The triad of symptoms in the diagnostic algorithm of pelvic endometriosis

全文:

Эндометриоз относится к одному из часто встречае- мых гинекологических заболеваний и, по данным различных источников, обнаруживается в настоящее время у 8-15 женщин репродуктивного возраста [1-6]. Ряд авторов указывают на увеличение частоты встречаемо- сти данного заболевания за последнее десятилетие, что, ве- роятнее всего, связано с более активным использованием инструментальных методов исследования (сонографии и гистероскопии) в повседневной практике акушера-гинеко- лога [1, 2, 4-6]. Некоторые авторы считают эндометриоз болезнью цивилизации, которая чаще беспокоит молодых, образованных, деловых и активных женщин [3]. По нашим данным, различные формы эндометриоза при комплексном и внимательном обследовании пациенток, обращающихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного звена системы здравоохранения, встре- чаются в 7-35% наблюдений. Кроме того, основываясь на собственных данных, в структуре эндометриоза аденомиоз составляет 35%, эндометриоз яичников - 40%, ретроцерви- кальный - 15%, эндометриоидные гетеротопии на шейке матки - 5%, а на другие формы эндометриоза приходится 5% всех случаев данного заболевания. Невысокое число па- циенток с эндометриоидной болезнью в некоторых лечеб- ных учреждениях может свидетельствовать о недостаточно точной диагностике эндометриоза при тазовых болях, на- рушениях менструального цикла (МЦ), бесплодии, хрони- ческих воспалительных заболеваниях, а также варикозном расширении вен малого таза и др. Частота хирургических вмешательств по поводу эндометриоза в современных кли- никах, специализирующихся на оперативной гинекологии, по нашему мнению, должна составлять 30-40%. На протяжении столетия сохраняется неизменным опре- деление эндометриоза как процесса, при котором про- исходит разрастание вне полости матки ткани, по своим морфофункциональным характеристикам близкой к эндо- метрию [1, 2, 5]. Особенностью эндометриоза органов малого таза яв- ляется то, что это состояние поздно диагностируется и приводит к развитию бесплодия, спаечной болезни, раз- рыву эндометриоидной кисты яичника и др. [5, 6]. Поэтому важным является раннее и, соответственно, своевременное лечение эндометриоидной болезни, способствующее предупреждению развития нарушений в репродуктивной системе и детородной функции у женщин [4-6]. Практический опыт свидетельствует о том, что паци- ентки с эндометриозом могут предъявлять жалобы на аль- годисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль, а также нарушения МЦ, чаще в виде мажущихся кровянистых выделений из половых путей [1]. Однако указанные жалобы могут встречаться также и при другой гинекологической или соматической патологии у женщин. Например, при воспалительных заболеваниях внутренних половых орга- нов и мочевыделительной системы, миоме матки, варикоз- ном расширении вен малого таза и пр. [6-8]. Путем проведения ультразвукового исследования (УЗИ) можно диагностировать эндометриоидные кисты яични- ков [9]. Вместе с тем сонография не позволяет выявить не- большие очаги эндометриоза не только на брюшине орга- нов малого таза, но и на измененном яичнике [3, 5]. Повы- шение в крови у женщин такого лабораторного маркера, как СА-125, может свидетельствовать не только об эндомет- риозе, но и о раке яичников. Кроме того, ряд авторов указы- вают, что при начальных стадиях развития эндометриоза значения данного лабораторного показателя не увеличены [5, 6]. Проведение магнитно-резонансной томографии поз- воляет диагностировать любую локализацию эндометрио- идных очагов. Однако данный метод является трудоемким и высокозатратным [2, 3, 6]. Наиболее точно, по сравнению с другими методами, ди- агноз эндометриоза органов малого таза можно поставить на основании визуального осмотра брюшной полости с помощью лапароскопического оборудования и морфоло- гического исследования материала биопсии [1]. Следует от- метить, что лапароскопия - оперативное вмешательство, для проведения которого должны быть строгие показания, например проведение дифференциальной диагностики между заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, выполнение оперативного вмешательства с лечеб- ной целью и т.п. [1, 2, 4-6]. Авторские методики Для своевременного начала лечения эндометриоидной болезни нами был разработан «Способ ранней диагно- стики эндометриоза органов малого таза» - приоритетная справка от 24.11.2015, заявка №2015150378(077570). Суть данного изобретения заключается в том, что при наличии (независимо от дня МЦ) свободной жидкости в позадима- точном пространстве брюшной полости, диспареурии и полиморфных кожных высыпаний на лице (папулы, пу- стулы и комедоны) диагностируют эндометриоз органов малого таза. Другими словами, при одновременном сочетании у кон- кретной пациентки таких патологических проявлений, как: 1) жалобы на болезненность при сексуальных контактах (диспареуния); 2) присутствие различных кожных высыпаний на лице (папулы, пустулы и комедоны); 3) ультразвуковые данные о наличии (независимо от дня МЦ) свободной жидкости в позадиматочном про- странстве брюшной полости, - диагностируют эндо- метриоз органов малого таза. Согласно результатам нашего исследования наиболее по- стоянным признаком, который встречается у всех (100%) пациенток с эндометриозом органов малого таза, являются данные сонографии о наличии свободной жидкости в по- задиматочном пространстве брюшной полости. Однако отдельно данный признак считается не вполне специфич- ным и может встречаться у женщин, например, при воспа- лительных изменениях внутренних половых органов, а также в дни овуляции. Повышают специфичность указанного инструментального признака эндометриоза другие клинические данные: жалобы на болезненность при сексу- альных контактах (встречаются у 40% пациенток) и поли- морфные кожные высыпания на лице в виде папул, пустул и комедонов (наблюдаются у 60% пациенток). В предлагаемом изобретении указывается на наличие у пациентки с эндометриозом характерных изменений на коже лица, патогенетическому появлению которых мы не можем на сегодняшний день дать точное объяснение. Об- щим для всех пациенток с эндометриозом является то, что кожа у них жирная, а устья сальных желез расширены и на- поминают апельсиновую корку (рис. 1, а, б). Кроме того, у всех пациенток с эндометриозом наблюдаются очаги кож- ных высыпаний с выраженным полиморфным разнообра- зием, которые симметричны и располагаются на лице в области щек (рис. 2, а, б), подбородка (рис. 3, а, б) и лба (рис. 4, а, б) в 65, 25 и 10% наблюдений соответственно. Большая часть элементов (папул и пустул) имеют неболь- шие или умеренно выраженные изменения воспалитель- ного характера: высыпания красного (рис. 5, а, б) или си- нюшного цвета (рис. 6, а, б). Встречаются также и очаги не- воспалительного характера - комедоны, которые могут быть открытыми или закрытыми. Первые (рис. 7, а, б) пред- ставляют собой плоский или слегка возвышающийся очаг темного цвета с пробкой в центре из кератина и липидов. Закрытые комедоны (рис. 8, а, б) - бледные слегка выступающие папулы небольшого размера, не имеющие види- мого отверстия. Ультразвуковые данные о наличии свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве могут быть получены пу- тем стандартного трансабдоминального или трансваги- нального сканирования. На рис. 9 представлена соногра- фия, на которой хорошо виден уровень жидкости позади матки. Согласно обнаруженным и представленным в изоб- ретении данным свободная жидкость в брюшной полости у пациенток с эндометриозом будет наблюдаться в любой день МЦ. Преимуществом предлагаемого способа изобретения яв- ляется простота выполнения обследования и доступность для учреждений практического здравоохранения. Предлагаемый способ был успешно апробирован на кли- нической базе кафедры акушерства и гинекологии лечеб- ного факультета ГБОУ ВПО «Астраханский государствен- ный медицинский университет» Минздрава России в НУЗ «Медико-санитарная часть» Астрахани. Под нашим наблю- дением находились 135 женщин. У всех обследуемых, у ко- торых встречалась описанная триада клинико-инструмен- тальных признаков, путем лапароскопии и морфологиче- ского исследования был подтвержден эндометриоз. Ниже приводятся результаты апробации. Клинический пример 1 Пациентка У. (история болезни №1719, протокол опера- ции №367), 25 лет. Поступила в стационар по направлению врача женской консультации на плановое оперативное лечение опухолевидного образования правого яичника, так как консервативная терапия в течение 3 мес была неэффек- тивной. Пациентка указывала на болезненность при сексу- альных контактах и в дни менструации. По данным УЗИ имелось наличие свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве, а также визуализировалась киста (рис. 10, а), исходящая из правого яичника размером 5,28×6,4 см, пред- положительно эндометриоидного характера. При общем осмотре обращали на себя внимание различные кожные высыпания на лице (рис. 10, б), которые, по оценке дерма- толога, представлены папулами и пустулами, открытыми комедонами. Очаги симметричные и располагались в обла- сти щек. При проведении лапароскопии обнаружены (рис. 10, в) свободно расположенная жидкость в брюшной полости, а также эндометриоидная киста и очаги эндометриоза на на- ружной поверхности брюшины, листках широкой и круг- лой связок. Морфологическое исследование удаленной и измененной ткани полностью подтвердило диагноз «эндо- метриоз». Таким образом, представленный пример показывает сле- дующее. Несмотря на то что по данным УЗИ абсолютно точно сказать о происхождении опухолевидного образова- ния яичника не представлялось возможным, присутствие описанной в изобретении триады признаков позволяло нам с высокой долей достоверности предполагать наличие эндометриоза и кисты яичника эндометриоидной этиоло- гии. Предположения были полностью подтверждены визу- альным осмотром при лапароскопии и гистологическим исследованием в последующем. Клинический пример 2 Пациентка Ч. (история болезни №690, протокол опера- ции №31), 28 лет. В анамнезе один артифициальный аборт в сроке 7-8 нед беременности, бесплодие в течение 3 лет. Проведение гистеросальпингографии показало отсут- ствие проходимости в ампулярных отделах маточных труб. Пациентка была госпитализирована в стационар для прове- дения сальпингоовариолизиса лапароскопическим досту- пом. Среди жалоб - диспареуния и периодически возникающая боль внизу живота. УЗИ позволило обнаружить свобод- ную жидкость в позадиматочном пространстве (рис 11, а), а также незначительно увеличенные и кистозно измененные яичники. На лице (рис. 11, б) имелись множественные кож- ные изменения в виде папул и пустул, закрытые комедоны. Проведение лапароскопии показало следующее. В отло- гих местах брюшной полости находилась жидкость, слегка окрашенная кровью (рис 11, в). Поверхность яичников представлена участками эндометриоидных гетеротопий (см. рис. 11, в). Развитие спаек вокруг маточных труб (рис. 11, г), вероятно, было связано с соединительнотканной ор- ганизацией сгустков крови и упомянутой жидкостью, пе- риодически высвобождающейся из измененных яичников. Таким образом, данный пример показывает, что, не- смотря на отсутствие убедительных данных об эндомет- риоидной болезни, наличие триады признаков в виде дис- пареунии, полиморфизма дермы лица и (по данным соно- графии) свободной жидкости позади матки, можно до на- чала операции утверждать о наличии у пациентки эндометриоза органов малого таза. Клинический пример 3 Пациентка К. (история болезни №857, протокол опера- ции №176), 32 года. В течение 5 лет проходила разные виды обследования и лечения по поводу бесплодия. Из жалоб указывала только на болезненность при половых контак- тах. Неоднократное проведение УЗИ показывало наличие в любой день МЦ свободной жидкости в позадиматочном пространстве, отсутствие изменений в придатках и теле матки, удовлетворительный рост доминантного фолликула в течение I фазы МЦ и происходящую овуляцию в середине указанного цикла. Пациентка имела полиморфизм кожных изменений на лице (12, а). При этом следует отметить, что каких-либо изменений дермы в других участках тела не на- блюдалось. Проведение УЗИ показало наличие свободной жидкости в брюшной полости (12, б). При выполнении ла- пароскопии обнаружено множество небольших эндомет- риоидных очагов в области крестцово-маточных связок, листках широких связок и париетальной брюшины (рис. 12, в). Таким образом, этот пример показывает, что при отсут- ствии данных о причинах бесплодия наличие триады опи- санных в изобретении клинико-инструментальных при- знаков позволяло до проведения лапароскопии утверждать об имеющемся у пациентки эндометриозе органов малого таза и известном, по данным литературы, токсическом и разрушающем действии эндометриоидной жидкости на яйцеклетку, высвобождающуюся из фолликула [1-3, 5, 6]. Клинический пример 4 Пациентка Ж. (история болезни №1472, протокол опера- ции №308), 32 года. В анамнезе одни роды (кесарево сече- ние), один аборт. В период прохождения профосмотра было обнаружено наличие свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве по данным сонографии (рис. 13, а), а также полиморфизм кожных проявлений на лице (рис. 13, б, в). Кроме того, пациентка указывала на дис- пареунию. Других клинико-инструментальных изменений выявлено не было. Учитывая, что была обнаружена триада признаков, указанных в изобретении, пациентке предло- жена лапароскопия для точного подтверждения эндомет- риоза и проведения хирургического удаления эндометрио- идной ткани, т.е. проведения соответствующих лечебных мероприятий. Лапароскопия показала, что у данной паци- ентки имелись небольшие по размерам, но множественные эндометриоидные очаги на поверхности стенки мочевого пузыря (рис. 13, г) и в области крестцово-маточных связок. Лапароскопический доступ и хорошая визуализация поз- волили радикально удалить, коагулировать все выявленные эндометриоидные очаги. В послеоперационном периоде пациентке был назначен прием эстроген-гестагенсодержа- щих препаратов для предупреждения развития новых оча- гов эндометриоза на органах малого таза. Таким образом, представленный клинический пример показывает следующее. Выявление новой триады клинико- инструментальных признаков позволило обнаружить эндометриоз на ранней стадии заболевания, своевременно провести лечение, направленное на прекращение прогрес- сирования патологического процесса и предупреждение развития осложнений в виде бесплодия, спаечной болезни, опухолевидных образований яичника и др. Клинический пример 5 Пациентка З. (история болезни №1199, прокол операции №250), 26 лет. Обратилась в медицинский центр по поводу высыпаний на лице. Направлена косметологом на прием к врачу акушеру-гинекологу. В течение 3 лет пациентка регу- лярно проводит очищающие косметические процедуры ввиду наличия жирной кожи лица и регулярно возникаю- щих различных кожных высыпаний в указанной области. При сборе анамнеза удалось выяснить, что пациентка отме- чает болезненность при половых контактах. При осмотре обращал на себя внимание полиморфизм дермы лица (рис. 14, а). По данным сонографии было обнаружено наличие свободной жидкости в заднем дугласовом пространстве, а проведение кольпоскопии показало наличие эндометрио- идных гетеротопий («эндометриоидных глазков») на шейке матки (рис. 14, б). У больной обнаружена триада признаков, указанных в изобретении, в связи с чем ей была предложена лапароско- пия для точного подтверждения эндометриоза и проведе- ния хирургического удаления эндометриоидной ткани. Ла- пароскопия показала, что у данной пациентки имелись рет- роцервикальные очаги эндометриоза и свободная жид- кость в дугласовом пространстве (рис. 14, в). Заключение Таким образом, разработанным способом изобретения достигается положительный эффект, заключающийся в возможности ранней диагностики эндометриоза, т.е. до по- явления выраженных клинических проявлений и серьез- ных структурных изменений в тканях органов малого таза. Способ диагностики эндометриоза может быть исполь- зован в качестве как скринингового исследования в общей популяции женщин, так и базисного метода обследования пациенток с бесплодием. Предлагаемый способ позволит выявлять эндометриоз на ранних стадиях и сократить сроки начала проведения адекватных лечебных мероприя- тий. Мы считаем, что при выявлении триады указанных в изобретении признаков необходимо направить пациентку на лапароскопию для абсолютно достоверного визуаль- ного подтверждения диагноза, удаления и диатермокоагу- ляции очагов эндометриоза. В последующем необходимо назначить лекарственную терапию, предупреждающую развитие новых очагов эндометриоза. Отличительной особенностью предлагаемого способа является то, что впервые при эндометриозе установлена триада клинико-инструментальных данных: жалобы паци- ентки на диспареунию, наличие полиморфических кож- ных изменений на лице и обнаружение при УЗИ жидкости в позадиматочном пространстве в любой день МЦ. Наряду с указанными данными способ отличается про- стотой проведения исследования, доступностью для учреж- дений практического здравоохранения, и при этом он яв- ляется достаточно информативным. Применение на практике данного способа диагностики будет способствовать снижению частоты встречаемости тяжелых форм эндометриоза и сохранению репродуктив- ного здоровья у многих женщин. Предлагаемый способ диагностики доступен учреждениям практического здравоохранения и может быть использован в амбулаторных и стационарных лечебных учреждениях акушерско-гинекологического профиля.

作者简介

S Sinchikhin

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Doc_sinchihin@rambler.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

O Magakyan

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: og-magakyan@mail.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

S Magakyan

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: magakyan.s@yandex.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

O Mamiev

Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mamievob@rambler.ru
414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121

参考

补充文件