Profilaktika i lechenie vul'vovaginal'nogo kandidoza u zhenshchin gruppy vysokogo riska


Cite item

Full Text

Abstract

За последние годы проблема вагинального кандидоза приобрела реальную клиническую значимость. Отмечается неуклонный рост кандидоинфекции, отличающейся полиэтиологичностью, нетипичной клинической симптоматикой, формированием хронических форм заболевания, а также сочетанием с другими воспалительными процессами нижних отделов половой системы женщины.Несмотря на значительный арсенал антимикотических средств практические аспекты их рационального применения с профилактической и лечебной целями являются по-прежнему актуальными.Выбор антимикотика прежде всего зависит от видовой специфичности возбудителя и его чувствительности в противогрибковым препаратам. В настоящее время для лечения вагинального кандидоза широко используются имидазолы (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол, бутоконазол) и триазолы (флуконазол, итраконазол, сертаконазол).Предпочтение врачей и пациентов отдается препаратам с меньшим временем применения при сохраненной клинической активности. В этой связи мы остановили свое внимание на лекарственной форме антимикотика системного применения на основе флуконазола («Флуконорм», компания ратиофарм, Германия).Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и приемлемости флуконазола для профилактики и лечения вагинального кандидоза.Флуконорм отвечает всем требованиям эффективности и приемлемости антимикотических средств и позволяет значительно расширить возможности методов профилактики и лечения вагинального кандидоза. Быстрое купирование клинических симптомов, воздействие на возбудителя в любой локализации, а также удобство назначения по сравнению с местными вагинальными формами предопределяет актуальность системной терапии Флуконормом у женщин группы высокого риска по развитию кандидоинфекции и ее рецидивированию.

Full Text

За последние годы проблема вагинального кандидоза приобрела реальную клиническую значимость. Отмечается неуклонный рост кандидоинфекции, отличающейся полиэтиологичностью, нетипичной клинической симптоматикой, формированием хронических форм заболевания, а также сочетанием с другими воспалительными процессами нижних отделов половой системы женщины. Патогенными для человека являются C. glabrata, C. krusei, C.norvegensis, C. tropicalis и др. Однако, наиболее частым возбудителем вагинального кандидоза остается C. albicans , отличающаяся высокой способностью продуцировать протеолитические и липолитические ферменты, обеспечивающие глубокое проникновение грибов в эпителиоциты влагалища[1] . Развитие инфекции происходит поэтапно. Вслед за адгезией и колонизацией грибов на стенки влагалища при нарушении механизмов специфического и неспецифического иммунного ответа возможна пенетрация возбудителей в эпителиоциты и формирование фагосомы вокруг гриба, что обуславливает трудности лечения. В зарубежной литературе выделяют «осложненный» и «вторичный» кандидоз. К осложненному относят хронические формы, а также нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагаю щих состояний (сахарный диабет, онкологические заболевания, иммунодефицит), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии [2]. К вторичному вагинальному кандидозу относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов (красный плоский лишай, пемфигоид, болезнь Бехчета) [2]. По характеру течения заболевания различают острый кандидоз, хронический и рецидивирующий. При упорном течении и рецидивирующем вагинальном кандидозе необходимо проводить обследование и лечение у смежных специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог, онколог и др). Основными причинами, а также факторами, способствующими длительному течению кандидоинфекции, являются: Нарушение иммунного гомеостаза Длительный и бесконтрольный прием антибактериальных средств и гормонов Наличие инфекций, передаваемых половым путем Эндокринная патология (сахарный диабет) Дисбиотические нарушения влагалища Несмотря на значительный арсенал антимикотических средств практические аспекты их рационального применения с профилактической и лечебной целями являются по-прежнему актуальными. Выбор антимикотика прежде всего зависит от видовой специфичности возбудителя и его чувствительности в противогрибковым препаратам. В настоящее время для лечения вагинального кандидоза широко используются имидазолы (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол, бутоконазол) и триазолы (флуконазол, итраконазол, сертаконазол). Основные средства для местного лечения кандидоза – это препараты имидазола, эффективность которых при остром кандидозе составляет 85% [3]. Однако, их применение чаще длительное, до 7–14 дней ежедневно. Кроме того, местная терапия имеет ряд недостатков: отсутствие системной элиминации кандидозной инфекции в кишечнике и неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой влагалища, что создает условия для сохранения резервуаров инфекции, а, следовательно, ее рецидивов. Предпочтение врачей и пациентов отдается препаратам с меньшим временем применения при сохраненной клинической активности. В этой связи мы остановили свое внимание на лекарственной форме антимикотика системного применения на основе флуконазола («Флуконорм», компания ратиофарм, Германия). Флуконазол относится к классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу геммазависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. В отличие от других антимикотических средств, флуконазол не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций. Концентрация флуконазола в плазме крови на протяжении 3–4 дней превышает минимальные подавляющие концентрации для большинства штаммов C. albicans . Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и приемлемости флуконазола для профилактики и лечения вагинального кандидоза. Материалы и методы Обследовано 114 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, поступившие в стационар для лечения с диагнозом обострение хронического сальпиноофорита. При поступлении всем больным проводилось микроскопическое и/или культуральное исследование отделяемого влагалища и цервикального канала. После проведения комплексного клинико-лабораторного исследования все пациентки были разделены на 3 группы: 1 группа – 32 женщины, у которых диагностирован вагинаный кандидоз, 2 группа – 40 пациенток с наличием кандидоинфекции и неспецифического кольпита, 3 группа – 42 женщины с дисбиотическими нарушениями во влагалище. Критериями отбора пациенток явились: репродуктивный возраст, отсутствие выраженной эндокринной патологии, наличие в анамнезе не более одного эпизода вагинального кандидоза, отсутствие инфекции, передаваемой половым путем. Диагноз вагинального кандидоза был поставлен на основании общеклинических данных и подтвержден микроскопическим исследованием вагинального отделяемого в мазках, окрашенных по Граму. У пациенток, у которых имелось указание на наличие в анамнезе эпизода вагинального кандидоза, проводилось культуральное исследование на питательных средах BIO RAD и BIO MERIEUX и определение чувствительности к антимикотикам. Лабораторные исследования проводили трижды: до лечения, через 5–7 дней и через 30 дней после терапии. При каждом визите к врачу также оценивали жалобы больной и проводили осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах. Основными жалобами всех пациенток были боли внизу живота различной интенсивности и характера, гипертермия, зуд и выделения из половых путей, жжение в нижних отделах влагалища и вульвы, усиливающееся при мочеиспускании. В 1 группе 12 женщин (37,5%) предъявляли жалобы на зуд в области наружных половых органов, 24 (75%) – чувство жжения во влагалище, 10 (31,3%) – на умеренные или обильные выделения из половых путей. 20 пациенток (62,5%) имели более 1 жалобы, 10 (31,3%) – особых жалоб не предъявляли. У каждой третьей пациентки первые клинические симптомы кандидоза появились за месяц до поступления в стационар. Во 2 группе характерные клинические симптомы кандидоинфекции имели место у 12 (30%) женщин, 6 (15%) пациенток связывают их появление с проводимой ранее антибактериальной терапии по поводу воспалительных процессов гениталий. Основными жалобами в 3 группе (76,2 %) были обильные выделения из половых путей с запахом и чувство жжения во влагалище, усиливающееся накануне менструации. Анамнез заболевания в среднем составил 2 месяца. Всем пациенткам было назначено комплексное противовоспалительное лечение, включающее антибактериальную, иммуностимулирующую терапию, нестероидные противовоспалительные средства. Пациенткам с подтвержденным диагнозом вагинального кандидоза был назначен флуконазол по 50 мг per os в течение 7 дней. При отсутствии микологического излечения назначали повторно флуконазол 150 мг однократно. Пациенткам, у которых не было выявлено кандидоинфекции назначали флуконазол с целью профилактики его развития в дозе 50 мг в течение 7 дней. Если у партнера имел место кандидозный баланит или баланопостит, то им также назначали лечение антимикотическими средствами местного действия (крем клотримазол). Результаты исследования и обсуждение У всех пациенток в анамнезе отсутствовали тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся выраженным иммунодефицитным состоянием. В структуре экстрагенитальной патологии во всех трех группах приблизительно с одинаковой частотой встречались заболевания желудочнокишечного тракта (хронический гастрит, дисбактериоз, хронический холецистит) – у 42 женщин (36,8%), нарушение жирового обмена – у 24 пациенток (21%), заболевания дыхательной системы – у 17 больных (14,9%). Менструально-репродуктивная функция у большинства женщин не была нарушена. Так, в 1 группе дисфункция яичников отмечена у 7 женщин (21,8%), во 2 группе – у 10 пациенток (25%), в 3 группе – у 5 больных (11,9%). Отсутствие беременностей или родов имело место у 6 пациенток (18,8%) 1 группы, 12 (30%) во 2 группе и 14 женщин (33,3%) в 3 группе. Искусственный аборт в анамнезе был у каждой второй (50,8%) поступившей на лечение пациентки, причем прерывание беременности более одного раза отмечено у 14 больных (12,3%). Подавляющее большинство обследованных женщин имели указания в анамнезе на использование тех или иных методов контрацепции. Так, в 1 группе 17 пациенток (53,1%) применяли в течение 5 и более лет гормональные эстроген-гестагенные препараты, 3 человека (9,3%) – внутриматочные спирали, 12 женщин (28,6%) пользовались барьерным методом контрацепции. Во 2 и 3 группах для контрацепции использовали комбинированные эстроген-гестагенные препараты 24 (60%) и 7 (16,6%) пациенток соответственно, внутриматочные спирали – 9 (22,5%) и 2 (4,7%) человек. Среди перенесенных гинекологических заболеваний во всех трех группах наиболее часто встречались хронические воспалительные процессы органов малого таза (54,4%), инфекции, передаваемые половым путем (35,1%), миома матки небольших размеров у 11 (9,6%) пациенток, эктопия шейки матки – у 52 (45,6%) женщин. При осмотре в зеркалах гиперемия и отечность стенок влагалища, а также наличие умеренных или обильных выделений из половых путей преимущественно творожистого характера отмечены в 75% случаев у пациенток 1 группы, в 30% – 2 группы и 33,3% наблюдений в 3 группе. У всех пациенток была выявлена кандидоинфекция, возбудителем которой явился вид C. albicans , чувствительная к флуконазолу. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинства пациенток в 1 группе отметили уже на 1–2 день после приема препарата. При клинико-лабораторном исследовании через 7 дней у 31 (96,8 %) пациентки отсутствовали воспалительные изменения слизистой влагалища и прекратились выделения из половых путей. При микроскопическом исследовании мазков грибы рода Сandida были обнаружены у 3 (9,4 %) пациенток, в связи с чем им была назначена повторная доза флуконазола –150 мг однократно перорально. При повторном клинико-лабораторном исследовании еще через 7 дней во всех случаях отмечено микологическое и терапевтическое излечение. Во 2 группе помимо вагинального кандидоза имели место сопутствующие дисбиотические нарушения во влагалище (табл. 1). На 2–3 сутки после применения флуконазола все пациентки отметили снижение выраженности зуда и интенсивности выделений из половых путей. К концу недели лечения клинические симптомы вагинального кандидоза полностью исчезли у 36 (90%) женщин. При микроскопическом и культуральном исследовании у 30 (75%) пациентки грибы родаCandida не были выявлены, у 5 (12,5%) – выявлены в количестве < 10 4 КОЕ/мл, а у 5 (%) – в количестве 10 5 КОЕ/мл. Дисбиотические нарушения во влагалище сохранялись у 10 женщин (25%). Пациенткам, у которых были вновь выявлены грибы рода Candida , потребовалось продолжение лечения – повторно был назначен флуконазол (150 мг) перорально однократно. Микроскопическое и культуральное исследование, проведенное через 7 дней, показало отрицательный результат на наличие грибов. Однако, рост неспецифических возбудителей инфекционного процесса во влагалище сохранялся в 12,5% случаев. В 3 группе у всех пациенток во влагалищных мазках отмечено повышенное количество лейкоцитов, отмечен рост патогенной и условно-патогенной флоры ( E. Coli, St. aures, Str. spp., Neisseria elongate, S hominis ), а также грибов родаCandida . Через 7 дней после начала лечения в 52,4% случаях число лактобактерий увеличилось, отмечено снижение бактериальной обсемененности влагалища. При культуральном исследовании рост грибов выявлен у 2 пациенток (4,7%). Через 1 месяц всем обследованным пациенткам вновь проведено микроскопическое и культуральное исследования вагинального отделяемого. У 26 пациентки (81,3%) 1 группы рост грибов не отмечен, у 4 (12,5%) грибы выявлялись в концентрации <10 4 КОЕ/мл, что было расценено как бессимптомное кандидоносительство. Рецидив заболевания отмечен в 6,3%. Сопутствующих нарушений в составе микрофлоры влагалища у пациенток с рецидивом заболевания выявлено не было. Во 2 группе у 6 (15%) женщин отмечен рецидив кандидоинфекции и нарушения в составе микрофлоры влагалища. В 20% наблюдений имело место кандидоносительство. В 3 группе у 3 пациенток (7,1%) выявлены грибы в концентрации >10 4 КОЕ/мл при отсутствии характерных клинических симптомов заболевания. Эффективность применения флуконазола у обследованных женщин представлена в таблице 2. Таким образом, анализ клиникоанамнестических данных показал, что все обследованные женщины составляли группу высокого риска развития кандидоинфекции. Так, 54,4% женщин имели указания на наличие в анамнезе воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в связи с чем им проводилась антибактериальная терапия; каждая третья пациентка (35,1%) получала лечение антибиотиками по поводу урогенитальной инфекции, 48 пациенток (42,1%) длительное время использовали для контрацепции эстроген-гестагенные препараты, 12,3% женщин применяли внутриматочные контрацептивы. В наших исследованиях вагинальный кандидоз в 35% случаев сочетался с неспецифическими воспалительными заболеваниями влагалища. Результаты клинического исследования лечебной эффективности флуконазола доказали, что наиболее высокая активность препарата имела место при кандидозной моноинфекции. В этом случае эффективность лечения составила 96,8% и сохранялась в течение месяца. Флуконазол также является высокоэффективным средством профилактики возникновения вагинального кандидоза у пациенток, что позволяет рекомендовать его во всех случаях, когда требуется проведение антибактериальной терапии. Одновременное назначение антимикотиков с противомикробными средствами сводит к минимуму возможность развития кандидоинфекции. Проведенное этиотропное лечение способствует не только элиминации грибов, но и восстановлению нормоценоза во влагалище более чем в половине случаев. Однако, пациенткам с сопутствующим дисбиозом в комплексное лечение кандидоза следует включать препараты, нормализующие влагалищную микрофлору (ацилакт, лактобактерин и др). Всем женщинам с отягощенным гинекологическим анамнезом следует рекомендовать продолжить применение антимикотических средств с целью профилактики рецидива заболевания короткими курсами в течение 3–6 месяцев. Для этой цели мы рекомендуем использовать препарат Флуконорм однократно по 150 мг раз в месяц (во время менструации). Флуконорм отвечает всем требованиям эффективности и приемлемости антимикотических средств и позволяет значительно расширить возможности методов профилактики и лечения вагинального кандидоза. Препарат быстро купирует симптомы и удобен в применении. Системное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за наличия системной абсорбции препарата, что обеспечивает полную элиминацию грибов из организма при минимальных побочных эффектах и значительно уменьшает частоту рецидивов заболевания. Быстрое купирование клинических симптомов, воздействие на возбудителя в любой локализации, а также удобство назначения по сравнению с местными вагинальными формами предопределяет актуальность системной терапии Флуконормом у женщин группы высокого риска по развитию кандидоинфекции и ее рецидивированию.
×

About the authors

I S Sidorova

N A Sheshukova

References

  1. Вагинальный кандидоз / Под редакцией Прилепской В.Н., Москва, 1997.
  2. Конгуров Н.В., Герасимова Н.М., Вишневская И.Ф. Актуальные проблемы лечения урогенитального кандидоза // Акушерство и гинекология. 2005. №4. С.50–53.
  3. Сильвия К. Роузвиа Гинекология. Москва, 2004 г., с.519.

Copyright (c) 2007 Sidorova I.S., Sheshukova N.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies