An infected late miscarriage associated with a genetically determined enhanced immune response in patients with recurrent viral and bacterial infections

Full Text

Инфицированный поздний выкидыш является крайне актуальной проблемой акушерства и гинекологии, так как, по данным систематического анализа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в структуре материнской смертности данная патология составляет 7,9-14,9% от всей летальности, а утрата и/или нарушение репродуктивной функции в дальнейшем приводят к безвозвратным демографическим потерям [1-5]. Важное значение для риска развития инфицированного выкидыша и/или осложненного течения данного заболевания имеет, с одной стороны, этиологический фактор, сведения о котором постоянно расширяются и дополняются новыми таксономическими единицами [6-8], с другой - генетически детерминированные особенности воспалительного ответа на инвазию патогена [9-12]. Цель исследования - провести корреляционный анализ между наличием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций нижнего отдела генитального тракта и генетическими факторами у пациенток, переживших инфицированный поздний выкидыш, для стратификации рисков и проведения прегравидарной подготовки у данного контингента пациенток. Материалы и методы Общий дизайн исследования Проведено перекрестное исследование по изучению взаимосвязи между частыми рецидивами бактериального вагиноза (БВ), или длительным (в течение не менее 6 мес) выделением из половых путей цитомегаловируса (ЦМВ) или не менее чем двумя эпизодами рецидива герпес-вирусной инфекции, локализованной в области гениталий, и полиморфизмом генов, ассоциированных с усиленным ответом иммунной системы, у пациенток с инфицированным поздним выкидышем в анамнезе. С марта 2015 по апрель 2017 г. соответствующие критериям включения и не имеющие критериев исключения пациентки, находившиеся на лечении в ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе» по поводу инфицированного выкидыша, были приглашены для участия в исследовании в течение 40±10 дней после выписки из стационара. При нахождении в стационаре всем пациенткам проводилось обследование и лечение согласно Действующим порядкам и стандартам оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Критерии включения в исследование: • возраст от 18 до 34 лет включительно в момент включения в исследование; • инфицированный выкидыш в сроке беременности от 16 до 20 нед в анамнезе; • один постоянный половой партнер; • использование барьерных методов контрацепции в период проведения исследования; • желание пациентки участвовать в исследовании и наличие информированного письменного согласия. Критерии исключения из исследования: • возраст пациентки младше 18 лет, старше 35 лет; • 2 и более постоянных половых партнеров; • наличие цервикальной интраэпителиальной дисплазии (CIN) 2-3-й степени и/или инвазивного рака шейки матки; • любые невоспалительные гинекологические заболевания, включая миому матки, требующие хирургического лечения и/или назначения лекарственной терапии; • сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, некомпенсированное нарушение функции щитовидной железы и других желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, паращитовидные железы), в том числе требующее назначения заместительной гормональной терапии; • проживание за пределами Санкт-Петербурга; • психиатрические заболевания, алкоголизм, наркомания, злокачественные новообразования и/или лимфопролиферативные заболевания в анамнезе; • индекс массы тела по Броку более 34,9 кг/м2, менее 18,5 кг/м2; • ВИЧ-позитивные пациентки или пациенты с высоким риском инфицирования, профилактически получающие антиретровирусную терапию, хронические вирусные гепатиты В и/или C; • нежелание пациентки участвовать в исследовании или низкая комплаентность. Обследование Всем пациенткам, соответствующим критериям включения, выполнялось исследование отделяемого из цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции, для чего использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (ДНК-технология, Москва) для выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, вируса простого герпеса и ЦМВ. Также всем пациенткам проводился тест «Фемофлор 16» отделяемого из влагалища для выявления ДНК факультативных и облигатных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida методом ПЦР в реальном времени. При выявлении абсолютных патогенов (C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae) назначалась этиотропная терапия в зависимости от вида возбудителя - данные пациентки не включались в исследование. Для участия в дальнейшем наблюдении были отобраны 36 женщин в возрасте от 22 до 34 лет (средний возраст 28,6±2,6 года) в момент включения в исследование (табл. 1) с лабораторно подтвержденным: • вирусовыделением ЦМВ (n=13); • БВ (n=21); • вирусовыделением ЦМВ и БВ (n=2); • 2 и более рецидивами герпес-вирусной инфекции, локализованной в области гениталий (n=5); • отсутствием любых других репродуктивно значимых инфекций, за исключением ЦМВ и герпес-вирусной инфекции. Пациентки с БВ (по данным «Фемофлор 16») получили местное лечение клиндамицином в течение 7 дней с последующим назначением пробиотической терапии. После лечения за пациентками проводилось проспективное наблюдение в течение 6 мес со следующим графиком визитов: на 60±7-й день (визит 1), на 120±7-й день (визит 2), на 180±10-й день (визит 3) от момента получения результатов первичного обследования, а также вне графика наблюдения при появлении любых выраженных жалоб. Дальнейшее лечение в процессе наблюдения определялось наличием и характером жалоб и результатами лабораторного обследования. В процессе клинического наблюдения (на визите 2) у всех пациенток проводился забор венозной крови для последующего исследования полиморфизмов ассоциированных с усиленным ответом иммунной системы и дисплазией соединительной ткани генов: эндотелиальной синтазы азота 3-го типа (NOS3) 4a/4b, ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) 4G/5G, интерлейкина (ИЛ-1b) C3954T, С511Т, фактора некроза опухоли a (ФНО-a) G238A, G308A, рецептора g, активируемого пролифератами пероксисом (PPARG) Pro12Ala, PPARG-коактиватора a1 (PGC1A) Gly482Ser, семейства глутатион S-трансферазы: GSTM1 (делеция) и GSTT1 (делеция), матриксной металлопротеиназы 1-го типа (MMP-1) 1G/2G. Молекулярно-генетическое исследование проводилось методом ПЦР в амплификаторе Rotor-Gene-6000 (Corbet Life Science, Австралия) с использованием соответствующих праймеров. Статистический анализ результатов исследования В связи с тем, что исследование являлось наблюдательным, никакие измеряемые показатели и статистические гипотезы предварительно не определялись. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратичное отклонение; признаки, отличающиеся от нормального распределения - в виде медианы, качественные признаки представлены в виде долей (%), абсолютных чисел. Корреляционный анализ между данными микробиологического и молекулярно-генетического исследования проводился с помощью оценки коэффициента ранговой корреляции Спирмена и коэффициента Кендалла. Результаты подвергали статистической обработке на персональном компьютере с помощью программ Excel, SPSS Statistics 22.0. Этические правила и нормы Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека», законодательством Российской Федерации (Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава России №266 от 19.06.2003) и другими применимыми регуляторными требованиями к проведению клинических исследований и наблюдательных программ в РФ. Протокол наблюдения за пациентами и программа обследования были одобрены локальным этическим комитетом. Результаты Все включенные в исследование пациентки за исключением одной, у которой после 2-го визита была выявлена лимфома Ходжкина, завершили исследование согласно дизайну. Данные 4-кратного молекулярно-биологического исследования отделяемого из половых путей представлены в табл. 2. ЦМВ выделялся у 15 пациенток при включении в исследование, далее количество положительных изолятов уменьшилось до 13 (86,7% от 15) на визите 1, 10 (66,7%) -- на визите 2 и до 6 (40,0%) -- на последнем визите. Диагноз БВ был установлен на основании теста «Фемофлор 16» через 60±7 дней от включения в исследование у 10 пациенток (из них у 2 не было БВ при включении в исследование), через 120±7 дней от включения в исследование у 13 пациенток (из них у 3 не было БВ при включении в исследование) и у 10 пациенток через 180±10 дней (из них у 2 не было БВ при включении в исследование). При этом в двух случаях имело место сочетание БВ с кандидозным вульвовагинитом. Следует отметить, что после каждого контрольного визита в случае диагностики БВ пациенткам назначалось местное лечение клиндамицином, при сочетании БВ с кандидозной инфекцией данным пациенткам дополнительно назначался флуконазол. Генетические полиморфизмы, ассоциированные с усиленным ответом иммунной системы, имели место у 34 (94,4%) пациенток с инфицированным поздним выкидышем в анамнезе, при этом у 16 (47,1%) зарегистрированы полиморфизмы в гене PAI-1, 14 (41,2%) - TNFA, 12 (35,3%) - NOS3, 10 (29,4%) - MMP1, 9 (26,5%) - IL1B, 7 (20,6%) - PPARG, 7 (20,6%) - PGC1A, 2 (5,9%) - определены делеции в одном из исследуемых генов GST. У 1 (2,9%) пациентки имели место полиморфизмы в 5 генах, 3 (8,8%) - в 4 генах, 7 (20,6%) - в 3 генах, 16 (47,1%) - в 2 генах, 7 (20,6%) - в 1 гене. При проведении корреляционного анализа внутри группы между качественными признаками (рецидивирующий БВ) и наличием генетических полиморфизмов установлено, что наличие полиморфизмов в генах MMP-1 (r=0,59) и ФНО-a (r=0,51) ассоциированы с рецидивирующим течением БВ. Наличия достоверной корреляционной связи между полиморфизмом изучаемых генов и вирусовыделением ЦМВ не установлено. Обсуждение результатов Генетически детерминированный усиленный иммунный ответ у пациенток на патогены Рецидивирующее и/или осложненное течение инфекционных заболеваний, особенно вызванных патогенами, ассоциированными с оппортунистическими инфекциями, по современным данным может не иметь зависимости от проведенной или проводимой этиотропной терапии [6, 7]. В некоторых случаях неудачи в лечении данных заболеваний обусловлены приобретенной или врожденной патологией иммунной системы или особенностями системного или местного иммунного ответа [9, 12]. Однако, если приобретенные заболевания и состояния (ВИЧ-инфекция, угнетение иммунной системы, связанное с длительным или интенсивным курсом цитостатиков или кортикостероидов) достаточно хорошо изучены, то генетически детерминированные особенности иммунного ответа в большинстве случаев не имеют ни нозологических форм, ни конкретных синдромов [7, 8]. В нашем исследовании полиморфизм генов MMP1 и TNFA был ассоциирован c рецидивирующим течением БВ, а при ретроспективном анализе течения инфицированного выкидыша установлено, что наличие генетических полиморфизмов MMP1 было ассоциировано с наличием ангидрамниона, полиморфизмов TNFA с развитием выраженного синдрома системной воспалительной реакции (3-й степени), которое сопровождалось выраженной гипертермией, лейкоцитозом (более 15¥109/л) и повышением острофазовых показателей. По всей видимости, пациентки с полиморфизмами в данных генах имеют высокий риск реализации осложнений и требуют особых реабилитационных мероприятий после инфицированного выкидыша, а также определенной прегравидарной подготовки. Наступающая эпоха персонифицированной медицины, в основе которой будут использованы экономически доступные экспресс-режимы молекулярно-генетических диагностических тестов, позволит в ближайшее время проводить подбор индивидуальной терапии на основе генетического профиля пациента [7]. Безусловно, пациентки с полиморфизмом в генах, ассоциированных с усиленным ответом иммунной системы, требуют прегравидарной подготовки в качестве профилактики осложненного течения беременности. Роль ЦМВ-инфекции в патологии репродуктивнойсистемы Подтверждением актуальности ЦМВ-инфекции является то, что только в 1967 г. данная инфекция была включена в Международную номенклатуру ВОЗ как отдельная нозологическая единица, а уже через 20 лет по решению Европейского бюро ВОЗ инфекция, вызванная ЦМВ, была включена в список «новых и таинственных заболеваний, определяющих будущее инфекционной патологии» [1, 4, 13]. Крайняя актуальность для репродуктивной системы заключается в том, что по тератогенной способности ЦМВ занимает 2-е место после возбудителя краснухи [1, 3]. С другой стороны, способность ЦМВ персистировать и размножаться в различных клетках человеческого организма позволяет говорить о его пантропности, а по выраженности иммуносупрессивного действия ЦМВ уступает лишь ВИЧ-инфекции [2, 5]. Следует отметить, что у беременных женщин в большинстве случаев (63,3%) протекает бессимптомно [1, 4]. Однако даже при отсутствии системного воспалительного ответа ЦМВ вызывает локальную ответную иммунную реакцию с повышением концентрации провоспалительных цитокинов и выработкой антител, при этом степень выраженности иммунного ответа является строго генетически детерминированной [14, 15]. Результатом избыточного иммунного ответа на ЦМВ-инфекцию являются разрыв плодных оболочек и структурные изменения шейки матки [2, 5, 12]. Прегравидарная подготовка у пациенток с рецидивирующим БВ и длительным выделениемЦМВ Пациентки с рецидивирующим течением вирусных и бактериальных инфекций, в том числе оппортунистических, в большинстве случаев имеют определенные особенности системного и/или локального иммунного ответа, который является следствием генетического полиморфизма определенных эффекторных элементов [8-11]. Поэтому данные пациентки требуют прегравидарной подготовки [16], направленной, в частности, и на модуляцию иммунного ответа [17]. Из лекарственных средств, повышающих резистентность организма, определенную нишу занимают иммуномостимуляторы с противовирусной активностью, среди которых существенный интерес вызывает Изопринозин® (инозин пранобекс) производства «Тева Фармацевтические предприятия Лтд» (Израиль), разрешенный для применения на территории РФ (регистрационное удостоверение П №15167/01 от 10.05.2007, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития) и имеющий широкий спектр показаний к применению, включая инфекции, вызываемые герпес-вирусами: вирусы простого герпеса 1 и 2-го типов, вирус герпеса 3-го типа (варицелла-зостер), вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ; корь тяжелого течения; папилломавирусная инфекция, лечение гриппа и других острых респираторно-вирусных инфекций, контагиозный моллюск. Неспецифическая противовирусная активность заключается в том, что, изменяя стереохимическую структуру рибосом, препарат подавляет синтез вирусных белков, тем самым тормозит репликацию ДНК- и РНК-содержащих вирусов, а также блокирует их репродукцию путем повреждения генетического аппарата [19]. Инозин пранобекс восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, модулирует иммунный ответ по клеточному типу [20], способствуют изменению цитокинового профиля, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и NK-клеток [19, 20]. Изопринозин® может быть назначен в комплексной прегравидарной подготовке пациенткам с рецидивирующим БВ, рецидивирующей герпес-вирусной или папилломавирусной инфекцией или длительным выделением ЦМВ. При хронических рецидивирующих заболеваниях у взрослых Изопринозин® назначают несколькими курсами по 5-10 дней с перерывом в приеме в 8 дней. Для проведения поддерживающей терапии доза может быть снижена до 500-1000 мг/сут (1-2 таблетки) в течение 30 дней. При герпетической инфекции взрослым и детям препарат назначают в течение 5-10 дней до исчезновения симптомов заболевания, в бессимптомный период - по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней для уменьшения числа рецидивов. При папилломавирусной инфекции взрослым препарат назначают по 2 таблетки 3 раза в день, детям - по 1/2 таблетки на 5 кг массы тела в сутки в 3-4 приема в течение 14-28 дней в виде монотерапии [21]. Сведения об авторах Цечоева Лейла Шахмурзаевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием гинекологии №1 ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе». E-mail: doctor-leila@yandex.ru Глушаков Руслан Иванович - канд. мед. наук, и.о. зав. отд-нием ВРТ клиники акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М.Кирова». E-mail: glushakovruslan@gmail.com Тапильская Наталья Игоревна - д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. научно-образовательного центра ВРТ им. Ф.Паулсена ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: tapnatalia@yandex.ru

About the authors

L Sh Tsechoeva

I.I.Dzhanelidze Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine

Email: doctor-leila@yandex.ru
192242, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Budapeshtskaia, d. 3

R I Glushakov

S.M.Kirov Medical Military Academy of the Ministry of Defence of the Russian Federation

Email: glushakovruslan@gmail.com
194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6

N I Tapilskaya

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tapnatalia@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files