можно кратко охарактеризовать современные представления о роли каждого из указанных трех белков (цитокинов) в костном ремоделировании. ОПГ является «рецептором-ловушкой», который связывает ЛОПГ и предупреждает таким образом активирующее влияние последнего на RANK. секретируемый несколькими типами клеток, включая остеобласты Yasuda, T.Yun OPG работает как рецептор-ловушка для RANKL, являясь, таким образом ингибитором остеокластогенеза [66, 78]. Соединение с RANK RANK-L запускает дифференцировку остеокластов, их активацию, выживание и адгезию к поверхности кости [32, 39]. Последние исследования показали, что сывороточный ОПГ может рассматриваться как маркер сердечно-сосудистого риска [49] и дисбаланс OPG/RANK/RANK-L-системы приводит к серьезным нарушениям ремоделирования кости, которые лежат в основе разрушения кости при остеопорозе, возрастном и стероидиндуцированном [43], болезни Педжета, костных метастазах рака [44] и ревматоидном артрите [51]. В дальнейших исследованиях было показано, что циркулирующий sRANK-L увеличивается с возрастом и может напрямую или косвенно отражаться на процессах деминерализации костной ткани у женщин в постменопаузе. Именно исходя из таких представлений, данный механизм регуляции резорбирующей активности ОК рассматривают как новую перспективную возможность для лечения заболеваний, сопровождающихся снижением костной массы и активной резорбцией, а также повышением риска переломов [23]. Результаты пилотного исследования показали возможность терапевтического применения ОПГ у женщин в постменопаузе [27]. Профилактика остеопороза Чаще всего под понятием «профилактика ОП» понимают профилактику переломов, которые ведут к утрате трудоспособности, ограничению самообслуживания и ухудшению качества жизни в целом и даже к преждевременной смерти [3]. Поскольку главным фактором защиты от переломов является сохранная минеральная плотность костной ткани (МПКТ), профилактика ее потери служит основным механизмом снижения риска переломов. Первичную профилактику следует проводить среди женщин, имеющих факторы риска остеопороза и переломов. В настоящее время к доказанным факторам риска относятся факторы, которые условно делят на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые (табл. 2). Профилактику потери костной массы следует проводить, используя два подхода пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство. Каковы же пути для достижения оптимального потребления кальция для взрослого человека? Имеются три возможности: продукты для ежедневного использования, продукты, обогащенные кальцием, и добавки солей кальция. В реальной жизни для профилактики и лечения дефицита кальция предпочтительны рациональное питание и препараты кальция. Основными источниками кальция являются молочные (молоко, творог, твердые сыры и т.д.), рыбные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста (рис. 6). Однако данные по фактическому питанию свидетельствуют о том, что во многих экономически развитых странах население независимо от возраста потребляет с пищей значительно меньше кальция (максимум 800 мг в сутки), чем того требуют физиологические нормы (1200–1500 мг в сутки). Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей в течение жизни, уменьшает риск возникновения переломов [47]. Кроме того, отмечена менее значимая, но достоверная связь между употреблением молока и более высокой МПКТ у пременопаузальных женщин [58]. При планировании профилактики остеопороза необходима оценка диеты с включением продуктов, содержащих соли кальция. Молоко и молочные продукты являются основным источником кальция, поступающего с пищей. Это обусловлено не только высоким содержанием кальция в них, но и его высокой биодоступностью. В молочных продуктах содержатся лактоза, фосфопептиды и молочная кислота; кроме того, кислая среда молочных продуктов обеспечивает растворимость и ионизацию солей кальция, что в свою очередь облегчает абсорбцию и транспорт кальция через слизистую оболочку кишечника. Считается, что пища обеспечивает в среднем около 50% потребности организма в кальции с широкой индивидуальной вариабельностью [1]. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывают как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция. Результаты многочисленных исследований и данные литературы свидетельствуют о необходимости использования кальция для первичной (формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками) и вторичной (предупреждение прогрессирования изменений при установленных структурно-функциональных нарушениях костной ткани) профилактики, а также для лечения остеопороза и его осложнений в последующей жизни. Полученные данные уверенно свидетельствуют о положительным эффекте назначения кальция на костную массу у пожилых людей. В основном был показан слабый антирезорбтивный эффект с доказательством профилактики потери костной массы [69]. Эффект наиболее выражен в старческом возрасте, может иметь место в период пременопаузы, но минимален в первые годы постменопаузы, когда дефицит эстрогенов приводит к значительной потери костной массы [36, 61]. Согласно мнению ряда исследователей количество переломов шейки бедра и прямые медицинские затраты можно было бы уменьшить вдвое, если бы всем людям с 50 лет и старше назначали препараты кальция [28]. Экологические исследования показали, что в районах с более высоким потреблением кальция показатели костной массы были выше, а частота переломов бедра – ниже [46, 54, 55]. Имеются также данные, что МПКТ у взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности [72], а прироста пика костной массы на 5–10% можно достичь за счет потребления кальция в раннем возрасте. Такое повышение МПКТ позволяет снизить риск перелома бедра в течение последующей жизни на 25–50% [42]. Применение препаратов кальция Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на три группы (табл. 4): 1) монопрепараты, содержащие только соль кальция (I поколение); 2) комбинированные препараты, в состав которых включены соли кальция, витамин D или витамин С, а в некоторые – такие минеральные элементы, как магний, цинк, бор (II поколение); 3) поливитаминные средства, в которые входят соли кальция (III поколение). Препараты 3-й группы не могут рассматриваться как профилактические средства в отношении остеопороза, так как содержание в них кальция не превышает 200 мг. Среди многообразия препаратов кальция, с нашей точки зрения, для профилактики и лечения остеопороза наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты, содержащие не менее 400 мг кальция и 200–400 МЕ витамина D (Компливит-кальций-D3). Препараты, непосредственно содержащие кальций (доноры кальция), делятся на неорганические и органические по характеру солей, входящих в их состав (табл. 5). Широко используется карбонат, содержащий 40% чистого Ca (400 мг в 1000 мг соли). Отмечена очень хорошая биодоступность кальция из цитратных (цитрат кальция и др.) и фосфатных солей. Следует отметить, что меньше всего кальция содержится в широко распространенном в России глюконате кальция. На основе комбинации кальция с витамином D3 создан ряд комбинированных препаратов (Кальций-D3 Никомед, Компливит Кальций-D3). Эффективность комбинации подтверждена в нескольких зарубежных контролируемых исследованиях у пациентов с высоким уровнем недостаточности витамина D для предотвращения его дефицита и связанного с ним повышенного костного обмена [20, 62]. В России влияние приема комбинированных препаратов кальция и витамина D3 на динамику МПКТ изучено в нескольких исследованиях. Так, в исследовании Л.Я.Рожинской и соавт. (2001 г.) [17] показано, что прием всего 2 таблеток препарата Кальций-D3 Никомед в течение года у женщин в постменопаузе с остеопенией, назначенного в качестве первичной профилактики потери МПКТ, сохранял массу кости в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. При этом отмечен более выраженный эффект среди женщин, продолжительность постменопаузы у которых была менее 10 лет. При длительном приеме любого препарата, в особенности, если таблетки надо разжевывать, вкусовое восприятие может быть связано с желанием пациента принимать их на долговременной основе. В настоящее время создан отечественный препарат Компливит Кальций-D3, полностью биоэквивалентный популярному препарату Кальций-D3 Никомед, но более экономичный. Неоспоримым и обсуждаемым преимуществом является отсутствие кусочков апельсина в препарате и замена их на натуральное апельсиновое масло, которое дает вкусовую гамму, но не обладает аллергическим потенциалом. Компливит-кальций-D3 выпускается в форме жевательных таблеток, что повышает приверженность к лечению. При проведении массовых мероприятий для профилактики остеопороза и связанных с ним переломов большое значение придается соотношению цена/эффективность вмешательства. Проведенный анализ показал, что кальция карбонат в комплексе с витамином D3 является одним из наименее затратных комбинированных препаратов для профилактики остеопороза и перелома проксимального отдела бедра [8, 9]. Прием препаратов кальция и витамина D является также обязательным компонентом любой терапевтической схемы лечения остеопороза, что обусловлено частым гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов. Эти данные вполне сопоставимы с результатами международных исследований. В недавно вышедшем метаанализе B.Tang и соавт. (2007 г.) проанализировали результаты 26 рандомизированных исследований по применению кальция и кальция в комбинации с витамином D в качестве средств для профилактики остеопоротических переломов. Согласно этому исследованию доказана эффективность применения кальция в дозе больше 1200 мг и витамина D в дозе выше 800 МЕ в группе пациентов старше 50 лет в профилактике переломов и влиянии на МПКТ. Однако другие исследователи рассматривают эти препараты кальция и витамина D3 (Компливит Кальций D3) как базисные, обеспечивающие поступление кальция в организм и его усвоение в костях. Тем не менее в настоящее время набирает силу мнение о том, что базисную терапию остеопороза (Компливит Кальций D3) следует использовать не в виде монотерапии, а дополнять другими физиотерапевтическими методиками (кинезотерапия, разумное использование инсоляции) и препаратами, направленными на другие патогенетические звенья заболевания [33, 69].

About the authors

O A Gromova

E M Gupalo

References

Supplementary files