Otsenka kachestva zhizni i seksual'noy funktsii zhenshchin, ispol'zuyushchikh intravaginal'nuyu gormonal'nuyu sistemu NovaRing

Full Text

Гормональная контрацепция широко используется во всем мире благодаря своей эффективности, хорошей переносимости и дополнительным неконтрацептивным эффектам, носящим лечебно-профилактический характер и улучшающим качество жизни. Фактор улучшения качества жизни важен не только с позиций сохранения репродуктивного здоровья женщин, но и по причине повышения приверженности контрацептивному методу, обеспечивающему продолжительный прием выбранного средства и, следовательно, снижающему риск аборта и связанных с ним осложнений. Большинство комбинированных оральных контрацептивов (КОК) положительно влияет на качество жизни, уменьшая проявления предменструального, климактерического синдромов, дисменореи и других симптомов, связанных с гормональными флюктуациями [1]. Между тем воздействие КОК на психоэмоциональную сферу неоднозначно. По-разному оценивается влияние КОК и на сексуальную функцию женщин. В целом применение КОК связывают с повышением сексуальной активности, частоты и интенсивности оргазма, но возможно и снижение полового влечения, и возбуждения, и дискомфорт во время полового акта, обычно обусловленный уменьшением секреторной активности слизистых оболочек полового тракта, неизбежным в условиях снижения уровня эстрадиола. Описано негативное влияние микродозированных КОК на половое поведение женщин [2]. В зависимости от компонентов противозачаточного средства и особенностей их характеристик неконтрацептивные свойства гормонального лекарственного препарата различаются. Имеет значение также путь введения противозачаточного средства, определяющее удобство и приемлемость его применения. Так, в отношении влагалищной гормональной контрацепции существует предположение о преимущественно позитивном влиянии на сексуальную жизнь. Но исследования на эту тему малочисленны и требуют продолжения. Цель исследования – оценить параметры качества жизни на фоне использования интравагинальной гормональной системы НоваРинг. Материалы и методы Группу участниц исследования составили 62 женщины. Критериями включения в исследование были: • возраст от 20 до 40 лет; • отсутствие органической патологии органов малого таза; • нормальные результаты бактериологического и цитологического исследования влагалищных и цервикальных мазков; • регулярная половая жизнь (более 4 вагинальных половых актов за последний месяц). Критериями исключения явились: • нарушения функции печени; • артериальная гипертензия; • сахарный диабет; • гормонозависимые опухоли; • анамнестические данные о тромбозах или тромбоэмболии; • психические заболевания, депрессивные состояния; • прием препаратов, влияющих на сексуальную функцию; • диагностированные органические причины сексуальных нарушений; • послеродовой период и кормление грудью; • другие состояния/заболевания, относящиеся к III–IV категории приемлемости комбинированной гормональной контрацепции. Включенные в исследование пациентки были разделены на две группы. Пациенткам 1-й группы (32 наблюдения) было рекомендовано использование НоваРинг. Женщины контрольной группы (30 наблюдений) принимали микродозированные КОК, содержащие прогестины III поколения. Обследование проводилось с помощью анкетирования, которое включало: • общую часть (возраст, семейное положение, образование, профессия, род деятельности, особенности работы, физическая активность, общий анамнез, заболевания, акушерский и гинекологический анамнез); • анамнестические данные по контрацепции (тип и продолжительность использования контрацептивных средств); • опросники-шкалы – опросник качества жизни SF-36, сексуальная формула женская (модифицированная). Опросник качества жизни SF-36 является стандартным тестом для оценки качества жизни, связанного с состоянием здоровья, за предшествующие 4 нед [3]. Он может использоваться как в общей, так и в отобранной взрослой (старше 14 лет) популяции для оценки влияния заболевания или лечения на самочувствие и качество жизни, так же как и для индивидуального мониторинга отобранных пациентов. Опросник состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 9 категорий, оценивающих физическое и психическое здоровье. Шкала в каждой категории ранжируется от 0 до 100 (среднее значение подсчитывается на основе индивидуальных оценок в пределах каждой категории). Характер зависимости линейный: чем выше показатель шкалы, тем выше оценка качества жизни для каждой категории. Сексуальная формула женская модифицированная позволяет оценить основные составляющие этой сферы: половое влечение, половое возбуждение, оргазм и половое удовлетворение. В опроснике учитываются следующие категории: I – сексуальное желание; II – сексуальное возбуждение; III – оргазм; IV – сексуальное удовлетворение; V – диспареуния. Контрацептивы назначались в стандартном 21-дневном режиме с 7-дневными перерывами. Влияние контрацептивов на качество жизни и сексуальность оценивалось через 3 и 6 мес от начала их использования. Статистический анализ проводили с использованием общепринятых методов медицинской статистики с помощью программных систем Microsoft Exel и Biostat. При распределении, близком к нормальному, оценку статистической значимости осуществляли по t-критерию Стьюдента. В других случаях использовали тесты Манна–Уитни, c2, Фишера. Данные представлены в виде M±SD. Различия принимались как достоверные при уровне значимости 0,05. Результаты Обе группы женщин не различались по возрасту: 27,3±4,9 года – для женщин, использующих НоваРинг, 28,3±5,5 года – для женщин, применяющих КОК. Также не выявлено различий по семейному статусу, образованию, уровню трудовой активности, индексу массы тела (ИМТ), соотношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), курению, характеристикам менструального цикла, количеству беременностей и родов, сексуальной активности (табл. 1). До и после 6-месячного использования НоваРинг и КОК было проведено анкетирование, по результатам которого оценивались приемлемость контрацепции, побочные эффекты, дополнительные позитивные эффекты, качество жизни и сексуальная функция женщин. В обеих группах приемлемость метода оказалась высокой: 27 (90%) женщин, использующих КОК, и 31 (96,9%) женщина, использующая НоваРинг, хотели бы продолжить использовать данный вид контрацепции. Показатели качества жизни улучшились в обеих группах по всем категориям, оказались незначительно выше у женщин, использующих НоваРинг, однако достоверных отличий получено не было (табл. 2). Наиболее выраженное улучшение отмечено по шкалам категорий «физическая боль» и «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», что, по-видимому, связано с лечебным эффектом контрацептивных гормонов в отношении дисменореи и предменструального синдрома и регуляцией менструального цикла. Анализ индивидуальных анкет показал, что улучшение характеристик менструальной функции наблюдалось у 22 (95,7%) из 23 больных, предъявлявших соответствующие жалобы и использовавших НоваРинг, и у 19 (90,5%) из 21 пациентки, принимавших КОК. Улучшение качества сексуальной жизни женщин отмечалось в обеих группах. Это отразилось на еженедельном числе половых актов, увеличившихся в группе женщин, использующих НоваРинг, с 2,7±1,0 до 4,4±1,1 (р<0,001), а в группе женщин, принимающих КОК, – с 2,9±1,2 до 4,6±1,1 (р<0,001). Оценка качества сексуальной жизни по 5 категориям показала, что женщины, получавшие НоваРинг, демонстрировали более высокий балл удовлетворенности по сравнению с пациентками, применяющими КОК (29,7±6,0 и 25,3±5,1 соответственно, р<0,05). Исследуемая группа также давала достоверно более высокую оценку сексуального возбуждения (4,91±1,23), чем группа сравнения (4,17±1,22, р<0,01). Женщины, использующие НоваРинг, в анкетах сообщали об увеличении разнообразия и выраженности сексуальных фантазий. В обеих группах отмечалось усиление выраженности оргазма. Возраст и продолжительность использования гормональной контрацепции не влияли на изменения в сексуальной жизни. Наличие кольца во влагалище не оказывало отрицательного влияния на качество полового акта. Большинство (28 женщин, 87,5%) не ощущали кольцо, а ощущавшие (4 женщины, 12,5%) иногда наличие кольца, характеризовали это ощущение как нейтральное или «скорее приятное». Партнеры 22 (68,7%) не чувствовали наличие кольца, и только 2 (6,3%) сообщили о том, что всегда ощущали его во время полового акта, и это было «нейтрально» или «скорее приятно». Аналогично отнеслись к наличию кольца 8 (25%) мужчин, иногда ощущавших его во время полового акта. Ни один партнер не возражал против использования НоваРинг. Обсуждение Преимущество гормональной контрацепции заключается в наличии ряда дополнительных эффектов, совокупность которых позволяет улучшить качество жизни. Надежный контрацептивный эффект, дающий психологическую уверенность, положительное влияние на симптомы предменструального синдрома, уменьшение физической боли – все эти составляющие хорошего результата применения гормональной контрацепции. В нашем исследовании подавляющее большинство женщин имели исходно удовлетворительный уровень качества жизни (выше 60 баллов) по всем категориям. Тем не менее после 3 циклов приема комбинированного контрацептивного средства наблюдалось дополнительное, хотя и недостоверное, повышение уровня качества жизни. У пациенток с исходным показателем ниже 60 баллов увеличение его было более выраженным, но малое количество таких больных не позволило нам сделать достоверные выводы. Безусловно, проблема влияния контрацепции на качество жизни заслуживает дальнейшего изучения. Важной составляющей понятия «качество жизни» является сексуальная сфера. Сексуальность человека зависит от сложного взаимодействия множества когнитивных, нейрофизических и биохимических процессов [4]. Пять ощущений (запах, зрение, звук, вкус, прикосновение) помогают передать сексуальные образы, фантазии и замыслы в мозг, который воспринимает эти сигналы и включает соответствующие реакции, приводящие к повышению кровотока, высвобождению половых гормонов и вазоактивных веществ [5]. Известно, что в гипоталамусе, который управляет сексуальной функцией и настроением, высокая плотность рецепторов эстрадиола и тестостерона [6]. Эстрогены улучшают кровоток в головном мозге и влагалище, усиливают периферическую вибрационную чувствительность и положительно воздействуют на нервную передачу [7]; при снижении уровня эстрадиола менее 50 пг/мл формируется сексуальная неудовлетворенность. Тестостерон играет главную роль в регуляции сексуальности. Прогестерон, вероятно, оказывает подавляющее воздействие на сексуальность человека: падение уровня прогестерона перед менструацией связано с повышением влечения в предменструальный период, по крайней мере у женщин, не страдающих предменструальным синдромом [8]. Вполне возможно, что гормональные контрацептивы, изменяя нейроэндокринный баланс женщины, влияют на ее сексуальность. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о повышенном числе сексуальных контактов, высокой частоте и интенсивности оргазма у женщин, принимавших оральные контрацептивы, по сравнению с контролем и другими методами контрацепции [9]. Однако другие авторы продемонстрировали негативное влияние оральных контрацептивов на либидо и сексуальную функцию женщины [10, 11]. Механизм отрицательного влияния КОК на сексуальную активность не ясен. По-видимому, основными причинами для снижения полового влечения являются сухость влагалища вследствие уменьшения дозировки этинилэстрадиола в новых контрацептивных таблетках и гипоандрогения из-за повышения уровня глобулина, связывающего половые стероиды, с последующим снижением уровня свободного тестостерона. Также следует отметить, что новые противозачаточные таблетки содержат новое поколение прогестинов, которые имеют более низкую андрогенную активность по сравнению с предыдущим. Особенности применения влагалищного контрацептивного средства НоваРинг, связанные с его расположением во влагалище, могут привести к иным эффектам со стороны сексуальной сферы, которые требуют изучения. В исследовании M.Guida и соавт. наблюдалось значительное повышение частоты половых актов и интенсивности оргазмов, сексуального желания, удовлетворенности, взаимопонимания партнеров при использовании НоваРинга. Исследователи предположили, что эти изменения основаны на положительном влиянии кольца на периферическую чувствительность, а также на увеличении вазоконгестии сосудов клитора и влагалища и улучшении периферической рецепции благодаря локальному воздействию гормонов кольца [12–14]. В нашем исследовании в обеих группах, использовавших контрацептивы, наблюдалось значительное повышение частоты половых актов, удовольствия и удовлетворенности, сексуального интереса и интенсивности оргазма. В целом качество сексуальной жизни повысилось в обеих группах, но в большей степени у женщин, использующих НоваРинг. Отчасти это можно объяснить дополнительными удобствами применения контрацептива, связанными с отсутствием необходимости ежедневного контроля. Вероятно также, что усиление сексуальных фантазий и полового возбуждения до некоторой степени обусловлено наличием во влагалище инородного тела и его ощущением либо просто осознанием этого факта. В заключение следует отметить, что использование комбинированных гормональных контрацептивов в целом оказывает положительное влияние на основные аспекты качества жизни, в том числе сексуальную сферу. Интравагинальная гормональная система НоваРинг имеет дополнительные преимущества в отношении качества сексуальной жизни.

About the authors

I V Kuznetsova

L N Morozova

V A Konovalov

References

Supplementary files