Sexuality of women using oral contraceptives

Full Text

Н арушение женского сексуального здоровья нередко является основным звеном в патогенетической цепи целого ряда гинекологических заболеваний, а оценка показателей сексуального здоровья - необходимой составляющей практики акушера-гинеколога [23, 28]. Согласно общепризнанному определению сексуаль- ность представляет собой совокупность психоэмоцио- нальных и физиологических реакций, переживаний и по- ступков, обусловленных проявлением и удовлетворением полового влечения. Сексуальность характеризуется врож- денной потребностью и потенциалом, которые в дальней- шем развиваются в зависимости от индивидуальных осо- бенностей жизни женщины. Женская сексуальность яв- ляется важным критерием качества жизни [4, 6, 8, 35]. Причины, побуждающие женщин к половым связям, значительно шире и многограннее, чем у мужчин, а отсут- ствие у женщины спонтанного полового влечения не яв- ляется половым нарушением [6]. На сексуальное возбужде- ние огромное влияние оказывает психоэмоциональный настрой. Однако женщина может испытывать полноцен- ное кровенаполнение половых органов и при полном от- сутствии сексуального возбуждения и либидо [9]. Термин «либидо» (от лат. - страсть, желание, стремление), впервые предложенный Зигмундом Фрейдом, широко применяется для описания разнообразных проявлений сексуальности и нормального психического развития человека, а также для объяснения причин возникновения сексуальных и психи- ческих расстройств, невроза и др. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра различают сексуальные дисфункции ор- ганической и психогенной природы. Вместе с тем в прак- тической деятельности определение формы женской сек- суальной дисфункции может быть сопряжено с определен- ными трудностями, что обусловлено общими измене- ниями психосоматического, иммунологического и эндо- кринного характера при обоих вариантах сексуальных дисфункций [29]. Выбор метода контрацепции В гармонии сексуальных отношений важное место имеет выбор метода контрацепции, позволяющий реализовывать высокую степень сексуального удовлетворения. Выбор ме- тода предохранения от нежелательной беременности дол- жен соответствовать требованиям как к гинекологиче- скому, так и сексуальному здоровью, что в известной сте- пени тесно взаимосвязано [29]. Прерванный половой акт как метод предупреждения не- желательной беременности характеризуется недостаточ- ной эффективностью и возникновением сексуальных дис- функций как у мужчин, так и женщин, приводя к формиро- ванию нарушенного сексуального желания, возбуждения, оргазма и хронических тазовых болей [4]. Многие пары при использовании презервативов отме- чают снижение чувствительности и нарушение интимно- сти половых отношений, уменьшение градуса сексуальных переживаний, а также страх возможного повреждения пре- зерватива в процессе коитуса [35]. Внутриматочные спирали у женщин имеют ограничения к широкому применению в связи с целым рядом известных противопоказаний и возможных осложнений. Среди женщин с активной сексуальной позицией примене- ние комбинированных оральных контрацептивов отождеств- ляется с комфортностью и повышением качества жизни. Выбор орального контрацептива в первую очередь об- условлен безопасностью, переносимостью приема препа- рата и его надежным контрацептивным эффектом. Важными критериями выбора контрацептива также яв- ляются: степень влияния на нормализацию менструаль- ного цикла; степень подавления выраженности предмен- струальной симптоматики; выраженность косметического эффекта; характер влияния на массу тела и либидо [35]. Влияние гормональных контрацептивов на либидо В литературе широко представлены исследования о влиянии гормональных контрацептивов на женскую сексуальность и либидо. Обсуждается факт того, что этинил- эстрадиол в составе контрацептива, повышая концентра- цию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), снижает концентрацию свободного тестостерона, что, в свою очередь, может оказать негативное влияние на сексу- альное влечение и возбуждение [4, 19, 35]. Однако важно от- метить, что клиническое значение указанных гормональ- ных изменений в неменьшей степени зависит от психоло- гических, межличностных и социальных факторов, уча- ствующих в процессе женской сексуальности. По мнению A.Nyunt и соавт., сексуальная дисфункция не всегда сопровождается изменением уровня гормонов [25]. J.Bancroft и соавт. также считают, что линейная взаимосвязь между уровнем ГСПГ, свободного тестостерона и половым влечением отсутствует [4]. C.Jung-Hoffmann и соавт. установили, что у женщин, при- нимающих оральный контрацептив, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата, быстрое повышение уровня ГСПГ не приводит к чрезмерному сни- жению свободного тестостерона ниже физиологического уровня [19]. U.Winkler и соавт. также выявили, что комбина- ция этинилэстрадиола и хлормадинона ацетата снижает уровень свободного тестостерона, но в пределах физиоло- гического диапазона [43]. Существуют многочисленные исследования, свидетель- ствующие об отсутствии отрицательного влияния ораль- ных контрацептивов на либидо и даже усилении полового влечения на фоне применения контрацептивов. Проведе- ние широкомасштабных исследований позволило выявить, что среди 100 тыс. женщин, принимающих оральные конт- рацептивы, лишь у 1,7% отмечалось снижение либидо [17]. S.Caruso и соавт. установили, что на фоне применения ком- бинированных оральных контрацептивов, содержащих 15 мг этинилэстрадиола, 19% женщин сообщали о диспа- реунии, связанной с отсутствием возбуждения при поло- вом акте, снижением сексуальной активности и сухостью влагалища [7]. При этом на фоне применения комбиниро- ванных оральных контрацептивов, содержащих 30 мг эти- нилэстрадиола, женщины сообщали о повышении удовле- творенности от сексуальной активности за счет адекватной любрификации [13, 14]. Заслуживают внимания данные о влиянии оральных контрацептивов и плацебо на либидо, свидетельствующие, что у каждой третьей пациентки, которой предоставляли плацебо, информируя о том, что таблетка является препа- ратом гормональной контрацепции, было отмечено сни- жение либидо [3]. Указанный факт свидетельствует о важ- ной роли психофизиологических и психогенетических факторов в патогенетической цепи нарушения женского сексуального здоровья. Психоэмоциональная лабильность, нарушение настрое- ния, предменструальная напряженность, пессимизм, чув- ство неудовлетворенности и гнева, тревожность, раздражи- тельность, нарушения сна, чувство опустошения являются главными составляющими нарушения женской сексуаль- ности [29]. Согласно мнению H.Zahradnik [46] женщины предраспо- ложены к перепадам настроения, особенно перед мен- струацией, после родов и перед климаксом, а по данным S.Pariser [28], частота развития депрессии у женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин. Существенное влияние на регуляцию настроения и пове- дения женщины оказывают эстрогены, прогестерон и его производное - аллопрегнанолон [13, 22]. Влияние на центральную нервную систему В последнее время в литературе появляется все больше описаний применения эстрогенов и прогестерона для лечения аффективных расстройств [13, 14]. Согласно данным S.Smith эстрадиол может оказывать стимулирующее действие на центральную нервную си- стему (ЦНС), повышать настроение, а прогестерон, наобо- рот, - седативный эффект [39]. Эстрогены способствуют повышению концентрации циркулирующего β-эндорфина [13] и регуляции уровня серотонина за счет стимуляции моноаминоксидазы [14]. Регуляция настроения, анксиолитическое и седативное действие прогестерона сопоставимо с барбитуратами и бензодиазепинами [15, 16]. Положительное действие прогестерона на эмоциональ- ное состояние женщин регулируется за счет снижения ней- роактивных метаболитов аллопрегнанолона - селектив- ного агониста рецепторов γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) [23], а также повышения проницаемости нейро- нальных мембран для ионов хлора, что приводит к гипер- поляризации мембраны и снижению возбудимости нейро- нов [21, 23]. Прогестагены Разные прогестагены в составе комбинированных оральных контрацептивов могут усиливать или ослаблять дей- ствие эстрогенов в зависимости от вида ткани. Эти взаимо- действия играют большую роль в ЦНС, где прогестерон не только участвует в регуляции репродуктивной функции и сексуального поведения, но и несет нейропсихологиче- ские и нейропротективные функции. Согласно мнению многих исследователей нежелатель- ное действие на настроение, которое наблюдается на фоне приема некоторых оральных контрацептивов, может объ- ясняться влиянием производных тестостерона [1, 15, 27, 32, 41, 42]. Повышение уровня тестостерона может быть свя- зано с агрессивным или импульсивным поведением жен- щин во второй половине лютеиновой фазы менструаль- ного цикла [11]. Выбор орального контрацептива с определенным геста- генным компонентом является определяющим фактором влияния на психоэмоциональную и сексуальную состав- ляющую жизни женщины. Несмотря на данные о том, что некоторые оральные контрацептивы могут усиливать эмоциональную лабиль- ность и/или способствовать ухудшению настроения, S.Sanders [35] выявил положительное влияние комбинации этинилэстрадиола и хлормадинона ацетата на психологи- ческое состояние женщин. ГАМК - нейромедиатор, играющий важную роль в актив- ности дофаминергических систем и оказывающий тормо- зящее влияние на ЦНС человека. Рецепторы ГАМК играют важную роль в контроле настроения [26, 47]. ГАМК-ергиче- ская гипотеза депрессии была сформулирована в 1980 г. [12] и в дальнейшем получила значительное подтвержде- ние в клинической практике [5, 20, 38]. Снижение уровня ГАМК-активных стероидов, в частно- сти аллопрегнанолона, и повышение уровня антагонистов стероидов было выявлено у депрессивных женщин с пред- менструальным синдромом [1, 14]. N.Pluchino и соавт. определили, что хлормадинона аце- тат способствует повышению содержания аллопрегнано- лона и β-эндорфина в лимбической системе и передней доле гипофиза [30, 31]. Было показано, что хлормадинона ацетат значительно снижает степень тяжести депрессии, тревожности и эмоциональной лабильности по сравне- нию с плацебо [2]. В клинических исследованиях у боль- шинства женщин с депрессивными симптомами на ис- ходном этапе отмечалось улучшение после начала приема этинилэстрадиола в комбинации с хлормадинона ацета- том [37]. В ходе плацебо-контролируемого двойного слепого ис- следования изучалась эффективность приема хлормади- нона ацетата в лечении женщин с тревожностью и депрес- сией. Было выявлено, что хлормадинона ацетат клиниче- ски и статистически снижает степень тяжести депрессии, тревожности, эмоциональной лабильности и прочих нега- тивных проявлений. Хлормадинона ацетат значительно снижает балл депрессии по шкале Гамильтона без клиниче- ски значимого изменения гормонального фона. Кроме того, было выявлено статистическое снижение частоты и выраженности таких симптомов, как расстройство коорди- нации, раздражительность, чувство отсутствия контроля и безнадежности, снижение интереса к жизни, головная боль, нарушенное либидо [8, 40]. При исследовании 1655 здоровых женщин в возрасте от 18 до 40 лет (открытое, неконтролируемое исследование III фазы), принимающих 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата в течение 2 лет, было установлено, что более чем у 90% женщин степень полового влечения не уменьшилась [44, 45]. Для оценки эффективности 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата в реальных жизненных усло- виях были проведены пострегистрационные исследования с широкой и разнообразной выборкой, а также более дли- тельным периодом наблюдения. В ходе исследования был проведен анализ результатов анкетирования 21 820 жен- щин, принимавших комбинацию 0,03 мг этинилэстра- диола и 2 мг хлормадинона ацетата в течение шести цик- лов, было выявлено, что после 1 и 6 циклов приема половое влечение не уменьшилось более чем у 99,9% из них. Анало- гичные данные были подтверждены и при проведении вто- рого пострегистрационного исследования [36, 37]. Важно отметить, что оральный контрацептив, содержа- щий хлормадинона ацетат, обладая антиандрогенным эф- фектом, оказывает статистически значимое положитель- ное действие при андрогензависимых состояниях (гирсу- тизм, акне, себорея, алопеция), значительно улучшает со- стояние кожи и волос, изменяет внешний вид женщины и повышает ее самооценку, что, несомненно, оказывает суще- ственное положительное влияние на ее психосексуаль- ность [34]. Согласно данным D.Raudrant антиандрогенная актив- ность хлормадинона ацетата характеризуется снижением активности дигидротестостерона в сальных железах кожи, при этом не влияя на половые центры в ЦНС, в частности в гипоталамусе [34]. Данный факт реализуется за счет селек- тивного блокирования активности тканевой 5α-редуктазы в себоцитах и волосяных фолликулах, т.е. хлормадинона ацетат не оказывает клинически значимого эффекта на центральную 5α-редуктазу 1 или 2-го типа, а активность печеночной 5α-редуктазы, наоборот, повышается под дей- ствием хлормадинона ацетата [18]. Следовательно, положи- тельные антиандрогенные свойства комбинации 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата (за счет тканеспецифичного снижения 5α-редуктазы 1-го типа) не оказывают отрицательного влияния на снижение либидо, а напротив, способствуют его проявлению. Заключение В заключение важно отметить, что применение оральных контрацептивов у сексуально активных женщин обес- печивает определенную степень свободы при половых от- ношениях, отсутствие боязни незапланированной бере- менности, тем самым оказывая стимулирующее влияние на сексуальные реакции партнеров, раскрывая новую гамму отношений и в итоге улучшая сексуальную гармонию и формирование интимного комфорта. Задача акушера-гинеколога перед назначением ораль- ных контрацептивов, кроме оценки гинекологического и соматического здоровья, - выявлять особенности сексоло- гического анамнеза и максимально информировать жен- щину о вариантах методов предохранения от нежелатель- ной беременности с учетом сохранения сексуального здо- ровья и качества жизни.

About the authors

A L Unanyan

Email: 9603526@mail.ru

S E Arakelov

L S Polonskaya

V D Morozova

D V Baburin

Yu M Kossovich

References

Supplementary files