An infected late miscarriage associated with a genetically determined enhanced immune response in patients with recurrent viral and bacterial infections

Abstract

Microbiological and genetic examinations of patients previously treated for an infected late miscarriage were performed. Materials and methods. Women (n=36) with viral excretion of cytomegalovirus, bacterial vaginosis, two or more relapses of herpes virus infection localized in the genital area within 6 months, and absence of any other reproductively significant infections were selected. All patients underwent vaginal microbiocenosis studies in dynamics, as well as polymorphisms associated with the enhanced immune response, NOS3 (4a/4b), PAI-1 (4G/5G), IL1B (C3954T, C511T), TNFA (G238A, G308A), PPARG (Pro12Ala), PGC1A (Gly482Ser), GSTM1 (del), GSTT1 (del), MMP1 (1G/2G). Results. In the course of the correlation analysis within the group between qualitative signs (recurrent bacterial vaginosis) and the presence of genetic polymorphisms, it was established that the presence of polymorphisms in matrix metalloproteinase - collagenase-1 (r=0.59) and tumor necrosis factor a (r=0.51) genes is associated with a recurrent course bacterial vaginosis. There is no reliable correlation between the polymorphism of the studied genes and the virus release of the cytomegalovirus. The conclusion. As a preparation for pregnancy, patients with an infected miscarriage in anamnesis or with recurrent viral and bacterial infections require the appointment of therapy aimed at regulating the immune response. One of the drugs of choice is inosine pranobex (Isoprinosine®), which stimulates cellular immune response that contributes to a change in the cytokine profile and increases the functional activity of the effector cells.

Full Text

Инфицированный поздний выкидыш является крайне актуальной проблемой акушерства и гинекологии, так как, по данным систематического анализа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в структуре материнской смертности данная патология составляет 7,9-14,9% от всей летальности, а утрата и/или нарушение репродуктивной функции в дальнейшем приводят к безвозвратным демографическим потерям [1-5]. Важное значение для риска развития инфицированного выкидыша и/или осложненного течения данного заболевания имеет, с одной стороны, этиологический фактор, сведения о котором постоянно расширяются и дополняются новыми таксономическими единицами [6-8], с другой - генетически детерминированные особенности воспалительного ответа на инвазию патогена [9-12]. Цель исследования - провести корреляционный анализ между наличием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций нижнего отдела генитального тракта и генетическими факторами у пациенток, переживших инфицированный поздний выкидыш, для стратификации рисков и проведения прегравидарной подготовки у данного контингента пациенток. Материалы и методы Общий дизайн исследования Проведено перекрестное исследование по изучению взаимосвязи между частыми рецидивами бактериального вагиноза (БВ), или длительным (в течение не менее 6 мес) выделением из половых путей цитомегаловируса (ЦМВ) или не менее чем двумя эпизодами рецидива герпес-вирусной инфекции, локализованной в области гениталий, и полиморфизмом генов, ассоциированных с усиленным ответом иммунной системы, у пациенток с инфицированным поздним выкидышем в анамнезе. С марта 2015 по апрель 2017 г. соответствующие критериям включения и не имеющие критериев исключения пациентки, находившиеся на лечении в ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе» по поводу инфицированного выкидыша, были приглашены для участия в исследовании в течение 40±10 дней после выписки из стационара. При нахождении в стационаре всем пациенткам проводилось обследование и лечение согласно Действующим порядкам и стандартам оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Критерии включения в исследование: • возраст от 18 до 34 лет включительно в момент включения в исследование; • инфицированный выкидыш в сроке беременности от 16 до 20 нед в анамнезе; • один постоянный половой партнер; • использование барьерных методов контрацепции в период проведения исследования; • желание пациентки участвовать в исследовании и наличие информированного письменного согласия. Критерии исключения из исследования: • возраст пациентки младше 18 лет, старше 35 лет; • 2 и более постоянных половых партнеров; • наличие цервикальной интраэпителиальной дисплазии (CIN) 2-3-й степени и/или инвазивного рака шейки матки; • любые невоспалительные гинекологические заболевания, включая миому матки, требующие хирургического лечения и/или назначения лекарственной терапии; • сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, некомпенсированное нарушение функции щитовидной железы и других желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, паращитовидные железы), в том числе требующее назначения заместительной гормональной терапии; • проживание за пределами Санкт-Петербурга; • психиатрические заболевания, алкоголизм, наркомания, злокачественные новообразования и/или лимфопролиферативные заболевания в анамнезе; • индекс массы тела по Броку более 34,9 кг/м2, менее 18,5 кг/м2; • ВИЧ-позитивные пациентки или пациенты с высоким риском инфицирования, профилактически получающие антиретровирусную терапию, хронические вирусные гепатиты В и/или C; • нежелание пациентки участвовать в исследовании или низкая комплаентность. Обследование Всем пациенткам, соответствующим критериям включения, выполнялось исследование отделяемого из цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции, для чего использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (ДНК-технология, Москва) для выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, вируса простого герпеса и ЦМВ. Также всем пациенткам проводился тест «Фемофлор 16» отделяемого из влагалища для выявления ДНК факультативных и облигатных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida методом ПЦР в реальном времени. При выявлении абсолютных патогенов (C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae) назначалась этиотропная терапия в зависимости от вида возбудителя - данные пациентки не включались в исследование. Для участия в дальнейшем наблюдении были отобраны 36 женщин в возрасте от 22 до 34 лет (средний возраст 28,6±2,6 года) в момент включения в исследование (табл. 1) с лабораторно подтвержденным: • вирусовыделением ЦМВ (n=13); • БВ (n=21); • вирусовыделением ЦМВ и БВ (n=2); • 2 и более рецидивами герпес-вирусной инфекции, локализованной в области гениталий (n=5); • отсутствием любых других репродуктивно значимых инфекций, за исключением ЦМВ и герпес-вирусной инфекции. Пациентки с БВ (по данным «Фемофлор 16») получили местное лечение клиндамицином в течение 7 дней с последующим назначением пробиотической терапии. После лечения за пациентками проводилось проспективное наблюдение в течение 6 мес со следующим графиком визитов: на 60±7-й день (визит 1), на 120±7-й день (визит 2), на 180±10-й день (визит 3) от момента получения результатов первичного обследования, а также вне графика наблюдения при появлении любых выраженных жалоб. Дальнейшее лечение в процессе наблюдения определялось наличием и характером жалоб и результатами лабораторного обследования. В процессе клинического наблюдения (на визите 2) у всех пациенток проводился забор венозной крови для последующего исследования полиморфизмов ассоциированных с усиленным ответом иммунной системы и дисплазией соединительной ткани генов: эндотелиальной синтазы азота 3-го типа (NOS3) 4a/4b, ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) 4G/5G, интерлейкина (ИЛ-1b) C3954T, С511Т, фактора некроза опухоли a (ФНО-a) G238A, G308A, рецептора g, активируемого пролифератами пероксисом (PPARG) Pro12Ala, PPARG-коактиватора a1 (PGC1A) Gly482Ser, семейства глутатион S-трансферазы: GSTM1 (делеция) и GSTT1 (делеция), матриксной металлопротеиназы 1-го типа (MMP-1) 1G/2G. Молекулярно-генетическое исследование проводилось методом ПЦР в амплификаторе Rotor-Gene-6000 (Corbet Life Science, Австралия) с использованием соответствующих праймеров. Статистический анализ результатов исследования В связи с тем, что исследование являлось наблюдательным, никакие измеряемые показатели и статистические гипотезы предварительно не определялись. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратичное отклонение; признаки, отличающиеся от нормального распределения - в виде медианы, качественные признаки представлены в виде долей (%), абсолютных чисел. Корреляционный анализ между данными микробиологического и молекулярно-генетического исследования проводился с помощью оценки коэффициента ранговой корреляции Спирмена и коэффициента Кендалла. Результаты подвергали статистической обработке на персональном компьютере с помощью программ Excel, SPSS Statistics 22.0. Этические правила и нормы Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека», законодательством Российской Федерации (Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава России №266 от 19.06.2003) и другими применимыми регуляторными требованиями к проведению клинических исследований и наблюдательных программ в РФ. Протокол наблюдения за пациентами и программа обследования были одобрены локальным этическим комитетом. Результаты Все включенные в исследование пациентки за исключением одной, у которой после 2-го визита была выявлена лимфома Ходжкина, завершили исследование согласно дизайну. Данные 4-кратного молекулярно-биологического исследования отделяемого из половых путей представлены в табл. 2. ЦМВ выделялся у 15 пациенток при включении в исследование, далее количество положительных изолятов уменьшилось до 13 (86,7% от 15) на визите 1, 10 (66,7%) -- на визите 2 и до 6 (40,0%) -- на последнем визите. Диагноз БВ был установлен на основании теста «Фемофлор 16» через 60±7 дней от включения в исследование у 10 пациенток (из них у 2 не было БВ при включении в исследование), через 120±7 дней от включения в исследование у 13 пациенток (из них у 3 не было БВ при включении в исследование) и у 10 пациенток через 180±10 дней (из них у 2 не было БВ при включении в исследование). При этом в двух случаях имело место сочетание БВ с кандидозным вульвовагинитом. Следует отметить, что после каждого контрольного визита в случае диагностики БВ пациенткам назначалось местное лечение клиндамицином, при сочетании БВ с кандидозной инфекцией данным пациенткам дополнительно назначался флуконазол. Генетические полиморфизмы, ассоциированные с усиленным ответом иммунной системы, имели место у 34 (94,4%) пациенток с инфицированным поздним выкидышем в анамнезе, при этом у 16 (47,1%) зарегистрированы полиморфизмы в гене PAI-1, 14 (41,2%) - TNFA, 12 (35,3%) - NOS3, 10 (29,4%) - MMP1, 9 (26,5%) - IL1B, 7 (20,6%) - PPARG, 7 (20,6%) - PGC1A, 2 (5,9%) - определены делеции в одном из исследуемых генов GST. У 1 (2,9%) пациентки имели место полиморфизмы в 5 генах, 3 (8,8%) - в 4 генах, 7 (20,6%) - в 3 генах, 16 (47,1%) - в 2 генах, 7 (20,6%) - в 1 гене. При проведении корреляционного анализа внутри группы между качественными признаками (рецидивирующий БВ) и наличием генетических полиморфизмов установлено, что наличие полиморфизмов в генах MMP-1 (r=0,59) и ФНО-a (r=0,51) ассоциированы с рецидивирующим течением БВ. Наличия достоверной корреляционной связи между полиморфизмом изучаемых генов и вирусовыделением ЦМВ не установлено. Обсуждение результатов Генетически детерминированный усиленный иммунный ответ у пациенток на патогены Рецидивирующее и/или осложненное течение инфекционных заболеваний, особенно вызванных патогенами, ассоциированными с оппортунистическими инфекциями, по современным данным может не иметь зависимости от проведенной или проводимой этиотропной терапии [6, 7]. В некоторых случаях неудачи в лечении данных заболеваний обусловлены приобретенной или врожденной патологией иммунной системы или особенностями системного или местного иммунного ответа [9, 12]. Однако, если приобретенные заболевания и состояния (ВИЧ-инфекция, угнетение иммунной системы, связанное с длительным или интенсивным курсом цитостатиков или кортикостероидов) достаточно хорошо изучены, то генетически детерминированные особенности иммунного ответа в большинстве случаев не имеют ни нозологических форм, ни конкретных синдромов [7, 8]. В нашем исследовании полиморфизм генов MMP1 и TNFA был ассоциирован c рецидивирующим течением БВ, а при ретроспективном анализе течения инфицированного выкидыша установлено, что наличие генетических полиморфизмов MMP1 было ассоциировано с наличием ангидрамниона, полиморфизмов TNFA с развитием выраженного синдрома системной воспалительной реакции (3-й степени), которое сопровождалось выраженной гипертермией, лейкоцитозом (более 15¥109/л) и повышением острофазовых показателей. По всей видимости, пациентки с полиморфизмами в данных генах имеют высокий риск реализации осложнений и требуют особых реабилитационных мероприятий после инфицированного выкидыша, а также определенной прегравидарной подготовки. Наступающая эпоха персонифицированной медицины, в основе которой будут использованы экономически доступные экспресс-режимы молекулярно-генетических диагностических тестов, позволит в ближайшее время проводить подбор индивидуальной терапии на основе генетического профиля пациента [7]. Безусловно, пациентки с полиморфизмом в генах, ассоциированных с усиленным ответом иммунной системы, требуют прегравидарной подготовки в качестве профилактики осложненного течения беременности. Роль ЦМВ-инфекции в патологии репродуктивнойсистемы Подтверждением актуальности ЦМВ-инфекции является то, что только в 1967 г. данная инфекция была включена в Международную номенклатуру ВОЗ как отдельная нозологическая единица, а уже через 20 лет по решению Европейского бюро ВОЗ инфекция, вызванная ЦМВ, была включена в список «новых и таинственных заболеваний, определяющих будущее инфекционной патологии» [1, 4, 13]. Крайняя актуальность для репродуктивной системы заключается в том, что по тератогенной способности ЦМВ занимает 2-е место после возбудителя краснухи [1, 3]. С другой стороны, способность ЦМВ персистировать и размножаться в различных клетках человеческого организма позволяет говорить о его пантропности, а по выраженности иммуносупрессивного действия ЦМВ уступает лишь ВИЧ-инфекции [2, 5]. Следует отметить, что у беременных женщин в большинстве случаев (63,3%) протекает бессимптомно [1, 4]. Однако даже при отсутствии системного воспалительного ответа ЦМВ вызывает локальную ответную иммунную реакцию с повышением концентрации провоспалительных цитокинов и выработкой антител, при этом степень выраженности иммунного ответа является строго генетически детерминированной [14, 15]. Результатом избыточного иммунного ответа на ЦМВ-инфекцию являются разрыв плодных оболочек и структурные изменения шейки матки [2, 5, 12]. Прегравидарная подготовка у пациенток с рецидивирующим БВ и длительным выделениемЦМВ Пациентки с рецидивирующим течением вирусных и бактериальных инфекций, в том числе оппортунистических, в большинстве случаев имеют определенные особенности системного и/или локального иммунного ответа, который является следствием генетического полиморфизма определенных эффекторных элементов [8-11]. Поэтому данные пациентки требуют прегравидарной подготовки [16], направленной, в частности, и на модуляцию иммунного ответа [17]. Из лекарственных средств, повышающих резистентность организма, определенную нишу занимают иммуномостимуляторы с противовирусной активностью, среди которых существенный интерес вызывает Изопринозин® (инозин пранобекс) производства «Тева Фармацевтические предприятия Лтд» (Израиль), разрешенный для применения на территории РФ (регистрационное удостоверение П №15167/01 от 10.05.2007, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития) и имеющий широкий спектр показаний к применению, включая инфекции, вызываемые герпес-вирусами: вирусы простого герпеса 1 и 2-го типов, вирус герпеса 3-го типа (варицелла-зостер), вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ; корь тяжелого течения; папилломавирусная инфекция, лечение гриппа и других острых респираторно-вирусных инфекций, контагиозный моллюск. Неспецифическая противовирусная активность заключается в том, что, изменяя стереохимическую структуру рибосом, препарат подавляет синтез вирусных белков, тем самым тормозит репликацию ДНК- и РНК-содержащих вирусов, а также блокирует их репродукцию путем повреждения генетического аппарата [19]. Инозин пранобекс восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, модулирует иммунный ответ по клеточному типу [20], способствуют изменению цитокинового профиля, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и NK-клеток [19, 20]. Изопринозин® может быть назначен в комплексной прегравидарной подготовке пациенткам с рецидивирующим БВ, рецидивирующей герпес-вирусной или папилломавирусной инфекцией или длительным выделением ЦМВ. При хронических рецидивирующих заболеваниях у взрослых Изопринозин® назначают несколькими курсами по 5-10 дней с перерывом в приеме в 8 дней. Для проведения поддерживающей терапии доза может быть снижена до 500-1000 мг/сут (1-2 таблетки) в течение 30 дней. При герпетической инфекции взрослым и детям препарат назначают в течение 5-10 дней до исчезновения симптомов заболевания, в бессимптомный период - по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней для уменьшения числа рецидивов. При папилломавирусной инфекции взрослым препарат назначают по 2 таблетки 3 раза в день, детям - по 1/2 таблетки на 5 кг массы тела в сутки в 3-4 приема в течение 14-28 дней в виде монотерапии [21]. Сведения об авторах Цечоева Лейла Шахмурзаевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием гинекологии №1 ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе». E-mail: doctor-leila@yandex.ru Глушаков Руслан Иванович - канд. мед. наук, и.о. зав. отд-нием ВРТ клиники акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М.Кирова». E-mail: glushakovruslan@gmail.com Тапильская Наталья Игоревна - д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. научно-образовательного центра ВРТ им. Ф.Паулсена ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: tapnatalia@yandex.ru
×

About the authors

L Sh Tsechoeva

I.I.Dzhanelidze Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine

Email: doctor-leila@yandex.ru
192242, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Budapeshtskaia, d. 3

R I Glushakov

S.M.Kirov Medical Military Academy of the Ministry of Defence of the Russian Federation

Email: glushakovruslan@gmail.com
194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6

N I Tapilskaya

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tapnatalia@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

  1. Kagan K.O, Hamprecht K. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2017; 296 (1): 15-26.
  2. Marsico C, Kimberlin D.W. Congenital Cytomegalovirus infection: advances and challenges in diagnosis, prevention and treatment. Ital J Pediatr 2017; 43 (1): 38.
  3. Беляева Н.Р. Цитомегаловирусная инфекция и репродуктивное здоровье женщин. Журн. акушерства и женских болезней. 2016; 65 (4): 24-33.
  4. Короткова Н.А., Прилепская В.Н. Цитомегаловирусная инфекция и беременность (прегравидарная подготовка и терапия). Эффективная фармакотерапия. 2016; 22: 28-40.
  5. Рюмин А.М., Соболевская О.Л., Собчак Д.М. Цитомегаловирус как возбудитель внутриутробной инфекции. Дальневосточный журн. инфекционной патологии. 2017; 33 (33): 89-94.
  6. Udoh A, Effa E.E, Oduwole O. et al. Antibiotics for treating septic abortion. Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD011528.
  7. Eschenbach D.A. Treating spontaneous and induced septic abortions. Obstet Gynecol 2015; 125 (5): 1042-8.
  8. Sanu O, Lamont R.F. Periodontal disease and bacterial vaginosis as genetic and environmental markers for the risk of spontaneous preterm labor and preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24 (12): 1476-85.
  9. McPherson J.A, Manuck T.A. Genomics of preterm birth - evidence of association and evolving investigations. Am J Perinatol 2016; 33 (3): 222-8.
  10. Sheikh I.A, Ahmad E, Jamal M.S. et al. Spontaneous preterm birth and single nucleotide gene polymorphisms: a recent update. BMC Genomics 2016; 17 (Suppl 9): 759.
  11. Погосян Ш.М., Межевитинова Е.А., Донников А.Е. и др. Генетическая предрасположенность к рецидивирующему течению вульвовагинального кандидоза. Гинекология. 2017; 19 (4): 20-5.]
  12. Тапильская Н.И. Роль иммунной системы в патогенезе невынашивания беременности. Предпосылки для фармакологичекой коррекции. Обзоры по клин. фармакологии и лекарственной терапии. 2002; 1 (2): 15-26.
  13. Frenkel L.D, Gomez F, Sabahi F. The pathogenesis of microcephaly resulting from congenital infections: why is my baby's head so small? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018; 37 (2): 209-26.
  14. La Rocca C, Carbone F, Longobardi S, Matarese G. The immunology of pregnancy: regulatory T cells control maternal immune tolerance toward the fetus. Immunol Lett 2014; 162 (1 Pt A): 41-8.
  15. Pandey M, Chauhan M, Awasthi S. Interplay of cytokines in preterm birth. Indian J Med Res 2017; 146 (3): 316-27.
  16. Russo J.A, Achilles S, DePineres T, Gil L. Controversies in family planning: postabortal pelvic inflammatory disease. Contraception 2012; 87 (4): 497-503.
  17. Тапильская Н.И., Шахова М.А. Прегравидарная подготовка супружеской пары с участием обоих партнеров при частых рецидивах бактериального вагиноза. Лечащий врач. 2018; 2: 82-7
  18. Савенкова М.С., Афанасьева А.А., Минасян В.С., Тюркина С.И. Лечение часто болеющих детей со смешанной инфекцией. Вопр. соврем. педиатрии. 2011; 10 (4): 83-8
  19. Hasko G, Linden J, Cronstein B, Pacher P. Adenosine receptors: therapeutic aspects for inflammatory and immune diseases. Nat Rev Drug Discov 2008; 7 (9): 759-70.
  20. Milano S, Dieli M, Millott S et al. Effect of isoprinosine on IL-2, IFN-gamma and IL-4 production in vivo and in vitro. Int J Immunopharmacol 1991; 13 (7): 1013-8.
  21. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Изопринозин®.

Statistics

Views

Abstract: 219

PDF (Russian): 42

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies