Genital infections and local medications of complex use (application experiences)

Full Text

О бщеизвестно, что самыми распространенными, из- учаемыми и все равно вызывающими много вопро- сов заболеваниями являются генитальные инфекции. На протяжении последнего десятилетия интерес к про- блеме распространенности инфекционных процессов ниж- него отдела гениталий не только не снизился, но и значи- тельно возрос ввиду тенденции к неуклонному их росту, ча- стому рецидивированию процесса и трудностей терапии. Инфекции нижнего отдела половых путей - одна из наи- более частых причин обращения женщин к гинекологу. Так, например, по данным разных авторов, среди всех вуль- вовагинитов самый большой процент обращения пациен- ток к врачу занимает бактериальный вагиноз (БВ) - 30-35%, на втором месте вульвовагинальный кандидоз (ВВК) - 20-25%, третье место по праву занимают смешан- ные инфекции - 15-20%, далее идут трихомониаз - 10% и другие инфекции - 10% [1]. Среди вагинальных инфекций ВВК прочно занимает одно из ведущих мест, и его, несомненно, можно отнести к заболеваниям современной цивилизации, так как ВВК по- ражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, т.е. наиболее трудоспособную часть нашего общества. Кроме того, следует отметить, что нередко длительное и упорное течение заболевания, порой необоснованное при- менение разных лекарственных средств, отсутствие желае- мого эффекта от проводимой терапии приводят к разви- тию у пациенток разных психосоматических нарушений, что, безусловно, оказывает неблагоприятное воздействие на состояние организма в целом [2]. Хроническое/рецидивирующее течение кандидоза на- блюдается при наличии факторов риска развития (имму- носупрессивное состояние, некомпенсированный сахар- ный диабет, прием антибиотиков, прием комбинирован- ных оральных контрацептивов, беременность и т.д.), од- нако в некоторых случаях рецидивы наблюдаются без оче- видных факторов риска, что позволяет говорить о важной роли генетических нарушений, лежащих в основе реализа- ции противокандидозного иммунного ответа [3, 4]. По данным мировой статистики, вульвовагиниты, об- условленные грибковой инфекцией, занимают от 15-20 до 40-45% инфекционных поражений вульвы и влагалища. ВВК - одна из разновидностей грибковой инфекции, воз- будителем которой является Candida albicans (80%). Микро- организмы рода Candida входят в состав нормальной мик- рофлоры влагалища. Заболевание обусловлено не просто наличием грибов, а их размножением в большом количе- стве, образованием псевдогифов, что, по мнению многих исследователей, способствует инвазии микроорганизма в глубокие слои слизистой оболочки и образованию микроб- ных биопленок. Чаще всего кандидоз возникает при сниже- нии местного и общего иммунитета. Имеются также иссле- дования, доказывающие, что C. albicans является мощным аллергеном и предрасполагает к развитию локальной ал- лергической реакции [5, 6]. Кандидоз не связан с половым контактом и не относится к венерическим заболеваниям. Но следует отметить, что у половых партнеров женщин, страдающих ВВК, в 4 раза чаще выявляется асимптомное носительство по сравнению с половыми партнерами жен- щин, которые не страдают ВВК. Однако лечение полового партнера не снижает частоты рецидивов ВВК у женщин [7]. Клинические проявления ВВК: зуд и густые творожистые или пастообразные не очень обильные выделения, без за- паха, болезненность при прикосновении к стенкам влага- лища, ощущение жжения в области наружных половых ор- ганов, болезненность при половом контакте, ограничение половой активности. На основании только жалоб поста- вить правильный диагноз невозможно - ни один из на- званных симптомов не является специфичным. Методы диагностики: клинический (анамнестические, данные, оценка жалоб); нативный препарат, обнаружение при микроскопии дрожжеподобных грибов и псевдогифов в выделениях из влагалища, предварительно разведенных 10% рас- твором гидроокиси калия или солевым раствором и окрашенных по Граму; культуральный (посев выделений на специальные среды). В настоящее время данные ряда исследователей свиде- тельствуют о том, что наиболее частой причиной обраще- ния женщин к гинекологу является БВ. БВ - это невоспалительное инфекционное заболевание, дисбиоз генитального тракта. Интересно, что до настоящего времени БВ не вошел в Международную классификацию бо- лезней 10-го пересмотра (МКБ-10), по всей видимости, в связи с тем, что окончательно не установлены его роль и ме- сто в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий. Возможно, в МКБ-10 его можно отнести к шифру N89.5 «Бели не уточненные как инфекционные» или шифру N76 - «Другие виды воспаления влагалища и вульвы». Тем не менее в настоящее время данной проблеме уделяется боль- шое внимание не только в связи с широким ее распростра- нением, но и возникновением тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. БВ - это полимикробный клинический синдром, развивающийся вследствие замещения нормальных Lactobacillus spp., выра- батывающих перекись водорода (<105 КОЕ/мл), большим количеством (106-108 КОЕ/мл) анаэробных бактерий (Previ- tella spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Micoplasma и др.), и многочисленными требовательными к условиям их культивирования, а также некультивируемыми бактериями, включая представителей вида Atopobium, и со- провождающийся увеличением pH [8-12]. БВ является одной из самых частых причин патологиче- ских вагинальных выделений у женщин детородного воз- раста. Встречается также у женщин в менопаузе и в редких случаях у детей. Распространенность заболевания у женщин европеоид- ной расы составляет 5-45%, африканских и афроамери- канских женщин - 45-55%. У азиатских женщин распро- страненность изучена хуже и приблизительно составляет 20-30%. Частота БВ у беременных женщин достигает 50%. БВ может возникать и исчезать спонтанно и не относиться к инфекциям, передаваемым половым путем [13-17]. Ха- рактеризуется наличием жидких выделений из половых пу- тей сероватого цвета с неприятным запахом протухшей рыбы, иногда женщины предъявляют жалобы на зуд и жже- ние. Отмечаются повышение рН>4,5, положительный аминный тест (усиление запаха гнилой рыбы при смеши- вании вагинального отделяемого с 10% раствором гидро- окиси калия), наличие в мазках по Граму «ключевых» кле- ток, лейкоцитов менее 20 в поле зрения, мало или отсут- ствие лактобактерий, большое количество G. vaginalis - 105-7 КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp., Fusobacte- rium spp., Mobiluncus spp., Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др., отсутствие патогенной флоры [18]. Наряду с БВ и ВВК особое внимание в последнее время уделяется неспецифическим вульвовагинитам. При этой па- тологии происходит вытеснение одним условно-патоген- ным видом микроорганизмов других членов микробного сообщества и сопровождается выраженной местной лейко- цитарной реакцией и другими признаками воспаления (МКБ-10 В95.0-96.0). В качестве инфекционной причины неспецифического вульвовагинита чаще всего выступают представители энтеробактерий (кишечные палочки - МКБ- 10 В96.2, клебсиела - В96.1, протей - В.96.4), бактероиды, стафилококки (В95.6-В95.8), стрептококки (В95.1-В95.4) и т.д. Неспецифический вульвовагинит может быть связан с нарушением правил гигиены, травматизацией наружных половых органов и влагалища, аллергическими состоя- ниями и другой хронической экстрагенитальной и гинеко- логической патологией. Постоянными признаками неспе- цифических вульвовагинитов являются гиперемия и отек наружных половых органов, бели (водянисто-желтые или серозно-гнойные). В большинстве случаев неспецифиче- ские вульвовагиниты протекают со скудной симптомати- кой, не имеют специфических признаков, обостряются на фоне интеркуррентных заболеваний, переохлаждения. В мазках по Граму обнаруживаются лейкоциты более 20 в поле зрения, микрофлора в большом количестве (чаще сме- шанная), нет патогенных микроорганизмов и грибов. Лече- ние неспецифических вульвовагинитов проводится амбула- торно [19]. Терапия (как правило, антибиотики пеницилли- нового ряда) приводит к временному улучшению. Эпидемиологические исследования последних лет пока- зали, что большинство случаев вульвовагинитов ассоции- ровано с наличием смешанной бактериальной и грибковой инфекции. Этиологическим фактором полимикробных процессов является не один какой-либо отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими только ей биологи- ческими свойствами. Микробные ассоциации способ- ствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбу- дителя и его устойчивость к действию антибиотиков, что осложняет лечение. Классический постулат «один микроб - одно заболева- ние» в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. По данным систематического обзора исследований 2009 г. у 17,7-20% пациенток назначаемая терапия неэффективна и именно назначение монопрепаратов зачастую является причиной неэффективности лечения. Частота рецидиви- рования вульвовагинитов и БВ достигает 75% [20, 21]. При- чины рецидивирования окончательно не выяснены. В веде- нии больных с инфекционными процессами гениталий ог- ромное значение приобретает выбор метода терапии. Вы- бор лекарственного средства индивидуален и должен определяться клиническим течением заболевания, резуль- татами микробиологического и/или культурального ис- следования, иммунологическими методами исследования (полимеразная цепная реакция - ПЦР, иммунофермент- ный анализ и др.), особенностями действия препарата, по- казаниями и противопоказаниями к его применению, воз- можностью приобретения препарата (в первую очередь финансовой) и т.д. Существуют два основных пути введения препаратов: си- стемный (когда препараты вводятся перорально, внутри- мышечно, внутривенно) и локальный (внутривлагалищ- ный, ректальный, накожный и т.д.). Согласно требованиям Международного экспертного со- вета Национального центра по контролю и профилактике заболеваний (США) при выборе препарата для лечения ре- комендовано учитывать необходимость его воздействия на микробные ассоциации. Следует отдавать предпочтение тем препаратам, которые обеспечивают элиминацию ши- рокого спектра возможных возбудителей и обладают одно- временно трихомонацидным, бактериоцидным, противо- грибковым, противовоспалительным действием. Кроме того, лекарственное средство должно обладать минималь- ным системным действием на организм, быть удобным в применении и не оказывать выраженного повреждающего воздействия на лактобациллярную флору. Преимущества локальной терапии общеизвестны. К ним относятся: отсут- ствие системного действия на организм, минимальный риск побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной не- переносимости препарата), возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса - ост- рых вульвитах, вагинитах, цервицитах или обострениях хронических процессов влагалища и шейки матки), бы- строе попадание в очаг инфекции и быстрое действие пре- парата. Назначение разных местных антисептических и ан- тибактериальных препаратов при вульвовагинитах зани- мает первое место и составляет 16% среди всех препаратов, используемых в гинекологической практике. На сегодняш- ний день в аптечной сети имеется в наличии большое коли- чество местных комбинированных препаратов. У сотрудников научно-поликлинического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» имеется большой опыт применения комплексного препарата местного дей- ствия Нео-Пенотран Форте Л у пациенток с вульвовагини- тами разной этиологии. Группа препаратов Нео-Пенотран, разработанная для влагалищного применения, имеет хоро- шую биодоступность, низкую аллергенность и широкий спектр действия. В состав одного из последних представи- телей этого семейства - препарата Нео-Пенотран Форте Л традиционно входят метронидазол - 750 мг, производное имидазола, действующего на анаэробный компонент мик- рофлоры влагалища и обладающего антибактериальным, Основные жалобы пациенток с вульвовагинитами разной этиологии клинические симптомы абс. % Обильные влагалищные выделения 69 83,6 Неприятный запах выделений 34 42,5 Жжение 19 23,8 Зуд 26 32,5 Дискомфорт и неприятные ощущения в области вульвы 21 26,3 Диспареуния 12 18,8 Дизурия 6 7,5 рис. 1. Частота выявления вульвовагинитов различной этиоло- гии в исследованной группе, %. 21,3 48,7 13,7 16,3 рис. 2. Эффективность терапии, %. Через 10 дней Через 1 мес 97,5 93,7 противотрихомонадным, противовоспалительным дей- ствием, миконазол - 200 мг, противогрибковый антибио- тик, оказывающий фунгицидное действие, и анестетик ли- докаин - 100 мг для симптоматической терапии, позволяю- щий быстро снимать местные симптомы жжения, боли, раздражения, которые часто сопровождают острый вульво- вагинит любой природы. Наиболее детально изучено применение препарата у 80 женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии призна- ков воспалительного поражения влагалища и вульвы, поз- воливших поставить диагноз «вульвовагинит» (МКБ-10 N76.0-N76.1) и/или БВ. Под наблюдение не брали беременных, женщин в периоде лактации, с сопутствующими инфекциями, передаваемыми половым путем, повышенной чувствительностью или инди- видуальной непереносимостью препарата Нео-Пенотран Форте Л в анамнезе. Как уже было отмечено, под наблюдением находились 80 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст - 26±3,6 года), обратившихся в научно-поликлиническое от- деление ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» с жалобами на выделения из половых путей, зуд, жжение, дискомфорт и неприятные ощущения в области вульвы, болезненность при половом контакте, учащенное и болезненное мочеиспускание. Все женщины подписали информированное со- гласие на участие в исследовании и подтвердили готов- ность соблюдать предписание врача. Для уточнения диагноза всем женщинам проводилось комплексное обследование, которое включало: клинико- анамнестическое обследование, аминотест, Рh-метрию ва- гинального отделяемого, микроскопическое исследование мазков отделяемого влагалища, бактериологический посев отделяемого из влагалища, количественное определение условно-патогенной, патогенной и нормальной микро- флоры методом ПЦР в реальном времени (Фемофлор 16, ПЦР на патогены - 7 показателей - и количественное определение вируса папилломы человека на 21-й тип). Наличие симптомов оценивалось по 3-балльной шкале: 0 - отсутствие симптомов; 1 - легкая степень их выраженности; 2 - умеренные проявления; 3 - выраженные. Большинство женщин - 56 (70%) предъявляли жалобы, которые ими оценивались как 2 балла, 16 (20%) - 3 балла, остальные (10%) - 1 балл. Жалобы на обильные влагалищ- ные выделения отмечали 69 (83,6%) женщин, неприятный запах выделений - 34 (42,5%), жжение - 19 (23,8%), зуд вульвы и влагалища - 26 (32,5%), дискомфорт и непри- ятные ощущения в области вульвы - 21 (26,3%), диспареу- нию (болезненность при половом контакте) - 12 (18,8%), дизурию (учащенное и болезненное мочеиспускание) - 6 (7,5%) пациенток (см. таблицу). При гинекологическом осмотре выраженная гиперемия и отек слизистой влагалища и тканей вульвы наблюдались у 23 (28,8%) пациенток. По результатам клинико-лабораторного обследования у 39 (48,7%) женщин установлен диагноз БВ, у 13 (16,3%) - ВВК, у 11 (13,7%) - неспецифический вагинит, у 17 (21,3%) - смешанная бактериально-грибковая инфекция (рис. 1). Всем женщинам был назначен препарат Нео-Пенотран Форте Л по 1 суппозиторию интравагинально на ночь в течение 7 дней. Эффективность терапии оценивали через 10 дней и 1 мес после ее окончания. Критериями излечен- ности считали отсутствие жалоб и клинических проявле- ний воспалительного процесса при объективном осмотре, а также отрицательные результаты контрольных лабора- торных исследований. После окончания курса лечения все пациентки отметили значительное улучшение. Положи- тельные результаты терапии препаратом Нео-Пенотран Форте Л выражались в быстром купировании субъектив- ных симптомов и положительной динамике всех лабора- торных тестов. На фоне проводимой терапии у подавляю- щего большинства - 65 (81,3%) пациенток - отмечалось значительное уменьшение клинических симптомов забо- левания уже на 2-3-й день лечения, которые окончательно исчезли к 4-7-му дню, что демонстрирует высокую эффек- тивность местной комплексной терапии. Через 10 дней после окончания лечения слабовыраженные клинические проявления в виде умеренных влагалищных выделений, со- провождающихся незначительным дискомфортом в обла- сти наружных половых органов, отмечались у 2 (2,5%) па- циенток. При гинекологическом осмотре гиперемии и отека слизистой влагалища и тканей вульвы у данных паци- енток не выявлено. Однако при микроскопическом иссле- довании вагинальных мазков и бактериологическом иссле- довании отделяемого из влагалища у 1 пациентки были вы- явлены единичные «ключевые» клетки, у 2-й - небольшое количество дрожжевых клеток и единичный рост колоний albicans. Таким образом, клинико-лабораторная эффек- тивность лечения через 10 дней после окончания лечения составила 97,5% (рис. 2). Повторное контрольное комплексное обследование па- циенток было проведено через 1 мес после окончания лечения. При гинекологическом осмотре у 2 пациенток были выявлены умеренные творожистые выделения, гипе- ремия слизистой влагалища, которые сопровождались лег- ким зудом и дискомфортом в области наружных половых органов. При микроскопическом исследовании вагиналь- ных мазков и бактериологическом исследовании отделяе- мого из влагалища у этих пациенток были обнаружены почкующиеся дрожжевые клетки в умеренном количестве и рост колоний С. albicans 102-103 КОЕ/мл. У 2 женщин имелись обильные выделения с характерным рыбным за- пахом, положительный аминотест, при этом рН вагиналь- ного содержимого составил 5,8 и 7,5 соответственно. При микроскопии и бактериологическом исследовании у этих пациенток обнаружены отсутствие лактобактерий, «ключе- вые» клетки и значительный рост G. vaginalis. У 1 пациентки при отсутствии жалоб и наличии умеренных влагалищных выделений были выявлены дрожжевые клетки, рост еди- ничных колоний С. albicans и умеренного количества G. vagi- nalis. Клинико-лабораторная эффективность лечения при оценке через 1 мес после лечения составила 93,7% (см. рис. 2). Побочных эффектов и аллергических реакций при приме- нении суппозиториев Нео-Пенотран Форте Л не наблюда- лось ни у одной пациентки. Таким образом, наш опыт применения препарата позво- ляет сделать вывод о достаточно высокой клинической эф- фективности препарата Нео-Пенотран Форте Л в терапии вульвовагинитов разной этиологии - БВ, ВВК, неспецифи- ческих и смешанных вульвовагинитов. К преимуществам препарата также относятся хорошая переносимость, отсут- ствие побочных эффектов и аллергических реакций во время лечения.

About the authors

E A Mezhevitinova

Email: e_mezhevitinova@oparina4.ru

P R Abakarova

Email: p_abakarova@oparina4.ru

T V Brovkina

Email: t_brovkina@oparini4.ru

Sh M Poghosyan

Email: shaqpoxos@mail.ru

Yu S Khlebkova

Email: y_khlebkova@oparina4.ru

References

Supplementary files