Genital infections and local medications of complex use (application experiences)

Abstract

Lower genital tract infections are one of the most frequent reasons for consulting the gynecologist (bacterial vaginosis - 30-35%, vulvovaginal candidiasis - 20-25%, mixed infections - 15-20%, trichomoniasis - 10%, other infections - 10%). Vulvovaginitis tends to grow regardless of the circumstances, is frequently recurrent, and difficult to treat. In the management of patients with different etiologies of vulvovaginitis it is crucial to choose the therapy method wisely. According to the requirements of the International Expert Council of the Centers for Disease Control and Prevention USA (CDC) when choosing the appropriate drug for treatment, it is recommended to take into account the need for drug effects on microbial associations, preferring the means of the elimination of a wide spectrum of possible pathogens that has both trichomonacistic, bactericidal, fungicidal and inflammatory effects. One of the preparations that meets such requirements, is a combined preparation of local action Neo-Penotran Forte L.

Full Text

О бщеизвестно, что самыми распространенными, из- учаемыми и все равно вызывающими много вопро- сов заболеваниями являются генитальные инфекции. На протяжении последнего десятилетия интерес к про- блеме распространенности инфекционных процессов ниж- него отдела гениталий не только не снизился, но и значи- тельно возрос ввиду тенденции к неуклонному их росту, ча- стому рецидивированию процесса и трудностей терапии. Инфекции нижнего отдела половых путей - одна из наи- более частых причин обращения женщин к гинекологу. Так, например, по данным разных авторов, среди всех вуль- вовагинитов самый большой процент обращения пациен- ток к врачу занимает бактериальный вагиноз (БВ) - 30-35%, на втором месте вульвовагинальный кандидоз (ВВК) - 20-25%, третье место по праву занимают смешан- ные инфекции - 15-20%, далее идут трихомониаз - 10% и другие инфекции - 10% [1]. Среди вагинальных инфекций ВВК прочно занимает одно из ведущих мест, и его, несомненно, можно отнести к заболеваниям современной цивилизации, так как ВВК по- ражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, т.е. наиболее трудоспособную часть нашего общества. Кроме того, следует отметить, что нередко длительное и упорное течение заболевания, порой необоснованное при- менение разных лекарственных средств, отсутствие желае- мого эффекта от проводимой терапии приводят к разви- тию у пациенток разных психосоматических нарушений, что, безусловно, оказывает неблагоприятное воздействие на состояние организма в целом [2]. Хроническое/рецидивирующее течение кандидоза на- блюдается при наличии факторов риска развития (имму- носупрессивное состояние, некомпенсированный сахар- ный диабет, прием антибиотиков, прием комбинирован- ных оральных контрацептивов, беременность и т.д.), од- нако в некоторых случаях рецидивы наблюдаются без оче- видных факторов риска, что позволяет говорить о важной роли генетических нарушений, лежащих в основе реализа- ции противокандидозного иммунного ответа [3, 4]. По данным мировой статистики, вульвовагиниты, об- условленные грибковой инфекцией, занимают от 15-20 до 40-45% инфекционных поражений вульвы и влагалища. ВВК - одна из разновидностей грибковой инфекции, воз- будителем которой является Candida albicans (80%). Микро- организмы рода Candida входят в состав нормальной мик- рофлоры влагалища. Заболевание обусловлено не просто наличием грибов, а их размножением в большом количе- стве, образованием псевдогифов, что, по мнению многих исследователей, способствует инвазии микроорганизма в глубокие слои слизистой оболочки и образованию микроб- ных биопленок. Чаще всего кандидоз возникает при сниже- нии местного и общего иммунитета. Имеются также иссле- дования, доказывающие, что C. albicans является мощным аллергеном и предрасполагает к развитию локальной ал- лергической реакции [5, 6]. Кандидоз не связан с половым контактом и не относится к венерическим заболеваниям. Но следует отметить, что у половых партнеров женщин, страдающих ВВК, в 4 раза чаще выявляется асимптомное носительство по сравнению с половыми партнерами жен- щин, которые не страдают ВВК. Однако лечение полового партнера не снижает частоты рецидивов ВВК у женщин [7]. Клинические проявления ВВК: зуд и густые творожистые или пастообразные не очень обильные выделения, без за- паха, болезненность при прикосновении к стенкам влага- лища, ощущение жжения в области наружных половых ор- ганов, болезненность при половом контакте, ограничение половой активности. На основании только жалоб поста- вить правильный диагноз невозможно - ни один из на- званных симптомов не является специфичным. Методы диагностики: клинический (анамнестические, данные, оценка жалоб); нативный препарат, обнаружение при микроскопии дрожжеподобных грибов и псевдогифов в выделениях из влагалища, предварительно разведенных 10% рас- твором гидроокиси калия или солевым раствором и окрашенных по Граму; культуральный (посев выделений на специальные среды). В настоящее время данные ряда исследователей свиде- тельствуют о том, что наиболее частой причиной обраще- ния женщин к гинекологу является БВ. БВ - это невоспалительное инфекционное заболевание, дисбиоз генитального тракта. Интересно, что до настоящего времени БВ не вошел в Международную классификацию бо- лезней 10-го пересмотра (МКБ-10), по всей видимости, в связи с тем, что окончательно не установлены его роль и ме- сто в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий. Возможно, в МКБ-10 его можно отнести к шифру N89.5 «Бели не уточненные как инфекционные» или шифру N76 - «Другие виды воспаления влагалища и вульвы». Тем не менее в настоящее время данной проблеме уделяется боль- шое внимание не только в связи с широким ее распростра- нением, но и возникновением тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. БВ - это полимикробный клинический синдром, развивающийся вследствие замещения нормальных Lactobacillus spp., выра- батывающих перекись водорода (<105 КОЕ/мл), большим количеством (106-108 КОЕ/мл) анаэробных бактерий (Previ- tella spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Micoplasma и др.), и многочисленными требовательными к условиям их культивирования, а также некультивируемыми бактериями, включая представителей вида Atopobium, и со- провождающийся увеличением pH [8-12]. БВ является одной из самых частых причин патологиче- ских вагинальных выделений у женщин детородного воз- раста. Встречается также у женщин в менопаузе и в редких случаях у детей. Распространенность заболевания у женщин европеоид- ной расы составляет 5-45%, африканских и афроамери- канских женщин - 45-55%. У азиатских женщин распро- страненность изучена хуже и приблизительно составляет 20-30%. Частота БВ у беременных женщин достигает 50%. БВ может возникать и исчезать спонтанно и не относиться к инфекциям, передаваемым половым путем [13-17]. Ха- рактеризуется наличием жидких выделений из половых пу- тей сероватого цвета с неприятным запахом протухшей рыбы, иногда женщины предъявляют жалобы на зуд и жже- ние. Отмечаются повышение рН>4,5, положительный аминный тест (усиление запаха гнилой рыбы при смеши- вании вагинального отделяемого с 10% раствором гидро- окиси калия), наличие в мазках по Граму «ключевых» кле- ток, лейкоцитов менее 20 в поле зрения, мало или отсут- ствие лактобактерий, большое количество G. vaginalis - 105-7 КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp., Fusobacte- rium spp., Mobiluncus spp., Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др., отсутствие патогенной флоры [18]. Наряду с БВ и ВВК особое внимание в последнее время уделяется неспецифическим вульвовагинитам. При этой па- тологии происходит вытеснение одним условно-патоген- ным видом микроорганизмов других членов микробного сообщества и сопровождается выраженной местной лейко- цитарной реакцией и другими признаками воспаления (МКБ-10 В95.0-96.0). В качестве инфекционной причины неспецифического вульвовагинита чаще всего выступают представители энтеробактерий (кишечные палочки - МКБ- 10 В96.2, клебсиела - В96.1, протей - В.96.4), бактероиды, стафилококки (В95.6-В95.8), стрептококки (В95.1-В95.4) и т.д. Неспецифический вульвовагинит может быть связан с нарушением правил гигиены, травматизацией наружных половых органов и влагалища, аллергическими состоя- ниями и другой хронической экстрагенитальной и гинеко- логической патологией. Постоянными признаками неспе- цифических вульвовагинитов являются гиперемия и отек наружных половых органов, бели (водянисто-желтые или серозно-гнойные). В большинстве случаев неспецифиче- ские вульвовагиниты протекают со скудной симптомати- кой, не имеют специфических признаков, обостряются на фоне интеркуррентных заболеваний, переохлаждения. В мазках по Граму обнаруживаются лейкоциты более 20 в поле зрения, микрофлора в большом количестве (чаще сме- шанная), нет патогенных микроорганизмов и грибов. Лече- ние неспецифических вульвовагинитов проводится амбула- торно [19]. Терапия (как правило, антибиотики пеницилли- нового ряда) приводит к временному улучшению. Эпидемиологические исследования последних лет пока- зали, что большинство случаев вульвовагинитов ассоции- ровано с наличием смешанной бактериальной и грибковой инфекции. Этиологическим фактором полимикробных процессов является не один какой-либо отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими только ей биологи- ческими свойствами. Микробные ассоциации способ- ствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбу- дителя и его устойчивость к действию антибиотиков, что осложняет лечение. Классический постулат «один микроб - одно заболева- ние» в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. По данным систематического обзора исследований 2009 г. у 17,7-20% пациенток назначаемая терапия неэффективна и именно назначение монопрепаратов зачастую является причиной неэффективности лечения. Частота рецидиви- рования вульвовагинитов и БВ достигает 75% [20, 21]. При- чины рецидивирования окончательно не выяснены. В веде- нии больных с инфекционными процессами гениталий ог- ромное значение приобретает выбор метода терапии. Вы- бор лекарственного средства индивидуален и должен определяться клиническим течением заболевания, резуль- татами микробиологического и/или культурального ис- следования, иммунологическими методами исследования (полимеразная цепная реакция - ПЦР, иммунофермент- ный анализ и др.), особенностями действия препарата, по- казаниями и противопоказаниями к его применению, воз- можностью приобретения препарата (в первую очередь финансовой) и т.д. Существуют два основных пути введения препаратов: си- стемный (когда препараты вводятся перорально, внутри- мышечно, внутривенно) и локальный (внутривлагалищ- ный, ректальный, накожный и т.д.). Согласно требованиям Международного экспертного со- вета Национального центра по контролю и профилактике заболеваний (США) при выборе препарата для лечения ре- комендовано учитывать необходимость его воздействия на микробные ассоциации. Следует отдавать предпочтение тем препаратам, которые обеспечивают элиминацию ши- рокого спектра возможных возбудителей и обладают одно- временно трихомонацидным, бактериоцидным, противо- грибковым, противовоспалительным действием. Кроме того, лекарственное средство должно обладать минималь- ным системным действием на организм, быть удобным в применении и не оказывать выраженного повреждающего воздействия на лактобациллярную флору. Преимущества локальной терапии общеизвестны. К ним относятся: отсут- ствие системного действия на организм, минимальный риск побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной не- переносимости препарата), возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса - ост- рых вульвитах, вагинитах, цервицитах или обострениях хронических процессов влагалища и шейки матки), бы- строе попадание в очаг инфекции и быстрое действие пре- парата. Назначение разных местных антисептических и ан- тибактериальных препаратов при вульвовагинитах зани- мает первое место и составляет 16% среди всех препаратов, используемых в гинекологической практике. На сегодняш- ний день в аптечной сети имеется в наличии большое коли- чество местных комбинированных препаратов. У сотрудников научно-поликлинического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» имеется большой опыт применения комплексного препарата местного дей- ствия Нео-Пенотран Форте Л у пациенток с вульвовагини- тами разной этиологии. Группа препаратов Нео-Пенотран, разработанная для влагалищного применения, имеет хоро- шую биодоступность, низкую аллергенность и широкий спектр действия. В состав одного из последних представи- телей этого семейства - препарата Нео-Пенотран Форте Л традиционно входят метронидазол - 750 мг, производное имидазола, действующего на анаэробный компонент мик- рофлоры влагалища и обладающего антибактериальным, Основные жалобы пациенток с вульвовагинитами разной этиологии клинические симптомы абс. % Обильные влагалищные выделения 69 83,6 Неприятный запах выделений 34 42,5 Жжение 19 23,8 Зуд 26 32,5 Дискомфорт и неприятные ощущения в области вульвы 21 26,3 Диспареуния 12 18,8 Дизурия 6 7,5 рис. 1. Частота выявления вульвовагинитов различной этиоло- гии в исследованной группе, %. 21,3 48,7 13,7 16,3 рис. 2. Эффективность терапии, %. Через 10 дней Через 1 мес 97,5 93,7 противотрихомонадным, противовоспалительным дей- ствием, миконазол - 200 мг, противогрибковый антибио- тик, оказывающий фунгицидное действие, и анестетик ли- докаин - 100 мг для симптоматической терапии, позволяю- щий быстро снимать местные симптомы жжения, боли, раздражения, которые часто сопровождают острый вульво- вагинит любой природы. Наиболее детально изучено применение препарата у 80 женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии призна- ков воспалительного поражения влагалища и вульвы, поз- воливших поставить диагноз «вульвовагинит» (МКБ-10 N76.0-N76.1) и/или БВ. Под наблюдение не брали беременных, женщин в периоде лактации, с сопутствующими инфекциями, передаваемыми половым путем, повышенной чувствительностью или инди- видуальной непереносимостью препарата Нео-Пенотран Форте Л в анамнезе. Как уже было отмечено, под наблюдением находились 80 женщин в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст - 26±3,6 года), обратившихся в научно-поликлиническое от- деление ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» с жалобами на выделения из половых путей, зуд, жжение, дискомфорт и неприятные ощущения в области вульвы, болезненность при половом контакте, учащенное и болезненное мочеиспускание. Все женщины подписали информированное со- гласие на участие в исследовании и подтвердили готов- ность соблюдать предписание врача. Для уточнения диагноза всем женщинам проводилось комплексное обследование, которое включало: клинико- анамнестическое обследование, аминотест, Рh-метрию ва- гинального отделяемого, микроскопическое исследование мазков отделяемого влагалища, бактериологический посев отделяемого из влагалища, количественное определение условно-патогенной, патогенной и нормальной микро- флоры методом ПЦР в реальном времени (Фемофлор 16, ПЦР на патогены - 7 показателей - и количественное определение вируса папилломы человека на 21-й тип). Наличие симптомов оценивалось по 3-балльной шкале: 0 - отсутствие симптомов; 1 - легкая степень их выраженности; 2 - умеренные проявления; 3 - выраженные. Большинство женщин - 56 (70%) предъявляли жалобы, которые ими оценивались как 2 балла, 16 (20%) - 3 балла, остальные (10%) - 1 балл. Жалобы на обильные влагалищ- ные выделения отмечали 69 (83,6%) женщин, неприятный запах выделений - 34 (42,5%), жжение - 19 (23,8%), зуд вульвы и влагалища - 26 (32,5%), дискомфорт и непри- ятные ощущения в области вульвы - 21 (26,3%), диспареу- нию (болезненность при половом контакте) - 12 (18,8%), дизурию (учащенное и болезненное мочеиспускание) - 6 (7,5%) пациенток (см. таблицу). При гинекологическом осмотре выраженная гиперемия и отек слизистой влагалища и тканей вульвы наблюдались у 23 (28,8%) пациенток. По результатам клинико-лабораторного обследования у 39 (48,7%) женщин установлен диагноз БВ, у 13 (16,3%) - ВВК, у 11 (13,7%) - неспецифический вагинит, у 17 (21,3%) - смешанная бактериально-грибковая инфекция (рис. 1). Всем женщинам был назначен препарат Нео-Пенотран Форте Л по 1 суппозиторию интравагинально на ночь в течение 7 дней. Эффективность терапии оценивали через 10 дней и 1 мес после ее окончания. Критериями излечен- ности считали отсутствие жалоб и клинических проявле- ний воспалительного процесса при объективном осмотре, а также отрицательные результаты контрольных лабора- торных исследований. После окончания курса лечения все пациентки отметили значительное улучшение. Положи- тельные результаты терапии препаратом Нео-Пенотран Форте Л выражались в быстром купировании субъектив- ных симптомов и положительной динамике всех лабора- торных тестов. На фоне проводимой терапии у подавляю- щего большинства - 65 (81,3%) пациенток - отмечалось значительное уменьшение клинических симптомов забо- левания уже на 2-3-й день лечения, которые окончательно исчезли к 4-7-му дню, что демонстрирует высокую эффек- тивность местной комплексной терапии. Через 10 дней после окончания лечения слабовыраженные клинические проявления в виде умеренных влагалищных выделений, со- провождающихся незначительным дискомфортом в обла- сти наружных половых органов, отмечались у 2 (2,5%) па- циенток. При гинекологическом осмотре гиперемии и отека слизистой влагалища и тканей вульвы у данных паци- енток не выявлено. Однако при микроскопическом иссле- довании вагинальных мазков и бактериологическом иссле- довании отделяемого из влагалища у 1 пациентки были вы- явлены единичные «ключевые» клетки, у 2-й - небольшое количество дрожжевых клеток и единичный рост колоний albicans. Таким образом, клинико-лабораторная эффек- тивность лечения через 10 дней после окончания лечения составила 97,5% (рис. 2). Повторное контрольное комплексное обследование па- циенток было проведено через 1 мес после окончания лечения. При гинекологическом осмотре у 2 пациенток были выявлены умеренные творожистые выделения, гипе- ремия слизистой влагалища, которые сопровождались лег- ким зудом и дискомфортом в области наружных половых органов. При микроскопическом исследовании вагиналь- ных мазков и бактериологическом исследовании отделяе- мого из влагалища у этих пациенток были обнаружены почкующиеся дрожжевые клетки в умеренном количестве и рост колоний С. albicans 102-103 КОЕ/мл. У 2 женщин имелись обильные выделения с характерным рыбным за- пахом, положительный аминотест, при этом рН вагиналь- ного содержимого составил 5,8 и 7,5 соответственно. При микроскопии и бактериологическом исследовании у этих пациенток обнаружены отсутствие лактобактерий, «ключе- вые» клетки и значительный рост G. vaginalis. У 1 пациентки при отсутствии жалоб и наличии умеренных влагалищных выделений были выявлены дрожжевые клетки, рост еди- ничных колоний С. albicans и умеренного количества G. vagi- nalis. Клинико-лабораторная эффективность лечения при оценке через 1 мес после лечения составила 93,7% (см. рис. 2). Побочных эффектов и аллергических реакций при приме- нении суппозиториев Нео-Пенотран Форте Л не наблюда- лось ни у одной пациентки. Таким образом, наш опыт применения препарата позво- ляет сделать вывод о достаточно высокой клинической эф- фективности препарата Нео-Пенотран Форте Л в терапии вульвовагинитов разной этиологии - БВ, ВВК, неспецифи- ческих и смешанных вульвовагинитов. К преимуществам препарата также относятся хорошая переносимость, отсут- ствие побочных эффектов и аллергических реакций во время лечения.
×

References

  1. Reis A.J. Treatment of vaginal infections: Candidiasis, bacterial vaginiosis and trichomonasis. J Am Pharm Assoc 1997; NS37: 563-9.
  2. Foxman B, Muraglia R, Dietz J.P et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey. J Lower Genital Tract Dis 2013; 17 (3): 340-5.
  3. Wang L, Tong Z, Wang Z et al. Single - center retrospective study of the incidence of, and risk factors for, non-C. albicans invasive candidiasis in hospitalized patients in China. Med Mycology 2014; 52 (2): 115-22.
  4. Yapar N. Epidemiology and risk factors for invasive candidiasis. Ther Clin Risk Management 2014; 10: 95-105.
  5. Ozturk S, Caliskaner Z, Karaayvaz M et al. Hypersensitivity to aeroallergens in patients with recurrent vulvovaginitis of undetermined etiology. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33 (4): 469-500.
  6. Weissenbacher T.M, Witkin S.S, Gingelmaier A et al. Relationship between recurrent vulvovaginal candidosis and immune mediators in vaginal fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 144 (1): 59-63.
  7. Ramsay S, Aatill N, Shankland G, Winter A. Practical management of recurrent vulvovaginal candidiasis, 2009.
  8. Европейское руководство по ведению больных с патологическими выделениями из влагалища совместно с ВОЗ, 2011.
  9. Hill G.B. The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 450.
  10. Ling Z, Kong J, Liu F et al. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics 2010; 11: 488.
  11. Eschenbach D.A, Davick P.R, Williams B.L et al. Prevalence of hydrogen peroxide - producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1993; 27: 251.
  12. Lamont R.F, Sobel J.D, Akins R.A et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG 2011; 118: 533.
  13. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. РМЖ. 2008; 16 (1): 18.
  14. Кира Е.Ф., Гайтукиева Р.А., Беженарь В.Ф. и др. Многоцентровое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности применения препаратов Полижинакс и Тержинан при лечении неспецифического вагинита. Гинекология. 2009; 11 (1): 13-7.
  15. Саулева Т. Современные взгляды на этиологию, патогенез, диагностику и лечение бактериального вагиноза как заболевания, передаваемого половым путем. Bicнik морькоi медицини. 2000; 3 (11).
  16. Krauss-Silva L, Moreira M.E.L et al. A randomised controlled trial of probiotics for the prevention of spontaneous preterm delivery associated with bacterial vaginosis: preliminary results Published online 2011; doi: 10.1186/1745-6215-12-239. Trials. 2011; 12: 239. PMCID: PMC3264514.
  17. Leppäluoto P.A. Bacterial vaginosis: what is physiological in vaginal bacteriology? An update and opinion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2011; 90: 1302-6; doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01279
  18. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза. Рус. мед. журн. 2002; 10 (18): 795-7.
  19. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. Медицина для всех. 2000; 2 (17).
  20. Livengood C, Thomason J, Hill G. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetic findings during topical clindamycin therapy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163 (2): 515-20.
  21. Verboon-Maciolek M.A, Gerards L.J, Stoutenbeek P, van Loon A.M. Congenital infection: diagnostic serology of the mother not always definitive. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001. 145 (4): 153-6.

Statistics

Views

Abstract: 79

PDF (Russian): 31

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies