Vaginal microbiocenosis and citocine genes polymorphism as the female health marker (literature review)

详细

The review is devoted to modern notions of vaginal microbiocenosis and the use of hormonal contraception as well as modern methods of researching and assessing vaginal microbiocenosis.

全文:

Особенности существования микроорганизмов во влагалище Симбиотная микрофлора человека является обязатель- ным и полноправным участником разных физиологиче- ских процессов, протекающих в организме. По мнению ряда исследователей, бактериальные клетки составляют своеобразный «экстракорпоральный» орган, который имеет свои функции, критерии и показатели функциональ- ного состояния. Нарушения состава и функции нормаль- ной микрофлоры человека могут приводить к развитию многих инфекционных и соматических заболеваний [35]. Организм человека находится в постоянном контакте с огромным количеством микробов окружающей среды. Между этой микрофлорой и всеми открытыми эконишами человеческого организма происходит постоянная цирку- ляция микроорганизмов. Тем не менее микробиоценозы разных органов характеризуются определенным видовым постоянством, что свидетельствует о существовании эф- фективных механизмов, осуществляющих контроль и регу- ляцию численности различных видов. Важную роль в этом процессе играет сама микрофлора. Микробиоценоз - это устойчивое сообщество микро- организмов в определенной среде обитания, и о нем напи- сано очень много статей и книг. Однако изучение разных его аспектов по-прежнему актуально, в этой связи условия существования, состав микробиоценоза являются предме- том научно-медицинских исследований. К чему приводят нарушения микробиоценоза? Как поддержать или восста- новить нарушенный микробиоценоз? Это проблемы, от ре- шения которых во многом зависит здоровье человека. Понятие дисбиоза Традиционно заболевания урогенитального тракта, ассо- циированные с микроорганизмами, принято делить на ва- гиниты (специфические и неспецифические) и бактериаль- ный вагиноз (БВ), который большинство авторов относят к дисбиозу. Основным дифференцирующим критерием яв- ляются наличие клинических признаков воспаления и вы- раженная лейкоцитарная реакция при вагинитах и отсут- ствие таковых при БВ. В клинической практике часто про- исходит смешение этих понятий. Еще больше путаницы вносит попытка привязать наличие определенных («мар- керных») микроорганизмов к той или иной нозологии. Как это часто бывает, терминологическая путаница отражает сложность проблемы классификации данных состояний. Патогенные свойства условно-патогенных микроорга- низмов проявляются лишь в определенных условиях нару- шения иммунного гомеостаза макроорганизма и местной колонизационной резистентности. Поэтому современная диагностика должна учитывать возможную этиологиче- скую роль широкого спектра микроорганизмов, а не только какого-либо конкретного возбудителя, как при ди- агностике инфекций, передаваемых половым путем [2]. Се- годня применительно к условно-патогенным микроорга- низмам все чаще используется термин «дисбиотические нарушения», или «дисбиоз», в отличие от инфекций, пере- даваемых половым путем, которые характерны классиче- ским инфекционно-воспалительным процессом. Состав микробиоценоза влагалища клинически здоровой женщины Достижения научно-технического прогресса, в частно- сти, возросший уровень исследований в области клиниче- ской микробиологии, позволили по-новому оценить значение микрофлоры для организма человека. В настоя- щее время принято рассматривать симбиотные микро- организмы как неотъемлемую часть организма-хозяина, выполняющую разнообразные жизненно важные функции. Как и другие микроценозы, вагинальная микроэкосистема состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (ин- дигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (ал- лохтонная, случайная микрофлора). ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГ АНОВ МАЛОГО Т АЗА Таблица 1. Частота встречаемости основных видов лактобактерий в различных популяциях Популяция L. acidophilus L. iners L. gasseri L. delbrueckii L. jensenii L. crispatus Мексиканки, % 78 54 20 6 Японки 39,8 33,7 29,6 61,2 Шведки 0 17,4 30,4 17,4 47,8 Китаянки 68,0 85,0 43,0 94,0 Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество видов, ее представляющих, не- велико, в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 3-5% [15]. Состояние колонизационной рези- стентности влагалища связывают с резидентной микро- флорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена обширной группой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках влага- лища образуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма - гликокаликсом. Облигатная или нормофлора влагалища Нормальной микрофлоре принадлежит неоспоримая роль в поддержании состояния здоровья и гомеостаза орга- низма. Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность генитального тракта. Колонизационная резистентность подразумевает совокуп- ность механизмов, обеспечивающих стабильность количе- ственного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными мик- роорганизмами, или чрезмерное размножение условно-па- тогенных микроорганизмов, входящих в состав нормаль- ного микроценоза, и распространение их за пределы эко- логической ниши [6]. Нормофлора представлена несколькими видами лакто- бактерий [27] и составляет основу биоценоза влагалища. Абсолютное количество лактобактерий может колебаться в достаточно широких пределах и требует количественной оценки. По данным разных авторов, количество лактоба- цилл во влагалище здоровой женщины составляет от 105 до 109 КОЕ/мл, что примерно равно 95% всей микрофлоры влагалища. Анаэробная флора во влагалище превалирует по отношению к аэробной как 10:1. Представление о Lactobacillus acidophilus как о практиче- ски единственном представителе нормальной микро- флоры влагалища со времен Додерлейна непоколебимо просуществовало почти столетие. Только с внедрением мо- лекулярно-генетических методов исследования появилась возможность на новом методическом уровне изучать осо- бенности видового состава нормофлоры влагалища. На се- годня показано, что из более чем 150 видов лактобактерий во влагалище здоровой женщины встречаются менее 10 [73]. При этом наблюдаются существенные различия в этнических группах женщин и регионах мира. Несмотря на разнообразие видового состава лактоба- цилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин [1]. Чаще всего удается вы- делить следующие виды лактобацилл: L. acidophilus, L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. leishmanii, L. plantarum (табл. 1). По данным В.В.Муравьевой, при обследовании 40 здоро- вых женщин обнаружены лактобациллы 7 видов. Среди вы- деленных штаммов L. acidophilus составили 42,8%, L. paraca- sei - 18,6%, L. fermentum - 14,3%, L. plantarum - 11,4% [25]. Остальные виды встречались в единичных случаях. По дан- ным других авторов, изучавших частоту выделения различ- ных микроорганизмов из влагалища здоровых женщин, установлено наличие лактобацилл у 94,6% обследованных. При идентификации 135 штаммов лактобацилл 88,9% от- несены к виду L. acidophilus, другие виды встречались значи- тельно реже: L. casei - 8%, L. fermentum - 4%, L. leishmanii - 2%, L. Cellobiosus - 1% [25]. Тем не менее более поздние ис- следования показали, что истинная распространенность L. acidophilus гораздо меньше, а наиболее часто встре- чаются L. crispatus и L. iners [23]. Столь существенные различия связаны со значительными трудностями культивирова- ния разных видов лактобактерий [24, 27]. Показано, что различные виды лактобактерий по-раз- ному взаимодействуют с представителями условно-пато- генной микрофлоры Так, L. crispatus и L. jensenii ингибируют рост Staphylococcus aureus и блокируют его адгезию на эпи- телиальных клетках [33]. В то же время, несмотря на то что, по данным литературы, L. iners достаточно часто присут- ствует в составе микробиоты влагалища клинически здоро- вых женщин, протективное значение этого вида остается спорным, а некоторые авторы даже полагают, что L. iners участвует в патогенезе БВ. Условно-патогенная микрофлора В процессе эволюции часть микроорганизмов получила способность колонизировать влагалище человека. Одни микроорганизмы жизнеспособны в этом биотопе только определенное время, а затем уничтожаются защитными ме- ханизмами. Поэтому такая микрофлора половых органов названа временной - транзиторной. Транзиторная микро- флора - это микрофлора мочеполовых органов, посто- янное присутствие которой нехарактерно для здорового человека и которая при определенных условиях может вы- зывать воспалительный процесс в мочеполовых органах и передаваться половым путем. Тем не менее ряд микроорга- низмов способны длительное время персистировать во влагалище, несмотря на наличие механизмов, жестко ограничивающих их жизнедеятельность. В этих условиях может существовать широкий спектр потенциально пато- генных микроорганизмов, не вызывающих при этом ника- ких патологических процессов. Важно отметить, что пато- генные свойства данных микроорганизмов полностью со- храняются и могут проявиться в случае ослабления конт- роля со стороны биотопа. Такая флора получила название условно-патогенной. Условно-патогенная микрофлора влагалища представлена широким спектром грамположи- тельных и грамотрицательных бактерий и несколькими видами грибов. Помимо лактобактерий в состав нормаль- ной микрофлоры урогенитального тракта женщины вхо- дит широкий спектр микроорганизмов, насчитывающий, по приблизительным оценкам, более 300 различных видов. Часто среди анаэробов во влагалище здоровой женщины встречаются: пептококки и пептострептококки (33-77%), фузобактерии, Mobiluncus, клостридии. Hyman с помощью использования метода амплификации и секвенирования рибосомальной РНК генов 16s показал, что в составе микрофлоры влагалища здоровых женщин могут преобладать как Lactobacillus, так и Gardnerella vagi- nalis, а также Bifidobacterium, Prevotella, Pseudomonas и Strep- tococcus. Новые молекулярные методы, используемые для изучения вагинальной микрофлоры, связаны с открытием того факта, что доминирующим микроорганизмом микро- флоры влагалища может быть также Atopobium vaginae. Данный микроорганизм недавно был признан распростра- ненным влагалищным микроорганизмом, и его роль в раз- витии дисбиотических состояний нижнего отдела генита- лий по-прежнему является предметом дискуссий. Вместе с тем исследования C.Bradshaw и соавт. показали, что 99% женщин с клинико-микробиологическим подтвержден- ным диагнозом БВ имеют положительный результат на по- лимеразно-цепную реакцию (ПЦР) на G. vaginalis, и 96% женщин с БВ имеют положительную реакцию ПЦР на vaginae. Само по себе присутствие или отсутствие какого-либо вида из этого списка (например, G. vaginalis или Candida spp.) не несет практически никакой диагностической ин- формации. Попытки качественного определения данных микроорганизмов с помощью различных методов, имею- щих разную чувствительность, часто приводят к противо- речивым результатам и плохо согласуются с клиническими данными. Причиной этого являются колебания численности мик- роорганизмов на фоне большой вариабельности общей обсемененности влагалища. Теперь стало очевидным, что различные тесты (иммуноферментный анализ, качествен- ная ПЦР-диагностика), высоко значимые при инфекциях, которые вызваны абсолютными патогенами, не обеспечи- вают адекватную этиологическую диагностику при инфек- циях, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафи- лококки, в первую очередь S. epidermidis, Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Bacteroides - Prevotella spp., My- coplasma hominis, которые обычно присутствуют в умерен- ном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Столь же часто, но в мень- шем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibac- terium spp., Veillonella spp., Eubacteriun spp. Среди сравнительно редко встречающихся микроорга- низмов (менее чем у 10% обследованных) отмечают сле- дующие виды: Clostridiumт spp., Bifidobacterium spp., Actino- myces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, S. au- reus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, G. vaginalis, Candida spp. Как видно из приведенного перечня, видовое разнообра- зие вагинальной микрофлоры велико, а возможные сочета- ния микроорганизмов столь многочисленны, что можно говорить лишь о некоторых общих тенденциях. Так, большинство исследователей считают, что у здоро- вых женщин кроме лактобацилл чаще всего присутствуют непатогенные коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки - у 60-80% обследованных [17]. Среди обли- гатно-анаэробных видов большинство исследователей об- ращают внимание на группу Bacteroides-Prevotella, что свя- зано с высокой их значимостью как этиологических аген- тов при воспалительных заболеваниях гениталий. Более поздние исследования показали, что наиболее вы- соких значений достигает количество двух групп микро- организмов: G. vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. и Eubacterium spp. [15]. Состояние микробиоценоза влагалища как маркер здоровья женщины Частота оппортунистических инфекций влагалища в по- следние годы имеет тенденцию к росту, несмотря на все расширяющийся арсенал применяемых в клинической практике антимикробных средств [21]. Это обусловливает пристальный интерес исследователей к особенностям вла- галищной нормофлоры. Показано, что качественные и ко- личественные показатели микробиоценоза влагалища, а именно доля лактобактерий в общей бактериальной массе, соотношение групп микроорганизмов являются не только объективной характеристикой самого микробиоценоза [15], но и могут служить индикаторами нарушений, вызван- ных различными причинами [14, 16, 29]. Механизмы регуляции микробиоценоза влагалища Важной особенностью влагалищного микробиоценоза является способность к динамической саморегуляции, про- являющейся в сохранении постоянства видового состава микробиоты. Описан целый ряд механизмов, с помощью которых поддерживается структура микробиоценоза вла- галища. Часть этих механизмов реализуется самой микро- флорой, в которой ведущая роль принадлежит лактобакте- риям. Часть регулирующих воздействий исходит из орга- низма женщины и чаще всего опосредуется через много- слойный плоский эпителий, выстилающий влагалище. Основными способами, которыми лактобактерии обес- печивают колонизационную резистентность влагалищ- ного биоценоза, являются: Адгезия лактобактерий к эпителиальным клеткам бло- кирует места связывания, что приводит к вытеснению условно-патогенной микрофлоры. Продукция перекиси водорода. Продукция молочной кислоты путем переработки гли- когена из эпителиальных клеток влагалища приводит к снижению рН<4,5, что создает неблагоприятные усло- вия для патогенных микроорганизмов. Продукция бактериоцинов и бактериоциноподобных субстанций. Основными факторами, оказывающими влияние на микро- биоту влагалища со стороны макроорганизма, являются ло- кальный иммунитет и гормональный фон. Блокирование мест связывания на поверхности эпителия Неоспоримую роль в поддержании постоянства ваги- нальной экосистемы (колонизационной резистентности) отводят способности бактерий конкурировать за места обитания и продукты питания посредством адгезии на эпи- телиоцитах влагалища. Выраженность адгезии лактофлоры зависит от рецепторной активности эпителия, пик кото- рой приходится на период овуляции, а минимальное про- явление - накануне менструации. Способность лактоба- цилл прикрепляться к эпителиальным клеткам с последую- щим размножением зависит от их видовых характеристик. В ряде исследований установлено, что не только целые жизнеспособные клетки лактобацилл, но даже отдельные фрагменты успешно конкурируют за участки прикрепле- ния на эпителиоцитах влагалища, препятствуя тем самым прикреплению (адгезии) транзиторной микрофлоры. Потребление гликогена Из гликогена при участии клеточных ферментов обра- зуются сахара мальтоза и декстроза, являющиеся питатель- ной средой для молочно-кислых бактерий (лактобацилл). По причине важности этого субстрата для поддержания микро- флоры гликоген входит в состав ряда препаратов для коррек- ции и профилактики нарушений биоценоза влагалища [30]. Продукция перекиси водорода Размножению патогенных микроорганизмов также пре- пятствуют образующаяся в результате жизнедеятельности лактобацилл перекись водорода, лизоцим и другие глико- литические ферменты. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями подав- ляют рост и размножение многих видов бактерий, в част- ности G. vaginalis, Candida spp., Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотикоподобные вещества (бактерио- цины), которые также обладают антагонистической актив- ностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища. Ранее считалось, что способность продуцировать пере- кись водорода является основным фактором, обеспечиваю- щим защитный потенциал лактобактерий. S.Hawes и соавт. выявили взаимосвязь между развитием БВ и исчезнове- нием или снижением числа H2O2-продуцирующих лакто- бактерий. L. crispatus является сильным продуцентом H2O2 в отличие от L. iners, что может объяснять разницу в протек- тивных свойствах этих видов [37]. L. jensenii также сильный продуцент H2O2, однако в исследовании H.Verstraelen и со- авт. выявление этих лактобактерий коррелировало с высо- ким риском трансформации нормальной вагинальной микрофлоры в патологическую. Эти наблюдения чрезвычайно важны ввиду того, что бро- сают вызов устоявшейся в течение последнего века пара- дигме о наличии «хорошей» и «здоровой» вагинальной микрофлоры, которая представлена лактобактериями и может быть оценена микроскопически по выявлению ха- рактерных морфотипов. Следует предполагать, что часть женщин имеют микрофлору, которая характеризуется сла- быми защитными свойствами и слабой способностью к ко- лонизации вагинального эпителия. Таким образом, опосре- дованная лактобактериями противоинфекционная защита нижних отделов половых путей у этих женщин работает не столь адекватно, как принято считать исходя исключи- тельно из факта наличия лактобактерий во влагалище. Закисление среды Продукт жизнедеятельности лактобацилл - -оксипро- пионовая молочная кислота, которая создает кислую реак- цию влагалищного содержимого. При этом возникает низ- кий редокс-потенциал тканей, имеются высокая концент- рация короткоцепочечных жирных кислот, низкая кон- центрация свободного кислорода, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает рост сопут- ствующих лактобациллам многочисленных видов микро- организмов условно-патогенной группы, количество кото- рых обычно на 2-5 порядков ниже доминирующих лакто- бацилл. Продукция бактериоцинов и бактериоциноподобных субстанций Данный механизм представляет особый интерес для практического применения, так как является наиболее се- лективным из всех известных. Бактериоцины. По физико-химическим характеристи- кам бактериоцины - низкомолекулярные белки, которые фиксируются на специальных клеточных рецепторах большинства бактериальных клеток. Механизм их дей- ствия достаточно разнообразен - от ограничения синтеза белков до лизиса клеточной стенки. Бактериоцины в отли- чие от классических антибиотиков синтезируются на ри- босомах и имеют относительно узкий спектр антимикроб- ного действия - они, в частности, не ингибируют рост и развитие лактобактерий, энтерококков и бифидобактерий [19]. Реализация невосприимчивости клеток-продуцентов к своему бактериоцину обеспечивается иммунным белком, который, связываясь с мембранным белком со стороны ци- топлазмы, не дает возможности бактериоцину соединиться с ним снаружи. Несмотря на обилие информации о свойствах бактерио- цинов, вопрос о конкретной их роли в микробных сообще- ствах остается еще открытым. Считается, что наличие бак- териоцинов дает преимущества штаммам-продуцентам ак- тивней внедряться в устоявшиеся микробные сообщества. Разработанные математические модели для понимания роли бактериоцинов в микробных сообществах указывают на то, что продукция бактериоцина могла бы быть наибо- лее выгодной в пространственно структурированной окру- жающей среде по типу биопленки. Показано, что бактерио- цины способны разрушать биопленки, образуемые пато- генными микроорганизмами, а также их противораковый эффект. Бактериоцины не только эффективное микробное ору- жие, но и сигнальные молекулы в сложно организованной коммуникативной системе биопленок. Следовательно, в плане поиска альтернативы традицион- ным антибиотикам бактериоцины привлекательны такими своими качествами, как специфичность антимикробного действия, универсальность и эффективность механизма поражения клеток. И самое главное - бактериоцины в от- личие от антибиотиков полностью расщепляются в орга- низме. Более полувека в пищевой промышленности ис- пользуется бактериоцин естественного происхождения, низин - консервант, маркируемый как Е234. Также для кон- сервирования продовольствия используется педиоцин РА-1. К сожалению, широкому использованию бактериоци- нов препятствует сложность их получения и как след- ствие - высокая цена. Тем не менее в клинической практике широко применяется введение микроорганизма-проду- цента соответствующего бактериоцина. Способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, а также при ферментативном расщеп- лении гликогена образовывать молочную кислоту, сни- жающую уровень pH до 4,0-4,5, продукция перекиси водо- рода и антибиотикоподобных веществ обеспечивают наи- более благоприятные условия для жизнедеятельности лак- тобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий. Таким образом, наличие лактобацилл в достаточном ко- личестве является необходимым условием для обеспечения колонизационной устойчивости микробиоценоза влага- лища. Однако, по данным многочисленных исследований, в любом периоде жизни взаимодействие микрофлоры с им- мунной системой организма-хозяина обеспечивает коло- низационную резистентность, т.е. предотвращает заселе- ние слизистых полового тракта посторонними микроорга- низмами и их последующую транслокацию в стерильные органы и ткани. В репродуктивном возрасте состав вагинального отде- ляемого многокомпонентен, определяется присутствием секрета бартолиниевых и парауретральных желез, транс- судата стенок влагалища, отторгаемых эпителиальных клеток, слизи цервикального канала, эндометриальной и трубной жидкости [18]. Концентрация компонентов ваги- нальной среды колеблется в зависимости от дня менстру- ального цикла (МЦ), однако, по данным разных авторов, в ней постоянно присутствуют следующие вещества: хлори- стый натрий, калий, сульфаты, витамины, ионы металлов, муцин, ферменты (амилаза, глюкозидаза, антитрипсин), белки (альбумины и глобулины), комплексные углеводы, липиды, жирные кислоты. Характерно для вагинальной среды и низкое содержание растворимого кислорода, ко- торый является продуктом жизнедеятельности микро- организмов [35]. Микробиоценоз влагалища состоит из микрофлоры и ва- гинальной среды, которая, в свою очередь, представлена жидкостным (секрет цервикальных и бартолиниевых же- лез, серозный транссудат) и клеточным компонентами (факторы гуморального и клеточного иммунитета, лейко- циты, микрофлора, а также десквамированные клетки мно- гослойного плоского эпителия слизистой влагалища и шейки матки) [6, 35]. Растворенные в этой среде микроэле- менты и гликоген являются энергетическим субстрактом для микроорганизмов, образуя вместе с продуктами их ме- таболизма слой гликокаликса, исполняющего роль буфера между микрофлорой и факторами агрессии внешней среды. Особенностью микрофлоры влагалища является ее из- менчивость под действием как экзогенных, так и эндоген- ных факторов. Распространение эндокринной патологии, растущая частота длительной антибиотикотерапии, про- тивогрибковые средства, противовирусная терапия, при- менение гормональных методов контрацепции, внутрима- точных спиралей, снижение местного иммунитета, про- никновение условно-патогенных микроорганизмов во влагалище из желудочно-кишечного тракта - все это пред- располагает к нарушениям нормального микробиоценоза влагалища. Размножение лактобактерий и колонизация ими влагалища зависят от уровня половых гормонов, экс- трогенов и прогестерона, а следовательно, от возраста и фазы МЦ. Под действием прогестерона происходят цито- лиз и слущивание многослойного плоского эпителия с вы- свобождением в просвет влагалища гликогена, который посредством лактобактерий расщепляется до молочной кислоты, что, в свою очередь, приводит к поддержанию кислого pH влагалищной среды. Влагалище и шейка матки с присущей им микрофлорой образуют единую экоси- стему. Понятие нормы для экосистемы влагалища, по дан- ным разных авторов, может быть различным для возраст- ных, этнических групп и даже географических зон [1]. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать влияние национальные особенности туалета, степень половой активности, ме- тоды контрацепции, соматическое состояние. В связи с этим возможны варианты нормального микробиоценоза влагалища. Результаты проведенных за последние годы научных ис- следований позволили сформулировать критерии нормо- ценоза влагалища, основанные на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микрофлоры. Объем вагинальных выделений, не вызываю- щий дискомфорта у женщин, составляет 2-3 мл; рН ваги- нальной среды колеблется в пределах 3,8-4,5. Микроскопи- чески на фоне отсутствия лейкоцитарной реакции и пре- имущественного преобладания клеток, поверхностных слоев многослойного эпителия влагалища среди микро- флоры доминируют лактобактерии. Общая микробная обсемененность влагалища здоровой жен- щины репродуктивного возраста достигает 108-109 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий и 150 ви- дов вирусов. Учитывая выраженное многообразие, ваги- нальная микрофлора подразделяется на постоянную (облигатную, автохтонную, резидентную, индигенную), ха- рактеризующую вагинальный биотоп здоровой женщины, и транзиторную (аллохтонную), представленную случайно занесенными из окружающей среды условно-патогенными и/или патогенными микроорганизмами. Несмотря на строгую индивидуальность, постоянная микрофлора влагалища на 90-95% представлена лактобак- териями, относящимися к микроанаэрофилам, уровень ко- торых в 1 мл вагинального секрета достигает 107-109 КОЕ [7, 8]. У отдельно взятой здоровой женщины влагалище мо- жет быть колонизировано 1-4 видами из 18 существующих штаммов Lactobacillus, хотя какой-либо постоянной харак- терной их комбинации до настоящего времени выделить не удалось. Наиболее распространенным представителем лактомикрофлоры долгие годы считался L. acidophilus. Од- нако молекулярно-генетические исследования, проведен- ные в последнее десятилетие, опровергают это утвержде- ние, указывая на доминирующую роль L. crispatus и L. jensenii, которые обитают в вагинальной микробиоце- нозе каждой третьей женщины [23, 27]. Несмотря на видо- вое многообразие, абсолютное большинство лактобакте- рий (96%) способны продуцировать перекись водорода и молочную кислоту - защитные факторы поддержания ста- бильности микробиоценоза влагалища [23]. В настоящее время доказана низкая вирулентность, а следовательно, безопасность Lactobacillus spр. для здоровья человека. Од- нако в литературе описаны единичные случаи, в которых лактобациллы (L. casei, L. rhamnosus, L. plantarum, L. brevis, L. lactis, L. fermentum, L. acidophilus, L. salivarius) у женщин с вто- ричным иммунодефицитом могут вызывать локальные или генерализованные инфекционные заболевания в виде эндо- кардитов, менингитов, пневмонии и септицемии [16, 29]. Типичным представителем нормальной микрофлоры влагалища являются также бифидобактерии, относящиеся к строгим анаэробам. У здоровых женщин они высеваются значительно реже, чем лактобациллы, не более чем в 12%, и их концентрация в 1 мл вагинального отделяемого варь- ирует от 103 до 107 КОЕ/мл исследуемого материала. Наи- более постоянными представителями бифидофлоры в ва- гинальной экосистеме считаются Bifidobacterium bifidum, breve, B. adolescentis, B. longum. Являясь активными кисло- топродуцентами, они способны вырабатывать бактерио- цины (антимикробные агенты), лизоцим и спирты, уча- ствуя тем самым в поддержании стабильности вагиналь- ного микробиоценоза. К традиционным представителям нормальной микро- флоры влагалища относятся пептострептококки в кон- центрациях, не превышающих 103-104 КОЕ/мл. В более вы- соких концентрациях их довольно часто обнаруживают при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза и БВ. В зависимости от штамма частота их выделения у здоровых женщин варьирует в широких пределах: от 32% (Peptostreptococcus prevotii) до 80-88% (Р. asaccharoliticus). Транзиторные микроорганизмы, на долю которых при- ходится 3-5% микрофлоры, заселяющей вагинальный био- топ, представлены более чем 20 видами анаэробов. Среди них особое внимание уделяют G. vaginalis, Mobiluncus и Candida spp. как наиболее частым этиологическим факто- рам развития дисбиотических состояний. G. vaginalis - фа- культативные анаэробные грамотрицательные палочки. Их допустимая концентрация во влагалище составляет 106 КОЕ/мл. В более высоких титрах гарднереллы спо- собны вызывать развитие дисбиоза влагалища за счет та- ких факторов патогенности, как муколитические фер- менты и гемолизин, а также благодаря выраженной адге- зивной активности на влагалищном эпителии. Mobiluncus выделяется не более чем у 5% здоровых жен- щин репродуктивного возраста до 104 КОЕ/мл, при дисбио- тических состояниях частота его обнаружения повыша- ется до 30-50% случаев. Высокая частота обнаружения гарднерелл и Mobiluncus у сексуально активных женщин позволяет рассматривать эти микроорганизмы в качестве этиотропного агента БВ [5, 7, 20]. Бактероиды, представляющие собой анаэробные грамот- рицательные неспорообразующие полиморфные палочки, встречаются в вагинальном биотопе 36% здоровых жен- щин в количестве l03-104 КОЕ/мл. В то же время у больных БВ они высеваются почти в 3 раза чаще (в 97% случаев). Этому способствуют образуемые бактероидами ферменты агрессии: коллагеназа, нейроминидаза и гипариназа, кото- рые вызывают деструкцию коллагеновых волокон, глико- протеинов и гепарина. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. могут присут- ствовать во влагалище здоровых женщин, особенно сексу- ально активных, в концентрациях до 104 КОЕ/мл. В каждом третьем случае обнаруживается Candida ablicans. Под воз- действием определенных факторов, в частности эстроге- нов, специфические адгезины гриба и комплементарные им рецепторы эпителиоцитов влагалища активируются, в результате чего Candida spp. проявляет свои патогенные свойства, вызывая дисбиоз. Чем ниже уровень рН вагиналь- ной среды, тем больше сродство кандидозного гриба к эпи- телию влагалища. Наиболее ярко этот процесс выражен у albicans, в меньшей - у C. glabrata. Механизмы, обеспечивающие постоянство экосистемы влагалища, включают адекватные гормональный фон и ста- тус иммунной системы, рН вагинальной среды, адгезивную конкурентоспособность микроорганизмов, способность лактобактерий вырабатывать перекись водорода и анти- микробные агенты. Гомоферментное брожение Lactobacil- lus spp. и метаболизм Bifidobacterium spp. запускают про- цесс гликолиза с образованием молочной и пировиноград- ной кислот. Кроме того, эпителиальные клетки влагалища самостоя- тельно синтезируют молочную и жирные кислоты. Закис- ление вагинальной среды (рН 3,8-4,5) обеспечивает опти- мальные условия для жизнедеятельности лакто- и бифидо- бактерий, но губительные для представителей транзитор- ной микрофлоры. Установлено, что лактобактерии в процессе жизнедея- тельности образуют высокоактивные производные кисло- рода, такие как перекись водорода и супероксид анион-ра- дикал. Эти вещества вследствие пероксидации разрушают липопротеиды, входящие в состав клеточной стенки мик- роорганизмов. При этом повреждение самих лактобакте- рий предотвращается благодаря их способности синтези- ровать ферменты каталазу и супероксиддисмутазу, инакти- вирующие активные формы кислорода. Транзиторные анаэробы не способны синтезировать указанные фер- менты, в связи с чем они абсолютно не переносят аэроб- ные условия среды обитания и погибают. Поэтому низкая концентрация лактобацилл является фактором, предраспо- лагающим к развитию дисбиотических состояний. Клини- ческими исследованиями уточнено, что активные про- изводные кислорода препятствуют вегетации этиотроп- ных агентов исключительно БВ, не оказывая аналогичного воздействия на патогенную флору и грибы. Важную роль также играют образуемые постоянными обитателями влагалища антимикробные агенты - бакте- риоцины. Наиболее активные бактериоцины продуци- руются лактобактериям (L. acidophilus L. fermentum, L. plan- tarum). Вырабатываемые ими лактоцины (лактоцидин, ацидолин и лактации В) представляют собой вещества про- теиновой структуры, способные адсорбироваться на спе- цифических рецепторах неродственных бактерий и инги- бировать их вегетацию. Активность бактериоцинов опре- деляется рН вагинальной среды: кислая среда активирует, щелочная - ингибирует антимикробное действие бакте- риоцинов. Одним из ведущих механизмов, обеспечивающих коло- низационную резистентность влагалища, являются гумо- ральные и клеточные звенья иммунитета, которые, взаимо- действуя друг с другом, образуют сложный многокомпо- нентный комплекс, активность которого определяется как антигенной стимуляцией, так и состоянием гормональ- ного гомеостаза. Межклеточные и межсистемные взаимо- действия в иммунном ответе осуществляются цитокинами - группой медиаторов белковой или гликопептидной структуры, вырабатываемых активированными иммуно- компетентными клетками. По структурным особенностям и биологическому действию все цитокины подразделяются на несколько самостоятельных групп: гемопоэтины, интер- фероны (ИФН), цитокины семейства факторов некроза опухоли (ФНО), цитокины суперсемейства иммуноглобу- линов (Ig), хемокины. Кроме того, среди них можно выде- лить провоспалительные медиаторы (интерлейкины - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-, ИФН-, моноцитарный хемотоксический протеин), отвечающие за развитие воспалительной реакции организма и их антагонисты (ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующий ростовой фактор). Активность процессов, направленных на развитие защитной воспали- тельной реакции и ее подавление, в организме практиче- ски здорового человека находится в динамическом равно- весии [10, 11]. Патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, попавшие во влагалище, взаимодействуя с основными им- мунокомпетентными клетками (нейтрофилами и мононук- леарами), проходят антигенную идентификацию путем фа- гоцитоза. При этом из лизосом погибших иммунных кле- ток высвобождается значительное количество бактерицид- ных продуктов, среди которых наиболее широко известны дефезины, бактерицидный протеин, лизоцим, катепсин G и В, лактоферрин и миелопероксидаза. Являясь бактерио- литическими ферментами, они разрушают полисахариды клеточной стенки бактерий, вызывая их гибель. При обна- ружении чужеродного антигена происходит активация им- мунного комплекса в виде повышенного образования про- воспалительного цитокина ИЛ-1. Сенсибилизированные им Т-лимфоциты и тучные клетки субэпителиального слоя слизистой влагалища синтезируют противовоспалитель- ный цитокин ИЛ-4, который в условиях антигенной стиму- ляции активирует Тh2-клетки. Этот тип Т-хелперов обес- печивает пролиферацию В-лимфоцитов с их последующей трансформацией в плазматические клетки, способные вы- рабатывать Ig класса G, М, А. Среди них в репродуктивном тракте женщины благодаря своей высокой цитостатиче- ской активности особое место занимает IgA, который за счет секреторного компонента в субэпителиальном слое приобретает форму димера (sIgA), способного прикреп- ляться к эпителиоцитам влагалища и участвовать в защите нижнего отдела полового тракта. Другим цитокином, спо- собным поддерживать дифференцировку В-лимфоцитов, является ИФН-, синтез которого происходит Т-хелперами и Т-киллерами в ответ на антигенную стимуляцию в при- сутствии ИЛ-4. В регуляции иммунного ответа принимают участие по- ловые гормоны (эстрогены и прогестерон), хотя механизм их воздействия и точки приложения окончательно не уточ- нены. Установлено, что эффект влияния гормонов на ком- поненты иммунной системы обусловлен в первую очередь воздействием на макрофаги и лимфоциты и в зависимости от концентрации стероидов в крови он может иметь про- тивоположную направленность. Следовательно, степень воздействия эстрогенов на иммунную систему опреде- ляется их дозой. Несмотря на то что влияние эстрогенов на макрофаги выражено незначительно, оно связано прежде всего с повышением фагоцитарной активности, но при этом ингибирует синтез ИЛ-1. В результате непосредствен- ного воздействия эстрогенов на рецепторы лимфоцитов или опосредованного воздействия на них через нейроэн- докринные и костные ткани продукция лимфоцитов замед- ляется, что сопровождается снижением активности В-лим- фопоэза. Согласно данным литературы нарушения баланса кон- центрации эстрогенов в крови сопровождаются измене- ниями нормальной иммунологической реактивности. В высоких концентрациях они блокируют развитие Т-лим- фоцитов в вилочковой железе, угнетают образование Т-ци- тотоксинов, но активируют Т-хелперы. Под воздействием последних активируется созревание В-лимфоцитов и, сле- довательно, в ответ на антигенную стимуляцию увеличива- ется продукция антител. В то же время, по данным P.Kinkade и соавт. (2000 г.), гиперэстрогенемия сопровождается блокированием дифференциации лимфоцитов в костном мозге, что вызывает снижение продукции новых В-лимфо- цитов. Низкие дозы эстрогенов обеспечивают иммуномо- дулирующее действие, которое реализуется в виде повы- шенного образования популяций Т-лимфоцитов (CD8+, CD3+, CD5+), В-лимфоцитов и естественных киллеров. По- мимо системного воздействия эстрогены оказывают влия- ние на состояние локального иммунитета в цервикальном канале и во влагалище. Благодаря образованию рецепторов на клетках влагалищных эпителиоцитов в слое гликока- ликса повышается концентрация IgM и IgA путем их транс- порта через эпителий слизистой полового тракта. Увеличи- вая толщину вагинального эпителия, эстрогены способ- ствуют повышенному образованию не только муцинов, но и некоторых компонентов системы комплемента. Влияние прогестерона на иммунитет реализуется опо- средованно через глюкокортикоидные рецепторы, по- скольку на макрофагах и лимфоцитах классические проге- стероновые рецепторы отсутствуют. Поэтому эффект воз- действия прогестерона подобен глюкокортикоидам и про- является повышенным синтезом макрофагами ИЛ-1 и ФНО, но снижением образования и активности Т-лимфо- цитов. В последние годы стало известно, что действие про- гестерона на гуморальное звено иммунитета проявляется стимуляцией реакции переключения Th-1 на Th-2 и уве- личением синтеза ИЛ-4, ИЛ-5. Эти изменения обеспечи- вают усиление дифференцировки В-лимфоцитов, что по- вышает активность В-клеточного звена иммунитета и обра- зование Ig всех классов. Таким образом, микробиоценоз влагалища является сложной динамической системой, в ко- торой совокупность микроорганизмов находится в разных взаимоотношениях, как между собой, так и с макроорга- низмом. Качественное и количественное их равновесие определяется эндо- и экзогенными факторами. Критерием нормоценоза биотопа влагалища до последних лет счита- лось доминирование лактобактерий. Однако результаты генно-молекулярных исследований показывают, что отсут- ствие Lactobacillus spp. нe всегда сопровождается развитием дисбиоза, так как в поддержании состояния нормоценоза помимо них активно участвуют компоненты иммунной си- стемы и гормональный гомеостаз. Сдвиги в гормональном гомеостазе сопровождаются дисбалансом иммунологиче- ской реактивности организма. Эстрогены угнетают клеточ- ный иммунитет, прогестерон пропорционально времени действия и концентрации активирует естественные кил- леры. Кроме того, процесс дифференцировки Т-лимфоци- тов хелперов (Th-1 и Th-2) обеспечивается не только соотношением важнейших регуляторных цитокинов (ИЛ-1, ИФН-, ИЛ-10), но и уровнем прогестерона. Физиологическая десквамация эпителия и физиологические бели Гормональная стимуляция матки и влагалища эстроге- нами ведет к интенсивному отшелушиванию влагалищного эпителия и повышенной активности шеечных желез. Такие бели, связанные с гормональными факторами, часто назы- вают физиологическими, поскольку об истинном воспале- нии в этом случае говорить нельзя. Физиологическая деск- вамация эпителия и физиологические бели играют важную защитную роль, так как обеспечивают механическое удале- ние бактериальной пленки из влагалища. В норме физио- логические бели выводят до 2 мл отделяемого в сутки [1]. Локальный иммунитет Важным фактором, контролирующим состав влагалищ- ной микрофлоры, является состояние локального иммуни- тета [26, 32]. При этом важно отметить, что процесс взаимо- действия двунаправленный: как факторы врожденного им- мунитета поддерживают определенную численность мик- роорганизмов [36], так и микроорганизмы непрерывно стимулируют локальный иммунитет. Описаны сигнальные молекулы, с помощью которых происходит обмен сигна- лами между локальной иммунной системой и микрофло- рой соответствующего биотопа. Показано, что локальная иммунная система влагалища поддерживает определенный уровень про- и противовоспалительных цитокинов для контроля за микробиотой. Дисбиотические нарушения вызывают выраженное изме- нение экспрессионного профиля широкого спектра генов иммунной системы, отражающее перестройку иммунной системы в ответ на микробную стимуляцию [10, 11]. Важным фактором, определяющим особенности функ- ционирования иммунной системы, является полиморфизм ключевых генов [9]. Наибольший интерес представляют гены ИЛ, их рецепторов и антагонистов и Toll-подобных рецепторов [12]. Яркой иллюстрацией взаимоcвязи полиморфизма генов иммунной системы и особенностью микрофлоры влага- лища может служить семейство ИЛ-1, включающее в себя два гомологичных белка - ИЛ-1 и ИЛ-1, которые являются провоспалительными, и ИЛ-1RN (рецепторный ан- тагонист), молекула которого обладает противовоспали- тельным действием за счет конкурентного связывания био- логически активной молекулы. Эти белки кодируются ге- нами ИЛ-1, ИЛ-1 и ИЛ-1RN соответственно. Равновесие между экспрессией и ингибированием синтеза ИЛ-1 опре- деляет развитие, регуляцию и исход воспалительного про- цесса. Биологические эффекты ИЛ-1 реализуются после связывания со специфическим мембранным рецептором ИЛ-1RI. ИЛ-1 является преобладающей формой ИЛ-1. ИЛ-1 - многофункциональный цитокин с широким спектром дей- ствия, играющий ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического иммунитета. Он одним из первых включается в ответную защитную ре- акцию организма при действии патогенных факторов. Синтезируется и выделяется преимущественно макрофа- гами и моноцитами, в меньшей степени - лимфоцитами и фибробластами. Клетками-мишенями этого цитокина яв- ляются иммунокомпетентные, эндотелиальные, эпители- альные клетки, фибробласты и др. Он стимулирует и регу- лирует воспалительные и иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез бел- ков острой фазы, повышает фагоцитоз, гемопоэз, прони- цаемость сосудистой стенки, цитотоксическую и бактери- цидную активность, стимулирует продукцию адренокорти- котропного гормона и высвобождение ИЛ-2. ИЛ-1 уча- ствует в регуляции температуры тела, его повышенная про- дукция приводит к развитию лихорадки. Действуя как мест- ный индикатор воспаления, ИЛ-1 способствует выбросу ги- стамина, плазминогена, эйкозаноидов и свободных ради- калов клетками воспалительного инфильтрата. Аллель *2 гена ИЛ-1RN ассоциирован со сниженным про- воспалительным ответом на анаэробные грамотрицатель- ные палочки, G. vaginalis, Mycoplasma, Peptostreptococcus spp., что приводит к увеличению количества соответствую- щей флоры и снижению колонизации влагалища лактобак- териями [36]. Описанные особенности локального иммунитета рас- сматриваются не только как факторы риска вагинитов, БВ, но и как одна из причин преждевременных родов. Гормональный фон На состояние микрофлоры влагалища женщины, в соче- тании со многими другими факторами, также имеет боль- шое влияние гормональный статус организма в целом. Рост и созревание многослойного плоского эпителия, синтез гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки происходят под действием эстрогенов. Также нельзя обойти вниманием влияние гормонального фона на раз- личные звенья иммунной системы. Установлено, что гормональные нарушения в организме женщины создают благоприятный фон для развития вос- палительного процесса нижнего отдела гениталий. Эстро- гены играют ключевую роль в создании влагалищного био- ценоза. Учитывая, что микроценоз влагалища является ди- намической экосистемой, чутко реагирующей на измене- ния уровня половых гормонов в крови, представляют инте- рес работы, в которых обращают внимание на фазу МЦ в момент обследования женщин. Эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу МЦ, а прогестерон - в лютеиновую (секреторную). В связи с этим ваги- нальная микрофлора может меняться в разные фазы МЦ. По данным литературы, отмечается значительные измене- ния кислотности (pH) и окислительно-восстановитель- ного потенциала (Eh) влагалища на протяжении МЦ [18]. C началом менструации Eh снижается, а pH возрастает. Так, на 2-й день МЦ pH достигает 6,6 по сравнению с 4,1 на 14-й день. Параллельно отмечены изменения в составе ваги- нальной микрофлоры. Проведенные количественные и ка- чественные исследования вагинальной микрофлоры [22] также показали, что концентрация и видовой состав мик- роорганизмов, выделенных в разные фазы МЦ, колеблются в значительных пределах, хотя в других исследованиях это не подтверждается [15]. Созданы препараты для нормализации влагалищной эко- системы, содержащие помимо лактобактерий низкие дозы эстрогенов. Данный подход хорошо зарекомендовал себя как в репродуктивном возрасте, так и в постменопаузе. Таким образом, гармоничное состояние вагинальной экосистемы в виде преобладания нормальной микро- флоры в определенных условиях обеспечивается скоорди- нированным взаимодействием большого количества раз- нородных биологических процессов. Нарушение функции одной из систем, как правило, приводит к дисбалансу всего комплекса, что проявляется замещением нормальных мик- роорганизмов условно-патогенными и/или патогенными микроорганизмами. Считается, что гормоны яичников, стимулируя рецеп- торную активность эпителия влагалища, также способ- ствуют активной адгезии лактобактерий на поверхности эпителия [1]. Методы исследования и оценки состояния микробиоценоза влагалища Изучению влагалищной микрофлоры у женщин репро- дуктивного возраста посвящено много исследований, на- чиная с классических работ Додерлейна (1892 г.). Первое обширное исследование вагинальной микрофлоры у жен- щин было проведено Додерлейном в конце XIX в. Он и его современники считали, что вагинальная микрофлора со- стоит только из грамположительных бацилл и представ- ляет собой очень сложную, многокомпонентную гормо- нально зависимую и «легкоранимую» систему. Бациллы До- дерлейна, известные в настоящее время как представители рода лактобактерий, являются преобладающими в нор- мальной микрофлоре женщин репродуктивного возраста (80-90%). В настоящее время для выявления дисбиоза влагалища используется комплекс клинических и лабораторных кри- териев, включающий жалобы пациентки (выделения из влагалища, зуд в области половых органов), объективные клинические проявления (выделения, гиперемия слизи- стой влагалища) и нарушения микробиоценоза, выявляе- мые микроскопическим и культуральным методами [31]. Клиническое обследование, как правило, не позволяет установить этиологическую природу заболевания, так как ИППП и воспалительные процессы, вызываемые условно- патогенной микрофлорой, в подавляющем большинстве случаев не имеют специфических клинических симптомов. В этой связи лабораторные исследования играют ключе- вую роль в диагностике данных заболеваний. В современной практике широко применяется микро- скопический метод диагностики инфекционно-воспали- тельных урогенитальных заболеваний. Недостатками ме- тода является то, что многие виды и роды условно-патоген- ных микроорганизмов имеют похожие морфотипы, тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибио- тикам могут значительно отличаться. Кроме того, микро- скопическое исследование не позволяет идентифициро- вать ряд этиологически значимых условно-патогенных бактерий. Например, бактерии A. vaginae, которые, как из- вестно, ассоциированы с развитием БВ [4], не визуализи- руются при микроскопическом исследовании, а могут вы- являться только культуральным методом (при соблюдении жестких требований к транспортировке и культивирова- нию анаэробных микроорганизмов) или методом ПЦР. На- Таблица 2. Степени заселенности лактобациллами влагалища Степень Морфологическая картина I Преимущественно лактобациллярные морфотипы с незначительным количеством кокков IIA Лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры, но количество лактобацилл превышает количество кокков IIB Лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры, но количество кокков превышает количество лактобацилл III Присутствие коккоподобной флоры и отсутствие лактобацилл конец, к недостаткам метода можно отнести субъективизм и зависимость результата исследования от квалификации врача-лаборанта. Более информативным способом выявления условно-па- тогенных микроорганизмов является бактериологический метод, который позволяет установить видовой состав аэроб- ных, факультативно-анаэробных и некоторых облигатно- анаэробных бактерий и дает представление о чувствитель- ности выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Однако и бактериологический метод диагностики не ли- шен ряда серьезных ограничений. Условно-патогенная микрофлора, являющаяся наиболее частой причиной уро- генитальных заболеваний у женщин, представлена глав- ным образом анаэробными микроорганизмами, а подав- ляющее большинство лечебных учреждений практиче- ского здравоохранения в настоящее время не имеют усло- вий для культивирования таких микроорганизмов. Суще- ственными недостатками культурального метода являются также длительные сроки культивирования микроорганиз- мов (в среднем 5 дней) и необходимость сохранения их жизнеспособности до момента поступления биоматериала в лабораторию. Таким образом, актуальность проблемы объективной ла- бораторной диагностики урогенитальных инфекционно- воспалительных заболеваний, вызываемых условно-пато- генной микрофлорой, для репродуктивного здоровья жен- щин обусловливает настоятельную потребность в разра- ботке и внедрении в практическое здравоохранение новых диагностических методов, позволяющих своевременно вы- являть такие заболевания. Перспективным методом исследования сложных мик- робных ассоциаций благодаря высокой чувствительности и специфичности является ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. На сегодняшний день метод ПЦР широко используется в российской лабораторной практике для выявления условно-патогенных микроорга- низмов урогенитального тракта - G. vaginalis, M. hominis, U. urealyticum, U. parvum и т.д. Однако «классическая» ПЦР с регистрацией результата по окончании реакции не пред- полагает количественной характеристики микробиоты и не дает представления о количественном соотношении микроорганизмов в исследуемом материале. В то же время дисбиотические процессы характеризуются нарушением количественных соотношений нормальной и условно-па- тогенной микрофлоры. Метод ПЦР с детекцией результа- тов в режиме реального времени позволяет проводить многофакторный количественный анализ условно-пато- генной микрофлоры урогенитального тракта, что является принципиально новым подходом к диагностике воспали- тельных заболеваний и дисбиотических состояний ниж- них отделов мочеполовых органов женщины и может слу- жить чувствительным инструментом для исследования микробиоценоза влагалища [3]. I и IIA степени считаются нормальными показателями, IIB - так называемой промежуточной флорой и III - при- знаком БВ или аэробного вагинита (табл. 2). В 1994 г. Е.Ф.Кира разработал оригинальную классифика- цию, в которой представлена микроскопическая характе- ристика 4 типов биоценоза влагалища [20]. По мере совершенствования микробиологических тех- нологий и проведения комплексных исследований - био- химических, гормональных и с учетом клинических, мик- робиологических и эпидемиологических данных - углуб- лялись представления о микроэкологии вагинального био- топа. Большинство опубликованных работ (в основном ранние публикации) касаются выделения и идентифика- ции бактериальных видов без определения их численно- сти. В меньшем числе работ (более поздние исследования) изучали общую численность всех микроорганизмов, но не отдельных видов. И только в последние годы появились труды, в которых проведено как изучение видового состава, так и определение численности каждого фенотипа, входя- щего в микроценоз, т.е. имеет место качественная и количе- ственная оценка состава микроценоза. Кроме того, приходится учитывать, что исследователи использовали разные методы взятия проб, применяли раз- личные по набору и качеству питательные среды и методы культивирования микроорганизмов, которые позволяли выделять из клинического материала определенный, часто далеко не полный спектр микробных видов [6]. Сравни- тельный анализ таких работ в значительной мере затруд- нен. Если к этому добавить еще необходимость учета таких факторов, как, возраст, дни МЦ, использование контрацеп- тивов, интенсивность половой жизни, исключение бере- менности и соматической патологии, влияющих на уро- вень половых гормонов, то становится очевидным, как трудно определить средние показатели параметров ваги- нальной микроэкосистемы для определенных усреднен- ных условий клинического статуса женщины. Влияние комбинированной гормональной контрацепции на микробиоценоз влагалища Научная дискуссия о причинах развития дисбиотиче- ских состояний вагинальной экосистемы продолжается до cиx пор. Достаточно четко очерчены факторы, способ- ствующие их возникновению. Помимо факторов полового поведения, табакокурения к ним относятся некоторые ме- тоды контрацепции. Если патогенетические механизмы развития БВ при спринцевании влагалища, использовании химических средств контрацепции и внутриматочных спиралей достаточно ясны, то вопрос о роли гормональ- ных противозачаточных препаратов в возникновении дис- биотических состояний остается открытым. По мнению некоторых ученых, гормональная контра- цепция неизбежно приводит к элиминации (выведению) из влагалища основного лактобациллярного компонента микрофлоры и колонизации вагинального биотопа экзо- генными и/или эндогенными микроорганизмами. Эти утверждения основаны на том, что частичная блокировка секреции гонадотропинов экзогенно введенными гормо- нами сопровождается снижением синтеза эндогенного эстрадиола. Состояние относительной гипоэстрогенемии приводит к уменьшению образования гликогена - основ- ного питательного субстрата лактофлоры. Мнения относительно влияния гормональной контра- цепции на развитие дисбиотических нарушений и, в част- ности, на рост C. ablicans - этиологического агента вульво- вагинального кандидоза, который у 73% женщин в течение жизни имеет хотя бы один эпизод, - противоречивы. По мнению К.Loh (2006 г.), кандидоз сопутствует гиперэстро- генным состояниям в отличие от гипоэстрогении, когда рост C. albicans практически невозможен. Тем не менее, со- гласно результатам исследования, комбинированная гор- мональная контрацепция, при которой в соответствии с механизмом обратной отрицательной связи снижается вы- работка эндогенного эстрадиола, может рассматриваться фактором риска развития кандидоза. Возникшее противо- речие М.Falagas и соавт. (2006 г.) объясняется способ- ностью эстрогенного компонента стимулировать рост псевдомицелия и всей биомассы гриба, присутствовавшего ранее как транзиторная флора в вагинальном биотопе жен- щины. Механизм подобного влияния до конца неясен. Од- нако экспериментальное исследование, проведенное G.Cheng и соавт. (2006 г.), позволяет объяснить его тонкими генно-молекулярными трансформациями, протекающими в клетке гриба под воздействием этинилэстрадиола in vitro. Другие авторы, напротив, подчеркивают протективное действие комбинированной гормональной контрацепции в поддержании стабильности вагинальной экосистемы и предупреждении развития дисбиоза. По данным А.В.Ворон- цовой и соавт. (2001 г.), после 6 мес применения микродозированного таблетированного контрацептива влагалищ- ная микрофлора в 76,9% случаев была заселена преимуще- ственно короткими палочками, которые авторы, очевидно, расценивают как нормальную микрофлору. Их оказалось в 1,5 раза больше исходного значения, а заселенность кокко- вой флорой сократилась в 2 раза. Частота выявления ключевых клеток (гарднереллы, адгезированные на ваги- нальном эпителии) уменьшилась в 4,6 раза. Подобную ди- намику микробного пейзажа авторы связывают с утолще- нием слизистой влагалища за счет поверхностных слоев многослойного плоского эпителия на фоне применения комбинированной гормональной контрацепции. Это, в свою очередь, обеспечивает повышение уровня иммунной защиты против вирусных и бактериальных инфекционных агентов благодаря увеличению интраэпителиальной кон- центрации макрофагов и Т-лимфоцитов (CD8, CD3) [13]. Микроскопические исследования вагинального отделяе- мого на фоне использования препарата НоваРинг в тече- ние 3 мес (2006 г.) позволили установить улучшение сте- пени чистоты у 17% женщин со II степени до I, у 14% - с III до II. Протективное действие гормонального препарата на вагинальный биоценоз обнаруживается у каждой третьей женщины, участвовавшей в исследовании [28, 29]. Позитив- ное влияние препарата НоваРинг на рост лактобактерий во влагалище подтверждают также результаты исследования Veres и соавт. (2004 г.), которые считают, что вне зависимо- сти от способа применения комбинированной гормональ- ной контрацепции всегда происходит увеличение кон- центрации лактобактерий преимущественно за счет Н2О2- продуцирующих штаммов. При интравагинальных формах эпителий влагалища получает наибольшую эстрогенную насыщенность, поэтому применение препарата НоваРинг объективно в 2,7 раза увеличивает популяцию лактобакте- рий по сравнению с таблетированными контрацептивами. Таким образом, на сегодня микробиоценоз влагалища женщины репродуктивного возраста рассматривается как сложная многокомпонентная система с большим количе- ством регуляторных механизмов, направленных на под- держание собственного гомеостаза. Ключевая роль этой системы - тесная сопряженность с такими факторами мик- роорганизма, как особенности локального иммунитета и гормональный фон. Полиморфизм генов системы врожденного иммунитета является молекулярным субстратом индивидуальной из- менчивости в силе и особенностях протекания локального иммунного ответа. Изучение генотипа женщины позволяет предсказать реакцию иммунной системы на разные внеш- ние воздействия, что может быть использовано для форми- рования группы риска по развитию дисбиотических нару- шений при определенных условиях. Широко применяемая в настоящее время гормональная контрацепция может рассматриваться в качестве одного из ключевых факторов, приводящих к сдвигам микроэко- логии влагалища. В связи с этим при применении указан- ного метода планирования беременности необходим контроль ключевых показателей микробиоценоза влага- лища и основных факторов локального иммунитета, включая генетические особенности, определяющие спо- соб иммунного реагирования на условно-патогенную микрофлору. Комплексная оценка состояния микроби- оценоза влагалища может отражать степень влияния орального контрацептива на вагинальную экосистему, что может быть использовано при динамическом наблю- дении за пациентками, принимающими гормональные контрацептивы.