Some hematological characteristics of adenomyosis


Cite item

Full Text

Abstract

In the given work are presented some hematological criteria of diagnostics of adenomyosis, is also explored opportunities to use the results of studies of the population composition of blood leukocytes and its relationship poly - and mononuclear cells in patients adenomyosis as predictors of this pathology.Studied in detail the data of an anamnesis and objective performance of the groups. The results of the study showed that, in general, the data obtained allow, in our opinion, the use of the study population composition of blood leukocytes and its relationship poly - and mononuclear cells (with granulocyte index) as a criteria for diagnosis, determine the effectiveness of the treatment, assessment and forecast predictor of tumor lesions ectopia in patients adenomyosis.

Full Text

Актуальность Эндометриоз до сих пор остается наряду с самыми загадочными заболеваниями в гинекологии предметом для постоянной дискуссии. Эндометриоз – по сути эндометриоидная гетеротопия, которая в случаях поражения тела матки называется аденомиозом. Эндометриоз, в том числе и аденомиоз, являются актуальнейшей проблемой современной гинекологии. Больные эндометриозом/аденомиозом составляют от 10 до 50% общего числа пациенток с гинекологической патологией [21]. Этиопатогенез аденомиоза не совсем ясен, о чем свидетельствует большое число теорий происхождения эндометриоза вообще – транслокационная, имплантационная, эмбриональная и дизонтогенетическая, теория целомической метаплазии, а также несколько концепций – гормональная и наименее популярная иммунологическая (И.С.Сидорова, Е.А.Коган, А.Л.Унанян, 2007). Согласно иммунологической концепции нарушения системного и локального иммунитета приводят к развитию иммунодефицита, создающего условия для имплантации и развития очагов ЭМ (Стрижаков, 1997; А.И.Ищенко, 2001). Существует мнение, что воспалительная реакция и неразрывно связанный с ней иммунный ответ на антигенный стимул объясняют происхождение эндометриоза дефицитом клеточного иммунитета, допускающего пролиферацию эктопической эндометриальной ткани и избыточного воспаления [8]. Наряду с повышением пролиферативной активности в эндометриоидных клетках ослабевают процессы апоптоза, что в совокупности с ослаблением Т-клеточного иммунитета создает предпосылки для выживания имплантатов вне слизистой оболочки матки. У пациенток с эндометриозом в нормальных эпителиальных и стромальных клетках эндометрия наблюдается угнетение процессов апоптоза [9, 10]. Морфологической особенностью аденомиоза является лейомиоматозная перифокальная гиперплазия миометрия. Различают три основных типа гиперплазии – простую гиперплазию без атипии, сложную гиперплазию с атипией и сложную атипичную гиперплазию (аденомиоз с атипией). Все эти события становятся возможными в результате торможения процессов апоптоза в очагах гетеротопии. Известно, что процессы апоптоза заблокированы при неоплазиях самой различной этиологии и локализации [1, 32]. В этой связи особенно актуальным становится вопрос об онкологической трансформации эндометриоза/аденомиоза. Частота злокачественной трансформации аденомиоза колеблется от 1 до 12%. Однако некоторые авторы считают, что трансформация аденомиоза встречается значительно чаще, а ее гиподиагностика связана с трудностями дифференциальной диагностики аденомиоза с аденокарциномой [11, 23]. Диагностика и дифференциальная диагностика аденомиоза основаны на использовании большого числа тестов, в том числе дорогостоящих исследований крови на гормоны и онкомаркеры [14, 16, 20, 22]. В этой связи вопрос совершенствования методов ранней и тем более доклинической диагностики аденомиоза становится все более актуальным. Несмотря на большое число исследований в этом направлении, нами не найдено работ по изучению реакции периферической крови больных аденомиозом в контексте их диагностической или прогностической значимости. Целью настоящей работы явилось изучение возможности использования результатов исследования популяционного состава лейкоцитов крови и соотношения ее поли- и мононуклеаров у больных аденомиозом в качестве предикторов данной патологии. Методы исследования. При обследовании больных аденомиозом помимо традиционных клинико-инструментальных методов исследования использовали гематологические. Гематологическое исследование включало определение популяционного состава лейкоцитов периферической крови на гемоанализаторе ABXPentra 80+ (Франция) с последующим вычислением величины гранулоцитарного индекса (ГИ), представляющего собой частное от деления суммы циркулирующих полинуклеаров на сумму мононуклеаров [25]. Кроме того, методом ИФА определяли концентрацию сывороточных иммуноглобулинов класса IgG к СМV, Chlamydia traсhomаtis, HPV, Herpes simplex, Micoplasma hominis. По специальным опросникам был тщательно изучен анамнез жизни и заболевания у всех обследованных женщин. Полученные данные математически обработаны при помощи компьютерной программы SPSS. Дизайн исследования. Обследованы 150 женщин репродуктивного возраста с генитальным эндометриозом (аденомиозом) и 50 условно здоровых женщин в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст составил 32,3±3,6 года). Диагноз генитального аденомиоза был верифицирован на основании данных анамнеза и результатах объективного обследования, включавшего бимануальное исследование матки, эхографию, компьютерную томографию, гистероскопию, а также результаты морфологического (гистологического) исследования биоптатов эндометрия и материала, полученного при раздельном выскабливании стенок полости матки и цервикального канала. Критериями исключения из группы обследования являлись: наличие миомы матки, острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков, наружный эндометриоз, опухоли яичников. Жалобы больных. Наиболее характерными жалобами, предъявляемыми пациентками, были жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, диспареунию, межменструальные кровянистые выделения, дисменорею и менометроррагию (табл. 1). Оценку тяжести болевого синдрома проводили по шкале ВАШ. В зависимости от выраженности болевого синдрома были выделены три группы больных: • 1-я группа (n=50) – со слабовыраженным болевым синдромом; • 2-я группа (n=50) – с умеренно выраженным болевым синдромом; • 3-я группа (n=50) – с резко выраженным болевым синдромом. Оценка степени болевого синдрома субъективна, но именно субъективное представление о тяжелой, умеренной или легкой боли ложится в основу выработки тактики ведения пациентов. Объективизация выраженности болевого синдрома имеет ценность в процессе наблюдения за эффектом лечения. Из гинекологического анамнеза было установлено, что возраст менархе у женщин с аденомиозом колеблется от 11 до 16 лет. На раннее менархе указали 54 женщины из 150 обследованных. Нормальный возраст менархе с установившимся циклом выявлен у 66 женщин и поздний возраст менархе с длительно не устанавливавшимся циклом – у 30 женщин (рис. 1). Как видно из рис. 1, у подавляющего числа женщин, страдающих аденомиозом, возраст менархе либо ранний (20%), либо физиологический (36%). В группе условно здоровых женщин позднее менархе встречается в одинаковом числе случаев с женщинами, страдающими аденомиозом, но у них на 8% реже встречается раннее менархе, но более чем на 20% чаще – физиологические сроки менархе. Анамнестические данные по паритету у женщин, страдающих аденомиозом, показали, что из числа обследованных женщин с аденомиозом не имели родов в анамнезе – 26, имели 1 самопроизвольные роды – 28, от 2 до 3 родов в анамнезе – 96 женщин. Искусственное прерывание беременности на раннем сроке имели в анамнезе 86 женщин и в поздние сроки гестации – 2 женщины. В табл. 2 представлены данные по паритету у здоровых и страдающих аденомиозом женщин в относительных величинах по отношению к общему числу обследованных. Как видно из табл. 2, среди женщин с аденомиозом значительно чаще по сравнению с группой здоровых женщин встречаются указания на бесплодие (17,3% против 9% в группе условно здоровых), более чем в 2 раза чаще перенесены артифициальные аборты в ранние сроки беременности (57,3% против 20%). Женщины с аденомиозом значительно чаще страдают хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Из общего числа обследованных женщин с аденомиозом 60 страдали хроническим эндометритом, 40 – хроническим аднекситом и 50 – хроническим цервицитом (рис. 2). На рис. 2 хорошо видно, что в группе условно здоровых женщин хронические заболевания гениталий встречаются значительно реже. Кроме того, если у 56% женщин с аденомиозом выявлено сочетание хронических заболеваний гениталий с эктопией шейки матки и спаечным процессом в органах малого таза, то в группе условно здоровых женщин таких сочетаний не выявлено вообще. Помимо этого, данные анамнеза позволили установить, что женщины, страдающие аденомиозом, значительно чаще здоровых используют в качестве метода контрацепции ВМК и КОК, но значительно реже барьерные методы контрацепции. Таким образом, анализ данных анамнеза обследованных нами женщин показал, что своеобразными предикторами аденомиоза являются ранний возраст менархе, использование в качестве методов контрацепции, артифициальные аборты, наличие хронических заболеваний органов репродукции и особенно хронического эндометрита, что согласуется с данными других авторов (табл. 3) [15, 19, 29]. Гематологическое исследование показало, что в целом по группе условно здоровых женщин ведущей субпопуляцией лейкоцитов периферической крови являются сегментоядерные нейтрофилы. Численность циркулирующих гранулоцитов (сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и палочкоядерных нейтрофилов) почти вдвое превышает общую численность циркулирующих мононуклеаров (лимфоцитов и моноцитов), в результате величина ГИ составляет 1,70±0,09 условных единиц. У женщин с аденомиозом в большинстве случаев в популяции циркулирующих лейкоцитов преобладают мононуклеары (лимфоциты и моноциты), и величина ГИ у них в среднем по группе составляет 1,46±0,1. Различие между группами достоверно (t=3,4, p<0,05). Однако, как в группе практически здоровых женщин, так и больных аденомиозом, значения ГИ довольно значительно колеблются – от 0,6 до 2,7. На рис. 3 представлена структура значений ГИ у здоровых и страдающих аденомиозом женщин. Из рисунка видно, в группе женщин, страдающих аденомиозом, более чем в половине случаев (65,3%) выявлен низкий ГИ, значение которого колебалось от 0,6 до 1,3 и в среднем составило 1,0±0,09. Это достоверно ниже уровня популяционного контроля (p<0,01). В группе условно здоровых женщин низкие значения ГИ были выявлены только в 17% случаев и в среднем составили 1,3±0,07. Различие по отношению к больным аденомиозом достоверно (p<0,05). Однако среди женщин, страдающих аденомиозом, в 21% случаев ГИ соответствовал популяционному контролю (1,71±0,06). Низкие значения ГИ характерны для острых и хронических заболеваний паразитарной, вирусной этиологии и неопластических процессов [7, 27, 36], а также иммунодефицитных состояний различной этиологии [4, 5, 6, 26, 28]. В этой связи представляло интерес определить частоту вирусоносительства среди здоровых и больных аденомиозом женщин. Мы исследовали сыворотку крови женщин обеих групп на наличие антител (IgG) к СМV, C. traсhomаtis, HPV, M. hominis, H. simplex. Результаты исследования представлены в табл. 4. Как видно из табл. 4, у 13% условно здоровых женщин, не находившихся на диспансерном учете у гинеколога, не предъявлявших каких-либо жалоб, не имевших патологии со стороны органов репродукции, в сыворотке крови выявлены антитела класса IgG практически ко всем видам включенных в исследование вирусов. Наибольшее число случаев приходится на C. traсhomаtis (5%) и M. hominis (4%).Женщины, страдающие аденомиозом, вирусинфицированы в 85,3% случаев. Наиболее часто в этой группе женщин выявляются сывороточные IgG к M. hominis, C. traсhomаtis, HPV 16-го серотипа и HPV 31–36-го серотипов. Почти половина женщин с аденомиозом (42,6%) имеют микстинфекцию (СМV + H. simplex 2-го типа); табл. 5. Как видно из табл. 5, средняя величина ГИ у вирусинфицированных женщин из группы условно здоровых достоверно ниже по сравнению с больными аденомиозом (p<0,001). Что, на наш взгляд, может быть связано с более значительным вирусиндуцированным иммунодефицитом или наличием фоновой (врожденной?) недостаточности противовирусной защиты у женщин с аденомиозом. Косвенным доказательством этого допущения является прогрессивное снижение величины ГИ у женщин с рецидивирующим аденомиозом, отличающимся упорным течением, плохо поддающимся лечению. Важно отметить, что в случае эффективного лечения аденомиоза величина ГИ прогрессивно увеличивается, но крайне редко достигает уровня популяционного контроля. Вместе с этим снижаются титры соответствующих IgG в сыворотке крови. Прогрессирующее снижение величины ГИ является пессимальным прогнозом в отношении малигнизации очагов аденомиоза. В ряде случаев мы наблюдали, что при снижении величины ГИ на фоне проводимого лечения у пациенток увеличивается число эктопий в теле матки, что было подтверждено данными эхографического исследования матки, компьютерной томографии, гистероскопии, а также результатами морфологического (гистологического) исследования биоптатов эндометрия. Кроме того, при прогрессивном снижении величины ГИ мы наблюдали повышение до диагностических значения концентраций онкомаркера СА-125 в крови больных аденомиозом. Если в сыворотке крови здоровых лиц концентрация СА-125, по нашим данным, составляет в среднем 7,9±0,4 ЕД/мл, то у больных аденомиозом этот показатель поднимается в среднем до 22,5±1,9 ЕД/мл. В случаях прогрессивного снижения ГИ концентрация маркера СА-125 увеличивается до 55–107 ЕД/мл. Таким образом, при аденомиозе наблюдается существенная перестройка кроветворения, выражающаяся супрессией гранулоцитарного ростка на фоне активации моно- и лимфоидного ростков. Известно, что состав периферической крови определяется запросом, поступившим в мезенхиму костного мозга из организма млекопитающих [2, 35]. Кроме того, в костном мозге одновременно пролиферирует только один из ростков кроветворения. Нарушение дифференцировки стволовых элементов костного мозга в том или ином направлении наблюдается, как правило, при лейкозах [3, 12, 35]. Одной из самых популярных теорий канцерогенеза остается вирусная, предложенная Л.А.Зильбером [18] и находящая все большее число подтверждений в настоящее время [1, 24, 30]. В этой связи мы допускаем, что полученные нами данные об увеличении численности мононуклеаров в циркуляции больных аденомиозом может быть следствием вирусиндуцированного нарушения процессов дифференцировки и пролиферации гранулоцитарного ростка кроветворения, что соответствует данным литературы [17, 24, 33, 34]. Известно, что на поверхностной мембране гранулоцитов экспрессирован рецептор к CD16, общий для NK-клеток и Т-киллеров [2], что позволяет причислить их к группе клеток с киллерной активностью. Одной из важнейших задач киллерной системы организма является осуществление противовирусной и противораковой защиты [24, 31]. Следовательно, снижение численности гранулоцитов в циркуляции больных аденомиозом, на наш взгляд, указывает на вирусную природу заболевания и приобретенную или врожденную супрессию противовирусной (и противораковой?) защиты организма больных. С осторожностью аденомиоз можно назвать болезнью клеток-киллеров. Данное обстоятельство свидетельствует в пользу целесообразности введения в комплексное лечение аденомиоза противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. В целом, полученные данные позволяют, на наш взгляд, использовать исследования популяционного состава лейкоцитов крови и соотношения ее поли- и мононуклеаров (ГИ) в качестве критериев определения эффективности проводимой терапии, оценки прогноза и предиктора малигнизации очагов эктопии у больных аденомиозом.
×

About the authors

M R Orazov

References

  1. Current hematology and oncology/Ed. Virgil F. Fairbanks. YEAR BOOK MEDICAL PUBLISHERS INC. CHICAGO. 1984.
  2. Khaitov R.M. Immunology, GEOTAR-Media Publishing Group, Moskow, 2008.
  3. Mossman K.L, Ashar A.A. Herpesviruses and the innate immune response. Viral Immunol 2005; 18 (2): 267–81.
  4. Pleskanovskaya S.A, Charyev A. Peculiarities of hemopoiesis in patients with acute myocardial infarction//23- ncii Ulusal hematoloji congress, 1–5october, 1993, Istambul, Turkiye.
  5. Pleskanovskaya S.A. Leishmania and haemapoiesis Proc.the 24-th Congress of the International Soc. Of Haematology – London, August 23–27, 1992; р. 1052.
  6. Pleskanovskaya S.A, Orasualiew A.I, Annaberdyev S.D et al. The hematological criteria of acute odontogenic flegmonas patients’ reactivity determination Proc. XIII congr. of Intern. Soc Hematol Istambul. Turkey, 3–8 Sept., 1995; Abstr. №712.
  7. Pleskanovskaya S.A. Regulation of immune system through the regulation of hemopoesis, 23-ncii Ulusal hematoloji congress, 1–5 october, 1993, Istambul, Turkiye.
  8. Sinaii N, Cleary S.D, Ballweg M.L et al. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic disease among women with endometriosis: a survey analysis. Hum Reprod 2002; 17: 2715–22.
  9. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. М., 2001.
  10. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова А.А. и др. Роль пролиферации и апоптоза в патогенезе генитального эндометриоза. Спец. выпуск. 3-й Междунар. науч. конгр. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». 2007; с. 123–4.
  11. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Наука, 1989.
  12. Волегов А.И. Устойчивость организма к злокачественным опухолям. М.: Медицина, 1987.
  13. Волков Н.И., Камилова Д.П., Корнеева И.Е. Акуш. и гин. 2002; 3: 49–50.
  14. Гаврилова Т.Ю., Волобуев А.И., Панов В.О. и др. Диагностика эндометриоза с помощью МР - томографии. В книге: «Новые технологии в гинекологии». М., 2003; с. 51–2.
  15. Гаврилова Т.Ю. Аденомиоз: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации. Автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 2007.
  16. Гаврилова Т.Ю. Значение определения уровней онкомаркеров CA-125, СЕА, CA 19–9 при генитальном эндометриозе в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного лечения. В материалах V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003; с. 313–4.
  17. Земсков А.М., Земсков В.М., Караулов А.В. Клиническая иммунология GEOTAR - Media Publishing Group, Moskow, 2008.
  18. Зильбер Л.А. Вирусно - генетическая теория возникновения опухолей. М.: Наука, 1975.
  19. Кузнецова И.В. Эндометриоз как причина тазовой боли: вопросы диагностики и лечения. http://www.dissercat.com/content/otsenka-
  20. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Волобуев А.И. и др. Магнитно - резонансная томография в диагностике различных форм эндометриоза. Вестник рентгенологии и радиологии, №4. М., 2003; с. 45–59.
  21. Кэмпбелл С., Монг Э. Гинекология. 2003; 141–50.
  22. Манушарова Р.А. Фарматека. 2004; 1: 40–3.
  23. Левитина Е.И. Усовершенствование диагностики аденомиоза при ургентных негравидарных метроррагиях у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Автореф. дис.. канд. мед. наук. СПб., 2005.
  24. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Корнеева И.Е. и др. Акуш. и гин. 2002; 4: 1–4.
  25. Нестерова И.В., Ковалева С.В., Чудилова Г.А. и др. Нейтрофильные гранулоциты в реализации противоопухолевого иммунитета. Аллергология и иммунология. 2011; 12 (1): 16–7.
  26. Плескановская С.А. Клеточный и гуморальный иммунный ответ при кожном лейшманиозе (экспериментальные исследования и наблюдения на больных). Автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 1982.
  27. Плескановская С.А. Гематологические и цитохимические характеристики взаимоотношений паразит – хозяин при кожном лейманиозе. Автореф. дис.. д - ра мед. наук. М., 1991.
  28. Плескановская С.А. Гранулоцитарный индекс как показатель реактивности иммунной системы при воспалении. Материалы 55 конфер. ТГМИ, Ашхабад, 1995; с. 71.
  29. Плескановская С.А., Оразвалиев А.И., Аннабердиев С.Д. и др. Гранулоцитарный индекс в оценке реактивности организма больных с одонтогенными флегмонами челюстно - лицевой области. Материалы 55 конфер. ТГМИ, Ашхабад, 1995; с. 71, 135–6.
  30. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005.
  31. Сейц И.Ф., Князев П.Г. Молекулярная онкология. М.: Медицина, 1986.
  32. Сепиашвили Р.И., Балмасова И.П. Физиология естественных киллеров. М.: Медицина, 2005.
  33. Сорокина А.В. Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностика аденомиоза. Автореф. дис. М., 2011.
  34. Файнщтейн Ф.Э., Козинец Г.И., Бахрамов С.М., Хохлова М.П. Болезни крови у пожилых. Ташкент: Медицина, 1987.
  35. Фридман Д.Б. Спб., 2006.
  36. Шабалин В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммуногематология. М.: Медицина, 1988.
  37. Эзимова А.С., Плескановская С.А., Критерии диагностики и прогнозирования неоплазии органов репродуктивной системы женщин. Аллергология и иммунология. 2011; 12 (1): 83.

Copyright (c) 2013 Orazov M.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies