New opportunities to reduce blood loss when performing sparing-surgery on the uterus

Full Text

М иома матки относится к наиболее часто встречаю- щимся опухолям внутренних половых органов. По нашим данным, миома матки чаще (до 65%) вы- является в возрасте 40-50 лет, когда клинические проявле- ния заболевания заставляют женщину обращаться за меди- цинской помощью. Вместе с тем в возрасте от 21 до 36 лет миома матки наиболее часто сочетается с бесплодием (до 21%), невынашиванием беременности (до 27%), дисфунк- цией яичников (до 29%). Согласно результатам наших ис- следований, среди всех женщин, у которых с помощью ультразвукового исследования обнаруживают фиброматоз- ные узлы, пациентки в возрасте до 21 года встречаются в 4% наблюдений. В связи с увеличением частоты выявления у молодых женщин клинически значимых доброкачественных опухолевидных образований на матке и необходимостью сохра- нения у них детородной функции возрастает число выпол- нения органосохраняющих оперативных вмешательств. При этом существует достаточно широкий спектр методов лечения пациенток с миомой матки. В некоторых специализированных лечебных учрежде- ниях возможно проведение таких высокотехнологических методов лечения, как эмболизация маточных артерий или фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных уз- лов под контролем магнитно-резонансной томографии. Вместе с тем в настоящее время среди современных орга- носохраняющих методов лечения в нашей стране наибо- лее доступными являются лапароскопическая и гистеро- скопическая миомэктомия. Наш опыт практической ра- боты показывает, что миомэктомию с помощью эндоскорис. 1. «Окно» в широкой связке справа. рис. 2. хомут проведен вокруг шейки матки. рис. 3. транзиторная ишемия маточных артерий. рис. 4. клиппирование воронко-тазовых связок. рис. 5. разрез в области дна матки - без кровотечения. рис. 6. вылущивание миоматозного узла. рис. 7. алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии. пациентки с миомой маткиФормирование групп риска этап Цель - оценка степени риска развития коагулопатического кровотечения Низкий риск: показатели гемостазиограммы в физиологических пределах Высокий (или неопределенный) риск: имеются убедительные или сомнительные лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома этап В предоперационном периоде введение 1,0 г Транексама Цель - предупреждение развития коагулопатического кровотечения этап Цель - уменьшение кровоснабжения матки Транзиторная ишемия матки в период проведения органосохраняющей операции пических методов в большинстве ситуаций можно выпол- нить при любой локализации узлов. Учитывая особенности строения и кровоснабжения внутренних половых органов, наиболее частыми осложне- ниями лапароскопической миомэктомии являются внутри- брюшное кровотечение, механические и термические по- вреждения органов мочеполовой системы, петель кишеч- ника и других органов [1, 2]. Для предупреждения коагулопатического кровотечения и снижения периоперационной кровопотери нами был разработан «Способ профилактики кровотечения при мио- мэктомии» [приоритетная справка от 20.02.2014, заявка №2014106575 (010377)], при котором за 30-45 мин до опе- ративного вмешательства пациентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 мин. Клиниче- ская апробация указанного способа показала, что общая периоперационная кровопотеря была на 45% меньше, чем у женщин, которым данный препарат не вводился. Для упрощения технических приемов, направленных на временное уменьшение кровоснабжения оперируемого органа нами был также разработан «Способ лапароскопи- ческой миомэктомии» (патент на изобретение №2482807, заявление №2012100191/14 от 11.01.2012) [3]. Согласно разработанному способу (рис. 1-6) временная ишемия матки происходит за счет сдавления основных со- судистых пучков в области внутреннего зева плоским хому- том с замком, а также наложением клипс на воронко-тазотаблица 3. Динамика показателей гемостазиограммы у наблюдаемых пациенток показатели пациентки (n=35 в каждой группе) До операции в конце операции Через 24 ч после операции 1а-группа 1б-группа 2-я группа 1а-группа 1б-группа 2-я группа 1а-группа 1б-группа 2-я группа Концентрация фибриногена, г/л 3,3±0,1 3,1±0,1 3,02±0,1 3,7±0,2 3,6±0,5 1, 3 3,5±0,5 3,5±0,6 2, 4 АПТВ, с 35,7±0,5 25,9±0,5 31,2±0,4 28,2±0,11, 3 28,01±0,5 36,4±0,11 31,78±0,22, 4 31,04±0,22 33,1±0,32 ПТИ, % 101,4±0,1 102,1±0,1 99,9±0,2 102,7±0,1 95,9±0,1 100,1±0,3 105,0±0,1 102,0±0,1 101,0±0,1 АТ III, % 82,6±6,2 98,4±2,0 112,1±3,1 100,6±7,71, 3 98,9±5,03 85,4±4,31, 3 110,4±10,12, 4 103,1±3,54 79,5±4,12, 4 D-димер, мкг/мл 733,7±24,5 276,1±24,1 255,3±20,2 505,5±41,81, 3 266,8±19,13 275,2±12,13 302,4±23,02, 4 224,1±13,94 259,3±49,14 XIIa-зависимый фибринолиз, мин 11,7±0,7 8,9±0,8 9,0±0,2 1, 3 3 1, 3 2, 4 4 2, 4 таблица 1. показатели, оценивающие состояние системы гемостаза показатели нормальные значения патологические значения Время свертывания крови по Lee-White, мин 5-10 >10 ПТИ, % 85-110 <85 АПТВ, с 25-35 >35 Растворимые комплексы фибрин-мономеров, г/л не более 3-4 >4 Фибриноген, г/л 2-4 <2 и >4 Агрегация тромбоцитов при стимуляции аденозиндифосфата, ¥10-5 М% 30,7-77,7 >77,7 АТ III, % 75-122 <75 Протеин С, % 69-134 <69 D-димер, нг/мл 0-250 >250 XIIa-зависимый фибринолиз, мин 4-10 >10 Плазмин-a2-антиплазминовый комплекс, нг/мл 0-314 >314 Гемоглобин, г/л 120-140 <120 Гематокрит, % 33-44 <33 Эритроциты, ¥1012 /л 3,8-5,5 <3,8 Тромбоциты, ¥109/л 180-320 <180 Вязкость крови (плазмы), мПа 3,9-4,9 (1,8-2,2) <3,9 (<1,8) таблица 2. показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, вязкости плазмы у наблюдаемых пациенток пациентки (n=35 в каждой группе) показатели Эритроциты,¥1012/л Гемоглобин, г/л Гематокрит,% тромбоциты,¥109/л вязкость крови, мпа До операции 1А-группа 3,1±0,1 112±5,2 42,5±2,4 201±10,1 3,08±0,02 1Б-группа 3,3±0,4 120±5,5 42,5±3,1 212±9,2 3,36±0,01 2-я группа 3,2±0,1 125±4,1 41,9±3,1 205±12,2 4,0±0,03 В конце операции 1А-группа 2,9±0,81, 3 109±7,51 40,2±1,2 198,5±9,83 3,41±0,05 1Б-группа 2,5±0,41 109±4,11 40,7±2,1 190,2±9,11, 3 4,0±0,1 2-я группа 2,6±0,71 95±3,21, 3 39,8±2,21 179,9±10,51, 3 3,9±0,2 Через 24 ч после операции 1А-группа 3,1±0,01 120±3,34 40,1±2,3 224±7,42, 4 3,74±0,06 1Б-группа 3,0±0,4 119±3,1 39,4±3,1 219±9,94 3,94±0,09 2-я группа 2,4±0,22, 4 89±5,42, 4 30,9±4,22, 4 169,5±7,42, 4 3,81±0,01 Здесь и далее в табл. 3: 1различия показателей достоверны до и в конце миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 2различия показателей достоверны до и через 24 ч после миомэктомии в соответствующей группе (р<0,05); 3различия показателей достоверны в конце операции между группами (р<0,05); 4различия показателей достоверны через 24 ч после операции между группами (р<0,05). 4,1±0,3 4,4±0,6 9,1±1,1 9,0±2,9 13,4±2,1 7,9±1,2 11,1±1,2 16,7±2,4 таблица 4. анализ «затраты-эффективность» изучаемые признаки 1а-группа (n=35) 1б-группа (n=35) 2-я группа (n=35) Общий объем периоперационной кровопотери, мл 50±20 100±30 330±50 Эффективность снижения кровопотери, % 91 82 40 Длительность пребывания в стационаре, койко-дней 2,0±0,4 2,5±0,5 4,8±1,2 Суммарная стоимость лечения одного больного в группах, пац./руб. 33 620 -34 940 (34 280) 34 350-36 000 (35 175) 64 570-68 530 (66 550) Соотношение «затраты-эффективность» в результате операции, руб. 979,4 1005 1901,4 Число больных, у которых операция оказалась успешной, без приема в последующем гемостатических препаратов, руб. 35 29 30 Соотношение «затраты-эффективность» - CER, руб. 979,4 1212,9 2218,3 Суммарная стоимость лечения больных в группах, руб. 1 199 800 1 231 125 2 329 250 вые связки. Ремешок хомута продевается через отверстия («окна»), выполненные в бессосудистой зоне листков ши- рокой связки на уровне перешейка матки. После выполне- ния миомэктомии пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок и снимают механические клипсы с во- ронко-тазовых связок. Применение указанного способа ла- пароскопической миомэктомии уменьшает интраопера- ционную кровопотерю с одновременным снижением риска повреждения крупных магистральных сосудов, мочеточника и других близко расположенных органов. До- полнительным преимуществом является то, что предло- женный способ помогает очень точному визуальному определению границ фиброматозного узла и окружающих его тканей миометрия. Клиническая апробация разрабо- танного способа проведения лапароскопической миомэк- томии показала, что у пациенток, которым проводилось сдавление основных сосудистых пучков тела и придатков матки, общая интраоперационная кровопотеря была на 72% меньше, чем у женщин, которым транзиторная ише- мия матки не проводилась. Указанные способы позволили нам составить алгоритм профилактики кровотечения при миомэктомии, который состоит из нескольких этапов (рис. 7). Целью I этапа предлагаемого алгоритма является оценка риска развития периоперационного коагулопатического кровотечения. Для этого, основываясь на данных показате- лей гемостаза, пациенток с миомой матки разделяют на две клинические группы. Одну из групп составляют женщины с низким риском развития периоперационного коагулопа- тического кровотечения, у которых все показатели сверты- вающей системы крови будут находиться в диапазоне фи- зиологической нормы (табл. 1). Другую группу формируют пациентки с высоким (или неопределенным) риском раз- вития периоперационного коагулопатического кровотече- ния. Высокий риск развития коагулопатического крово- течения реализуется у тех пациенток, у которых, по данным анализов, имеют место изменения более чем в 3 показате- лях, а неопределенный - у тех пациенток, у которых изме- нения наблюдаются только в 1-3 показателях свертываю- щей системы крови. Целью II этапа является предупреждение развития пери- операционного кровотечения. Для нормализации фибри- нолитического звена системы гемостаза пациенткам с вы- соким риском развития коагулопатического кровотечения и с подтвержденными лабораторными признаками хрони- ческого синдрома диссеминированного внутрисосуди- стого свертывания крови (ДВС-синдрома) перед опера- цией вводится 1,0 г Транексама по описанной в изобрете- нии «Способ профилактики кровотечения при миомэкто- мии» методике. Целью III этапа является временное уменьшение крово- снабжения матки. Для этого, как следует из разработанного нами изобрете- ния «Способ лапароскопической миомэктомии», во время проведения органосохраняющей операции проводится на- ложение хомута на область перешейка матки для сдавления маточных артерий и вен, а также клиппирование воронко- тазовых связок для сдавления яичниковых артерий и вен. Следует отметить, что в предложенном нами алгоритме разделение пациенток на группы риска развития патологи- ческого кровотечения основано на объективных показате- лях лабораторных исследований, отражающих состояние компенсаторно-приспособительных механизмов адапта- ции организма, а технические приемы и средства отли- чаются простотой выполнения и доступностью для врачей в любом учреждении практического здравоохранения. В настоящем исследовании нами была поставлена сле- дующая цель: оценить эффективность разработанного ал- горитма профилактики периоперационного кровотечения при выполнении миомэктомии. Материалы и методы Под нашим наблюдением в условиях НУЗ «Медико-санитарная часть г. Астрахани» находились 105 пациенток, ко- торым выполнялась лапароскопическая миомэктомия. На- блюдаемые женщины были в возрасте от 25 до 36 лет, средний возраст составил 28,5±3,5 года. Были сформированы две группы: 1-ю группу (70 человек) образовали пациентки, которым профилактика повышенной кровопотери проводилась согласно предложенному и описанному алгоритму; 2-ю группу (35 человек) составили пациентки, которым операция миомэктомии проводилась по стандартной методике. Наблюдаемые пациентки в группах были сопоставимы по возрасту, репродуктивному анамнезу, гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Учитывая, что на начальном этапе алгоритма проводится разделение пациенток на группы риска, мы посчитали це- лесообразным с позиции проводимого анализа разделить пациенток 1-й группы на 2 подгруппы. Подгруппу 1А сформировали пациентки, которым перед операцией для воздействия на фибринолитическое звено системы гемостаза вводили 1,0 г Транексама. Подгруппу 1Б образовали женщины с физиологически допустимыми ла- бораторными показателями. Объем кровопотери также оценивался с помощью грави- метрического метода и на основании изменений лабора- торных показателей (проводился анализ гемограммы и ге- мостазиограммы). Гравиметрический метод позволял определять общий объем кровопотери во время и после операции, т.е. проводилось измерение кровопотери с по- мощью мерных цилиндров. Состояние системы гемостаза оценивали по следующим показателям: активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибри- ногена, протромбиновый индекс (ПТИ), антитромбин III (АТ III), D-димер, XIIa-зависимый фибринолиз, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, вязкость крови (плазмы). Забор материала (кровь) для лабораторных исследова- ний проводился до хирургического вмешательства, в конце операции, а также после окончания первых суток после- операционного периода (через 24 ч). Помимо клинического раздела исследования мы про- вели анализ прямых и непрямых медицинских расходов методом «затраты-эффективность» при нахождении паци- енток в стационаре. Определяли эффективность затрат для тех видов лече- ния, которые использовались при наблюдении за пациент- ками 1 и 2-й групп. В качестве компонентов затрат учитывали расходы на предоперационную подготовку, лапароскопическую опе- рацию с транзиторной ишемией и наркозом, фармакоте- рапию (препараты и компоненты крови), общие расходы стационара с учетом стоимости койко-дня и продолжи- тельности госпитализации. Клиническая эффективность применения исследуемых методов фармакотерапии оце- нивалась долей уменьшения объема периоперационной кровопотери у больных, снижением количества препара- тов, применяемых во время операции при повышенной интраоперационной кровопотере, ранней выпиской па- циенток. Расчет показателя «затраты-эффективность» произво- ден по следующей формуле [4, 5]: CER=(DC+IC)/Ef, где CER - соотношение «затраты-эффективность» (пока- зывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на одного вылеченного пациента); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность лече- ния (например, число пациентов с уменьшенной кровопо- терей). Результаты и их обсуждение Количество интраоперационной прямой кровопотери у пациенток подгруппы 1А составило 11,7% (30-60 мл) от кровопотери больных из 2-й группы (340-430 мл). Количе- ство отделяемого по дренажам у пациенток подгруппы 1А в течение суток после операции уменьшилось еще более выраженно, что составило 12,2% (около 10-20 мл) от количе- ства отделяемого по дренажам у женщин из 2-й группы (100-145 мл). Количество интраоперационной прямой кровопотери у пациенток подгруппы 1Б составило 22,1% (70-100 мл) от кровопотери больных из 2-й группы (340-430 мл). Количество отделяемого по дренажам у па- циенток подгруппы 1Б в течение суток после операции со- ставило 32,7% (около 30-50 мл) от количества отделяемого по дренажам у женщин из 2-й группы (100-145 мл). Следо- вательно, у пациенток, которым во время миомэктомии проводилась временная ишемия матки, а в необходимых случаях перед операцией вводили Транексам, общая пери- операционная кровопотеря была в 6-7 раз меньше, чем у женщин, у которых не использовался разработанный алго- ритм профилактики периоперационного кровотечения. Наряду с этим изучение показателей гемограммы пока- зало результаты, отраженные в табл. 2. Показатели гемоглобина, как видно из табл. 2, изменя- лись соответственно показателям концентрации эритро- цитов у всех пациенток. При этом у пациенток 1-й группы, а также ее подгрупп (1А и 1Б) данный показатель в конце операции и через сутки после нее оставался в диапазоне допустимых значений, и его динамика носила недостовер- ный характер. В то же время у пациенток 2-й группы показатели значе- ния гемоглобина достоверно снижались в течение наблю- даемых промежутков времени. Кроме того, только у паци- енток 2-й группы были отмечены достоверные изменения показателей гематокрита в динамике выполнения двух последующих анализов по сравнению с исходными дан- ными. Значения тромбоцитов изменялись во всех группах, од- нако в 1-й группе, также как и подгруппах 1А и 1Б, измене- ния находились в диапазоне допустимых значений, а во 2-й группе носили статистически достоверный характер в сто- рону тромбоцитопении. Следовательно, анализ изменений гемограммы показы- вает более низкую операционную кровопотерю у пациен- ток, у которых использовался предложенный алгоритм профилактики, в сравнении с женщинами, которые полу- чали лечение по стандартной методике. При исследовании показателей системы гемостаза была выявлена следующая тенденция (табл. 3). Учитывая тот факт, что у пациенток подгруппы 1А первоначально име- лись нарушения в системе гемостаза (в фибринолитиче- ском звене), в динамике наблюдений изменения показате- лей носили достоверный характер в сторону нормализа- ции (р<0,05). При этом у пациенток 2-й группы в целом отмечалась тенденция изменения указанных показателей от состояния физиологической нормы. Следует особо отме- тить, что у пациенток подгруппы 1Б показатели системы ге- мостаза в конце и после операции находились в пределах физиологически допустимых значений (см. табл. 3). Лабораторные данные, отраженные в табл. 2, 3, подтвер- ждают клинические данные о том, что общая кровопотеря у пациенток 1-й группы и отдельно у женщин подгрупп 1А и 1Б была меньше, чем у больных 2-й группы. Результаты проведенного фармакоэкономического ана- лиза показали (табл. 4), что стоимость фармакотерапии од- ного больного с использованием одного из вариантов лечения (подгруппа 1А - признаки ДВС-синдрома + тран- зиторная ишемия при миомэктомии) составила в среднем 34 280 руб., при другом виде лечения (подгруппа 1Б - фи- зиологически допустимые показатели гемостазиограммы + транзиторная ишемия при миомэктомии) - 35 175 руб. и третьем варианте лечения (2-я группа - миомэктомия без транзиторной ишемии по стандартной методике) - 66 550 руб. Расчет коэффициента эффективности затрат для каждого вида фармакотерапии показал, что наилучшее соотношение затрат и клинического результата наблюда- лось при лечении пациенток 1-й группы: коэффициент эф- фективности для подгруппы 1А составил 979,4 руб., для подгруппы 1Б - 1 005 руб., тогда как во 2-й группе указан- ный коэффициент был 1901,4 руб. Заключение Таким образом, резюмируя представленные данные, следует сделать вывод, что предложенный алгоритм пред- упреждения кровотечения при выполнении миомэктомии клинически эффективен, экономически выгоден и может быть рекомендован к использованию в учреждениях прак- тического здравоохранения.

About the authors

S P Sinichikhin

Email: doc_sinchihin@rambler.ru

S G Magakyan

L V Stepanyan

A V Sokolova

References

Supplementary files