Profilaktika i lechenie genital'nogo endometrioza kombinirovannymi oral'nymi kontratseptivami: mif ili real'nost'?


Cite item

Full Text

Abstract

На современном этапе проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с его неуклонным ростом в структуре гинекологической патологии (на 10% за последние годы). Заболевание поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к бесплодию в 50–80% случаев.В настоящее время из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (аГТРГ).Для лечения больных эндометриозом с начала 1980-х годов широко применяются аГТРГ. В настоящее время для лечения эндометриоза в мире применяют 4 гестагена: медроксипрогестерона ацетат (МПА), дидрогестерон (Дюфастон ® ), диеногест и левоноргестрел (ЛНГ; внутриматочная система "Мирена").Результаты лечения эндометриоза зависят от тяжести течения заболевания и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушений репродуктивной системы женщины.Больные с эндометриозом разной локализации, не страдающие бесплодием, нуждаются в целенаправленной консультации по подбору методов контрацепции.При отсутствии возможности или необходимости использовать внутриматочную контрацепцию у женщин репродуктивного возраста, учитывая этиологию и патогенез заболевания, необходимо использовать КОК с гестагеном, обладающим максимальным гестагенным воздействием на эндометрий, – диеногест.В России в течение последних лет широко используется КОК Жанин, в состав которого входят 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста.КОК "Жанин", содержащий прогестаген диеногест, предпочтителен по сравнению с другими КОК у пациенток репродуктивного периода, является высокоэффективным и приемлемым средством как для профилактики абортов, так и для профилактики эндометриоза у женщин репродуктивного возраста после аборта, а также как средство гормономодулирующей терапии у больных эндометриозом разной локализации.

Full Text

На современном этапе проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с его неуклонным ростом в структуре гинекологической патологии (на 10% за последние годы) [1]. Заболевание поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста [2], приводя к бесплодию в 50–80% случаев [3]. При этом на долю аденомиоза приходятся от 27 до 53% случаев [4]. Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких эпидемиологических исследований. Изучению проблемы генитального эндометриоза посвящено огромное число исследований в отечественной и зарубежной литературе. Несмотря на это последние научные разработки указывают на неоднозначность в определении как этиологии, так и патогенеза данного заболевания [5]. По-прежнему в литературе дискутируется номенклатура заболевания. Термин "эндометриоз" впервые был предложен в 1992 г. Blair Bell. Некоторые исследователи до настоящего времени определяют эндометриоз как "эктопическое расположение эндометрия" [6]. По мнению других авторов, эндометриоз – это наличие вне матки не эндометрия, а тканей, гистологически подобных эндометрию" [7, 8]. В работе Б.И.Железнова и А.Н.Стрижакова (1985 г.) и ряда других исследователей подчеркивается, что эндометриоз – это эндометриоидные разрастания за пределами обычной локализации эндометрия, т.е. может быть и в теле самой матки ("внутренний эндометриоз") и вне матки ("наружный эндометриоз") [9, 10]. В последние годы существует мнение о том, что аденомиоз – самостоятельная нозологическая форма, имеющая этиологию и патогенез, отличный от таковых при наружном генитальном эндометриозе [2]. Ф.Конинкс (1994 г.) предложил обозначать термином "эндометриоз" только анатомический субстрат, заболевание же, связанное с этим субстратом, называть «эндометриоидная болезнь». В последнее десятилетие появились многочисленные клинические исследования, свидетельствующие о высокой степени наследственной отягощенности опухолевыми и эндокринными заболеваниями при эндометриозе [17–19]. Впервые предположение о генетической предрасположенности к возникновению эндометриоза было высказано C.Frey в 1957 г. [20]. При проведении гинекологических исследований у родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9% случаев, II степени родства – в 2%. Наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно/мультифакториальный характер. 7. Транслокация эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину. В 1921 г. Sampson установил, что во время менструации жизнеспособные клетки эндометрия могут переместиться по фаллопиевым трубам до брюшины, и именно имплантаты этого слущившегося эндометрия и представляют собой эндометриоидные очаги [21]. Согласно этой теории, одним из важнейших этапов в развитии эндометриоза является "ретроградная менструация". Существование этого явления подтверждено как экспериментально, так и клинически [22–24]. Во-первых, при гистологическом исследовании в фаллопиевых трубах во время менструации обнаружены жизнеспособные эндометриальные клетки. Во-вторых, такие же клетки закономерно находят во время менструации и в перитонеальной жидкости. D.Lin, D.Hitchcock (1986 г.) обнаружили клетки эндометрия в перитонеальной жидкости у 76%, R.Kruitwagen и соавт. (1991 г.) – у 79%, а P.van der Linden и соавт. (1994 г.) – у 100% женщин, обследованных в ранней фолликулиновой фазе [2]. Некоторые исследователи считают, что "ретроградная менструация" в той или иной степени происходит у женщин при каждой менструации (A.Haney, 1991). В таком случае почему не у всех женщин развивается эндометриоз? Считается, что в норме естественные защитные факторы обеспечивают "клиренс" нормально регургитированного эндометрия (J.Evers, 1994; P.Koninckx, 1994). Персистирование же этого "трансплантата", его имплантация и дальнейшее развитие могут осуществляться только при дополнительных условиях. Наибольшее значение имеют воспалительные процессы, нарушения иммунологического статуса и гормональной регуляции, а также генетические факторы [2]. Естественно предположить, что такие же факторы могут способствовать развитию эндометриоза в самой стенке матки, диффузной инфильтрации миометрия, его распространению по лимфатической системе и/или кровеносным сосудам, а также при патогенной трансплантации и диссеминации эндометриальных клеток. У больных эндометриозом обнару жен ряд условий, способствующих этим ретроградным менструациям. Во-первых, закономерно наблюдается гипотонус маточно-трубного соединения. Вовторых, у многих больных отмечаются своеобразный «стеноз шейки матки» и другие аномалии, вызывающие затруднение естественного выделения менструальной массы и повышение давления в полости матки. 8. Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при хирургических операциях – случайный перенос части тканей эндометрия из обычной их области на миометрий, брюшину, другие органы во время операции кесарева сечения, миомэктомии, а также при прерывании беременности (аборт). Лечение Проблема аборта для России продолжает оставаться национальной. Из 10 беременностей 7 заканчиваются абортами, причем каждый 10-й аборт производится у пациенток 15–19 лет. В настоящее время после прерывания беременности врачи рекомендуют применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) как минимум в течение 3 мес. Разнообразие теории возникновения эндометриоза обусловливает полиморфизм, клинико-морфофункциональные особенности отдельных вариантов эндометриоза. Локализация эндометриоза и ее морфофункциональные особенности могут обусловливать клиническую картину заболевания в целом. Хирургический метод лечения генитального эндометриоза в течение многих лет был практически единственным. Однако большинство исследователей обоснованно подчеркивают, что при оперативном вмешательстве удаляются или уничтожаются лишь видимые или доступные очаги, удаление которых не связано с высоким риском ранения соседних органов [25, 26]. Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов и гормономодулирующей терапии [27, 28]. Некоторые исследователи рекомендуют дополнительно применять также иммуномодуляторы [29]. При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует, по возможности, придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [30, 31]. Развитие представлений о связи патогенеза эндометриоза с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе позволило гормономодулирующей терапии занять прочное место в лечении генитального эндометриоза наряду с оперативным лечением. После оперативного лечения больным эндометриозом в большинстве случаев назначают гормональную терапию. Основным принципом действия медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 п/мл свидетельствует об адекватном подавлении функции яичников, и, во-вторых, степень и продолжительность угнетения гормоносекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии. Однако эти положения обсуждаются [32, 33]. В настоящее время из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (аГТРГ) [55]. Для лечения больных эндометриозом с начала 1980-х годов широко применяются аГТРГ [34–36]. В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: декапептиды (нафарелин, гозерелин, трипторелин) и нонапептиды (бусерелин, лейпролерин, гисторелин) [35]. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (несколько раз в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов [37, 38]. Прогестины, используемые для лечения симптомов эндометриоза, вызывают гипоэстрогенемию и гиперпрогестинемию, которые приводят к атрофии очагов эндометриоза. Терапия прогестинами хорошо переносится, ее эффективность при I–II стадиях эндометриоза сопоставима с таковой при лечении аГТРГ. В настоящее время для лечения эндометриоза в мире применяют 4 гестагена: медроксипрогестерона ацетат (МПА), дидрогестерон (Дюфастон ® ), диеногест и левоноргестрел (ЛНГ; внутриматочная система "Мирена"). Диеногест отличатся от других производных 19-нортестостерона тем, что содержит 17-альфа-цианметиловую группу вместо 17-альфа-этиниловой группы и дополнительную двойную связь в "В" кольце. В результате этого изменился размер молекулы, ее гидрофобность и полярность, что повлияло на абсорбцию, распределение и метаболизм соединения и придало Диеногесту его специфические свойства. Диеногест – синтетический стероид, обладающий выраженной прогестагенной активностью (в том числе и на эндометрий), не оказывает андрогенного, эстрогенного, антиэстрогенного и кортикоидоподобного действия. При изучении диеногеста во многих клинических исследованиях было показано, что при применении по 2 мг/сут в течение 6–9 мес он практически не влияет на метаболизм липидов, и в этом отношении он ближе к прогестерону. Важной особенностью диеногеста, отличающей его от других прогестагенов, является благоприятное действие на центральную нервную систему. Результаты клинических исследований T.Zimmermann (1999 г.) свидетельствуют о том, что при использовании диеногеста улучшается сон, повышается концентрация внимания и способность к запоминанию, уменьшается раздражительность и депрессия, и это важно для больных эндометриозом. По мнению ряда авторов, препарат является высокоэффективным при минимальной, легкой, умеренной стадии внутреннего и наружного эндометриоза, хорошо периносится и вызывает менее выраженные побочные эффекты по сравнению с другими гестагенами, что расширяет возможность его применения [2, 39]. K.Каminski и M.Cosson при сравнительном исследовании эффективности диеногеста и аГТРГ (лейпролерина и трипторелина) выявили высокую клиническую эффективность диеногеста в дозе 1 мг/сут, сопоставимую с таковой при лечении аГТРГ. Преимуществами Диеногеста явились отсутствие "постменопаузальных" расстройств, симптомов гиперандрогении, гематологических сдвигов, влияния на минеральную плотность костной ткани [39]. Итак, справедливо мнение, что диеногест является новой терапевтической альтернативой аГТРГ после хирургического лечения. Таким образом, результаты лечения эндометриоза зависят от тяжести течения заболевания и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушений репродуктивной системы женщины. Больные с эндометриозом разной локализации, не страдающие бесплодием, нуждаются в целенаправленной консультации по подбору методов контрацепции. Одним из методов контрацепции у этой категории больных является использование внутриматочной системы "Мирена", обеспечивающей контрацептивную защиту в течение 5 лет. Прогестагенный компонент – ЛНГ – находится в цилиндрическом резервуаре, покрытом мембраной из полидиметилсилоксана, регулирующей выделение гормона. ЛНГ равномерно выделяется в полость матки в дозе 20 мкг/сут на протяжении 5 лет. ЛНГ – один из самых изученных гестагенов, обладающий практически 100% биодоступностью, метаболизирующийся в эндометрии не так быстро, как прогестерон, оказывающий выраженное влияние на эндометрий (менструации становятся скудными, менее продолжительными и менее болезненными). Через 1 год у 20% женщин наблюдается аменорея. Это нормальное явление, вызванное местным действием гормона на эндометрий, обеспечивающим лечебный эффект данной спирали при эндометриозе, особенно при внутриматочной локализации заболевания. Все явления, связанные с изменением цикла, являются временными. Когда Мирена удаляется, цикл полностью восстанавливается. При отсутствии возможности или необходимости использовать внутриматочную контрацепцию у женщин репродуктивного возраста, учитывая этиологию и патогенез заболевания, необходимо использовать КОК с гестагеном, обладающим максимальным гестагенным воздействием на эндометрий, – диеногест. В России в течение последних лет широко используется КОК Жанин, в состав которого входят 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста. Препарат обеспечивает оптимальный контрацептивный эффект и хороший контроль менструального цикла. Менстуальноподобная реакция наступает через 28–30 дней и продолжается 3–5 дней, причем все женщины отмечают значительное снижение обильности и продолжительности выделений по мере увеличения сроков использования препарата [40]. Кроме того, больные отмечают снижение частоты дисменореи, масталгии, проявлений гиперандрогении (снижается сальность волос и уменьшается алопеция, улучшается состояние кожи, исчезают акне). Согласно данным В.П.Прилепской и Л.И.Острейковой (2005 г.), использование Жанина способствовало снижению частоты рецидивов заболевания у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство по поводу эндометриоза. Предметом дискуссии является режим назначения КОК – непрерывный или циклический с сохранением менструальной функции. В настоящее время приоритетным является непрерывный режим назначения данного препарата в течение 6–9 мес [39], при котором блокируется регургитация менструальной крови с элементами эндометрия в брюшную полость. Таким образом, КОК "Жанин", содержащий прогестаген диеногест, предпочтителен по сравнению с другими КОК у пациенток репродуктивного периода, является высокоэффективным и приемлемым средством как для профилактики абортов, так и для профилактики эндометриоза у женщин репродуктивного возраста после аборта, а также как средство гормономодулирующей терапии у больных эндометриозом разной локализации.
×

About the authors

E N Andreeva

E F Gavrilova

References

  1. Адамян Л.В., Сухих Г.Т. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России. Современные технологии в диагностике и лечении гинеко логических заболеваний. М., 2007; 5–19.
  2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006.
  3. Адамян Л.В., Осипова А.А., Сонова М.М. Роль перитонеальных макрофагов в патогенезе генитального эндометриоза. Современные технологии в диагно стике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2007; 220–1.
  4. Kitawaki J. Adenomyosis: the pathophusiologu of an oestrogen - depent disease Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20 (4): 493–502.
  5. Greco E, Pellicano M, Di Spiezio Sardo A et al. Etiopatho genesis of endometriosis related infertility Minerva Ginecol 2004; 56 (3): 259–70.
  6. Sanfilippo J.S. Endometriosis: Pathophysiology. Intern Congr of Gyn. Endoscopy. AAGL, 23rd, Annual Meeting, 18–23. 1994. Postgrad.Course III: 115–30.
  7. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 442–69.
  8. Haney A.F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Eds. E.Thomas, J.Rock. Modern Approaches to Endometriosis Kluwer Academic Publishers. Dordrecht (Boston) London, 1991; 3–9.
  9. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М., Медицина, 1985.
  10. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза. Акуш. и гинекол. 1992; 7: 54–9.
  11. Барлоу В.Р. Происхождение эндометриоза все еще загадка. Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. Москва, 1996; 40–7.
  12. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.:Медицина, 1990.
  13. Hablan J. Metastatichysteradenosis:lymphatic organ of so - called heterotopic adenofibromatosis. Arch Gynak 1925; 124: 475.
  14. Siristatidis C, Nissotakis C, Chrelias C et al. Immunolog ical factors and their role in the genesis and development of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res 2006; 32 (2): 162–70.
  15. Tomassetti C, Meuleman C, Pexsters A et al. Endometriosis, recurrent miscarriage and implantation failure: is there an immunological link? Reprod Biomed Online 2006; 13 (1): 58–64.
  16. Quaranta M.G, Porpora M.G, Mattioli B et al. Impaired NK-cell - mediated cytotoxic activity and cytokine produc tion in patients with endometriosis: a possible role for PCBs and DDE. Life Sci. 2006; 79 (5): 491–8.
  17. Lamb K, Hoffman R, Michols T.H. Family trait analysis: a case - control study of 43 women with endometriosis and their best friends. Am J Obstet Gynecol 1986; 154 (3): 596–601.
  18. Simpson J.L, Elias S, Malinak L.R, Buttram V.C. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic Studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 327–31.
  19. Simpson J.L, Malinak L.R, Sherman E et al. HLA Associa tions in endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 395–7.
  20. Frey C.H. The familian occurrence of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1957; 73: 418.
  21. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to menstru al. dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 442–69.
  22. Novak E. The significance of uterine mucosa in the fal lopian tube with a discussion of the origin of aberrant endometrium. Am J Obstet Gynecol 1926; 12: 484.
  23. Manning J.O, Shaver E.R.J. The demonstration of endometrial cells by Papanicolaon and supravital tech niques obtained by culdocentesis. Bull Tulane Univ Med Fac 1937; 18: 159.
  24. Bartosik D, Jacobs S.L, Kelly L.J. Endometrial Tissue in peritoneal fluid. Fertil Steril 1986; 46: 796.
  25. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение гени тального эндометриоза. Акуш. и гинекол. 1992; 7: 54–9.
  26. Vancaillie Th.G. Complications and their prevention. Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting. 1993; 1–6.
  27. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Комбинированное лече ние эндометриоза ретроцервикальной локализации, шейки матки и влагалища с использованием СО2 ла зера, криодеструкции и электрокоагуляции. Акуш. и гинек. 1990; 7: 54–8.
  28. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 2000.
  29. Wheeler J.M, Malinak L.R. Combined medical and surgi cal therapy for endometriosis. Current concepts in endometriosis. Ed. R.Alan. Liss, New York, 1990; 281–8.
  30. Donnez J, Pirard C et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18 (2): 329–48.
  31. Баскаков В.П., Лыбих Р.Ф., Танцюра Л.С. Особенно сти клиники и лечения эндометриоза у больных мо лодого возраста. Акуш. и гинек. 1981; 12: 23–6.
  32. Dmowski W.P. Endometriosis: medical therapy – ratio nale, agents and results. In: Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22d Annual Meeting. 1993; 43–54.
  33. Rock J.A, Montos D.M. Endometriosis: the present and the future – an overview of treatment options. Br J Obstst Gynaecol 1992; 99 (Suppl. 7): 1–4.
  34. Meldrum D.R, Chang R.J, Lu J et al. "Medical oophorecto my" using a long - acting GnRH agonist: a possible new approach to the treatment of endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54: 1081–3.
  35. Shaw R.W, Faser H.M, Boyle H. Intranasal treatment with luteinising hormone releasing hormone agonist in women with endometriosis. Brit Med J 1983; 287: 1667–9.
  36. Давыдов Ф.И., Пашков В.М. Генитальный эндомет риоз: нерешенные вопросы. Вопр. гинекол., акуш. и пе ринатол. 2003; 2 (4): 53–60.
  37. Shaw R.W. Evaluation of treatment with gonadotropin - releasing hormone analogues. Endometriosis. Current Understanding and Management. Ed. R.Shaw. Glascow, 1995; 206–34.
  38. Olive D.L. Optimizing gonadotropin - releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Treat Endocrinol 2004; 3 (2): 83–9.
  39. Адамян Л.В., Осипова А.К., Сонова М.М. Эволюция гормональной терапии эндометриоза (обзор лите ратуры). Пробл. репрод. 2006; 5: 11–6.
  40. Прилепская В.П., Острейкова Л.И. Диеногест (фармакологические, клинические и лечебные эффе кты). М., 2005.

Copyright (c) 2007 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies