Particularities of pregnancy course and delivery in women with induced pregnancy

Full Text

Человечество с древних времен уделяло внимание проблеме фертильности. Еще в сборнике Гиппократа (460–377 до н.э.) имеется очерк «О бесплодии». В русской литературе первое упоминание о бесплодии находим в руководстве Амбодика (1784 г.). Исстари на Руси считалось, что дети – благословение Божье, выражают собой присутствие Святого Духа в семье, они – ее опора и счастье. Отсутствие детей делает семью неполноценной, оставляет неудовлетворенными важнейшие духовные потребности человека и тем самым становится отрицательным явлением как для самой семьи, так и для общества. Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Канаде бесплодны около 17% супружеских пар, Европе – около 10%, США – 8–15%, Австралии – 15,4%, Иране – 8%, России – 8–17,5% [1]. Представители Всемирной организации здравоохранения считают 15% уровень бесплодия пороговым, негативно влияющим на показатели демографической ситуации в стране. Согласно последним данным в структуре бесплодия мужской фактор составляет в среднем 30%, женский – 45%, бесплодие неясного генеза – 20% и около 5% приходится на наличие необычных причин нарушений репродуктивной системы. Более 15% пар имеют сочетанные формы бесплодия [2]. В настоящее время в России более 6 млн бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста и из них 3 млн нуждаются в лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий [2]. Число женщин с бесплодием растет: если в 2007 г. на 100 тыс. женщин фертильного возраста приходилось 485,1 бесплодных, то в 2011 г. этот показатель составил 559,6 [3]. В 2011 г. в Российской Федерации зарегистрированы 210 206 женщин с бесплодием, из них с диагнозом, установленным впервые, – 77 784 (37,0%), состоят на диспансерном учете – 111 901 (53,2%) [4]. Основными женскими факторами бесплодия являются: непроходимость маточных труб вследствие неспецифических и воспалительных заболеваний матки и придатков, аменорея, истощение овариального резерва, нарушение функций желез внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники и др.), эндометриоз, маточный фактор; резекция яичников и операции на органах малого таза или брюшной полости, неподготовленность эндометрия к имплантации эмбриона, нарушение свойств шеечной слизи [2]. При бесплодном браке у мужчины исследуют, кроме общих лабораторно-диагностических методов, сперму и проводят определение антиспермальных антител в эякуляте (МАR-тест). Для лечения бесплодия широко применяют контролируемую индукцию овуляции (КИО), а также вспомогательные репродуктивные технологии, основывающиеся на индукции суперовуляции (программа экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида – ЭКО/ИКСИ – и переноса эмбрионов – ПЭ), а также в естественном цикле. Вместе с тем современные методы терапии бесплодия пока не всегда позволяют эффективно провести лечение, и средняя частота наступления беременности в 2011 г. после искусственной инсеминации составила по стране в целом 14,9%, Москве – 17,3%, Санкт-Петербургу – 16,8%; после ЭКО соответственно – 32,5; 30,0 и 36,2% [5–7]. Отечественная статистика по репродуктивной медицине располагает сведениями лишь о числе женщин после искусственной инсеминации; числе проведенных процедур искусственного осеменения спермой донора; числе женщин, у которых наступила беременность после искусственного осеменения спермой донора и мужа; числе женщин, которым проведено ЭКО, и наступила беременность [5]. Нет точных сведений о количестве родов у женщин с бесплодием в анамнезе, после ЭКО и КИО, числе детей, рожденных этими женщинами. Эти сведения помогли бы найти ответ на вопрос, какова «лепта» данной группы женщин в повышении рождаемости. В доступной литературе мы не встретили работ, освещающих в популяции беременных, рожениц, родильниц частоту пациенток с бесплодием в анамнезе. Целью настоящего исследования явилось определение доли женщин с бесплодием в анамнезе среди беременных и особенности течения у них беременности и родов. Материал и методы исследования Мы провели ретроспективное изучение первичной медицинской документации всех беременных с бесплодием в анамнезе (индивидуальные карты беременных и родильниц) за 2011 г. в женской консультации №1 г. Москвы (заведующая консультацией Г.И.Михеева) путем выкопировки сведений о возрасте, образовании, социальном и семейном положении; акушерском, гинекологическом и соматическом анамнезе, методах обследования и лечения, течении и исходе беременностей и родов. В районе обслуживания женской консультации проживает 27 тыс. женщин фертильного возраста. В 2011 г. зарегистрированы 88 пациенток, состоящих в бесплодном браке, из них 31 (35,2%) обратилась впервые, состоят на диспансерном учете на конец года 48 (54,5%). Под наблюдением женской консультации в 2011 г. состояли 1112 беременных [8]. Из их числа были выявлены 67 (6,0%) супружеских пар с бесплодием в анамнезе (исследуемая группа): 37 (55,2%) с первичным, 30 (44,8%) – вторичным. Беременные были обследованы согласно приказу Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» [9]. По методу достижения беременности они распределились в 2 группы: ЭКО/ИКСИ – 29 (43,3%), спонтанно – 38 (56,7%). Для выявления предполагаемых различий в состоянии здоровья женщин нами был применен метод контрольных групп. С этой целью проведен механический отбор каждой десятой индивидуальной карты (за вычетом 67 из 1112 карт). Выборку составили 104 индивидуальные карты (контрольная группа). Результаты исследования Беременные исследуемой группы (с бесплодием в анамнезе) имели московскую прописку и проживали в Москве и Московской области, а 25 (24,0%) беременных контрольной группы были жительницами других регионов России и не имели московской прописки, из них 17 родили первого ребенка, 8 – второго. Возрастная характеристика женщин изучаемых групп представлена в табл. 1. Средний возраст женщин с бесплодием в анамнезе составил 32,3±0,6 года, в контрольной группе – 28,3±0,4 года (p≤0,05). Выявлено, что в исследуемой группе встречались в 3 раза чаще женщины в возрасте 35 лет и старше, чем в контрольной. Медико-социальная характеристика беременных представлена в табл. 2, из которой видно, что статистически значимая разница между группами была только в плодовых потерях: у женщин с бесплодием в анамнезе чаще встречались самопроизвольные аборты (13,4% против 2,9%) и неразвивающаяся беременность (10,4% против 6,7%). Из анамнеза женщин исследуемой группы установлена длительность бесплодия от 1 года до 15 лет: первичного – 5,2±1,1 года, вторичного – 3,7±1,0 года. Мужской фактор бесплодия составил 16,4%, женский – 77,7%, в 5,9% причина не указана (табл. 3). Одним из факторов, обусловливающих возникновение бесплодия, являются инфекции, передаваемые половым путем, и их последствия в виде хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Доля женщин с ранее перенесенными инфекциями, передаваемыми половым путем, в изучаемых группах составила соответственно 35,8 и 15,4% (p≤0,05). Наиболее частым из них являются хламидиоз, выявленный у 7,5% в исследуемой группе, в контрольной не отмечен. Генитальный герпес перенесли соответственно 4,5 и 1,9%; вирус папилломы человека (ВПЧ) – 4,5 и 1,9%; сочетание цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса простого герпеса (ВПГ) – 7,5 и 7,7%. Из заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, наиболее часто встречался кандидозный вагинит, который ранее перенесли 10,5% женщин исследуемой группы и 2,9% контрольной группы. Уреаплазмоз ранее перенесли 11,9 и 9,6% соответственно, микоплазмоз – 3,0 и 2,9%. В связи с бесплодием 25 (37,3%) женщинам ранее была произведена лапароскопия, в том числе повторно в 5 случаях. У 6 женщин она была диагностической, у 3 выполнялась по поводу миомэктомии, по 1 случаю – сальпингоовариолизис, гидросальпинкс, тубостомия (внематочная беременность), коагуляция очагов эндометриоза. Особого внимания заслуживают перенесенные операции на яичниках. Так, резекция одного яичника проведена у 15 пациенток, резекция обоих – 1, каутеризация яичников – 1. В контрольной группе лишь 3 (2,9%) женщинам произведены следующие хирургические вмешательства: лапаротомия по поводу эндометриоидной кисты яичника и 2 лапароскопии по поводу внематочной беременности и параовариальной кисты. После хирургического вмешательства в исследуемой группе проводились неоднократные курсы консервативной терапии, направленные на достижение противовоспалительного и иммуномодулирующего характера, восстановительное лечение, включающее сочетанное медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие. В исследуемой группе 9 (13,4%) женщин прошли лечение эрозии шейки матки и 3 (4,5%) с эктопией шейки матки, 3 (4,5%) ее лейкоплакией. В контрольной группе 18 (17,3%) женщин провели санацию шейки матки по поводу ее эрозии, 3 (2,9%) – по поводу ее эктопии, в 2 (1,9%) случаях – по поводу лейкоплакии шейки матки. У 13 (19,4%) женщин с бесплодием в анамнезе был рубец на матке после перенесенного кесарева сечения, в контрольной группе – у 8 (7,7%). Выявлены в изучаемых группах перенесенные ранее оперативные вмешательства по поводу экстрагенитальных заболеваний, например аппендэктомии, – 11 (16,4%) и 13 (12,5%). В исследуемой группе были 2 (3,0%) тонзиллэктомии, 1 (1,5%) –холецистэктомия, 1 (1,5%) – лазерокоагуляция сетчатки, 2 (3,0%) – секторальные резекции по поводу фиброаденомы молочной железы. В контрольной группе у 1 (1,0%) женщины произведена резекция щитовидной железы по поводу многоузлового зоба. По данным индивидуальных карт беременных и родильниц беременность наступила после лапароскопии спонтанно у 16 (64,0%), в результате ЭКО – у 9 (36%). Интенсивность наступления этих беременностей была следующей: в течение первого года после хирургического вмешательства – 7 из 16 и 5 из 9, в течение второго года – 3 из 16 и 2 из 9, через 4 года – 2 из 16 спонтанно, через 5 лет соответственно – 2 из 16 и 2 из 9, через 7 лет – 2 из 16. Показатель ранней явки в женскую консультацию при настоящей беременности у женщин исследуемой группы составил 71,6%, контрольной группы – 62,5%. Различие в уровне этого показателя связано с тем, что беременность для женщин исследуемой группы была долгожданной и к тому же они знали о ее наличии с первых дней зачатия. При постановке на учет при настоящей беременности обнаружена патология шейки матки у 4,5% женщин с бесплодием в анамнезе: эрозия – у 1 (1,5%), эктопия – 2 (3,0%); в контрольной группе патология выявлена у 24,1%: 19 (18,35%) – эрозия шейки, 5 (4,8%) – эктопия, 1 (1,0%) – лейкоплакия. В табл. 4 представлены инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта у женщин изучаемых групп во время настоящей беременности, свидетельствующие о низкой частоте вульвовагинального кандидоза, бактериального вагиноза у беременных с бесплодием в анамнезе (p≤0,05). Очевидная разница в показателях обусловлена двумя обстоятельствами: женщины с бесплодием в анамнезе, обследуясь по бесплодию, были санированы до беременности; каждая четвертая женщина (24,0%) контрольной группы была иногородней с неустроенностью быта, проблемами переезда. В табл. 5 представлены сопутствующие экстрагенитальные заболевания при настоящей беременности. Во время настоящей беременности 14,9% женщин с бесплодием в анамнезе имели анемию легкой степени (110–90 г/л), в контрольной группе – 32,7%. По данным официальной статистики, по РФ в 2011 г. анемия диагностирована у 34,1% беременных [10]. У 1 пациентки 27 лет в бесплодном браке в течение 4 лет (мужской фактор) при стимуляции суперовуляции развился синдром гиперстимуляции яичников 1-й степени. Среди женщин исследуемой группы многоплодие диагностировано у 7, в том числе у 5 после ЭКО/ИКСИ, 2 – после КИО. В 7–8 нед беременности в 2 случаях произошла саморедукция одного из двух эмбрионов (1 – после КИО, 1 – после ЭКО/ИКСИ). Двойней родоразрешились 5 женщин. В контрольной группе многоплодия не было. Из осложнений беременности у женщин исследуемой группы первое место занимает угроза прерывания беременности (табл. 6), диагностированная у 37 (55,2%) беременных, – 46 госпитализаций. У 3 (4,5%) женщин этой группы сохранить беременность не удалось: у 2 после ЭКО – в 9 нед (эндокринный и мужской факторы) и в 22 нед (гиперпролактинемия), у одной с сахарным диабетом типа 1 (спонтанное зачатие) в 27 нед. В контрольной группе у 31 (29,8%) женщины было 40 госпитализаций по поводу угрозы прерывания беременности. Сопоставление данных этой таблицы показывает, что в исследуемой группе в 1,8 раз выше доля беременных с таким осложнением. Акушерские осложнения настоящей беременности и родов представлены в табл. 7. В исследуемой группе низкие показатели частоты раннего излития околоплодных вод (5,2% против 24,7% в контрольной группе), разрыва промежности (3,2% против 9,0%), эпизиотомии (9,7% против 26,9%) связаны с кесаревым сечением в группе с бесплодием в анамнезе. По исходу беременности исследуемая группа женщин распределилась следующим образом: роды 58 (86,6%), самопроизвольный аборт – 3 (4,5%), неразвивающаяся беременность – 2 (2,9%), выбыли из-под наблюдения в другие учреждения 4 (6,0%). Из 58 родов 5 (8,6%) были преждевременными (28–37-я неделя), 52 (89,7%) случая своевременных родов, 1 (1,7%) запоздалые. В контрольной группе было 97 (93,3%) родов, преждевременных – 2 (2,1%), выбыли из-под наблюдения 7 (6,7%). Частота родов у женщин с бесплодием в анамнезе составила 5,72% от общего числа родов (с 28-й недели беременности) 1014 в 2011 г., по материалам женской консультации №1. С бесплодием в анамнезе на роды в городские родильные дома и родильные отделения городских больниц Москвы поступили 56 беременных, одна родила в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова», одна – в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). В контрольной группе 11 (11,3%) беременных поступили на роды в ЦПСиР, 3 (3,1%) – в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова», 81 (83,5%) – городские родильные дома, родильные отделения городских больниц, 2 (2,1%) – клинические инфекционные больницы (одна с сифилисом, другая с гепатитом, обе повторнородящие, иногородние, встали на учет в 20 и 32 нед беременности). Более 1/2 женщин с индуцированной беременностью, 30 (51,7%), родили самостоятельно через естественные родовые пути, 27 (46,6%) родоразрешены путем кесарева сечения, одной роженице (1,7%) был наложен вакуум-экстрактор. В контрольной группе самостоятельно родили 78 (80,4%), путем кесарева сечения – 19 (19,6%). Показания к операции кесарева сечения в изучаемых группах представлены в табл. 8. В исследуемой группе родились 63 ребенка, в том числе 5 (7,94%) двоен. Девочек – 43, мальчиков – 29. В контрольной группе 97 детей: 43 девочки, 54 мальчика. Из 63 детей 28 (в том числе 4 двойни) родились у женщин после ЭКО (44,4%), 35 детей (в том числе одна двойня) у женщин со спонтанной беременностью. Все родильницы выписаны домой с детьми в удовлетворительном состоянии. Обсуждение Научные исследования последних десятилетий, проведенные по инициативе Всемирной организации здравоохранения, практически решили проблему диагностики и лечения бесплодия в браке. Однако актуальность этой проблемы не утратила своего значения и в ХХI в. Частота бесплодных браков в регионах России колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению. Бесплодный брак продолжает представлять собой не только медико-биологическую, но и социальную проблему, так как бесплодие может влиять на демографические показатели в стране. В связи с этим актуальным является определение доли женщин с бесплодием в анамнезе в популяции беременных, родильниц для суждения о «вкладе» этой группы в повышение рождаемости. Представляют интерес особенности течения беременности и родов у женщин с бесплодием в анамнезе. Отсутствие этих данных послужило основанием для проведения настоящего исследования. Исследуемую группу составили 67 (6,0%) супружеских пар с бесплодием в анамнезе (из них 55,2% – с первичным бесплодием, 44,8% – со вторичным), наблюдавшихся в женской консультации №1 г. Москвы в 2011 г., контрольная группа представлена 104 беременными из той же консультации. Данную группу удалось сформировать путем механического отбора каждой десятой индивидуальной карты беременной и родильницы. Проведен ретроспективный клинико-статистический анализ первичной медицинской документации 171 беременной женщины. По нашим материалам, мужское бесплодие в исследуемой группе беременных с бесплодием в анамнезе составило 16,4%, достигая в популяции бесплодных супружеских пар 30%, что подтверждает мнение репродуктологов о крайне скромных успехах репродуктивной андрологии [11]. Доля инфекционных воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта значительно разнится в группах: вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз был у 10,5% беременных исследуемой группы против 40,4% в контрольной группе (p≤0,05), что является результатом своевременной коррекции выявленных нарушений до беременности. По данным литературы, 10–20% женщин являются носительницами Candida spp. и других дрожжевых грибов во влагалище [12]. Частым осложнением индуцированной беременности является угроза ее прерывания. У 68,7% беременных исследуемой группы и 38,5% контрольной, наблюдаемых нами, была угроза прерывания настоящей беременности (p≤0,05). В среднем по Москве этот показатель в 2011 г. составил 30,8% [13], в женской консультации №1 – 35,9% [8], стране – 36,2% [10]. Результаты наших исследований корреспондируют с данными В.М.Сидельниковой и соавт. [14], В.М.Здановского и И.И.Витязевой [15], Т.А.Назаренко [16] в том, что самое большое число угрозы прерывания зарегистрировано в I триместре индуцированной беременности – 26,9%, II– 13,4%, в III– только у 9,0%. Доля преждевременных родов в исследуемой группе составила 8,6%, в контрольной – 2,1% (p≤0,05). В среднем по стране этот показатель в 2011 г. был равен 3,9% [10]. По существующему законодательству на сегодняшний день высокотехнологичная медицинская помощь осуществляется в федеральных центрах и учреждениях регионального уровня [17]. При соотношении числа женщин с искусственной инсеминацией к фертильному возрасту в РФ [18] получили показатель 0,2 случая на 1 тыс. женщин фертильного возраста, числа женщин с ЭКО – 0,6 случая на 1 тыс. женщин фертильного возраста. Для Москвы эти показатели составили 0,35 и 2,2‰. Доля женщин, которым проведено ЭКО, в Москве и Санкт-Петербурге составила 27,6% общего числа женщин с ЭКО по стране. Для выявления отражения показателя, рассчитанного по женской консультации №1 на частоту встречаемости беременных с бесплодием в анамнезе по Москве, следует использовать метод отбора женских консультаций по таблице случайных чисел и в этих репрезентативных территориях проводить аналогичную работу, вычисляя доверительные границы показателя. Зная число живорожденных, среднюю численность населения с учетом полученных данных по доверительному интервалу, можно рассчитать ожидаемый показатель рождаемости. Установленную таким образом частоту женщин с бесплодием в анамнезе среди московской популяции беременных экстраполировать на страну некорректно, так как, с одной стороны, Москва с ее огромным научно-техническим и финансовым потенциалом, с другой – скромное материально-техническое оснащение медицинских учреждений в регионах, недостаточная осведомленность врачей о современных возможностях репродуктивной медицины, невысокий материальный достаток населения регионов. Обеспеченные супружеские пары почти всегда лечатся в специализированных столичных центрах [19]. В этой связи доля женщин с бесплодием в анамнезе в популяции беременных страны будет иметь региональные различия и на местном уровне низкий процент наступления беременности у них может не повлиять на демографическую ситуацию. Доля женщин с бесплодием в анамнезе среди беременных женской консультации №1 г. Москвы составила 6,0±1,42%, среди родильниц – 5,72±1,46%. В ближайшем будущем достойное место в ряду мероприятий при лечении бесплодия супружеской пары займут методы клеточной терапии, основанные на прорывном направлении современных исследований – геномике, протеомике и постгеномных исследованияx, биоинформатике, системной биологии, нанобиотехнологии [20]. Это позволит уменьшить число бесплодных супружеских пар и увеличить рождаемость. Заключение Таким образом, установлена частота женщин с бесплодием в анамнезе среди беременных (6,0±1,42%) и родильниц (5,72±1,46%) женской консультации №1 г. Москвы в 2011 г. В результате проведенного исследования выявлено, что среди беременных с индуцированной беременностью преобладала доля женщин: • старшего репродуктивного возраста (32,7% против 10,6% в контрольной группе); • с самопроизвольными абортами (13,4% против 2,9%), неразвивающейся беременностью (10,4% против 6,7%); • оперированных на органах малого таза (40,3% против 2,9%); • с варикозной болезнью (11,9% против 5,8%), заболеванием щитовидной железы (7,5% против 4,8%); • с угрозой прерывания беременности (68,7% против 38,5% при среднероссийском показателе 36,2%); • преждевременными родами (8,6% против 2,1% при среднероссийском уровне 3,9%); • родоразрешенных путем операции кесарева сечения (46,6% против 19,6% при среднем уровне показателя по стране 22,8%). Дальнейшая оптимизация тактики лечения бесплодных супружеских пар будет способствовать росту этих показателей и повышению рождаемости. Для определения влияния на рождаемость в целом по стране женщин с индуцированной беременностью необходимы многоцентровые исследования.

About the authors

Z Z Tokova

I I Baranov

E A Kalinina

G I Miheeva

References

Supplementary files