New opportunities to reduce blood loss when performing sparing-surgery on the uterus

Abstract

Presented of the invention «Method of the prevention of bleeding during myomectomy» [filing receipt from 20.02.2014, application №2014106575 (010 377)] and «Method of laparoscopic myomectomy» (patent №2482807, application №2012100191/14 of 11.01.2012). Based on the developed methods was compiled algorithm prevent bleeding during myomectomy, consisting of several steps. Found that the use of the proposed algorithm can reduce blood loss when performing sparing-surgery on the uterus up to 50 ml.

Full Text

М иома матки относится к наиболее часто встречаю- щимся опухолям внутренних половых органов. По нашим данным, миома матки чаще (до 65%) вы- является в возрасте 40-50 лет, когда клинические проявле- ния заболевания заставляют женщину обращаться за меди- цинской помощью. Вместе с тем в возрасте от 21 до 36 лет миома матки наиболее часто сочетается с бесплодием (до 21%), невынашиванием беременности (до 27%), дисфунк- цией яичников (до 29%). Согласно результатам наших ис- следований, среди всех женщин, у которых с помощью ультразвукового исследования обнаруживают фиброматоз- ные узлы, пациентки в возрасте до 21 года встречаются в 4% наблюдений. В связи с увеличением частоты выявления у молодых женщин клинически значимых доброкачественных опухолевидных образований на матке и необходимостью сохра- нения у них детородной функции возрастает число выпол- нения органосохраняющих оперативных вмешательств. При этом существует достаточно широкий спектр методов лечения пациенток с миомой матки. В некоторых специализированных лечебных учрежде- ниях возможно проведение таких высокотехнологических методов лечения, как эмболизация маточных артерий или фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных уз- лов под контролем магнитно-резонансной томографии. Вместе с тем в настоящее время среди современных орга- носохраняющих методов лечения в нашей стране наибо- лее доступными являются лапароскопическая и гистеро- скопическая миомэктомия. Наш опыт практической ра- боты показывает, что миомэктомию с помощью эндоскорис. 1. «Окно» в широкой связке справа. рис. 2. хомут проведен вокруг шейки матки. рис. 3. транзиторная ишемия маточных артерий. рис. 4. клиппирование воронко-тазовых связок. рис. 5. разрез в области дна матки - без кровотечения. рис. 6. вылущивание миоматозного узла. рис. 7. алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии. пациентки с миомой маткиФормирование групп риска этап Цель - оценка степени риска развития коагулопатического кровотечения Низкий риск: показатели гемостазиограммы в физиологических пределах Высокий (или неопределенный) риск: имеются убедительные или сомнительные лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома этап В предоперационном периоде введение 1,0 г Транексама Цель - предупреждение развития коагулопатического кровотечения этап Цель - уменьшение кровоснабжения матки Транзиторная ишемия матки в период проведения органосохраняющей операции пических методов в большинстве ситуаций можно выпол- нить при любой локализации узлов. Учитывая особенности строения и кровоснабжения внутренних половых органов, наиболее частыми осложне- ниями лапароскопической миомэктомии являются внутри- брюшное кровотечение, механические и термические по- вреждения органов мочеполовой системы, петель кишеч- ника и других органов [1, 2]. Для предупреждения коагулопатического кровотечения и снижения периоперационной кровопотери нами был разработан «Способ профилактики кровотечения при мио- мэктомии» [приоритетная справка от 20.02.2014, заявка №2014106575 (010377)], при котором за 30-45 мин до опе- ративного вмешательства пациентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 мин. Клиниче- ская апробация указанного способа показала, что общая периоперационная кровопотеря была на 45% меньше, чем у женщин, которым данный препарат не вводился. Для упрощения технических приемов, направленных на временное уменьшение кровоснабжения оперируемого органа нами был также разработан «Способ лапароскопи- ческой миомэктомии» (патент на изобретение №2482807, заявление №2012100191/14 от 11.01.2012) [3]. Согласно разработанному способу (рис. 1-6) временная ишемия матки происходит за счет сдавления основных со- судистых пучков в области внутреннего зева плоским хому- том с замком, а также наложением клипс на воронко-тазотаблица 3. Динамика показателей гемостазиограммы у наблюдаемых пациенток показатели пациентки (n=35 в каждой группе) До операции в конце операции Через 24 ч после операции 1а-группа 1б-группа 2-я группа 1а-группа 1б-группа 2-я группа 1а-группа 1б-группа 2-я группа Концентрация фибриногена, г/л 3,3±0,1 3,1±0,1 3,02±0,1 3,7±0,2 3,6±0,5 1, 3 3,5±0,5 3,5±0,6 2, 4 АПТВ, с 35,7±0,5 25,9±0,5 31,2±0,4 28,2±0,11, 3 28,01±0,5 36,4±0,11 31,78±0,22, 4 31,04±0,22 33,1±0,32 ПТИ, % 101,4±0,1 102,1±0,1 99,9±0,2 102,7±0,1 95,9±0,1 100,1±0,3 105,0±0,1 102,0±0,1 101,0±0,1 АТ III, % 82,6±6,2 98,4±2,0 112,1±3,1 100,6±7,71, 3 98,9±5,03 85,4±4,31, 3 110,4±10,12, 4 103,1±3,54 79,5±4,12, 4 D-димер, мкг/мл 733,7±24,5 276,1±24,1 255,3±20,2 505,5±41,81, 3 266,8±19,13 275,2±12,13 302,4±23,02, 4 224,1±13,94 259,3±49,14 XIIa-зависимый фибринолиз, мин 11,7±0,7 8,9±0,8 9,0±0,2 1, 3 3 1, 3 2, 4 4 2, 4 таблица 1. показатели, оценивающие состояние системы гемостаза показатели нормальные значения патологические значения Время свертывания крови по Lee-White, мин 5-10 >10 ПТИ, % 85-110 <85 АПТВ, с 25-35 >35 Растворимые комплексы фибрин-мономеров, г/л не более 3-4 >4 Фибриноген, г/л 2-4 <2 и >4 Агрегация тромбоцитов при стимуляции аденозиндифосфата, ¥10-5 М% 30,7-77,7 >77,7 АТ III, % 75-122 <75 Протеин С, % 69-134 <69 D-димер, нг/мл 0-250 >250 XIIa-зависимый фибринолиз, мин 4-10 >10 Плазмин-a2-антиплазминовый комплекс, нг/мл 0-314 >314 Гемоглобин, г/л 120-140 <120 Гематокрит, % 33-44 <33 Эритроциты, ¥1012 /л 3,8-5,5 <3,8 Тромбоциты, ¥109/л 180-320 <180 Вязкость крови (плазмы), мПа 3,9-4,9 (1,8-2,2) <3,9 (<1,8) таблица 2. показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, вязкости плазмы у наблюдаемых пациенток пациентки (n=35 в каждой группе) показатели Эритроциты,¥1012/л Гемоглобин, г/л Гематокрит,% тромбоциты,¥109/л вязкость крови, мпа До операции 1А-группа 3,1±0,1 112±5,2 42,5±2,4 201±10,1 3,08±0,02 1Б-группа 3,3±0,4 120±5,5 42,5±3,1 212±9,2 3,36±0,01 2-я группа 3,2±0,1 125±4,1 41,9±3,1 205±12,2 4,0±0,03 В конце операции 1А-группа 2,9±0,81, 3 109±7,51 40,2±1,2 198,5±9,83 3,41±0,05 1Б-группа 2,5±0,41 109±4,11 40,7±2,1 190,2±9,11, 3 4,0±0,1 2-я группа 2,6±0,71 95±3,21, 3 39,8±2,21 179,9±10,51, 3 3,9±0,2 Через 24 ч после операции 1А-группа 3,1±0,01 120±3,34 40,1±2,3 224±7,42, 4 3,74±0,06 1Б-группа 3,0±0,4 119±3,1 39,4±3,1 219±9,94 3,94±0,09 2-я группа 2,4±0,22, 4 89±5,42, 4 30,9±4,22, 4 169,5±7,42, 4 3,81±0,01 Здесь и далее в табл. 3: 1различия показателей достоверны до и в конце миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 2различия показателей достоверны до и через 24 ч после миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 3различия показателей достоверны в конце операции между группами (р<0,05); 4различия показателей достоверны через 24 ч после операции между группами (р<0,05). 4,1±0,3 4,4±0,6 9,1±1,1 9,0±2,9 13,4±2,1 7,9±1,2 11,1±1,2 16,7±2,4 таблица 4. анализ «затраты-эффективность» изучаемые признаки 1а-группа (n=35) 1б-группа (n=35) 2-я группа (n=35) Общий объем периоперационной кровопотери, мл 50±20 100±30 330±50 Эффективность снижения кровопотери, % 91 82 40 Длительность пребывания в стационаре, койко-дней 2,0±0,4 2,5±0,5 4,8±1,2 Суммарная стоимость лечения одного больного в группах, пац./руб. 33 620 -34 940 (34 280) 34 350-36 000 (35 175) 64 570-68 530 (66 550) Соотношение «затраты-эффективность» в результате операции, руб. 979,4 1005 1901,4 Число больных, у которых операция оказалась успешной, без приема в последующем гемостатических препаратов, руб. 35 29 30 Соотношение «затраты-эффективность» - CER, руб. 979,4 1212,9 2218,3 Суммарная стоимость лечения больных в группах, руб. 1 199 800 1 231 125 2 329 250 вые связки. Ремешок хомута продевается через отверстия («окна»), выполненные в бессосудистой зоне листков ши- рокой связки на уровне перешейка матки. После выполне- ния миомэктомии пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок и снимают механические клипсы с во- ронко-тазовых связок. Применение указанного способа ла- пароскопической миомэктомии уменьшает интраопера- ционную кровопотерю с одновременным снижением риска повреждения крупных магистральных сосудов, мочеточника и других близко расположенных органов. До- полнительным преимуществом является то, что предло- женный способ помогает очень точному визуальному определению границ фиброматозного узла и окружающих его тканей миометрия. Клиническая апробация разрабо- танного способа проведения лапароскопической миомэк- томии показала, что у пациенток, которым проводилось сдавление основных сосудистых пучков тела и придатков матки, общая интраоперационная кровопотеря была на 72% меньше, чем у женщин, которым транзиторная ише- мия матки не проводилась. Указанные способы позволили нам составить алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии, который состоит из нескольких этапов (рис. 7). Целью I этапа предлагаемого алгоритма является оценка риска развития периоперационного коагулопатического кровотечения. Для этого, основываясь на данных показате- лей гемостаза, пациенток с миомой матки разделяют на две клинические группы. Одну из групп составляют женщины с низким риском развития периоперационного коагулопа- тического кровотечения, у которых все показатели сверты- вающей системы крови будут находиться в диапазоне фи- зиологической нормы (табл. 1). Другую группу формируют пациентки с высоким (или неопределенным) риском раз- вития периоперационного коагулопатического кровотече- ния. Высокий риск развития коагулопатического крово- течения реализуется у тех пациенток, у которых, по данным анализов, имеют место изменения более чем в 3 показате- лях, а неопределенный - у тех пациенток, у которых изме- нения наблюдаются только в 1-3 показателях свертываю- щей системы крови. Целью II этапа является предупреждение развития пери- операционного кровотечения. Для нормализации фибри- нолитического звена системы гемостаза пациенткам с вы- соким риском развития коагулопатического кровотечения и с подтвержденными лабораторными признаками хрони- ческого синдрома диссеминированного внутрисосуди- стого свертывания крови (ДВС-синдрома) перед опера- цией вводится 1,0 г Транексама по описанной в изобрете- нии «Способ профилактики кровотечения при миомэкто- мии» методике. Целью III этапа является временное уменьшение крово- снабжения матки. Для этого, как следует из разработанного нами изобрете- ния «Способ лапароскопической миомэктомии», во время проведения органосохраняющей операции проводится на- ложение хомута на область перешейка матки для сдавления маточных артерий и вен, а также клиппирование воронко- тазовых связок для сдавления яичниковых артерий и вен. Следует отметить, что в предложенном нами алгоритме разделение пациенток на группы риска развития патологи- ческого кровотечения основано на объективных показате- лях лабораторных исследований, отражающих состояние компенсаторно-приспособительных механизмов адапта- ции организма, а технические приемы и средства отли- чаются простотой выполнения и доступностью для врачей в любом учреждении практического здравоохранения. В настоящем исследовании нами была поставлена сле- дующая цель: оценить эффективность разработанного ал- горитма профилактики периоперационного кровотечения при выполнении миомэктомии. Материалы и методы Под нашим наблюдением в условиях НУЗ «Медико-санитарная часть г. Астрахани» находились 105 пациенток, ко- торым выполнялась лапароскопическая миомэктомия. На- блюдаемые женщины были в возрасте от 25 до 36 лет, средний возраст составил 28,5±3,5 года. Были сформированы две группы: 1-ю группу (70 человек) образовали пациентки, которым профилактика повышенной кровопотери проводилась согласно предложенному и описанному алгоритму; 2-ю группу (35 человек) составили пациентки, которым операция миомэктомии проводилась по стандартной методике. Наблюдаемые пациентки в группах были сопоставимы по возрасту, репродуктивному анамнезу, гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Учитывая, что на начальном этапе алгоритма проводится разделение пациенток на группы риска, мы посчитали це- лесообразным с позиции проводимого анализа разделить пациенток 1-й группы на 2 подгруппы. Подгруппу 1А сформировали пациентки, которым перед операцией для воздействия на фибринолитическое звено системы гемостаза вводили 1,0 г Транексама. Подгруппу 1Б образовали женщины с физиологически допустимыми ла- бораторными показателями. Объем кровопотери также оценивался с помощью грави- метрического метода и на основании изменений лабора- торных показателей (проводился анализ гемограммы и ге- мостазиограммы). Гравиметрический метод позволял определять общий объем кровопотери во время и после операции, т.е. проводилось измерение кровопотери с по- мощью мерных цилиндров. Состояние системы гемостаза оценивали по следующим показателям: активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибри- ногена, протромбиновый индекс (ПТИ), антитромбин III (АТ III), D-димер, XIIa-зависимый фибринолиз, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, вязкость крови (плазмы). Забор материала (кровь) для лабораторных исследова- ний проводился до хирургического вмешательства, в конце операции, а также после окончания первых суток после- операционного периода (через 24 ч). Помимо клинического раздела исследования мы про- вели анализ прямых и непрямых медицинских расходов методом «затраты-эффективность» при нахождении паци- енток в стационаре. Определяли эффективность затрат для тех видов лече- ния, которые использовались при наблюдении за пациент- ками 1 и 2-й групп. В качестве компонентов затрат учитывали расходы на предоперационную подготовку, лапароскопическую опе- рацию с транзиторной ишемией и наркозом, фармакоте- рапию (препараты и компоненты крови), общие расходы стационара с учетом стоимости койко-дня и продолжи- тельности госпитализации. Клиническая эффективность применения исследуемых методов фармакотерапии оце- нивалась долей уменьшения объема периоперационной кровопотери у больных, снижением количества препара- тов, применяемых во время операции при повышенной интраоперационной кровопотере, ранней выпиской па- циенток. Расчет показателя «затраты-эффективность» произво- ден по следующей формуле [4, 5]: CER=(DC+IC)/Ef, где CER - соотношение «затраты-эффективность» (пока- зывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на одного вылеченного пациента); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность лече- ния (например, число пациентов с уменьшенной кровопо- терей). Результаты и их обсуждение Количество интраоперационной прямой кровопотери у пациенток подгруппы 1А составило 11,7% (30-60 мл) от кровопотери больных из 2-й группы (340-430 мл). Количе- ство отделяемого по дренажам у пациенток подгруппы 1А в течение суток после операции уменьшилось еще более выраженно, что составило 12,2% (около 10-20 мл) от количе- ства отделяемого по дренажам у женщин из 2-й группы (100-145 мл). Количество интраоперационной прямой кровопотери у пациенток подгруппы 1Б составило 22,1% (70-100 мл) от кровопотери больных из 2-й группы (340-430 мл). Количество отделяемого по дренажам у па- циенток подгруппы 1Б в течение суток после операции со- ставило 32,7% (около 30-50 мл) от количества отделяемого по дренажам у женщин из 2-й группы (100-145 мл). Следо- вательно, у пациенток, которым во время миомэктомии проводилась временная ишемия матки, а в необходимых случаях перед операцией вводили Транексам, общая пери- операционная кровопотеря была в 6-7 раз меньше, чем у женщин, у которых не использовался разработанный алго- ритм профилактики периоперационного кровотечения. Наряду с этим изучение показателей гемограммы пока- зало результаты, отраженные в табл. 2. Показатели гемоглобина, как видно из табл. 2, изменя- лись соответственно показателям концентрации эритро- цитов у всех пациенток. При этом у пациенток 1-й группы, а также ее подгрупп (1А и 1Б) данный показатель в конце операции и через сутки после нее оставался в диапазоне допустимых значений, и его динамика носила недостовер- ный характер. В то же время у пациенток 2-й группы показатели значе- ния гемоглобина достоверно снижались в течение наблю- даемых промежутков времени. Кроме того, только у паци- енток 2-й группы были отмечены достоверные изменения показателей гематокрита в динамике выполнения двух последующих анализов по сравнению с исходными дан- ными. Значения тромбоцитов изменялись во всех группах, од- нако в 1-й группе, также как и подгруппах 1А и 1Б, измене- ния находились в диапазоне допустимых значений, а во 2-й группе носили статистически достоверный характер в сто- рону тромбоцитопении. Следовательно, анализ изменений гемограммы показы- вает более низкую операционную кровопотерю у пациен- ток, у которых использовался предложенный алгоритм профилактики, в сравнении с женщинами, которые полу- чали лечение по стандартной методике. При исследовании показателей системы гемостаза была выявлена следующая тенденция (табл. 3). Учитывая тот факт, что у пациенток подгруппы 1А первоначально име- лись нарушения в системе гемостаза (в фибринолитиче- ском звене), в динамике наблюдений изменения показате- лей носили достоверный характер в сторону нормализа- ции (р<0,05). При этом у пациенток 2-й группы в целом отмечалась тенденция изменения указанных показателей от состояния физиологической нормы. Следует особо отме- тить, что у пациенток подгруппы 1Б показатели системы ге- мостаза в конце и после операции находились в пределах физиологически допустимых значений (см. табл. 3). Лабораторные данные, отраженные в табл. 2, 3, подтвер- ждают клинические данные о том, что общая кровопотеря у пациенток 1-й группы и отдельно у женщин подгрупп 1А и 1Б была меньше, чем у больных 2-й группы. Результаты проведенного фармакоэкономического ана- лиза показали (табл. 4), что стоимость фармакотерапии од- ного больного с использованием одного из вариантов лечения (подгруппа 1А - признаки ДВС-синдрома + тран- зиторная ишемия при миомэктомии) составила в среднем 34 280 руб., при другом виде лечения (подгруппа 1Б - фи- зиологически допустимые показатели гемостазиограммы + транзиторная ишемия при миомэктомии) - 35 175 руб. и третьем варианте лечения (2-я группа - миомэктомия без транзиторной ишемии по стандартной методике) - 66 550 руб. Расчет коэффициента эффективности затрат для каждого вида фармакотерапии показал, что наилучшее соотношение затрат и клинического результата наблюда- лось при лечении пациенток 1-й группы: коэффициент эф- фективности для подгруппы 1А составил 979,4 руб., для подгруппы 1Б - 1 005 руб., тогда как во 2-й группе указан- ный коэффициент был 1901,4 руб. Заключение Таким образом, резюмируя представленные данные, следует сделать вывод, что предложенный алгоритм пред- упреждения кровотечения при выполнении миомэктомии клинически эффективен, экономически выгоден и может быть рекомендован к использованию в учреждениях прак- тического здравоохранения.
×

References

  1. Berek Jonathan S. Novak's Gynecology. New York: Williams & Wilkins, 1996.
  2. Di Lieto A, De Falco M, Pollio F et al. Clinical response, vascular change, and angiogenesis in gonadotropin - releasing hormone analogue - treated women with uterine myomas. J Soc Gynecol Investing 2005; 12: 123-8.
  3. Магакян С.Г., Синчихин С.П., Степанян Л.В. и др. Новый метод лапароскопической миомэктомии. Наука и мир. Международный научный журнал. 2014; 3 (2): 157-8.
  4. Хабриев Р.У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. М.: Медицина, 2011.
  5. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Комаров И.А. Методология проведения анализа «затрат» при проведении фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономика. 2011; 3: 3-6.

Statistics

Views

Abstract: 46

PDF (Russian): 29

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies