Biomicroscopy of vessels of bulbarian conjunctives in diagnostics of gestation complications associated with development of thrombofilia

Full Text

Плацентарная недостаточность (ПН) является одной из важнейших проблем современных акушерства и перинатологии. Ключевым звеном в развитии ПН считается нарушение маточно-плацентарного и плодно-плацентарного кровообращения, в основе которого заложены патологические морфофункциональные изменения сосудистой системы и ее компонентов. В настоящее время большое внимание акушеров привлечено к проблеме тромбофилии, имеющей отношение к диагностике и лечению предтромботических состояний, среди которых микротромбообразование в системе микроциркуляции (МЦ) лежит в основе многих видов акушерской патологии [1]. Под тромбофилией понимают патологическое состояние организма, характеризующееся повышенной склонностью к внутрисосудистому тромбообразованию вследствие наследственных или приобретенных нарушений в системе гемостаза. Выделяют генетические, приобретенные и ятрогенные формы тромбофилий. Женщины с приобретенной и наследственной тромбофилией составляют группу высокого риска тромботических и гестационных осложнений, таких как: привычная потеря беременности раннего срока, синдром потери плода, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, проявления внутриутробной гипоксии и синдрома задержки роста плода [2-5]. Беременность может способствовать проявлению генетического дефекта, так как в этот период развиваются следующие особенности: повышение коагуляционного потенциала крови, подавление фибринолиза, снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови, увеличение функциональной активности тромбоцитов. Эти изменения, имея важное значение для предотвращения кровотечения в родах, при наличии врожденной генетической предрасположенности к развитию тромбозов провоцируют возникновение сосудистой катастрофы в сосудах плаценты в связи с развитием микротромбообразования. Низкое сосудистое сопротивление в плаценте и медленный кровоток в сосудах являются ключевым моментом в обеспечении хорошего кровоснабжения хориона и плода, но при этом создаются условия высокого риска тромбообразования. Таким образом, беременность - уникальный тест на наличие скрытой тромбофилии, при которой она манифестирует в виде типичных акушерских осложнений. Наряду с микротромбообразованием установлено неблагоприятное влияние тромбофилии на процессы инвазии и дифференцировки трофобласта, что в дальнейшем приводит к развитию ПН [2, 3, 6]. При тромбофилии готовность к развитию тромботической ситуации охватывает все сосудистые зоны организма беременной, приводя подчас к развитию жизнеугрожающих состояний, таких как тромбоз магистральных сосудов и развитие HELLP-синдрома. Диагностика ПН при тромбофилии во время беременности в основном строится на ее клинических проявлениях и зачастую становится запоздалой, неспособной предотвратить неблагоприятный исход беременности. Рутинное исследование генетических факторов риска тромбофилии и параметров системы гемостаза в период беременности признано нецелесообразным [2, 7, 8]. Биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы (БМСБК) представляет собой метод неинвазивной, но при этом точной оценки состояния МЦ, которая, в свою очередь, является отражением функции эндотелия сосудов, реологических свойств крови и ее коагулянтной активности [9-11]. Состояние МЦ при беременности, осложненной развитием синдрома патологической гиперкоагуляции, изучено в недостаточной степени. Диагностика тромботической готовности у беременных, имеющих факторы высокого риска развития тромбофилии при условии использования антикоагулянтной терапии (АКТ), способна в значительной степени повлиять на исход беременности. Цель исследования - обосновать диагностическое значение изменений основных параметров МЦ в развитии гестационных осложнений, ассоциированных с проявлением тромбофилии. Материалы и методы Исследование проведено в 2 этапа. На I этапе сплошным набором обследованы 68 женщин в сроках беременности 32-37 нед в условиях акушерского стационара с признаками ПН, диагноз установлен на основании данных ультразвукового исследования о маловодии и задержке роста плода, результатов допплерометрии о нарушении маточно-плацентарного и плодно-плацентарного кровотока, патологических характеристик при проведении кардиотокографии, мекониального характера околоплодных вод при осуществлении амниоскопии. Средний возраст обследования беременных составил 25,2±4,7 года. В качестве скринингового использован метод БМСБК с целью оценки состояния МЦ. В результате данного скрининга беременные с признаками ПН (основная группа - ОГ) разделены на 2 подгруппы: ОГ-1 - 24 женщины с нарушениями МЦ по данным БМСБК; ОГ-2 - 44 беременные с нормальными характеристиками МЦ. Дополнительно обследованы 20 беременных в аналогичные сроки беременности при ее неосложненном течении, они составили группу сравнения (ГС). На II этапе исследования выделена подгруппа ОГ-3 из числа женщин, вставших на учет по поводу беременности с неблагоприятным исходом предыдущей беременности в анамнезе. Средний возраст пациенток ОГ-3 составил 27,3±4,7 года. В качестве скринингового использован метод БМСБК. Учитывая неинвазивный характер метода, исследование проводили со срока беременности 5 нед с интервалом через 2 нед. На основании выявления признаков нарушения МЦ, идентичных выявленным в ОГ-1, выделена ОГ-3, составившая 87 беременных в сроках беременности до 22 нед без клинических проявлений ПН. Все участницы ОГ-3 имели в анамнезе неблагоприятный исход предыдущих беременностей, не связанный с влиянием инфекционного фактора: преэклампсию тяжелой степени с прерыванием беременности в 27-32 нед - 17 (19,54%); 2 и более случая антенатальной гибели плода после 20 нед - 7 (8,05%); преждевременную отслойку плаценты - 4 (4,59%); тромбоз глубоких вен нижних конечностей после 32 нед - 4 (4,59%); от 2 до 8 случаев самопроизвольного прерывания беременности до 20 нед - 27 (31,03%); от 2 до 6 случаев неразвивающейся беременности раннего срока - 18 (20,69%); декомпенсированную фетоплацентарную недостаточность с неблагоприятным исходом для новорожденного - 10 (11,49%). Степень тромбогенного риска беременных оценивалась на основании данных семейного и личного анамнеза, медико-генетического исследования и выявления приобретенных факторов тромбогенного риска. Степень тромбогенного риска, связанного с влиянием генетических факторов, расценивалась на основании заключения, которое выдано женщинам из ОГ и ГС лабораторией генной диагностики при Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Москва). У участниц ОГ-1 и ОГ-3 выявлены признаки высокого тромбогенного риска, у беременных ОГ-2 и ГС - умеренного и низкого риска. К критериям тромбофилии были отнесены: наличие антифосфолипидного синдрома, мутации фактора V Лейдена, протромбина, гипергомоцистеинемии, их комбинации или комбинации с полиморфизмом генов; 3 гомозиготные формы полиморфизма генов или более; 5 гетерозиготных форм полиморфизма генов или более [2]. Диагностика приобретенных форм тромбофилии проводилась на основании определения количества антител: к кардиолипину, анексину, b2-гликопротеину-1, суммарным антителам к протромбину с использованием иммуноферментного анализа. Всем женщинам проведено исследование содержания гомоцистеина в плазме крови иммуноферментным методом. Антифосфолипидный синдром подтвержден у 1 беременной ОГ-1 и в 2 случаях ОГ-3. Уровень гомоцистеина более 8 мкмоль/л (от 8 до 20 мкмоль/л) диагностирован у 1 беременной ОГ-1 и 8 - ОГ-3, что в сочетании с патологическим генотипом является дополнительным фактором вероятности реализации тромботического риска [2, 3]. Исследование МЦ проводили методом видео-БМСБК на аппаратно-диагностическом комплексе, состоящем из щелевой лампы ЩЛ-2Б, обеспечивающей визуализацию микроциркуляторного русла конъюнктивы, и видеокамеры. Полученные данные обрабатывались с помощью системы анализа видеороликов «ЭПОС МЦ» с последующей автоматической обработкой параметров показателей МЦ [11]. При проведении БМСБК в условиях 96-кратного увеличения определяли следующие параметры МЦ: диаметры артериол (dA в мкм), венул (dV в мкм), артериовенозное отношение (A/V), количество капилляров на единицу площади конъюнктивы (кап/мм2), признаки агрегации в артериолах, венулах и капиллярах (в баллах), скорости кровотока в артериолах, венулах и капиллярах (мм/с). Неинвазивный характер метода позволял использовать его с интервалом в 2 нед с целью выявления признаков тромботической готовности, к которым относили нарушение венозного оттока в МЦ и признаки агрегатного состояния форменных элементов крови. Фиксация результатов исследования на видеоролик позволяла в режиме реального времени проводить сравнительный анализ при многократном исследовании у каждой беременной. Диагностика нарушения МЦ у пациенток из ОГ-1 и ОГ-3 предполагала одновременное исследование основных показателей системы гемостаза. Кроме того, у беременных ОГ-2 и ГС исследование показателей системы гемостаза проводили в сроках беременности 12-14 и 32-36 нед, осуществлялось оно на автоматическом коагулометре-анализаторе SYSMEX СА-560. Выполнялись клоттинговые тесты: протромбиновое время (с), протромбиновый показатель по Квику (%), фибриноген (г/л), активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ (с), тромбиновое время (с), хромогенный тест на содержание антитромбина - АТ III (%) и иммунологический тест на содержание D-димера (мкг/л). Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводили ортофенантролиновым тестом (ООО «Технология-Стандарт», Барнаул). Спонтанную фибринолитическую активность (%) и подсчет количества тромбоцитов осуществляли мануальными методами. Состояние спонтанной и индуцированной аденозиндифосфатом и ристомицином агрегационной функции тромбоцитов оценивали на агрегометре «Биола» с использованием реагентов ООО «Технология-Стандарт»; тромботической готовности - на основании совокупности данных БМСБК и состояния главных показателей системы гемостаза. Признаки тромботической готовности у беременных ОГ были отправной точкой при назначении АКТ низкомолекулярными гепаринами (НМГ). В ОГ-3 в последующем терапию НМГ получали 60 женщин, отказались от ее использования по различным причинам 27 пациенток. АКТ осуществляли в непрерывном режиме, применяя НМГ в первой половине беременности в дозировке 0,3-0,4 (2850-3800 МЕ анти-Ха) подкожно, во второй половине - 0,3-0,4 подкожно 2 раза в день до срока беременности 38-39 нед. Помимо терапии НМГ все участницы ОГ и ГС получали витаминно-минеральный комплекс для беременных, в 75 (86,2%) случаях в ОГ и 9 (36%) в ГС получали до 16 нед беременности дидрогестерон в суточной дозировке 30 мг. Женщины, отказавшиеся от использования НМГ, применяли традиционную терапию коррекции плацентарных проблем - дипиридамол и пентоксифиллин. Статистическую обработку данных производили с использованием статистического пакета программ Statistica 7 и MS Office Excel 2010. В сравниваемых группах вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (±m). Для сравнения групп применяли метод Стьюдента-Фишера и степень вероятности (p). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Анализ взаимной зависимости признаков проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение На I этапе исследования на основании оценки состояния МЦ по данным БМСБК беременные с клиническими проявлениями ПН были разделены на подгруппы ОГ-1 и ОГ-2. У участниц ОГ-1 в отличие от беременных ОГ-2 выявлены признаки изменения состояния МЦ, характеризующиеся нарушением венозного оттока в результате развития процесса агрегации форменных элементов крови, которые способствуют затруднению кровотока в системе МЦ. В ОГ-2 по сравнению с ОГ-1 при неизменном диаметре артериол (14,37±0,65 и 14,94±1,14 мкм соответственно; p>0,05) произошло значительное увеличение диаметра венул (44,65±1,32 и 78,65±2,21 мкм соответственно; p<0,001), площади функционирующей капиллярной сети (5,65±0,34 и 10,32±1,56 кап/мм2 соответственно; p<0,05) с уменьшением артериовенозного отношения (0,30±0,12 и 0,17±0,04 соответственно; p>0,05). Изменение артериовенозного отношения сопровождалось замедлением скорости кровотока в венулах у беременных ОГ-1 в сравнении с ОГ-2 (1,76±0,15 и 0,76±0,22 мм/ч соответственно в ОГ-2 и ОГ-1; р<0,001) и артериолах (1,80±0,36 и 0,82±0,23 мм/ч соответственно в ОГ-2 и ОГ-1; р<0,05). Нарушение МЦ у женщин ОГ-1 сопровождалось (в сравнении с женщинами из ОГ-2) признаками агрегации форменных элементов как в артериолах (0,87±0,24 и 2,12±0,21 балла соответственно в ОГ-2 и ОГ-1; p<0,05), так и в венулах (0,27±0,34 и 2,12±0,65 балла соответственно в ОГ-2 и ОГ-1; р<0,001). Основные показатели состояния МЦ у беременных из ОГ-2 не отличались от данных БМСБК женщин из ГС, но при этом первые имели в сравнении с пациентками из ГС клинические признаки ПН. Данные о состоянии МЦ у беременных в ОГ-1 и ОГ-2 в сравнении с беременными ГС представлены в табл. 1. Поскольку беременные из ОГ-1 в отличие от беременных из ОГ-2 имели значимые изменения МЦ, характеризующиеся нарушением венозного оттока в сочетании с высокой агрегационной активностью форменных элементов крови, являющиеся одним из характерных признаков тромботической готовности [2], пациентки с клиническими проявлениями ПН (ОГ-1, ОГ-2) и ГС были обследованы на предмет состояния основных показателей системы гемостаза, результаты приведены в табл. 2. Данные, представленные в табл. 2, подтвердили развитие у беременных из ОГ-1 признаков высокого риска тромботической готовности, что характеризовалось укорочением АЧТВ (р<0,05), увеличением РФМК (р<0,05) и D-димера (р<0,05) при уменьшении уровня АТ III (р<0,05) и увеличении фибринолитической активности крови. Продукт деградации нерастворимого фибриногена представлен D-димером, который, как и РФМК, свидетельствует об активации фибринолиза, т.е. заключительного этапа гемокоагуляции, и может служить маркером тромботической готовности и развития хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [2, 12]. Активация фибринолиза является вторичной и связана с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. АТ III считается основным физиологическим ингибитором коагуляционных факторов, способен блокировать протромбиназу как по внешнему, так и по внутреннему механизму. В то же время АТ III - ингибитор плазминогена. На долю АТ III приходится не менее 75% естественной антикоагулянтной активности крови. Выраженное снижение агрегационной активности у женщин из ОГ-1 в отличие от беременных из ОГ-2 и ГС связано с потреблением тромбоцитов в агрегаты, стимуляцией микротромбообразования продуктами паракоагуляции и другими факторами крови [2]. Из числа женщин с неблагоприятным исходом предыдущей беременности в анамнезе выделена группа высокого тромбогенного риска с характерными изменениями МЦ, зафиксированными в сроках беременности до 22 нед. Результаты исследования в сроке беременности 4-5 нед не выявили различий в состоянии МЦ между беременными группы высокого тромботического (ОГ-3) и низкого риска (ГС). Учитывая неинвазивный характер метода БМСБК, далее в обеих группах состояние МЦ оценивали с интервалом в 2 нед до срока родов. В сроках беременности до 22 нед у всех женщин из ОГ-3 обнаружены изменения состояния МЦ, характеризующиеся появлением признаков агрегантного состояния форменных элементов крови: у 48 (55,17%) в сроках беременности до 16 нед; 39 (44,83%) - от 16 до 22 нед. Изменения МЦ по данным БМСБК в ОГ-3 в целом характеризовались признаками нарушения венозного оттока при явлениях агрегации форменных элементов крови, способствующих затруднению кровотока в системе МЦ (см. табл. 1). В отличие от данных первичного осмотра в сроке беременности 5 нед при обследовании до 22 нед при неизмененном диаметре артериол произошли значительное увеличение диаметра венул (р<0,001), увеличение площади капиллярной сети (р<0,001) с уменьшением артериовенозного отношения. Нарушения МЦ происходили при появлении признаков агрегации форменных элементов крови как в артериолах, так и в значительно большей степени в венулах (р<0,001). Затруднение венозного оттока проявлялось значительным уменьшением скорости кровотока в венулах (р<0,001); см. табл. 1. При выявлении признаков нарушения МЦ в течение 48-72 ч всем беременным ОГ-3 проводилось исследование основных параметров системы гемостаза. Данные о состоянии основных параметров системы гемостаза в ОГ-3 представлены в табл. 2. Таким образом, у беременных из ОГ-3 в сроке беременности до 22 нед при патологическом изменении МЦ появились признаки тромботической готовности, что характеризовалось укорочением АЧТВ (р<0,001), увеличением РФМК (р<0,001) и D-димера (р<0,001), уменьшением уровня АТ III (р<0,001) при повышении фибринолитической активности крови (р<0,001); см. табл. 2. При проведении корреляционного анализа нами установлена сильная прямая положительная связь между показателями РФМК и признаками агрегации в артериолах (r=+0,75) и венулах (r=+0,89) у беременных из ОГ-3 на период высокого риска развития тромботической ситуации. По причине того, что женщин в ОГ-3 отбирали на основе наличия факторов высокого риска развития тромбофилии, выявление признаков нарушения венозного оттока и агрегантного состояния форменных элементов крови в системе МЦ, а также признаков развития хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови расценивали как тромботическую готовность, способную привести к сосудистой катастрофе [2, 7, 12]. С момента обнаружения тромботической готовности у беременных из ОГ-3 использовали АКТ надропарином кальция. Для коррекции дозировки также применяли в качестве скринингового метод БМСБК. При эффективной терапии нормализация основных показателей МЦ происходила в сроки 2-4 нед. Нормативные показатели в системе МЦ при контроле через 2 нед до срока родов явились основанием для проведения терапии надропарином кальция в непрерывном режиме. Поскольку в ОГ-3 терапию надропарином кальция получали 60 беременных и не получали 27, важным стал анализ исхода беременности в обеих группах. Из числа женщин, применявших АКТ, в 56 (93,33%) случаях произошло завершение беременности родами в срок, при этом только в 3 (5%) случаях отмечены явления умеренной преэклампсии. Необходимо особо отметить, что не зафиксировано нарушений маточно-плацентарного кровотока, задержки роста плода и мекониального окрашивания околоплодных вод. У 4 (6,67%) женщин произошло прерывание беременности в сроках до 12 нед. В 2 случаях подтверждены генетические и хромосомные аномалии при исследовании генетического материала плодного яйца. В группе пациенток, отказавшихся от проведения АКТ, отмечалась противоположная картина исхода беременности. У 6 (22,22%) беременных произошли роды в срок, во всех случаях сопровождаясь признаками ПН, у 4 (14,81%) потребовалось прерывание беременности в 34-37 нед в связи с развитием декомпенсированной формы ПН, у 3 (11,11%) - в связи с развитием тяжелой преэклампсии в сроки беременности до 32 нед. В I триместре у 14 (51,85%) женщин произошло самопроизвольное прерывание беременности, при этом хромосомные и генетические дефекты плодного яйца установлены в 3 случаях. При длительном использовании надропарина кальция (на протяжении всей беременности) нами не отмечено случаев побочных эффектов, аллергических реакций и патологической кровопотери в родах. Выявленные у беременных из ОГ-3 изменения состояния МЦ и состояния основных параметров системы гемостаза в первой половине беременности с развитием клинических проявлений в виде признаков ПН (ОГ-2) в полной мере согласуются с определением тромбофилии, главными патофизиологическими проявлениями которой являются тромботическая готовность, приводящая к развитию тромбоза и сосудистой катастрофы с последующими признаками органной дисфункции [13]. Понятие тромботической готовности, объединяя в себе лабораторно выявленную гиперкоагуляцию, высокий уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови, признаки нарушения венозного оттока и агрегатного состояния элементов крови, считается доклинической стадией, предшествует органным проявлениям, в данном случае признакам ПН и органной дисфункции (преэклампсия) [2, 6, 13]. В настоящее время расширяются возможности для прижизненного неинвазивного изучения микроциркуляторного русла. Оценка его состояния по изображению бульбарной конъюнктивы является перспективным направлением в связи с неинвазивностью и оперативностью обследования. Это обусловливает важность проблемы создания методики автоматизированной оценки состояния микроциркуляторного русла, разработки алгоритмического и программного обеспечения для обработки телевизионного изображения бульбарной конъюнктивы и реализации на их основе автоматизированного комплекса для диагностики нарушений МЦ [9]. Диагностика у беременных высокого риска развития тромбофилии состояния тромботической готовности при условии своевременно использованной АКТ открывает большие возможности в улучшении исхода беременности у женщин группы высокого тромбогенного риска. Выводы 1. Метод БМСБК может быть использован как скрининговый для диагностики признаков ПН, связанной с развитием тромбофилии при беременности, с целью назначения АКТ. 2. Применение метода БМСБК в сроках беременности 7-22 нед в условиях женской консультации позволит выделить группу беременных высокого тромботического риска с целью их дополнительного обследования. 3. Признаки нарушения венозного оттока в сочетании с агрегатным состоянием форменных элементов крови характеризуют тромботическую готовность в системе МЦ. 4. Характерные нарушения МЦ при увеличении продуктов паракоагуляции (РФМК, D-димер) соответствуют доклинической стадии ПН у беременных с тромбофилией. 5. Проведение АКТ с момента выявления тромботической готовности у беременных высокого тромбогенного риска способствует благоприятному исходу беременности.

About the authors

K V Zhmerenetsky

Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zhmerenetsky@list.ru
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

I A Bloshchinskaya

Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: yvandulin@gmail.com
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

S A Bloshchinskiy

Road Clinical Hospital at Khabarovsk-1 Station, Russian Railways

Email: blosstepan@gmail.com
680022, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Voronezhskaya, d. 49

References

Supplementary files