Profilaktika vaginal'nogo kandidoza pri lechenii ostrogo vospaleniya pridatkov matki

全文:

В оспалительные заболевания ор- ганов малого таза наблюдаются достаточно часто: по данным не- которых авторов составляют 17–28% [1, 2], по нашим наблюдениям – 22%. Широкий спектр современных фармакологических средств позволяет эффективно проводить консерватив- ное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки. Однако следует учитывать, что применение антибиотиков может способствовать активному размножению дрожжепо- добных грибов [3–10]. Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера основного заболевания и сопутствую- щей патологии, стадии патологиче- ского процесса, особенностей фоно- вого микробного пейзажа. Основны- ми клиническими симптомами уроге- нитального кандидоза являются обильные или умеренные творожи- стые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов [3, 4–9]. Особенностями данного заболева- ния являются высокая частота распро- странения, длительное течение, час- тое рецидивирование процесса, воз- можность распространения на другие органы и системы с развитием генера- лизованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к анти- микотическим препаратам. Приводят- ся данные о том, что частота вагиналь- ного кандидоза за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% среди всех инфекционно-воспали- тельных поражений вульвы и влагали- ща. Один эпизод кандидозного вуль- вовагинита наблюдается не менее чем у 75% женщин репродуктивного воз- раста, а рецидивирующими формами страдают 5% жительниц мира [10]. Возбудителем вагинального канди- доза являются дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время опи- сано более 170 биологических видов грибов рода Candida, из которых 4 мо- гут вызывать кандидозный вульвоваги- нит. Известно, что в 80–90% наблюде- ниях возбудителем вагинального кан- дидоза является Candida albicans [3–7]. Клетки гриба рода Candida имеют округлую, овоидную, цилиндриче- скую, удлиненную или неправильную форму. Размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. Истинного мицелия дрожже- подобные грибы не имеют, образуют псевдомицелий – цепочки из удли- ненных клеток. Псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия могут отпочковаться бластоспоры (группы почкующихся клеток). Внут- ри псевдомицелия могут формиро- ваться крупные, двухконтурные кол- бовидные вздутия (10–20 мкм), из ко- торых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры трансформируются в псевдомицелий. Род Candida объединяет гетеророген- ную группу аспорогенных дрожжей, стабилизировавшихся в гаплоидном состоянии и потерявших способность к спариванию с последующим образо- ванием половых спор. Они являются аэробами, для питания используют белки, пептоны и аминокислоты. При 40°С рост грибов задерживается, выше 50°С – происходит отмирание клеток, а кипячение приводит к их мгновенной гибели [10]. В литературе приводятся данные о том, что представители грибковой флоры могут использовать антибиоти- ки в качестве источников питания [3, 4]. При рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуа- ром и источником реинфекции влага- лища служит желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Подтверждением этого является идентичность штаммов гри- бов влагалища и прямой кишки у паци- енток, страдающих рецидивирующим генитальным кандидозом [3, 4–9]. Число противогрибковых средств, имеющихся в распоряжении врачей, постоянно увеличивается. Сейчас су- ществует около 10 системных и десят- ки местных препаратов (Vidal, 2008). До середины прошлого века для ле- чения грибковых инфекций можно было использовать только антисепти- ки, раствор йодида калия, жидкость Кастеллани. В середине ХХ века были разработаны первые системные анти- микотики – амфотерицин В и ниста- тин. Однако эти препараты отличают- ся существенными недостатками: пер- вый обладает высокой токсичностью, второй практически не всасывается в ЖКТ (степень абсорбции не превыша- ет 3–5%). Формы нистатина для прие- ма внутрь в настоящее время следует считать допустимыми только для про- филактики и лечения кандидоза пи- щевода и кишечника. К препаратам II поколения относят системные и мест- ные антимикотики – производные имидазола. Вместе с тем активное вне- дрение в клиническую практику про- тивогрибковых средств III поколения привело практически к прекращению использования системных имидазо- Бактериоскопическое исследование материала, полученного из влагалища и цервикального канала наблюдаемых пациенток (n=50) Показатель Мазок-отпечаток 1-й день наблюдения 5-й день наблюдения 10-й день наблюдения из из цервикального из из цервикального из из цервикального влагалища канала влагалища канала влагалища канала абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Дрожжеподобные грибы 37 74 21 42 12 24 5 10 8 16 - - Псевдомицелии дрожжеподобных грибов 7 14 4 8 2 4 - - - - - - Лейкоциты, 10 и более в поле зрения 48 96 46 92 12 24 7 14 - - - - Лейкоциты, менее 10 в поле зрения 2 4 4 8 38 76 43 86 50 100 50 100 лов. Однако местные имидазолы успешно применяются. Внедрение в практику противокандидозных препаратов III поколения (флуконазол, итраконазол, тербинафин) сравни- вают с революционным шагом в терапии и профилактике микозов. Главными свойствами противогрибковых препара- тов III поколения являются высокая эффективность, биодос- тупность и безопасность [9]. Лечение и предупреждение развития вагинального канди- доза могут быть проведены препаратами местного и систем- ного действия. После применения местной антимикотической терапии с последующим получением отрицательного результата мик- роскопического и культурального исследования материала, взятого из влагалища, противокандидозная терапия все же может быть недостаточно эффективной. Поэтому, на наш взгляд, на фоне приема антибиотиков целесообразно меди- каментозное воздействие на дрожжеподобные грибы при их разной локализации. Мы считаем, что если при лечении ис- пользуется комбинация из двух и более антибиотиков, про- тивогрибковый препарат системного действия должен на- значаться трижды. Первый прием совпадает с назначением антибиотиков и способствует снижению количества дрож- жеподобных грибов. Последующие второй и третий приемы системного антимикотического средства per os на 5-й и 10-й день антибиотикотерапии предупреждают интенсивный рост грибов и кандидоносительство. Препаратами первого выбора при эмпирической антимикотической терапии при лечении и профилактике кандидо- за являются противогрибковые средства, в состав которых входит лекарственное вещество – флуконазол [8]. К препара- там этой группы относится Дифлазон («КРКА»). Лекарственное средство флуконазол в дозе 150 мг высокоак- тивно (95–97%) по отношению к Candida albicans и менее ак- тивно в отношении штаммов Candida non-albicans [5, 6, 9, 10]. Флуконазол угнетает синтез стеролов, составной части клеточной стенки гриба, оказывает высокоспецифичное дейст- вие на грибковые ферменты, зависящие от цитохрома Р-450, в результате чего ингибирует рост дрожжеподобных грибов. Флуконазол хорошо всасывается после приема per os. Кон- центрация в плазме достигает пика через 0,5–1,5 ч после его приема внутрь. Период полувыведения составляет 30 ч. Пре- парат хорошо растворяется в воде. В отличие от других про- тивогрибковых препаратов флуконазол отличается низкой степенью связывания с протеинами плазмы крови (около 1,1%), поэтому его основное количество находится в свобод- ном виде. Флуконазол хорошо проникает из крови во все био- логические жидкости организма, в ткани репродуктивной си- стемы в концентрации, сопоставимой с его содержанием в сыворотке крови. Флуконазол избирательно воздействует на клетку гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов в крови женщин. Мета- болитов флуконазола в периферической крови не обнаруже- но. Длительный период полувыведения из организма позво- ляет на практике использовать однократное назначение пре- парата в дозе 150 мг (Vidal, 2008) [3, 5–10]. Целью настоящего исследования явилось изучение эффе- ктивности применения Дифлазона для предупреждения раз- вития вагинального кандидоза у пациенток с острым воспа- лением придатков матки на фоне антибиотикотерапии. å‡ÚÂˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ Под нашим наблюдением находились 50 женщин, которые получали консервативное лечение по поводу острого воспа- ления придатков матки в условиях гинекологического стацио- нара. Применялась антибиотико- и дезинтоксикационная те- рапия. Из антибиотиков одновременно с метронидазолом применяли цефтриаксон, а при выявлении хламидийной ин- фекции – азитромицин. Для достижения максимальной кон- центрации лекарственных средств в очаге воспаления прово- дился ионофорез с расположением электродов продольно в предполагаемой проекции органов малого таза. Местно ис- пользовали влагалищные ванночки с фурацилином в течение 3–4 дней. В качестве антимикотического средства применялся Дифлазон по 150 мг на 1, 5 и 10-й день антибиотикотерапии. Критериями включения в исследо- вание были наличие впервые возник- шего острого воспаления придатков матки, не требующего оперативного лечения, отсутствие внутриматочного контрацептива, согласие пациентки участвовать в исследовании. Критериями исключения являлись обострение хронических воспали- тельных заболеваний органов малого таза, тяжелая соматическая патология, в том числе сахарный диабет, наличие в анамнезе рецидивирующей формы вагинального кандидоза. Проводились микроскопическое и бактериологическое исследования, а также ПЦР-диагностика для верифи- кации инфекционного агента хлами- дийной и микоплазменной инфекций. Материалом исследования являлись соскобы из цервикального канала и слизистой оболочки влагалища. Возраст пациенток составлял от 20 до 32 лет (средний возраст 24,3±0,8 лет). Роды в анамнезе имели 19 (38%) женщин, артифициальные аборты и самопроизвольные выкидыши с пос- ледующим инструментальным вы- скабливанием стенок полости матки – 23 (46%) пациентки. В качестве методов контрацепции пациентки использовали прерванный coitus, презерватив и спермицидные средства в 27 (54%), 17 (34%) и 6 (12%) наблюдениях соответственно. êÂÁÛθڇÚ˚ По данным лабораторного исследо- вания, разная патогенная и условно-па- тогенная флора в цервикальном канале и во влагалище встречалась у обследуе- мых женщин со следующей частотой: гонококки – в 15 (30%) и 14 (28%) случаях, стафилококки – в 30 (60%) и 39 (78%), стрептококки в 29 (58%) и 23 (46%), кишечная палочка – в 3 (6%) и 10 (20%), дрожжеподобные грибы – в 21 (42%) и 37 (74%), энтеробактерии – в 7 (14%) и 9 (18%), клебсиеллы – в 3 (6%) и 5 (1%), дифтероиды – в 2 (4%) и 7 (14%) клинических наблюдениях. В материале, полученном из церви- кального канала, диагностировали хламидии, микоплазмы и уреаплазмы в 24 (48%), 16 (32%) и 13 (26%) наблюдениях соответственно. Гарднереллы и трихомонады во вла- галище были обнаружены у 14 (28%) и 11 (22%) женщин. В целом, генитальная микстинфек- ция наблюдалась у 22 (44%) больных с острыми воспалительными заболева- ниями придатков матки. Представленные данные указывают на то, что показатели биологического исследования материала, взятого из влагалища, не всегда совпадают с ре- зультатами анализа выделений из цер- викального канала. Некоторые авторы считают, что при активном воспали- тельном процессе микробиологиче- ское исследование отделяемого из цервикального канала является опре- деляющим в установлении этиологии воспалительных заболеваний матки и придатков [2]. Результаты микроскопического ис- следования представлены в таблице. Достаточно часто у большого числа больных до начала антибиотико- и противокандидозной терапии обна- руживали грибковую флору (см. таб- лицу), поэтому назначение антимико- тического препарата с 1-го дня прие- ма антибиотиков, на наш взгляд, явля- ется вполне оправданным. Динамика показателей микроскопи- ческого исследования материала (маз- ка-отпечатка) из цервикального кана- ла и влагалища показывает, что у боль- шинства больных наблюдалось исчез- новение дрожжеподобных грибов в процессе проводимой превентивной антимикотической терапии. Вместе с тем у 8 (16%), женщин, по данным микроскопического исследо- вания, несмотря на отсутствие клини- ческих проявлений кандидозного вульвовагинита, сохранялась грибко- вая флора. У этой небольшой группы больных мы изучили видовой состав дрожжеподобных грибов. Оказалось, что в основном обнару- живались штаммы рода Candida, в 2(4%) наблюдениях идентифицирова- ли вид Candida albicans. Следует отме- тить, что дрожжеподобные грибы вы- являлись в невысокой концентрации (<104 КОЕ/мл). Общая антимикотическая эффек- тивность Дифлазона, содержащего ле- карственное вещество флуконазол, при эмпирической терапии, по нашим данным, составляет 90%. Отсутствие эффекта, по данным лабораторного исследования, в некоторых наблюде- ниях может быть связано либо с рези- стентностью к медикаментозному препарату некоторых видов Candida, либо с наличием штаммов Candida non-albicans. Аллергических реакций на прием Дифлазона мы не наблюдали. Жалобы на диспептические расстройства, ко- торые в дни приема препарата редко предъявляли некоторые пациентки, могли быть связаны как с его приемом, так и с использованием других лекар- ственных средств. á‡Íβ˜ÂÌË Таким образом, результаты нашего клинико-лабораторного исследования показали, что трехкратное назначение Дифлазона по 150 мг при проведении стандартного курса антибиотикотера- пии у пациенток с острым воспалени- ем придатков матки высокоэффектив- но для предупреждения развития ваги- нального кандидоза и может быть ре- комендовано для широкого примене- ния в гинекологической практике.

作者简介

S Sinchikhin

O Mamiev

A Burov

E Pakhilova

参考

补充文件