Infektsiya, vyzvannaya Mycoplasma genitalium: klinika, diagnostika, lechenie

Abstract

В статье рассматриваются вопросы биологии и патогенеза Mycoplasma genitalium, а также проводится анализ исследований, доказывающих роль данного микроорганизма в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Обсуждаются аспекты диагностики и лечения инфекций, вызываемых M. genitalium.

Full Text

В статье рассматриваются вопросы биологии и патогенеза Mycoplasma genitalium, а также проводится анализ исследований, доказывающих роль данного микроорганизма в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Обсуждаются аспекты диагностики и лечения инфекций, вызываемых M. genitalium. Ключевые слова: Mycoplasma genitalium, уретрит, цервицит, диагностика, лечение Введение Mycoplasma genitalium была описана относительно недавно – в 1981 г., когда данный микроорганизм был выделен от двух мужчин с негонококковым уретритом [69]. В связи с тем что M. genitalium трудно культивируется, данные об этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта как женщин, так и мужчин стали накапливаться только после разработки молекулярно-биологических методов, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР) [25, 36]. Применение метода ПЦР позволило получить доказательства того, что M. genitalium – это возбудитель, передаваемый половым путем, способный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного тракта у мужчин и женщин. Спектр этих заболеваний аналогичен спектру заболеваний, вызываемых двумя другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), – Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, и включает уретрит, цервицит, эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза [28]. Целью данной работы являлся анализ данных современной литературы, посвященный вопросам биологии M. genitalium и роли данного микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также проблемам диагностики и лечения инфекций, вызываемых M. genitalium. Биология M. genitalium M. genitalium относится к классу Mollicutes, входит в порядок Mycoplasmatales, семейство Mycoplasmataceae, состоящее из 2 родов – Mycoplasma и Ureaplasma. Род Mycoplasma включает более 100 видов, 13 из которых могут заселять разные биотопы человека. Много лет молликуты относили к вирусам, так как они способны проходить через фильтры с диаметром пор 0,45, и даже 0,22 мкм. В 1930-х годах, когда концепция вирусов была более четко сформулирована, микоплазмы стали относить к бактериям. В 1950-х годах некоторые виды микоплазм относили к L-формам бактерий, у которых отсутствует клеточная стенка, и только в 1960-х годах микоплазмы заняли то место в таксономии, которое они занимают и сейчас. Принадлежность бактериальных видов к микоплазмам определяет то, что они проходят через бактериологические фильтры, и то, что у них отсутствует клеточная стенка [26]. Микоплазмы относят к самым мелким из прокариот. Полагают, что они произошли от грамположительных бактерий и ближе всех находятся к клостридиям [74]. У микоплазм по сравнению с другими бактериями наиболее часто возникают мутации, что свидетельствует об их постоянной эволюции [57]. M. genitalium – это самая мелкая из известных бактерий; ее геном составляет 580 kbp [19]. Определение полной нуклеотидной последовательности M. genitalium [19] и M. pneumoniae [23] и последующий сравнительный анализ 16S рРНК разных видов микоплазм показали, что M. genitalium входит в кластер M. pneumoniae и ее ближайшими родственниками являются M. pneumoniae, M. alvi, M. gallisepticum, M. imitans, M. pirum, M. testudinis [74], а также недавно описанный вид M. amphoriforme [72]. M. genitalium принадлежит к подвижным видам микоплазм и, подобно большинству подвижных бактерий, имеет колбообразную форму и использует удлиненную терминальную структуру для прикрепления к поверхности клеток и обеспечения скользящего движения. Скорость ее передвижения составляет примерно 0,1 мкм/с. За прикрепление к поверхностям окружающих клеток отвечают белки-адгезины, главным из которых у M. genitalium является белок MgPa (обзор в работе J.Jensen в [27]). Микоплазмы часто рассматривают в качестве оптимальных паразитов, так как вызываемые ими инфекции редко приводят к летальному исходу. Патогенез M. pneumoniae изучался более активно, чем патогенез M. genitalium, однако M. pneumoniae и M. genitalium являются ближайшими родственниками, поэтому некоторые черты их патогенеза могут быть обобщены. Микоплазмы считаются поверхностными паразитами клеток слизистых оболочек. M. genitalium преимущественно инфицирует эпителий урогенитального тракта. Повреждение тканей, индуцируемое M. genitalium, только частично может быть объяснено воздействием микоплазменных токсинов и вредных метаболитов, таких как перекись водорода и супероксиды, которые секретируются M. genitalium [44]. Существует предположение о том, что при инфекции, вызываемой M. pneumoniae, ткани повреждаются в ходе иммунного ответа хозяина [18], и, по-видимому, то же самое происходит в случае с M. genitalium. Микоплазмы взаимодействуют с многими компонентами иммунной системы, индуцируя активацию макрофагов и продукцию цитокинов. Некоторые компоненты микоплазменной клетки могут действовать как суперантигены, и в литературе описано несколько случаев аутоиммунных реакций [58]. Открытие микоплазменных адгезинов, ответственных за прикрепление к клеткам-хозяина, значительно способствовало пониманию механизмов патогенеза. В последние годы интенсивно изучаются механизмы ухода разных видов микоплазм от иммунного ответа хозяина, обусловленные антигенными вариациями поверхностных компонентов. Показано, что микоплазмы способны проникать в клетки-хозяина и вызывать слияние клеток, апоптоз, и даже онкогенные эффекты [58]. Продолжаются дискуссии о том, где локализуются микоплазмы – на поверхности клеток или внутриклеточно. В 1970 и 1980-е годы большая часть доказательств была на стороне поверхностной локализации микоплазм. Однако уже в 1989 г. с помощью электронной микроскопии был выявлен внутриклеточный вирусоподобный инфекционный агент [45], который впоследствии оказался штаммом M. fermentans [46]. Позднее та же группа исследователей обнаружила еще один новый вид микоплазм, который оказался способным проникать в эукариотические клетки посредством специализированных удлиненных структур, что позволило назвать данный вид микоплазм M. penetrans [47]. Кроме того, это явление позднее было описано и при исследовании урогенитальных клеток, полученных от инфицированного пациента, что позволило предположить его существование in vivo [48]. Убедительные доказательства внутриклеточной персистенции микоплазм могли бы в какой-то мере объяснить трудности их эрадикации антибиотиками. Как в клеточных культурах, так и in vivo, микоплазмы достаточно часто выделяются после воздействия на них антибиотиками, к которым данный штамм чувствителен in vitro [60]. С использованием электронной микроскопии J.Jensen и соавт. описали морфологию штамма М2300 M. genitalium, выделенного в Дании, при размножении его в культуре клеток Vero [31]. Подобно M. penetrans, M. genitalium, по-видимому, проникали в клетки посредством специализированных структур. Внутри клеток микроорганизмы находились в вакуолях, ограниченных мембранами, часто рядом с ядром. G.Mernaugh и соавт. [54] использовали штамм G37 M. genitalium и фибробласты легких человека для изучения кинетики и молекулярных механизмов инвазии клеток микоплазмами. Прикрепление микоплазм к клеткам происходило практически мгновенно. Через 1 ч наблюдалась инвагинация клеточной мембраны микоплазмами, а через 12 ч значительная часть микоплазм находилась в вакуолях, а через 96 ч лизис инфицированных клеток был практически полным. S.Dallo и соавт. продемонстрировали способность M. genitalium и M. pneumoniae длительно (до 6 мес) персистировать внутри клеток Hep-2 в присутствии высокой концентрации гентамицина [10]. Оба этих вида чувствительны к гентамицину, и гентамицин не способен проникать через мембрану клеток Hep-2, поэтому выжить могут только те микоплазмы, которые персистируют внутри клеток. Авторы отметили, что M. genitalium, в отличие от M. pneumoniae, в состоянии внутриклеточного персистирования не поддавались культивированию, хотя с помощью метода ПЦР персистенция ДНК M. genitalium регистрировалась на протяжении всего периода наблюдения. Таким образом, M. genitalium, по-видимому, может поддерживать свою жизнеспособность in vitro как вне, так и внутри клеток. Однозначного ответа на вопрос, что происходит in vivo, не получено. Однако в тех случаях, когда проводили несколько курсов терапии антибиотиками, активными в отношении микоплазм, но клинические проявления заболевания сохранялись и вновь обнаруживались микоплазмы, логично было бы предположить, что подобное явление может иметь место и in vivo, по крайней мере, у части пациентов. Клинические проявления В связи с трудностями культивирования M. genitalium проведение эпидемиологических исследований, доказывающих этиологическую роль в развитии урогенитальных воспалительных заболеваний, стало возможным только с разработкой ПЦР-тестов. В первом клиническом исследовании с применением ПЦР были проанализированы урогенитальные и ректальные пробы, а также мазки из зева от 99 мужчин – посетителей одной из клиник ИППП в Дании [36]. ДНК M. genitalium была обнаружена в 17 (17%) урогенитальных пробах, но ни в одном ректальном мазке или мазке из зева ее не было, что свидетельствовало в пользу предположения о преимущественно урогенитальной локализации инфекции. Далее, ДНК M. genitalium значительно чаще выявлялись у мужчин с уретритом (13 из 48, или 27%), чем у мужчин без уретрита (4 из 47, или 9%). Кроме того, M. genitalium выявлялась чаще у мужчин с нехламидийным негонококковым уретритом (12 из 34, или 35%), чем у мужчин с хламидийным негонококковым уретритом (1 из 14, или 7%). Это свидетельствует в пользу предположения о том, что каждый из этих двух микроорганизмов – C. trachomatis и M. genitalium – играет самостоятельную роль в развитии уретрита. Практически одновременно с этой работой были опубликованы результаты другого исследования, авторы которого пришли к таким же заключениям [25]. После этих первых исследований был опубликован ряд работ, посвященных изучению роли M. genitalium в развитии уретрита, суммарный анализ которых был проведен J.Jensen [27]. Всего было проанализировано 23 исследования, в которых участвовали 5455 пациентов. Распространенность M. genitalium составила 20,8% (470 из 2261) среди пациентов с негонококковым уретритом, и 5,9% (124 из 2107) в контрольных группах. Анализ исследований, в которых приводились также данные по хламидийной инфекции, показал, что среди пациентов с негонококковым уретритом распространенность M. genitalium составила 19,3% (345 из 1786), а C. trachomatis – 27,7% (496 из 1786). При этом M. genitalium выявлялись чаще у пациентов без хламидий, чем у инфицированных хламидиями. Таким образом, было подтверждено предположение, сделанное после первых работ, о том, что M. genitalium может самостоятельно индуцировать уретрит у мужчин. Значительно меньше исследований было посвящено изучению этиологической роли M. genitalium в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин. Уже в первых работах было показано, что данный микроорганизм выявляется как в уретральных мазках от мужчин, так и в цервикальных мазках от женщин [35, 56]. Однако работы по изучению корреляции между выявлением M. genitalium и диагнозом цервицита были проведены через несколько лет [52, 70]. В проведенном в США исследовании было показано, что M. genitalium значительно чаще (в 11% случаев) выявлялась у женщин с цервицитом, чем у женщин без цервицита (5%) [52]. Далее, когда из группы пациенток с цервицитом были исключены инфицированные C. trachomatis и/или N. gonorrhoeae, M. genitalium оставалась строго ассоциированной с цервицитом. Это еще раз свидетельствовало в пользу предположения о том, что M. genitalium может играть независимую роль в развитии цервицита. Несколько исследований было проведено с целью установления роли M. genitalium в индукции воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [7, 8, 42, 61]. Как известно, ВЗОМТ – это синдром, вызываемый распространением микроорганизмов из нижних в верхние отделы урогенитального тракта. Главная проблема всех исследований по этиологии ВЗОМТ – это установление диагноза. Лапароскопия является "золотым стандартом" диагностики ВЗОМТ, однако она не всегда осуществима в повседневной клинической практике, и различия в методологии установления диагноза могут быть источником получения противоречивых данных. В исследовании С. Cohen и соавт. M. genitalium были обнаружены у 16% женщин с эндометритом, что значительно превышало частоту выявления этих микроорганизмов у женщин без эндометрита (2%) [7]. I.Simms и соавт. при обследовании 45 женщин с ВЗОМТ обнаружили M. genitalium у 9 (16%) из них [61]. Ни у одной пациентки контрольной группы этот микроорганизм не был выявлен. О возможной роли M. genitalium в развитии бесплодия накоплены только косвенные доказательства. Так, H. Clausen и соавт. исследовали сыворотку крови женщин с бесплодием на наличие антител к M. genitalium [6]. У 22% (29 из 132) женщин с трубным бесплодием в сыворотке крови были обнаружены антитела к M. genitalium, тогда как среди женщин контрольной группы частота их выявления составила только 7% (11 из 176). Ряд исследований был посвящен изучению возможной роли M. genitalium в индукции неблагоприятных исходов беременности [49, 55], однако доказательств вовлечения M. genitalium в эти процессы получено не было. Также не было выявлено корреляции между наличием M. genitalium и диагнозом бактериального вагиноза [40, 52]. Несмотря на то что M. genitalium относят к возбудителям заболеваний урогенитального тракта, описаны случаи выявления данного возбудителя в экстрагенитальных клинических материалах. Так, в 1988 г. J.Baseman и соавт. выделили 4 изолята M. genitalium, полученных из зева при проведении клинического испытания вакцины против M. pneumoniae [3]. Однако J.Jensen и соавт. при анализе ряда проб из респираторного тракта методом ПЦР не выявили ни одного случая инфицирования M. genitalium [33]. N.Luki и соавт. при обследовании 8 новорожденных детей с нарушениями дыхания выявили M. genitalium у 1 ребенка [50]. Однако клиническая значимость этого факта осталась не выясненной, так как исследование не включало контрольных пациентов, а также отсутствовали четкие критерии отбора новорожденных. Существует предположение о том, что M. genitalium, подобно C. trachomatis, может быть задействована в развитии приобретенных половым путем реактивных артритов (SARA – sexually acquired reactive arthritis). D.Taylor-Robinson и соавт. предоставили косвенные доказательства участия M. genitalium в индукции этого заболевания: они обнаружили антитела к M. genitalium у 5 из 10 пациентов с реактивным артритом, при этом ни у 1 пациента контрольной группы антитела к M. genitalium выявлены не были [66]. Позднее эта же группа исследователей методом ПЦР обнаружила M. genitalium в синовиальной жидкости у 2 (из 13) пациентов [65]. У одного из этих пациентов был нехламидийный уретрит, у второго – полиартрит. В дальнейшем свидетельства возможного участия M. genitalium в развитии реактивного артрита были получены J.Tully и соавт. [68]. Они выделили M. genitalium в ассоциации с M. pneumoniae из синовиальной жидкости. Кроме того, недавно был описан случай выявления M. genitalium в моче и отделяемом конъюнктивы у пациента с конъюнктивитом и негонококковым нехламидийным уретритом [4]. В течение нескольких предшествующих месяцев этот пациент отмечал периодически появляющиеся дизурию и симптомы конъюнктивита, которые не проходили после местного лечения противоаллергическими глазными каплями. Определение нуклеотидных последовательностей M. genitalium, обнаруженной как в моче, так и в отделяемом конъюнктивы, показало их идентичность. Вопрос о том, может ли инфицирование M. genitalium репродуктивного тракта матери явиться причиной конъюнктивита у ребенка, в настоящее время не изучен. Лабораторная диагностика Впервые M. genitalium была выделена в культуре в 1980 г., при этом доказательства роста микроорганизма по изменению рН среды появились только через 50 дней [69]. Впоследствии предпринимались неоднократные попытки выделить и размножить другие изоляты M. genitalium, полученные из урогенитального тракта. Однако до сих пор количество полученных штаммов M. genitalium исчисляется единицами [34, 64]. M. genitalium – исключительно требовательный к условиям культивирования микроорганизм, и поэтому культуральный метод является очень трудоемким и длительным. Несмотря на то что техника культивирования M. genitalium за последние годы значительно улучшилась, в том числе и за счет использования клеточных культур [34], выделение и размножение этого микроорганизма занимают от нескольких недель до нескольких месяцев [2, 34]. M. genitalium и ее ближайший родственник M. pneumoniae имеют ряд общих структурных особенностей. Значительное антигенное сходство между этими двумя видами микоплазм служит серьезным препятствием для разработки серологических методов диагностики [44]. Уже в 1982 г., на самых ранних этапах изучения M. genitalium, была продемонстрирована значительная перекрестная реактивность между M. genitalium и M. pneumoniae в реакциях связывания комплемента, ингибирования метаболизма и непрямой гемагглютинации [43]. При этом перекрестные реакции наблюдались как с антисыворотками от кроликов, иммунизированных M. genitalium и M. pneumoniae, так и с сыворотками от пациентов, инфицированных M. pneumoniae. Позднее методология выявления специфических антител к M. genitalium постоянно совершенствовалась, и информативность нескольких методов была продемонстрирована в эпидемиологических исследованиях [2, 6, 71]. Однако ни один из предложенных тестов к настоящему времени не валидирован и не может быть использован с целью диагностики. Таким образом, из-за неспособности традиционных бактериологических методов диагностики, таких как культуральная и серологическая, обеспечить адекватную идентификацию M. genitalium, предположения об этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта оставались недоказуемыми до разработки первых тестов на основе ПЦР [37, 56]. Результаты первых исследований с использованием ПЦР для выявления M. genitalium у мужчин с негонококковым уретритом были опубликованы в 1993 г. [25, 36]. В дальнейшем применение ПЦР позволило получить доказательства того, что M. genitalium – это возбудитель, передаваемый половым путем, способный индуцировать заболевания репродуктивного тракта как у мужчин, так и у женщин [28]. Со времени разработки первых ПЦР-тестов для выявления ДНК M. genitalium [37, 56] в литературе описано еще около 10 ПЦР-диагностикумов [5, 11, 12, 14, 15, 32, 36, 39, 53, 59, 62]. В большинстве этих ПЦР-систем в качестве мишеней используют консервативные регионы гена адгезии MgPa. Фрагменты гена 16S рРНК также применяются как мишени, однако высокая степень гомологии этих генов у M. genitalium и M. pneumoniae, а также обилие свойственных гену 16S рРНК вторичных структур крайне затрудняют поиск эффективной и специфичной комбинации праймеров. В 2002 г. было опубликовано первое исследование, в котором для анализа ДНК M. genitalium был применен метод ПЦР в реальном времени [76]. Данная технология позволяет регистрировать накопление специфического продукта амплификации непосредственно в процессе реакции, в режиме реального времени, что существенно сокращает время анализа и снижает риск контаминации. Кроме того, методология ПЦР в реальном времени позволяет проводить количественную оценку исследуемой мишени в пробе. Возможности применения количественного подхода в диагностике инфекции, вызванной M. genitalium, были продемонстрированы при оценке эффективности терапии [13]. Важные с клинической точки зрения данные с использованием количественной ПЦР в реальном времени были также получены J.Jensen и соавт. [29, 30]: анализ проб мочи и соскобов из уретры от мужчин показал, что 28% уретральных проб содержали ДНК M. genitalium в количестве, не превышающем 10 копий генома на реакцию. Так как количество возбудителя в урогенитальном тракте может быть очень низким, для обеспечения адекватной диагностической чувствительности тесты на M. genitalium должны обладать очень высокой аналитической чувствительностью. Сочетание высокой чувствительности метода ПЦР в реальном времени с высокой специфичностью, обеспечиваемой с использованием зонда, позволяет предположить, что в будущем, вероятно, он станет основным методом диагностики инфекций, вызываемых M. genitalium. В качестве альтернативы ПЦР для выявления M. genitalium недавно был предложен тест на основе метода транскрипционно-опосредованной амплификации (transcription-mediated amplification – TMA; Gen-Probe, Сан-Диего, США) [75]. Мишенью в этом тесте является рибосомная РНК – молекула, присутствующая в количестве нескольких тысяч копий на одну клетку, что обеспечивает высокую чувствительность метода. К тому же автоматизация большинства этапов технологии TMA позволяет одновременно проводить анализ большого числа проб. Как правило, для выявления разных возбудителей инфекций урогенитального тракта, таких как C. trachomatis и N. gonorrhoeae, используются соскобы из цервикального канала и уретры. Показано, что диагностика ИППП с использованием образцов, полученных неинвазивным путем (моча и вагинальные пробы), является, по меньшей мере, такой же чувствительной, как и с использованием цервикальных и уретральных проб [9]. Кроме того, пациенты предпочитают неинвазивный способ получения клинического материала, что значительно облегчает проведение скрининговых исследований [21, 24]. J.Jensen и соавт. показали, что с использованием проб мочи, полученных от мужчин, было выявлено больше случаев инфицирования M. genitalium (так же как и C. trachomatis), чем с использованием соскобов из уретры [30]. Однако это могло быть обусловлено различиями в объеме данных типов материала. У женщин процент выявления возбудителя инфекции повышался при одновременном анализе мочи и соскобов из цервикального канала. Выбор клинического материала для обнаружения M. genitalium также может зависеть от метода пробоподготовки, используемого в лаборатории. Таким образом, методы амплификации нуклеиновых кислот являются единственным инструментом диагностики инфекций, вызываемых M. genitalium. В настоящее время не предложено ни одного коммерческого теста для выявления возбудителя, однако обнадеживающие результаты были получены с использованием тестов, разработанных для исследовательских целей. Весьма вероятно, что в обозримом будущем один или несколько из них будут реализованы в коммерческих тестах для выявления M. genitalium. Однако уже сейчас необходимо, чтобы перед внедрением в рутинную лабораторную практику так называемых "in-house" ("домашних") ПЦР-диагностикумов проводилась их полноценная валидация, которая включает оценку аналитической чувствительности и специфичности, а также анализ диагностических характеристик на достаточно большом количестве клинических образцов. Кроме того, лаборатории, предоставляющие услуги по выявлению M. genitalium, должны активно участвовать в программах внешнего контроля качества. Лечение Несмотря на то что этиологическая роль M. genitalium в развитии ряда воспалительных заболеваний урогенитального тракта доказана с применением действующих в настоящее время критериев [63, 67], не проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования по оптимальному режиму лечения инфекций, вызываемых M. genitalium. Значимость чувствительности M. genitalium к антибиотикам in vitro не может считаться бесспорной, так как количество выделенных и доступных для тестирования штаммов слишком мало, и, более того, многие из циркулирующих штаммов имеют клональное происхождение [41]. Наконец, определение чувствительности M. genitalium к антибиотикам лабораторными методами in vitro сопряжено с серьезными трудностями стандартизации процедуры тестирования и интерпретации его результатов [22]. В работе P.Hannan и соавт., которая считается наиболее информативным исследованием чувствительности M. genitalium к антибактериальным препаратам in vitro, было показано, что самые эффективные препараты в отношении M. genitalium – макролиды (минимальные ингибирующие концентрации эритромицина – 0,1 мг/л, азитромицина – 0,005 мг/л) [22]. Единственной, кроме макролидов, группой антибиотиков, способных подавить рост всех исследуемых изолятов M. genitalium, были фторхинолоны нового поколения (спарфлоксацин, минимальная ингибирующая концентрация которого составляет 1 мг/л). Важное с клинической точки зрения заключение состояло также в том, что тетрациклины были малоэффективными в отношении M. genitalium: рост наименее чувствительного штамма подавлялся концентрацией 10 мг/л. Во всех клинических исследованиях, оценивающих эффективность антибактериальной терапии инфекций, вызванных M. genitalium, персистенция ДНК микроорганизма почти всегда была ассоциирована с неудачами терапии, проявляющимися в персистенции симптомов заболевания. Так, P.Horner и соавт. показали, что 7 (50%) мужчин, у которых после лечения доксициклином (200 мг однократно, затем по 100 мг в течение 13 дней) была выявлена ДНК M. genitalium, имели симптомы уретрита через 10–21 день после лечения [25]. G.Johannisson и соавт. также выявляли M. genitalium у 8 (62%) из 13 мужчин через 10 дней после лечения тетрациклином (500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней), при этом у 6 из них сохранялись симптомы уретрита [38]. В работах L.Falk и соавт. 16 пациентов с уретритом и положительным тестом на M. genitalium получали тетрациклины (доксициклин 200 мг однократно, затем по 100 мг в течение 8 дней, или лимециклин 300 мг 2 раза в сутки 10 дней) и 6 – азитромицин (500 мг однократно, затем по 250 мг 4 дня подряд) [16, 17]. У всех пациентов, получавших азитромицин, тест на M. genitalium был отрицательным при контроле излеченности, тогда как у 10 (63%) из 16 пациентов, лечившихся тетрациклинами, были обнаружены M. genitalium. Противоположные данные получены D.Gambini и соавт., которые лечили 35 пациентов с M. genitalium доксициклином (по 200 мг 7 дней) и 17 пациентов – азитромицином (1 г однократно) [20]. При проведении контроля излеченности через 2 нед M. genitalium были выявлены у 2 (6%) пациентов, получавших доксициклин, и у 3 (18%) леченных азитромицином. Более высокий показатель эффективности доксициклина, возможно, был результатом повышения дозы препарата. Эффект фторхинолонов на эрадикацию M. genitalium исследовали S.Maeda и соавт.: у 8 (66%) из 12 пациентов, получавших левофлоксацин, наблюдалась персистенция возбудителя через 2 нед после лечения, однако только у 1 из них сохранялись симптомы уретрита [51]. Результаты исследований, специфически направленных на изучение эффективности терапии у женщин, не опубликованы. Однако в работе L.Falk и соавт. по изучению распространенности M. genitalium среди пациентов венерологических клиник в Швеции M. genitalium были выявлены у 26 женщин [17]. У 10 (71%) из 14 женщин, получавших тетрациклин, M. genitalium обнаружены после лечения, тогда как у 10 женщин из 12, которые были пролечены азитромицином и пришли на контроль излеченности, результаты теста на M. genitalium были отрицательными (эти микроорганизмы не были обнаружены). В 2006 г. на совместном совещании акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, урологов, специалистов лабораторной диагностики Российской Федерации был достигнут консенсус относительно диагностики и терапии инфекций, ассоциированных с M. genitalium. Материалы этого совещания опубликованы в ряде российских журналов [1]. Согласно этим публикациям, показаниями к назначению специфической терапии инфекции, ассоциированной с M. genitalium, являются подтвержденная инфекция любой локализации, вызванная M. genitalium, выявление M. genitalium у полового партнера, отсутствие возможности провести тесты у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний на M. genitalium нижних отделов мочеполового тракта [1]. Предлагаются следующие схемы лечения: джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней; доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней; азитромицин 0,5 или 1,0 г однократно в первый день, затем по 250 мг/сут в течение 3 дней подряд [1]. Необходимость разработки оптимальных схем лечения инфекций, вызываемых M. genitalium, не вызывает сомнения. Несмотря на однозначность мнения о том, что макролиды эффективнее тетрациклинов, проведение рандомизированных контролируемых исследований с достаточно длительным периодом наблюдения после лечения представляется первостепенным. Заключение За два десятилетия изучения M. genitalium накопилось немало доказательств того, что инфекции, вызываемые M. genitalium, ответственны за значительную (до 25%) часть случаев негонококкового уретрита и слизисто-гнойного цервицита и могут быть причастны к развитию воспалительных заболеваний верхних отделов урогенитального тракта. Однако на ряд вопросов, касающихся патогенеза, клинической значимости в развитии той или иной патологии, диагностики и лечения, ответы еще предстоит получить. В этом смысле M. genitalium до сих пор остается новым и мало изученным микроорганизмом.