Particularities of pregnancy course and delivery in women with induced pregnancy

Full Text

Abstract

A summary of the purpose of the study. Definition of the percentage of pregnant women with infertility in anamnesis and peculiarities of their pregnancy and childbirth. Materials and methods. The retrospective clinical and statistical analysis of 171 individual cards of the pregnant and new mothers, including 67 cases of infertility in anamnesis, a study (study group) and 104 cases without infertility in anamnesis, sampling (control group) among pregnant women\'s consultation no. 1112 1 city of Moscow in 2011. Draws on Rosstat\'s official statistics, the city of Moscow. Results of the study. In the studied group of primary infertility have 55,2% of couples, secondary – 44,8%. Duration of primary infertility is 5,2±1,1; 3,7±1,0 second-years. The 16,4% of cases of male factor infertility was 77,7%, female factors, 5.9% are not listed. On the method of achieving pregnancy, women accounted for 2 groups: IVF/ICSI-43, 3%, spontaneously – 56, 7%. By 37,3% of women were in

Full Text

Человечество с древних времен уделяло внимание проблеме фертильности. Еще в сборнике Гиппократа (460–377 до н.э.) имеется очерк «О бесплодии». В русской литературе первое упоминание о бесплодии находим в руководстве Амбодика (1784 г.). Исстари на Руси считалось, что дети – благословение Божье, выражают собой присутствие Святого Духа в семье, они – ее опора и счастье. Отсутствие детей делает семью неполноценной, оставляет неудовлетворенными важнейшие духовные потребности человека и тем самым становится отрицательным явлением как для самой семьи, так и для общества. Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Канаде бесплодны около 17% супружеских пар, Европе – около 10%, США – 8–15%, Австралии – 15,4%, Иране – 8%, России – 8–17,5% [1]. Представители Всемирной организации здравоохранения считают 15% уровень бесплодия пороговым, негативно влияющим на показатели демографической ситуации в стране. Согласно последним данным в структуре бесплодия мужской фактор составляет в среднем 30%, женский – 45%, бесплодие неясного генеза – 20% и около 5% приходится на наличие необычных причин нарушений репродуктивной системы. Более 15% пар имеют сочетанные формы бесплодия [2]. В настоящее время в России более 6 млн бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста и из них 3 млн нуждаются в лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий [2]. Число женщин с бесплодием растет: если в 2007 г. на 100 тыс. женщин фертильного возраста приходилось 485,1 бесплодных, то в 2011 г. этот показатель составил 559,6 [3]. В 2011 г. в Российской Федерации зарегистрированы 210 206 женщин с бесплодием, из них с диагнозом, установленным впервые, – 77 784 (37,0%), состоят на диспансерном учете – 111 901 (53,2%) [4]. Основными женскими факторами бесплодия являются: непроходимость маточных труб вследствие неспецифических и воспалительных заболеваний матки и придатков, аменорея, истощение овариального резерва, нарушение функций желез внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники и др.), эндометриоз, маточный фактор; резекция яичников и операции на органах малого таза или брюшной полости, неподготовленность эндометрия к имплантации эмбриона, нарушение свойств шеечной слизи [2]. При бесплодном браке у мужчины исследуют, кроме общих лабораторно-диагностических методов, сперму и проводят определение антиспермальных антител в эякуляте (МАR-тест). Для лечения бесплодия широко применяют контролируемую индукцию овуляции (КИО), а также вспомогательные репродуктивные технологии, основывающиеся на индукции суперовуляции (программа экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида – ЭКО/ИКСИ – и переноса эмбрионов – ПЭ), а также в естественном цикле. Вместе с тем современные методы терапии бесплодия пока не всегда позволяют эффективно провести лечение, и средняя частота наступления беременности в 2011 г. после искусственной инсеминации составила по стране в целом 14,9%, Москве – 17,3%, Санкт-Петербургу – 16,8%; после ЭКО соответственно – 32,5; 30,0 и 36,2% [5–7]. Отечественная статистика по репродуктивной медицине располагает сведениями лишь о числе женщин после искусственной инсеминации; числе проведенных процедур искусственного осеменения спермой донора; числе женщин, у которых наступила беременность после искусственного осеменения спермой донора и мужа; числе женщин, которым проведено ЭКО, и наступила беременность [5]. Нет точных сведений о количестве родов у женщин с бесплодием в анамнезе, после ЭКО и КИО, числе детей, рожденных этими женщинами. Эти сведения помогли бы найти ответ на вопрос, какова «лепта» данной группы женщин в повышении рождаемости. В доступной литературе мы не встретили работ, освещающих в популяции беременных, рожениц, родильниц частоту пациенток с бесплодием в анамнезе. Целью настоящего исследования явилось определение доли женщин с бесплодием в анамнезе среди беременных и особенности течения у них беременности и родов. Материал и методы исследования Мы провели ретроспективное изучение первичной медицинской документации всех беременных с бесплодием в анамнезе (индивидуальные карты беременных и родильниц) за 2011 г. в женской консультации №1 г. Москвы (заведующая консультацией Г.И.Михеева) путем выкопировки сведений о возрасте, образовании, социальном и семейном положении; акушерском, гинекологическом и соматическом анамнезе, методах обследования и лечения, течении и исходе беременностей и родов. В районе обслуживания женской консультации проживает 27 тыс. женщин фертильного возраста. В 2011 г. зарегистрированы 88 пациенток, состоящих в бесплодном браке, из них 31 (35,2%) обратилась впервые, состоят на диспансерном учете на конец года 48 (54,5%). Под наблюдением женской консультации в 2011 г. состояли 1112 беременных [8]. Из их числа были выявлены 67 (6,0%) супружеских пар с бесплодием в анамнезе (исследуемая группа): 37 (55,2%) с первичным, 30 (44,8%) – вторичным. Беременные были обследованы согласно приказу Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» [9]. По методу достижения беременности они распределились в 2 группы: ЭКО/ИКСИ – 29 (43,3%), спонтанно – 38 (56,7%). Для выявления предполагаемых различий в состоянии здоровья женщин нами был применен метод контрольных групп. С этой целью проведен механический отбор каждой десятой индивидуальной карты (за вычетом 67 из 1112 карт). Выборку составили 104 индивидуальные карты (контрольная группа). Результаты исследования Беременные исследуемой группы (с бесплодием в анамнезе) имели московскую прописку и проживали в Москве и Московской области, а 25 (24,0%) беременных контрольной группы были жительницами других регионов России и не имели московской прописки, из них 17 родили первого ребенка, 8 – второго. Возрастная характеристика женщин изучаемых групп представлена в табл. 1. Средний возраст женщин с бесплодием в анамнезе составил 32,3±0,6 года, в контрольной группе – 28,3±0,4 года (p≤0,05). Выявлено, что в исследуемой группе встречались в 3 раза чаще женщины в возрасте 35 лет и старше, чем в контрольной. Медико-социальная характеристика беременных представлена в табл. 2, из которой видно, что статистически значимая разница между группами была только в плодовых потерях: у женщин с бесплодием в анамнезе чаще встречались самопроизвольные аборты (13,4% против 2,9%) и неразвивающаяся беременность (10,4% против 6,7%). Из анамнеза женщин исследуемой группы установлена длительность бесплодия от 1 года до 15 лет: первичного – 5,2±1,1 года, вторичного – 3,7±1,0 года. Мужской фактор бесплодия составил 16,4%, женский – 77,7%, в 5,9% причина не указана (табл. 3). Одним из факторов, обусловливающих возникновение бесплодия, являются инфекции, передаваемые половым путем, и их последствия в виде хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Доля женщин с ранее перенесенными инфекциями, передаваемыми половым путем, в изучаемых группах составила соответственно 35,8 и 15,4% (p≤0,05). Наиболее частым из них являются хламидиоз, выявленный у 7,5% в исследуемой группе, в контрольной не отмечен. Генитальный герпес перенесли соответственно 4,5 и 1,9%; вирус папилломы человека (ВПЧ) – 4,5 и 1,9%; сочетание цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса простого герпеса (ВПГ) – 7,5 и 7,7%. Из заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, наиболее часто встречался кандидозный вагинит, который ранее перенесли 10,5% женщин исследуемой группы и 2,9% контрольной группы. Уреаплазмоз ранее перенесли 11,9 и 9,6% соответственно, микоплазмоз – 3,0 и 2,9%. В связи с бесплодием 25 (37,3%) женщинам ранее была произведена лапароскопия, в том числе повторно в 5 случаях. У 6 женщин она была диагностической, у 3 выполнялась по поводу миомэктомии, по 1 случаю – сальпингоовариолизис, гидросальпинкс, тубостомия (внематочная беременность), коагуляция очагов эндометриоза. Особого внимания заслуживают перенесенные операции на яичниках. Так, резекция одного яичника проведена у 15 пациенток, резекция обоих – 1, каутеризация яичников – 1. В контрольной группе лишь 3 (2,9%) женщинам произведены следующие хирургические вмешательства: лапаротомия по поводу эндометриоидной кисты яичника и 2 лапароскопии по поводу внематочной беременности и параовариальной кисты. После хирургического вмешательства в исследуемой группе проводились неоднократные курсы консервативной терапии, направленные на достижение противовоспалительного и иммуномодулирующего характера, восстановительное лечение, включающее сочетанное медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие. В исследуемой группе 9 (13,4%) женщин прошли лечение эрозии шейки матки и 3 (4,5%) с эктопией шейки матки, 3 (4,5%) ее лейкоплакией. В контрольной группе 18 (17,3%) женщин провели санацию шейки матки по поводу ее эрозии, 3 (2,9%) – по поводу ее эктопии, в 2 (1,9%) случаях – по поводу лейкоплакии шейки матки. У 13 (19,4%) женщин с бесплодием в анамнезе был рубец на матке после перенесенного кесарева сечения, в контрольной группе – у 8 (7,7%). Выявлены в изучаемых группах перенесенные ранее оперативные вмешательства по поводу экстрагенитальных заболеваний, например аппендэктомии, – 11 (16,4%) и 13 (12,5%). В исследуемой группе были 2 (3,0%) тонзиллэктомии, 1 (1,5%) –холецистэктомия, 1 (1,5%) – лазерокоагуляция сетчатки, 2 (3,0%) – секторальные резекции по поводу фиброаденомы молочной железы. В контрольной группе у 1 (1,0%) женщины произведена резекция щитовидной железы по поводу многоузлового зоба. По данным индивидуальных карт беременных и родильниц беременность наступила после лапароскопии спонтанно у 16 (64,0%), в результате ЭКО – у 9 (36%). Интенсивность наступления этих беременностей была следующей: в течение первого года после хирургического вмешательства – 7 из 16 и 5 из 9, в течение второго года – 3 из 16 и 2 из 9, через 4 года – 2 из 16 спонтанно, через 5 лет соответственно – 2 из 16 и 2 из 9, через 7 лет – 2 из 16. Показатель ранней явки в женскую консультацию при настоящей беременности у женщин исследуемой группы составил 71,6%, контрольной группы – 62,5%. Различие в уровне этого показателя связано с тем, что беременность для женщин исследуемой группы была долгожданной и к тому же они знали о ее наличии с первых дней зачатия. При постановке на учет при настоящей беременности обнаружена патология шейки матки у 4,5% женщин с бесплодием в анамнезе: эрозия – у 1 (1,5%), эктопия – 2 (3,0%); в контрольной группе патология выявлена у 24,1%: 19 (18,35%) – эрозия шейки, 5 (4,8%) – эктопия, 1 (1,0%) – лейкоплакия. В табл. 4 представлены инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта у женщин изучаемых групп во время настоящей беременности, свидетельствующие о низкой частоте вульвовагинального кандидоза, бактериального вагиноза у беременных с бесплодием в анамнезе (p≤0,05). Очевидная разница в показателях обусловлена двумя обстоятельствами: женщины с бесплодием в анамнезе, обследуясь по бесплодию, были санированы до беременности; каждая четвертая женщина (24,0%) контрольной группы была иногородней с неустроенностью быта, проблемами переезда. В табл. 5 представлены сопутствующие экстрагенитальные заболевания при настоящей беременности. Во время настоящей беременности 14,9% женщин с бесплодием в анамнезе имели анемию легкой степени (110–90 г/л), в контрольной группе – 32,7%. По данным официальной статистики, по РФ в 2011 г. анемия диагностирована у 34,1% беременных [10]. У 1 пациентки 27 лет в бесплодном браке в течение 4 лет (мужской фактор) при стимуляции суперовуляции развился синдром гиперстимуляции яичников 1-й степени. Среди женщин исследуемой группы многоплодие диагностировано у 7, в том числе у 5 после ЭКО/ИКСИ, 2 – после КИО. В 7–8 нед беременности в 2 случаях произошла саморедукция одного из двух эмбрионов (1 – после КИО, 1 – после ЭКО/ИКСИ). Двойней родоразрешились 5 женщин. В контрольной группе многоплодия не было. Из осложнений беременности у женщин исследуемой группы первое место занимает угроза прерывания беременности (табл. 6), диагностированная у 37 (55,2%) беременных, – 46 госпитализаций. У 3 (4,5%) женщин этой группы сохранить беременность не удалось: у 2 после ЭКО – в 9 нед (эндокринный и мужской факторы) и в 22 нед (гиперпролактинемия), у одной с сахарным диабетом типа 1 (спонтанное зачатие) в 27 нед. В контрольной группе у 31 (29,8%) женщины было 40 госпитализаций по поводу угрозы прерывания беременности. Сопоставление данных этой таблицы показывает, что в исследуемой группе в 1,8 раз выше доля беременных с таким осложнением. Акушерские осложнения настоящей беременности и родов представлены в табл. 7. В исследуемой группе низкие показатели частоты раннего излития околоплодных вод (5,2% против 24,7% в контрольной группе), разрыва промежности (3,2% против 9,0%), эпизиотомии (9,7% против 26,9%) связаны с кесаревым сечением в группе с бесплодием в анамнезе. По исходу беременности исследуемая группа женщин распределилась следующим образом: роды 58 (86,6%), самопроизвольный аборт – 3 (4,5%), неразвивающаяся беременность – 2 (2,9%), выбыли из-под наблюдения в другие учреждения 4 (6,0%). Из 58 родов 5 (8,6%) были преждевременными (28–37-я неделя), 52 (89,7%) случая своевременных родов, 1 (1,7%) запоздалые. В контрольной группе было 97 (93,3%) родов, преждевременных – 2 (2,1%), выбыли из-под наблюдения 7 (6,7%). Частота родов у женщин с бесплодием в анамнезе составила 5,72% от общего числа родов (с 28-й недели беременности) 1014 в 2011 г., по материалам женской консультации №1. С бесплодием в анамнезе на роды в городские родильные дома и родильные отделения городских больниц Москвы поступили 56 беременных, одна родила в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова», одна – в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). В контрольной группе 11 (11,3%) беременных поступили на роды в ЦПСиР, 3 (3,1%) – в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова», 81 (83,5%) – городские родильные дома, родильные отделения городских больниц, 2 (2,1%) – клинические инфекционные больницы (одна с сифилисом, другая с гепатитом, обе повторнородящие, иногородние, встали на учет в 20 и 32 нед беременности). Более 1/2 женщин с индуцированной беременностью, 30 (51,7%), родили самостоятельно через естественные родовые пути, 27 (46,6%) родоразрешены путем кесарева сечения, одной роженице (1,7%) был наложен вакуум-экстрактор. В контрольной группе самостоятельно родили 78 (80,4%), путем кесарева сечения – 19 (19,6%). Показания к операции кесарева сечения в изучаемых группах представлены в табл. 8. В исследуемой группе родились 63 ребенка, в том числе 5 (7,94%) двоен. Девочек – 43, мальчиков – 29. В контрольной группе 97 детей: 43 девочки, 54 мальчика. Из 63 детей 28 (в том числе 4 двойни) родились у женщин после ЭКО (44,4%), 35 детей (в том числе одна двойня) у женщин со спонтанной беременностью. Все родильницы выписаны домой с детьми в удовлетворительном состоянии. Обсуждение Научные исследования последних десятилетий, проведенные по инициативе Всемирной организации здравоохранения, практически решили проблему диагностики и лечения бесплодия в браке. Однако актуальность этой проблемы не утратила своего значения и в ХХI в. Частота бесплодных браков в регионах России колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению. Бесплодный брак продолжает представлять собой не только медико-биологическую, но и социальную проблему, так как бесплодие может влиять на демографические показатели в стране. В связи с этим актуальным является определение доли женщин с бесплодием в анамнезе в популяции беременных, родильниц для суждения о «вкладе» этой группы в повышение рождаемости. Представляют интерес особенности течения беременности и родов у женщин с бесплодием в анамнезе. Отсутствие этих данных послужило основанием для проведения настоящего исследования. Исследуемую группу составили 67 (6,0%) супружеских пар с бесплодием в анамнезе (из них 55,2% – с первичным бесплодием, 44,8% – со вторичным), наблюдавшихся в женской консультации №1 г. Москвы в 2011 г., контрольная группа представлена 104 беременными из той же консультации. Данную группу удалось сформировать путем механического отбора каждой десятой индивидуальной карты беременной и родильницы. Проведен ретроспективный клинико-статистический анализ первичной медицинской документации 171 беременной женщины. По нашим материалам, мужское бесплодие в исследуемой группе беременных с бесплодием в анамнезе составило 16,4%, достигая в популяции бесплодных супружеских пар 30%, что подтверждает мнение репродуктологов о крайне скромных успехах репродуктивной андрологии [11]. Доля инфекционных воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта значительно разнится в группах: вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз был у 10,5% беременных исследуемой группы против 40,4% в контрольной группе (p≤0,05), что является результатом своевременной коррекции выявленных нарушений до беременности. По данным литературы, 10–20% женщин являются носительницами Candida spp. и других дрожжевых грибов во влагалище [12]. Частым осложнением индуцированной беременности является угроза ее прерывания. У 68,7% беременных исследуемой группы и 38,5% контрольной, наблюдаемых нами, была угроза прерывания настоящей беременности (p≤0,05). В среднем по Москве этот показатель в 2011 г. составил 30,8% [13], в женской консультации №1 – 35,9% [8], стране – 36,2% [10]. Результаты наших исследований корреспондируют с данными В.М.Сидельниковой и соавт. [14], В.М.Здановского и И.И.Витязевой [15], Т.А.Назаренко [16] в том, что самое большое число угрозы прерывания зарегистрировано в I триместре индуцированной беременности – 26,9%, II– 13,4%, в III– только у 9,0%. Доля преждевременных родов в исследуемой группе составила 8,6%, в контрольной – 2,1% (p≤0,05). В среднем по стране этот показатель в 2011 г. был равен 3,9% [10]. По существующему законодательству на сегодняшний день высокотехнологичная медицинская помощь осуществляется в федеральных центрах и учреждениях регионального уровня [17]. При соотношении числа женщин с искусственной инсеминацией к фертильному возрасту в РФ [18] получили показатель 0,2 случая на 1 тыс. женщин фертильного возраста, числа женщин с ЭКО – 0,6 случая на 1 тыс. женщин фертильного возраста. Для Москвы эти показатели составили 0,35 и 2,2‰. Доля женщин, которым проведено ЭКО, в Москве и Санкт-Петербурге составила 27,6% общего числа женщин с ЭКО по стране. Для выявления отражения показателя, рассчитанного по женской консультации №1 на частоту встречаемости беременных с бесплодием в анамнезе по Москве, следует использовать метод отбора женских консультаций по таблице случайных чисел и в этих репрезентативных территориях проводить аналогичную работу, вычисляя доверительные границы показателя. Зная число живорожденных, среднюю численность населения с учетом полученных данных по доверительному интервалу, можно рассчитать ожидаемый показатель рождаемости. Установленную таким образом частоту женщин с бесплодием в анамнезе среди московской популяции беременных экстраполировать на страну некорректно, так как, с одной стороны, Москва с ее огромным научно-техническим и финансовым потенциалом, с другой – скромное материально-техническое оснащение медицинских учреждений в регионах, недостаточная осведомленность врачей о современных возможностях репродуктивной медицины, невысокий материальный достаток населения регионов. Обеспеченные супружеские пары почти всегда лечатся в специализированных столичных центрах [19]. В этой связи доля женщин с бесплодием в анамнезе в популяции беременных страны будет иметь региональные различия и на местном уровне низкий процент наступления беременности у них может не повлиять на демографическую ситуацию. Доля женщин с бесплодием в анамнезе среди беременных женской консультации №1 г. Москвы составила 6,0±1,42%, среди родильниц – 5,72±1,46%. В ближайшем будущем достойное место в ряду мероприятий при лечении бесплодия супружеской пары займут методы клеточной терапии, основанные на прорывном направлении современных исследований – геномике, протеомике и постгеномных исследованияx, биоинформатике, системной биологии, нанобиотехнологии [20]. Это позволит уменьшить число бесплодных супружеских пар и увеличить рождаемость. Заключение Таким образом, установлена частота женщин с бесплодием в анамнезе среди беременных (6,0±1,42%) и родильниц (5,72±1,46%) женской консультации №1 г. Москвы в 2011 г. В результате проведенного исследования выявлено, что среди беременных с индуцированной беременностью преобладала доля женщин: • старшего репродуктивного возраста (32,7% против 10,6% в контрольной группе); • с самопроизвольными абортами (13,4% против 2,9%), неразвивающейся беременностью (10,4% против 6,7%); • оперированных на органах малого таза (40,3% против 2,9%); • с варикозной болезнью (11,9% против 5,8%), заболеванием щитовидной железы (7,5% против 4,8%); • с угрозой прерывания беременности (68,7% против 38,5% при среднероссийском показателе 36,2%); • преждевременными родами (8,6% против 2,1% при среднероссийском уровне 3,9%); • родоразрешенных путем операции кесарева сечения (46,6% против 19,6% при среднем уровне показателя по стране 22,8%). Дальнейшая оптимизация тактики лечения бесплодных супружеских пар будет способствовать росту этих показателей и повышению рождаемости. Для определения влияния на рождаемость в целом по стране женщин с индуцированной беременностью необходимы многоцентровые исследования.
×

References

  1. Здановский В.М., Витязева И.И. Течение, ведение и исход беременности после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции (собственные результаты). В кн.: Лечение женского и мужского бесплодия, вспомогательные репродуктивные технологии. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева. М.: МИА, 2005; с. 487–91.
  2. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке. Автореф. дис. … д - ра мед. наук. М., 2003.
  3. Корнеева И.Е. Общая концепция диагностики и классификации форм бесплодия. В кн.: Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; с. 20–52.
  4. Назаренко Т.А. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия в браке. Рос. вестн. акушера - гинеколога. 2006; 6 (5): 63–5.
  5. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. М.: МЕДпресс - информ, 2008.
  6. Назаренко Т.А., Лопатина Т.В., Дуринян Э.Р. Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия. М., 2011.
  7. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Основные показатели деятельности акушерско - гинекологической службы в Российской Федерации в 2011 г. М., 2012; с. 20.
  8. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско - гинекологической помощи».
  9. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты. Гинекология. 2011; 13 (4): 47–9.
  10. Росстат. Население по возрастным группам и полу по субъектам Российской Федерации за 2010 г.
  11. Сведения о учреждениях здравоохранения (форма №30) за 2011 г. по РФ.
  12. Сведения о учреждениях здравоохранения» (форма №30) за 2011 г. по городу Москве.
  13. Сведения о учреждениях здравоохранения (форма №30) за 2011 г. по городу Санкт-Петербургу.
  14. Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам (форма №32) за 2011 г. по РФ.
  15. Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам (форма №32) за 2011 г. по городу Москве.
  16. Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам (форма №32) за 2011 г. по женской консультации №1 города Москвы.
  17. Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (форма №12) за 2011 г. по РФ.
  18. Сидельникова В.М., Ходжаева З.С., Стрельченко М.Б. и др. Особенности течения и тактики ведения беременности после ЭКО и ПЭ. В кн.: Лечение женского и мужского бесплодия, вспомогательные репродуктивные технологии. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева. М.: МИА, 2005; с. 479–86.
  19. Сухих Г.Т., Абубакиров А.Н., Назаренко Т.А. Возможности использования клеточной терапии в репродуктивной медицине. В кн.: Бесплодный брак, современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010; с. 669–710.
  20. Федеральный закон от 06.10.2003 №131 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». М., 2003.

Statistics

Views

Abstract: 99

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies