Gemoreologicheskie rasstroystva pri gipertenzii vo vremya beremennosti i vozmozhnosti ikh korrektsii

Full Text

Abstract

Гипертензивные нарушения во время беременности, по данным проведенного в России эпидемиологического исследования, встречаются в 20,2% случаев и не имеют тенденции к снижению. В мире наиболее распространена следующая классификация гипертензивных состояний при беременности: хроническая гипертензия; преэклампсия/гестоз; эклампсия; преэклампсия на фоне на хронической гипертензии. Последние исследования указывают, что повышение АД во время беременности является фактором риска развития в дальнейшем сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из причин такой взаимосвязи может быть тот факт, что развитие гипертензии (в особенности, гестоза/преэклампсии) и другой сердечно-сосудистой патологии во время беременности сопряжено с одинаковыми факторами риска (эндокринная патология, заболевания почек и др.). Кроме того, гипертензия во время беременности сопровождается метаболическими и сосудистыми расстройствами, которые в дальнейшем приведут к увеличению риска кардиоваскулярной патологии. Именно поэтому более тщательное первичное обследование и выработка стратегии профилактики и лечения важны не только для оптимизации лечения гипертензивных нарушений во время беременности, но и повлияют на состояние сердечно-сосудистой системы женщины на годы вперед.Оптимальный подход состоит в выявлении и регулярном обследовании пациенток с повышенным давлением, выявлении ранних признаков преэклампсии, предотвращении развития экламсии, оправданном применении гипотензивных препаратов и основанном на тяжести болезни времени родоразрешения. Одной из важных составляющих терапии гипертензивных состояний при беременности является коррекция гемореологических расстройств.

Full Text

Гипертензивные нарушения во время беременности, по данным проведенного в России эпидемиологического исследования, встречаются в 20,2% случаев и не имеют тенденции к снижению [1, 2]. В мире наиболее распространена следующая классификация гипертензивных состояний при беременности: хроническая гипертензия; преэклампсия/гестоз; эклампсия; преэклампсия на фоне на хронической гипертензии. Последние исследования указывают, что повышение АД во время беременности является фактором риска развития в дальнейшем сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из причин такой взаимосвязи может быть тот факт, что развитие гипертензии (в особенности, гестоза/преэклампсии) и другой сердечно-сосудистой патологии во время беременности сопряжено с одинаковыми факторами риска (эндокринная патология, заболевания почек и др.). Кроме того, гипертензия во время беременности сопровождается метаболическими и сосудистыми расстройствами, которые в дальнейшем приведут к увеличению риска кардиоваскулярной патологии. Именно поэтому более тщательное первичное обследование и выработка стратегии профилактики и лечения важны не только для оптимизации лечения гипертензивных нарушений во время беременности, но и повлияют на состояние сердечно-сосудистой системы женщины на годы вперед [16]. До настоящего времени нет четкой концепции развития гипертензии во время беременности. По результатам современных исследований, в которых изучалось развитие данного осложнения в период гестации, в настоящее время в качестве ведущей принята следующая гипотеза его патогенеза: иммунологические нарушения вызывают патологическую плацентацию с нарушением инвазии спиральных артерий и формированием сниженной плацентарной перфузии. Последнее обстоятельство приводит к развитию ишемии плаценты, стимулирующей и продуцирующей выброс в кровь ряда субстанций, активирующих и/или повреждающих клетки эндотелия сосудов матери. Именно эндотелий является основной мишенью этой или этих субстанций, что и объясняет вовлечение в процесс многих органов и систем при гестозе/преэклампсии. На сегодняшний день установлено, что структурные повреждения системного эндотелия при гипертензии развиваются в различных сосудистых зонах, в первую очередь на уровне капилляров. Гестоз, или преэклампсия характеризуется некоторыми исследователями как генерализованный эндотелиоз [13]. Повреждение эндотелия связано с его метаболической дисфункцией. Она проявляется в нарушенной способности эндотелия обеспечивать эндотелийзависимую вазодилатацию вследствие дисбаланса синтеза и высвобождения сосудорасширяющих, антиагрегантных и антикоагулянтных факторов, с одной стороны, и вазоконстрикторов и проагрегантов – с другой [9]. Как следствие распространенного повреждения эндотелия и, следовательно, повышенной адгезивности эндотелиальной выстилки сосудов возникают нарушения функционального состояния системы гемостаза, характеризующиеся активацией прокоагулянтных и депрессией антикоагулянтных механизмов. Среди них ранее других появляются признаки активации тромбоцитов. Повышается их агрегация, увеличивается содержание продуктов тромбоцитарного происхождения – тромбомодуляторов (тромбоксана А2, фактора Виллебранда, фактора активации тромбоцитов, АДФ, ингибитора активации плазминогена – РАI-1), указывающих на наличие дисфункции эндотелия. Активированные тромбоциты в значительной степени способствуют генерированию тромбина, катализируя и обеспечивая факторы для реакций гуморального коагуляционного каскада. В результате в условиях вазоспазма, повышения вязкости крови и образования микротромбов нарушается микроциркуляция в сосудах плаценты, почек, печени, головного мозга, развивается хронический ДВС-синдром. Данные патофизиологические реакции приводят к прогрессированию симптомов плацентарной недостаточности, преэклампсии/гестоза, задержке внутриутробного развития плода; способствуют ишемическим повреждениям жизненно важных органов матери, развитию тромбозов и антенатальной гибели плода [1]. Считается, что беременность сама по себе предрасполагает к ДВС, что выражается в повышении общего коагуляционного потенциала (суммарной активности факторов свертывания), возрастании функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижении фибринолитической активности крови при наличии продуктов деградации фибрина (ПДФ) в периферической крови, уменьшении активности основного естественного ингибитора свертывания крови – антитромбина III при умеренном падении его содержания. Данные изменения, необходимые для нормального формирования фетоплацентарного комплекса, межворсинчатого пространства, ограничения кровопотери в родах носят компенсаторный характер и связаны с морфофункциональными изменениями в спиральных артериях матки (инвазия клеток трофобласта в стенку спиральных артерий, замещение толстым слоем фибриноида внутренней эластической мембраны и внутренней медии, нарушение целостности эндотелия и обнажение коллагеновых структур). Эти физиологические сдвиги активируют систему гемостаза и обусловливают изменения общей гемодинамики в организме беременной [5]. Нарушения гемодинамики вместе с нарушениями реологических свойств крови вследствие гемоконцентрации, внутрисосудистой агрегации форменных элементов, возрастания вязкости крови, в свою очередь, могут являться самостоятельными причинами дисфункции эндотелия и способствовать прогрессии его структурно-функциональных нарушений. Таким образом, при наступлении беременности на фоне патологических состояний, обусловленных и обусловливающих прогрессию дисфункции эндотелия, становление фетоплацентарного комплекса изначально происходит в неблагоприятных условиях и само по себе приводит к прогрессированию ДВС, плацентарной недостаточности, другой сосудистой патологии. Одним из проявлений дисфункции эндотелия и, возможно, одной из причин ее возникновения является гипергомоцистеинемия. Гипергомоцистеинемия (ГГц) является результатом нарушений метаболизма гомоцистеина – серосодержащей аминокислоты, являющейся промежуточным продуктом превращения метионина в цистеин. Даже при начальной дисфункции эндотелия концентрация гомоцистеина (Гц) плазмы может достигать достаточно высокого уровня. По данным многих авторов, повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови беременных приводит к развитию гестоза, а степень возрастания Гц коррелирует с тяжестью данного осложнения. К настоящему времени установлен целый ряд неблагоприятных биологических эффектов ГГц, которые могут иметь значение в развитии как системных сосудистых, так и локальных изменений. Среди них – повреждение эндотелия и эндотелиальная дисфункция, увеличение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, стресс эндоплазматического ретикулума (ЭПР), приводящий к нарушению биосинтеза холестерина и триглицеридов, вызывающий апоптоз эндотелиальных клеток, стимуляцию воспалительного ответа, нарушение контроля регуляторных протеинов, протромботическое действие. Одним из механизмов, вызывающих эндотелиальное повреждение и эндотелиальную дисфункцию, является оксидативный стресс. При окислении сульфгидрильной группы Гц образуются активные формы кислорода, включая анионный радикал супероксида (О 2- ) и перекись водорода, которые, как полагают, и ответственны за эндотелиальную токсичность Гц, а также запускают перекисное окисление липидов (ПОЛ) и последующий воспалительный ответ [6]. По мере увеличения срока гестации гипергомоцистеинемия у матерей во II половине беременности может свидетельствовать о повышенном риске развития тяжелых форм гестоза. Длительное присутствие в крови высокой концентрации Гц может явиться одной из причин ангиопатии, лежащей в основе развития гипертензии. Роль ГГц в патогенезе гестоза опосредована через гиперфункцию тромбоцитов, дисбаланс факторов гемокоагуляции и развитие дисфункции эндотелиальных клеток. При ГГц наблюдается активация всех компонентов гемостаза: сосудистой стенки, тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев. Гц в повышенных концентрациях оказывает склерозирующее и тромбообразующее воздействие на сосуды [7]. Патогенетическая профилактика и лечение ГГЦ различного генеза подразумевают назначение фолиевой кислоты как до зачатия, так и в течение всей беременности и периода лактации в дозе не менее 4 мг/сут. При необходимости добавляется общепринятая антикоагулянтная и дезагрегантная терапия [4]. Гемодинамические изменения у беременных пациенток с гипертензивными расстройствами носят системный характер, но клиническая картина прогрессирования сосудистых поражений во многом определяется нарушением кровообращения почек. Однако не только тяжелая, неконтролируемая гипертензия может приводить к развитию гломерулярных повреждений, как это традиционно было принято считать. В недавно законченных крупномасштабных исследованиях НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study) было установлено, что умеренное снижение функции почек отмечается практически у 1/3 пациентов, адекватно контролируемой артериальной гипертензией [15]. Нередко скрытая патология почек впервые дебютирует во время беременности. Заболевания почек могут явиться причиной нарушений в регуляции АД и развития артериальной гипертензии путем различных механизмов. Одним из главных среди них может считаться механизм активации прессорных гормональных систем, в частности активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При этом в условиях системной метаболической дисфункции эндотелия значительно снижается кровоснабжение почек. Возникшая почечная ишемия активирует продукцию в ней ренина, катализирующего гидролиз ангиотензиногена до ангиотензина I, превращающегося затем в сильный прессорный амин – ангиотензин II. Высокая концентрация ангиотензина II и других прессорных факторов в крови вызывает длительную и «жесткую» периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию (АГ), поддерживающую эндотелиальную дисфункцию [6]. Ангиотензин II способствует усилению экспрессии PAI-1 и, таким образом, содействует подавлению фибринолиза и развитию повреждений микроциркуляторного русла, усугубляя ДВС. В конечном итоге локальное его воздействие способствует фиброзированию почечной ткани с развитием микроангиопатии и почечной дисфункции. В настояще время среди маркеров начального периода почечной дисфункции ведущее место занимает микроальбуминурия (МАУ). Известно, что этап МАУ является составной частью раннего периода дисфункции почек, когда привычные и широко применяемые в практике тесты (уровень креатинина сыворотки крови, скорость клубочковой фильтрации, уровень протеинурии и др.) практически не изменены и не позволяют судить о выраженности почечной патологии. Альбумин одним из первых появляется в конечной моче при различных нарушениях почечных структур, а его концентрация прямо пропорциональна степени поражения почек. Кроме того, МАУ начинает регистрироваться практически одновременно с выявлением эндотелиальной дисфункции. МАУ является предиктором развития преэклампсии и усугубления сосудистой патологии [2]. Таким образом, очевидна ценность определения микроальбуминурии при комплексной оценке течения АГ у беременных. Повышение уровня Гц плазмы при дисфункции почек отражает нарушение метаболизма, вероятно, в большей степени, чем нарушения почечной экскреции этой молекулы, которая очень хорошо реабсорбируется в проксимальных канальцах. Есть основания рассматривать гипергомоцистеинемию в этой связи не только в качестве фактора риска системной эндотелиальной клеточной дисфункции, но и возникновения гломерулярных и тубулярных повреждений [5]. Таким образом, неизменное вовлечение эндотелиально-тромбоцитарных нарушений на различных уровнях в многообразие патофизиологических механизмов развития гестационных гипертензивных нарушений диктует необходимость использования, помимо антигипертензивной терапии, препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Критериями противотромботической терапии в акушерской практике являются ее эффективность и безопасность для матери и плода. Использование антикоагулянтов непрямого действия (Варфарин, Синкумар) во время беременности противопоказано в связи с тем, что они проникают через плацентарный барьер и способны оказывать тератогенное действие в I триместре, а также повышать риск кровотечений у плода во II и III триместрах беременности. Основными показаниями для профилактического назначения при беременности прямых антикоагулянтов (гепарин натрия, низкомолекулярные гепарины – дальтепарин, эноксапарин натрия, надропарин кальция) остаются наличие у беременной механических протезов клапанов сердца; тромбоэмболий в анамнезе; подтвержденные лабораторно тромбофилии и антифосфолипидный синдром [8, 7, 14]. Применяемый в качестве антиагреганта аспирин имеет ряд существенных ограничений. Применение аспирина в больших дозах в I триместре беременности может оказывать тератогенное действие (в терапевтических дозах этот эффект не наблюдается). В связи с особенностями накопления аспирина в организме следует прекращать его прием за 6–10 дней до родов, так как он переходит через плаценту и может вызывать геморрагические осложнения у матери и плода. Кроме того, вследствие необратимого ингибирования простагландинсинтетазы аспирин при длительном применении вызывает эрозивно-язвенные поражения желудка, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, бронхиальную обструкцию, тенденцию к перенашиванию в связи с торможением синтеза простагландинов Е2 и F2 α ; возможна тромбоцитопения [8]. В последние годы для лечения гемореологических нарушений любого типа в качестве антиагрегантного препарата широкое применение получил дипиридамол (Курантил). Основанием для использования данного препарата являются его фармакологические свойства. Курантил подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их инактивацию. Повышение концентрации цАМФ в гладкой мускулатуре сосудов вызывает их расслабление. Помимо этого, Курантил влияет на метаболизм арахидоновой кислоты, увеличивая синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшая синтез тромбоксана А 2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличению продолжительности жизни тромбоцитов, предотвращению их агрегации и блокированию освобождения биоактивных веществ. Препарат также потенцирует антиагрегантный и вазодилатируюший эффект эндотелиального релаксирующего фактора, тормозит агрегацию эритроцитов и в меньшей степени оказывает фибринолитическое действие в результате высвобождения плазминогена из стенки сосудов. Курантил не обладает эмбриотоксическим эффектом [5]. Курантил является не только антиагрегантом, но и ангиопротектором, значительно улучшает микроциркуляцию путем снижения тонуса артериол, уменьшения адгезии и агрегации тромбоцитов, снижения деформируемости эритроцитов, способствует росту коллатералей. Нормализуя повышенную агрегацию тромбоцитов, Курантил, в отличие от аспирина, не подавляет циклооксигеназу (ЦОГ-1) и не увеличивает риск развития геморрагических осложнений. Курантил улучшает маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток, а также оказывает иммуностимулирующее действие путем индукции биосинтеза интерферона. Показаниями для применения Курантила при беременности являются: плацентарная недостаточность, нарушения плацентарного кровотока, гипоксия и внутриутробная гипотрофия плода, гестоз (профилактика преэклампсии и эклампсии), антифосфолипидный синдром, поражение почек, артериальная гипертензия, склонность к тромбообразованию, ДВС-синдром. На сегодняшний день в литературе описаны следующие схемы применения Курантила: для профилактики фетоплацентарной недостаточности (ФПН), гестозов и у беременных групп риска – 25 мг × 3 раза в день курсами по 30 дней с перерывом в 7–10 дней начиная с 16–17 нед; для лечения гестозов, ФПН, антифосфолипидного синдрома (в комплексной терапии) – по 75–150 мг/сут ежедневно. Таким образом, лечение гипертензивных состояний при беременности – это балансирование на грани между пользой для матери от нормализации артериального давления и риском для плода. Оптимальный подход состоит в выявлении и регулярном обследовании пациенток с повышенным давлением, выявлении ранних признаков преэклампсии, предотвращении развития экламсии, оправданном применении гипотензивных препаратов и основанном на тяжести болезни времени родоразрешения [16]. Одной из важных составляющих терапии гипертензивных состояний при беременности является коррекция гемореологических расстройств.
×

References

  1. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Громыко Г.Л., Ковалева Т.Г. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности. Методические рекомендации. С-Пб., 2004; 21–2.
  2. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Новикова И.М., Полупанова Ю.С. Клиническое и прогностическое значение микроальбуминурии. Клинические рекомендации, 2004.
  3. Гуревич М.А. Артериальная гипертония беременных. Российский медицинский журнал, 2005; 4, 37–9.
  4. Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э., Очан Т.Б. Роль гипергомоцистеинемии в генезе неразвившейся беременности и начавшегося выкидыша. РМЖ «Мать и дитя» 2005; 13: 17.
  5. Добронравов В.А., Жлоба А.А., Трофименко И.И. Гипергомоцистеинемия как системная проблема с точки зрения нефролога. Нефрология, 2006; 10: 2, 7–14.
  6. Карабаева А.Ж., Каюков И.Г., Есаян А.М., Смирнов А.В. Ренин - ангиотензин - альдостероновая система при хронической болезни почек. Нефрология, 2006; 4, 43–8.
  7. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Применение низкомолекулярного гепарина в акушерской, гинекологической и онкологической практике. Consilium Medicum, 2005: 7.
  8. Мурашко А.В., Кумыкова З.Х., Роль антиагрегантов в акушерской практике. Consilium Medicum. Акушерство; 2006: 6.
  9. Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Триплексное сканирование в оценке роли эндотелия при гипертензивных состояниях при беременности. Проблемы беременности, 2004; 9: 26–31.
  10. Озолиня Л.А., Ефимов В.С., Абдулраб А.С. Гипергомоцистеинемия и акушерская патология. Российский вестник акушера - гинеколога, 2003; 3, №4, 26–9.
  11. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Слукина Т.В. Патогенети ческое обоснование использования Курантила в акушерстве. Акушерство и гинекология, 1999, 5, 52–4.
  12. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Проблема хронической болезни по чек в современной медицине. Артериальная гипертензия, 2006; 12; 6, 185–193.
  13. Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., and Ellen W. Seely, M.D., Preeclampsia – Searching for the Cause, N Engl J Med 350;7 February 12, 2004.
  14. Jeffrey S. Ginsberg, M.D, F.C.C.P, Chair; Ian Greer, M.D and Jack Hirsh, M.D, F.C.C.P Use of Antithrombotic Agents During Pregnancy Chest. 2001;119:122–131.
  15. Ruelope Z.M., Salvetti A., Jamerson K. et al. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment study. J.Am.Soc.Nephrol., 2001, 12, 218–25.
  16. Steven J. Wagner, M.D; Snezana Barac, M.D; Vesna D. Garovic, M.D, Hypertensive Preg nancy Disorders: Current Concepts, J Clin Hypertens.2007; 9:560–66.

Statistics

Views

Abstract: 76

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies