Individual choice of menopausal hormone therapy

Full Text

Согласно предварительной оценке Росстата, в настоящее время продолжительность жизни россиян достигла 71 года (мужчин - 65,8 года, женщин - 76,6 года), что является основной причиной ежегодного увеличения числа женщин, находящихся в пери- и постменопаузе [1, 2]. В России эта возрастная группа в настоящее время составляет более 21 млн женщин. Учитывая, что возраст наступления менопаузы существенно не меняется и составляет в среднем 51,3 года, большая часть женщин около 30% своей жизни проведут в условиях глубокого дефицита эстрогенов, т.е. в постменопаузальном периоде [2-4]. Достигая пика своей профессиональной карьеры к 40-50 годам, большинство женщин стараются быть в хорошей форме, сохранить здоровье, женственность, способность к дальнейшему обучению и стремятся к самосовершенствованию, даже после наступления менопаузы. По данным Федеральной службы госстатистики, практически 25% пенсионеров стараются продолжать работать после выхода на пенсию и число таких граждан ежегодно увеличивается [5, 6]. Однако стремление женщин работать как можно дольше и уйти на пенсию в более позднем возрасте требует больше часов, проводимых на работе, более коротких перерывов и более коротких по времени отпусков. В рекомендациях по организации рабочего времени оптимальным для старших возрастов считается продолжение работы в прежнем коллективе, на своем рабочем месте и в той же профессии или близкой к ней обстановке в пределах приобретенной специальности [7, 8]. Чтобы женщине менопаузального возраста сохранить работоспособность и профессиональную востребованность, прежде всего необходимо сохранить ее соматическое здоровье и защитить головной мозг от старения. Несмотря на желание женщин сохранить свою активную жизненную позицию, менопауза и постменопаузальные изменения наступают у всех без исключения. Прогрессивно снижается уровень половых гормонов и развиваются инволютивные процессы в репродуктивной и других органах и системах. Ранние вегетососудистые симптомы климактерия возникают у 60-80% женщин, длятся в среднем 7,4 года в менопаузальном переходе и сохраняются в течение 4,5 года в постменопаузе [9]. Наиболее частые клинические симптомы климактерия (приливы и повышенная потливость) сопровождаются нарушением сна, снижением когнитивных функций, работоспособности, памяти и депрессивными состояниями. Согласно данным обследования 4200 шведских женщин в возрасте 35-64 лет, большая часть симптомов климактерия при отсутствии менопаузальной гормональной терапии (МГТ) сохраняется длительное время или прогрессирует в постменопаузе [10]. В зависимости от тяжести и продолжительности вазомоторных симптомов возрастают степень нарушения сна, снижения памяти и качества жизни, а также риски поздних осложнений постменопаузы [11, 12]. Цель антивозрастной МГТ - поддержание и восстановление деятельности важнейших органов и систем организма, благодаря чему достигаются два основных эффекта: увеличивается продолжительность жизни за счет нормализации состояния здоровья женщины и улучшается качество ее жизни, что соответствует желаниям женщин в пери- и постменопаузе. Эффективность своевременно начатой МГТ вегетососудистых симптомов с учетом возраста женщин, фаз менопаузы, показаний и противопоказаний ослабляет и полностью ликвидирует интенсивность вазомоторных симптомов климактерия, что подтверждено многочисленными плацебо-контролируемыми исследованиями [4, 13, 14]. МГТ в периоде менопаузального перехода включает в себя [2]: • монотерапию эстрогенами, которая назначается женщинам с удаленной маткой. Пути введения: пероральный, парентеральный и вагинальный в циклическом или непрерывном режиме. Если показанием к гистерэктомии являлся аденомиоз, то показана терапия только комбинированными эстроген-гестагенными препаратами; • комбинированную терапию циклическими эстроген-гестагенными препаратами, которая показана женщинам с сохраненной маткой, проводится в непрерывном режиме или в прерывистом режиме 21/7 дней. МГТ, начатая в периоде менопаузального перехода, - это не только терапия ранних симптомов климактерия, но и профилактика поздних осложнений постменопаузы. У 18-35% женщин вазомоторные симптомы, сохраняющиеся в постменопаузе, являются мощным предиктором развития последующих более тяжелых осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), метаболический синдром, остеопороз и др. [12, 13]. Отдаленные результаты эффективности раннего (при появлении первых симптомов климактерия) назначения МГТ свидетельствуют о возможности замедлить и/или исключить прибавку массы тела, артериальную гипертензию, урогенитальную атрофию, потерю минеральной плотности костной ткани, а также обеспечить поддержание когнитивных функций и снижение смертности. МГТ наиболее эффективна при раннем ее назначении на фоне появления первых вазомоторных симптомов. Так монотерапия эстрогенами или эстроген-гестагенными препаратами, начатая до 60 лет, снижает общую смертность на 30%, а впервые начатая в возрасте старше 60 лет - не оказывает существенного влияния на показатели снижения смертности [14, 15]. Однако частота назначения МГТ в Российской Федерации продолжает оставаться крайне низкой и немаловажную роль в этом играет необоснованный страх перед словми «гормоны и гормональная терапия». Этот вид терапии у 34% женщин вызывает страх заболеть раком молочной железы; у 27% - раком другой локализации, у 7% - ССЗ и у 16% - другие проблемы; 16% женщин затрудняются ответить, почему они отказываются от приема МГТ. Отчего же в действительности умирают женщины поздней возрастной группы? Данные статистических докладов в РФ и США свидетельствуют о том, что ведущей причиной смерти старшей возрастной группы женщин являются ССЗ (более 1/3 случаев среди всех причин смертности). В порядке убывания располагаются онкологические заболевания, цереброваскулярные нарушения, травмы и другие причины смерти [15, 16]. Анализ 43 рандомизированных исследований убедительно продемонстрировал положительное влияние МГТ, начатой до 60 лет, при длительности менопаузы не более 10 лет на снижение частоты смерти от разных причин, ССЗ, инсульта или онкологических заболеваний [2, 17]. МГТ, начатая в течение первых 6 лет менопаузы, достоверно снижала риски атеросклеротических изменений сосудов по сравнению с группой плацебо, в то время как при длительности менопаузы 10 лет и более такого эффекта отмечено не было [13]. Снижение частоты ишемической болезни сердца и инсульта при раннем назначении различных видов МГТ было отмечено в ряде исследований отечественных и зарубежных авторов [18-20]. Постменопауза - период жизни женщины, в котором продолжается МГТ, однако по мере увеличения возраста постепенно снижается доза эстрогенов и гестагенов, т.е. выбор препарата и схемы терапии индивидуализируются [2]: • у женщин с отсутствием матки продолжается монотерапия различными видами эстрогенов, доза снижается вдвое; • у остальных женщин назначается терапия комбинированными низко- или ультранизкодозированными эстроген-гестагенными препаратами (например, Анжелик®, Анжелик® Микро) или тиболоном в непрерывном режиме без менструальноподобной реакции. Согласно российским клиническим рекомендациям «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста» (2014 г.), средняя продолжительность приема комбинированной гормональной терапии составляет 5 лет, монотерапии эстрогенами - 7 лет и наиболее безопасна, если назначается женщинам моложе 60 лет и с продолжительностью постменопаузы менее 10 лет. Тем не менее в последние годы все чаще появляются сообщения о сохранении интенсивных вазомоторных симптомов, нарушении сна и снижении качества жизни у женщин старше 60 лет и обсуждаются вопросы возможности продолжения системной гормональной терапии у женщин, находящихся в поздней постменопаузе [9, 12, 21]. В настоящее время достаточно хорошо изучен низкодозированный препарат для постменопаузальной терапии Анжелик® (17b-эстрадиол 1 мг + дроспиренон 2 мг). Разносторонние клинические эффекты были продемонстрированы в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, в котором наблюдение проводилось в течение 6-12 нед лечения. У 86-90% женщин прекратились приливы, снизилась интенсивность проявления потливости, депрессии, нервозности и урогенитальных нарушений [22]. В результате сравнительного изучения препарата Анжелик® и препаратов кальция исследование продемонстрировало достоверное снижение частоты вазомоторных симптомов, поддержку стабильной массы тела, снижение уровня инсулина и повышенного до уровня 130-139 мм рт. ст. систолического давления до нормы в течение 12 нед наблюдения по сравнению с группой контроля, принимавшей только препараты кальция [23]. Учитывая, что практически у 20-25% женщин в поздней постменопаузе сохраняются умеренные и выраженные приливы, плохое самочувствие, депрессия и снижение настроения, в ряде сообщений предлагается пролонгировать длительность терапии, индивидуально оценивая ее положительные эффекты [9, 12], в частности у женщин старше 65 лет [21]. В связи с этими рекомендациями своевременной выглядит регистрация в РФ в январе 2015 г. очередного препарата для лечения женщин в постменопаузе - Анжелик® Микро. Считают, что низкие и ультранизкие дозы эстрогенов, оказывая положительный клинический эффект, имеют минимальное количество побочных реакций и осложнений [24, 25]. Анжелик® Микро содержит значительно сниженные дозы эстрогенов и прогестагена (17b-эстрадиола 0,5 мг и дроспиренона 0,25 мг). Показаниями для назначения препарата является сохранение умеренных и тяжелых приливов в постменопаузе у женщин с интактной маткой. Отмечено, что снижение дозы эстрогенов является наиболее безопасным в старшей возрастной группе женщин, расширяет возможности МГТ и позволяет сохранить качество жизни. На фоне терапии препаратом Анжелик® Микро улучшение самочувствия женщин, достоверное снижение степени тяжести и количества приливов отмечаются уже через 2-3 нед после начала приема препарата. Достоверное снижение частоты и интенсивности умеренных и выраженных вегетативных симптомов по сравнению с группой плацебо регистрируется у женщин к 3-й неделе терапии. Несмотря на низкие дозы эстрогенов и гестагенов в препарате Анжелик® Микро, отмечены хорошая переносимость препарата, минимальное влияние на организм и значительное улучшение качества жизни [26]. Низкие дозы 17-b эстрадиола (0,5 мг) в комбинации с дроспиреноном (0,25 мг), входящие в состав препарата, отвечают критериям безопасности в отношении влияния на эндометрий и обеспечивают оптимальное соотношение риск/польза, что изучено в двойном слепом рандомизированном исследовании у женщин в постменопаузе [27]. При клиническом применении линейки препаратов Анжелик® необходимо обращать внимание на последовательность их назначения у женщин в постменопаузе. Считается оптимальным в ранней постменопаузе начинать терапию с низкодозированного препарата Анжелик® и через несколько лет перейти на ультранизкую дозу (Анжелик® Микро). Согласно Клиническим рекомендациям (2014 г.), на основании которых проводятся наблюдение и лечение женщин в пери- и постменопаузе в России, решение о необходимости, дозе, продолжительности МГТ должно приниматься индивидуально с учетом цели, самочувствия женщины, периода менопаузы и противопоказаний к ее назначению. Решение о продолжении МГТ дольше сроков, указанных в рекомендациях, или отказе от проведения терапии отдано на усмотрение хорошо информированной пациентки и врача с учетом объективной оценки индивидуального баланса пользы и риска.

About the authors

T V Ovsyannikova

People’s Friendship University of Russia

Email: dr.otoma@yandex.ru
117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6

I A Kulikov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaya, d. 8, str. 2

References

Supplementary files