Rational pharmacotherapy of major vaginal diseases


Cite item

Abstract

This paper outlines the issues of rational pharmacotherapy for women with various vulvovaginal etiology. Taking into consideration the pathogenesis of major diseases of the vagina, the concept of therapy based on combined drugs. Implementation of safe dosage forms of metronidazole, mikоnazole and lidocaine (Neo-Penotran® Forte L) allowed to quickly relieve symptoms of acute discomfort sensations in patients with symptomatic vulvоvaginitov, relieving pain, usually manifested in the form of burning, itching, edema, hyperemia of the vestibule and perineal tissues, allowed to achieve maximal compliance during treatment and achieve not only clinically but also pathogenic effect.The combination of metronidazole and mikоnazole showed a dose-dependance efficiency that depends on the type and form of the disease pathogens vagina, as this combination of drugs had a positive impact on the recurrent form of the disease.

Full Text

Введение Тенденция к увеличению числа женщин с вагинальным синдромом требует совершенствования как диагностики, так и концептуальной новизны фармакотерапии. Совре- менные данные о патогенезе вульвовагинитов позволяют уже на первом этапе лечения проводить этиотропную терапию, перекрывая максимальный спектр патогенов, отве- чающих за 90% случаев болезни. Сегодня наметилась устой- чивая тенденция сдержанного отношения к антисептиче- ским препаратам с перестановкой акцентов на примене- ние местных комбинированных лекарственных средств с широким диапазоном антимикробного, фунгицидного и Таблица 1. Вагинальный синдром инфекционной природы Вагинальный синдром Этиология Основные симптомы БВ Смешанная флора: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Porphyro- monas, Bacteroides, Fusobacterium, Escherichia coli, Pepto- streptococcus, Mobiluncus, Megasphaera, Eggerthella, Leptotric- hia, разновидности Clostridiales, также Mycoplasma genitalium Обильные выделения, периодический дискомфорт в области промежности при нарушении гигиены, неприятный запах Кандидозный вульвовагинит 90% C. albicans, 10% не-albicans Candida spp. Зуд и жжение вульвы, дискомфорт, диспареуния, эритема и отек преддверия влагалища и больших половых губ.При хронизации болезни: выраженный отек и лихенизация вульвы с плохо определенными полями, часто повторяю- щийся зуд, жжение, раздражение кожи и боль Трихомониаз (три- хомониазный вуль- вовагинит) - отно- сится к ИППП T. vaginalis Зуд и жжение вульвы, дискомфорт, диспареуния, эритема и отек преддверия влагалища и больших половых губ. При хронизации болезни - уретриты и циститы Гонорейный(или хламидийный) вульвовагинит - относится к ИППП N. gonorrhoeae и C. trachomatis Обильные выделения, зуд и жжение вульвы, дискомфорт, диспареуния, эритема и отек преддверия влагалища и боль- ших половых губ часто носят стертый характер, приводяк восходящей инфекции в придатках матки, являясь основ- ной инфекционной причиной непроходимости маточных труб Атипичные вульво- вагиниты Стрептококки группы A Неприятные выделения, периодический дискомфорт, раздражения в области промежности, могут присоеди- няться гнойничковые поражения кожи Таблица 2. Вагинальный синдром неинфекционной природы Вагинальный синдром Этиология (обычно вторичная) Симптомы Атрофический вульвовагинит Хронические эстроген-дефицитные состояния Вагинальная болезненность, посткоитальное жжение, диспареуния, раздражающие бели, иногда кровянистые выделения Контактный вульвовагинит/ вестибулит Контактные дерматиты (гиперчувствительностьс гормональным дисбалансом) Диспареуния, боль при введении тампона или вагинального расширителя у сексуально неактивных женщин; отечность промежности, иногда эритема. Симптомы непостоянны, усугубляются стрессом, тесной, неудобной одеждой, некачественными прокладками Химический/раздражаю- щий вульвовагинит Мыло, шампуни, дезодоранты, некоторые антисептики, лубриканты Симптомы связаны с применением раздражающего средства Аллергический вагинит Аллергены Симптомы связаны с конкретным аллергеном, могут сочетаться с системными высыпаниями или общим зудом Десквамативный воспалительный вагинит Причина точно неясна (возможно, бактериальный или иммунный механизм) Зуд, эритемы, болезненность при осмотре и введении зеркал, отечность половых губ Эрозивный плоский лишай Иммунные механизмы Зуд, белые бляшки на достаточно яркой слизистой Коллагенозные вагинозы Васкулиты и иммунные нарушения Симптомы связаны с основным заболеванием и его лечением противопротозойного действия с учетом полимикробной этиологии влагалищной инфекции [1]. Цель такой терапии - разрешение клинических симпто- мов, элиминация патогенных возбудителей из половых пу- тей, а также контроль и предупреждение возможных осложнений. Такой подход заставляет учитывать и восста- новление нормальной флоры после лечения. Вагинальный биоценоз В репродуктивном возрасте женщины бактериальная флора здорового влагалища содержит многочисленные микроорганизмы, в основном это Lactobacillus и Corynebac- terium, производящие молочную и уксусную кислоту из гли- когена, что поддерживает низкий рН влагалища (3,8-4,4). В норме они доминируют над другими бактериями, такими как Streptococcus, Bacteroides, стафилококки, Peptostrepto- coccus и другие, создавая достаточно хороший защитный барьер для адгезии и восходящих инфекций. Причины, ко- гда изменяются уровни половых гормонов, и, как следствие, в промежуточном слое эпителия меняется содержание гли- когена, очень разнообразны. Например, гиперэстрогения способствует гипертрофии эпителия с повышенным содер- жанием гликогена, что, в свою очередь, является источни- ком избытка углерода и благоприятно для роста грибов. Грибы рода Candida, которым для адгезии и прорастания спор необходим рН влагалища 6-7, а для дальнейшего фор- мирования зародышей трубки, развития и сборки мицелия - менее 4, при колебании гормонов хорошо себя чувствуют [2]. Частота распространенности семейства Candida у жен- щин в развитых странах достигает 10-50%, при этом вид Candida albicans идентифицируется почти в 90% случаев, а на других представителей, таких как C. glabrata, C. tropicalis и C. krusei, приходится лишь по 1-2% наблюдений [3]. При небольшой обсемененности влагалища C. albicans считается условно-патогенной, а при росте большого числа колоний применение азолов хорошо подавляет их разрастание [4]. Патология влагалища C возрастом, фазой менструального цикла, сексуальной активностью, выбором противозачаточных средств, нека- чественных гигиенических изделий приходит стойкое уве- личение рН влагалища, что стимулирует и рост колоний Gardnerella и Atopobium vaginae, Eggerthella, Prevotella и др. Такие «соцветия» микроорганизмов ведут к патологии вла- галища, известного как бактериальный вагиноз (БВ) [5]. Следующим часто встречающимся патогеном является Tri- chomonas vaginalis, паразитическое простейшее - причина развития вульвовагинитов у женщин и уретритов у мужчин. Так же, как грамотрицательные бактерии Neisseria gonor- rhoeae и Chlamydia trachomatis, это инфекционное заболе- вание принадлежит к группе инфекций, передаваемых по- ловым путем (ИППП), и требует лечения обоих партнеров [6]. Безусловно, возможны и другие причины развития ва- гинального синдрома, поэтому многие авторы проводят разграничения между инфекционной и неинфекционной природой болезни(табл. 1, 2) [7]. Таким образом, с выделениями, выраженным зудом, жжением и дискомфортом ассоциированы пять распро- страненных заболеваний, из них три инфекционного ха- рактера - смешанные инфекции, кандидоз и ИППП (три- хомонадный, хламидийный или гонорейный вульвоваги- нит) и два неинфекционной природы - атрофический Таблица 3. Характеристика результатов исследования у пациенток в возрасте 21-56 лет (n=42, 100%) Выявленные возбудители и заболевания Абс. % T. vaginalis 5 11,9 C. albicans 15 35,7 Полимикробная ассоциация, выявленная при ПЦР: стрептококки группы A, E. coli, Enterococcus spp., G. vaginalis, Mobiluncusspp., Bacteroides spp., A. vaginae, Leptotrichia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. 22 52,4 Дополнительные данные Бактериоскопическое исследование и окраска мазка по Граму [4]: более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения; нет грамотрицательных диплококков (гонореи), есть разрушенные эпителиоциты, практически отсутствуют лактобациллярные элементы, оценка бактериальных морфотипов по шкале Нугента более 7 баллов 16 38,1 Сопутствующие невоспалительные гинекологические заболевания: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки 11 26,2 Наличие признаков сахарного диабета или метаболического синдрома 7 16,7 Таблица 4. Сравнительная оценка основных побочных проявлений и противопоказаний к применению клиндамицина и метронидазола Препарат Характеристики/особенности пациента Клиндамицин Абсолютные противопоказания к применению клиндамицина Аллергическая реакция на клиндамицин в анамнезе Антибиотикоассоциированный колит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит Менингит Беременность, кормление грудью Относительные противопоказания к применению клиндамицина Планирование беременности Прием любых биологически активных добавок или других безрецептурных препаратов Эпизоды пищевой аллергии в анамнезе Хронические заболевания печени, желудка или кишечника Аллергическая реакция на тартразин Клиндамицин может вызвать побочные эффекты Тошнота, рвота, боль в суставах, боль при глотании, изжога, кандидозное поражение слизистых, обильные белые выделения из влагалища, жжение, зуд и отек влагалища Серьезные побочные эффекты Пузыри, сыпь, затрудненное дыхание или глотание, иктеричность кожи или глаз, затруднение мочеиспускания Метронидазол Возможные побочные эффекты (данные проявления чаще связаны с совместным приемом алкоголя) Нарушения функции кишечника (диарея, тошнота, рвота или боль в животе) Неприятный или извращенный вкус во рту Ощущение припухлости языка и признаки воспаления слизистой ротовой полости Снижение аппетита Сонливость, головокружение, головная боль, шаткость походки; снижение зрения; путаница сознания; подавление настроения; онемение пальцев конечностей Потемнение мочи Повышение трансаминаз Лейкопения 1-й степени или аллергический вульвовагинит. Другие вульвоваги- ниты и дерматозы наружных половых органов встре- чаются менее чем в 2% случаев [8]. Долгие споры о крите- риях диагноза «вульвовагинит» показали, что его основ- ными отличиями от БВ являются болевой синдром, мест- ная лейкоцитарная реакция и признаки воспаления; ос- новными возбудителями - T. vaginalis или C. albicans, со- ставляя более 2/3 случаев. Возбудители фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой влагалища, прони- кают в железы и нередко встречаются в ассоциации с дру- гими бактериями, что требует применения препаратов широкого спектра действия и минимальными побоч- ными проявлениями [9]. Основываясь на рациональной фармакотерапии лекарственных средств, сегодня выбор врача должен направляться в сторону препаратов мест- ного введения, так как слизистая влагалища является наи- более распространенным и удобным маршрутом для до- ставки лекарств в организм. Влагалище и шейка матки по- крыты цервикальной слизью, которая имеет сложную сетчатую структуру, напоминающую переплетения мик- роволокна, а поры между клетками находятся под влия- нием циркулирующих гормонов. Группа препаратов Нео-Пенотран® разработана для влагалищного примене- ния, имеет хорошую биодоступность, низкую аллерген- ность и широкий формат применения. Цель исследования - изучить эффективность и пере- носимость нового препарата широкого спектра действия с анестетиком - Нео-Пенотран® Форте Л (метронидазол 750 мг + миконазол 200 мг + лидокаин 100 мг) для лечения вульвовагинитов, сопровождающихся зудом, жжением и дискомфортом. Материал и методы Нами отобраны 42 пациентки, имеющие клинические признаки воспалительного заболевания влагалища. Все больные получали Нео-Пенотран® Форте Л по 1 суппозито- рию на ночь. Миконазола нитрат, содержащийся в вагинальных суп- позиториях, практически не всасывается через стенки вла- галища и лишен общесистемных воздействий. Метронида- зол обладает большой биологической доступностью, в том числе и при местном применении, а лидокаин прекрасно оказывает местный противозудный и противоболевой эф- фект. Схема лечения Нео-Пенотраном Форте Л выглядит следующим образом: вагинальные суппозитории вводятся высоко во влагалище при помощи специальных напальч- ников, вложенных в упаковку, по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Оценку эффекта подтверждали клинические и лабора- торные данные, переносимость препарата - субъективные жалобы. По результатам гинекологического осмотра и бактерио- скопического исследования отделяемого из цервикального канала и уретры мы отобрали 42 женщины с жалобами на боль, зуд, жжение, дискомфорт во влагалище и области промежности, периодические дизурические явления. По микроскопии полученных мазков из влагалища про- водилась оценка воспалительной реакции: число лейкоци- тов; наличие разрушенных эпителиоцитов; количество лактобациллярных элементов. Дополнительно проведены исследования: диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ДНК возбудителей; клинический и био- химический анализы крови, ультразвуковая томография органов малого таза. Характеристика полученных резуль- татов представлена в табл. 3. Основными диагнозами, поставленными пациенткам, были: N72 - цервицит, экзоцервицит; N76.0 - острый вуль- вовагинит, B37.3+ - вульвовагинит кандидозной природы, А59.0 - трихомониаз, N95.2 - постменопаузальный атро- фический вагинит. Необходимо отметить, что степень бак- териальной обсемененности отделяемого из цервикаль- ного канала отличалась в зависимости от диагноза и этио- логии. Результаты Большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущей причиной воспалительных заболеваний орга- нов малого таза, кроме основных возбудителей ИППП, яв- ляются ассоциации неспорообразующих грамотрицатель- ных (бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грамполо- жительных анаэробных микроорганизмов (пептострепто- кокки и клостридии), грамотрицательной (кишечная па- лочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже - грам- положительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры. При этом точно установить этиологию инфекционного процесса не всегда представляется воз- можным. В нашем исследовании мы выбирали терапию, первично основываясь на клинических проявлениях бо- лезни, ставили задачу быстро облегчить симптомы и про- вести лечение, максимально перекрывая чувствительность к наиболее часто встречающимся патогенам. У всех боль- ных препарат Нео-Пенотран® Форте Л способствовал сня- тию боли, зуда и отечности в первые минуты после введе- ния, что повысило комплаентность терапии. Через 1 нед достаточный эффект был отмечен в 92% случаев. Контроль- ный осмотр 36 (85,7%) пациенток в течение 3-4 мес после лечения не выявил рецидива болезни. Обсуждение Действительно, проблема инфекционных заболеваний влагалища достаточно актуальна и многогранна. В настоя- щее время у пациенток с бактериальным вульвовагинитом встречаются 4-5 основных бактериальных профилей бо- лезни [10], при этом грамотрицательные Prevotella или грамположительные Atopobium требуют разного выбора препаратов, но, учитывая, что новые классы антибиотиков отсутствуют в последнее время, а влагалищные формы ле- карственных препаратов совершенствуются и увеличи- вают свою биодоступность, выбор смещается в сторону местного лечения. В случае восстановления вагинального микробиома доказательная база для метронидазола и ми- коназола уже не требует подтверждения [11], однако о вве- дении в лекарственный препарат анестетика (лидокаин 100 мг) вызывает споры между сторонниками глюкокорти- костероидных препаратов, при этом их супрессивное воз- действие на местный иммунитет никто не оспаривает [12]. Данная группа препаратов хорошо купирует острые и хро- нические симптомы, но быстро приводит к рецидивирова- нию болезни, в этой связи они могут считаться опти- мальны для лечения вульвовагинитов аллергического, ауто- иммунного генеза, а также при дистрофии вульвы в виде плоскоклеточной гиперплазии. При атрофических формах воспалительных реакций влагалища предпочтение лучше отдать применению препаратов с местными анестетиками и патогенетической терапии, направленной на восстанов- ление популяции гликогенсодержащих клеток [13]. Выбор оптимальных антибактериальных компонентов всегда вы- зывал дискуссии, но сегодня накопленные данные позво- ляют выбрать препарат с наименьшими побочными про- явлениями. Так, сравнительная характеристика негативных проявлений при применении клиндамицина и метронидазола показывает, что метронидазол - препарат с более безопасным профилем (табл. 4) [14]. Несмотря на то что большинство побочных эффектов является редкостью и при влагалищном пути введения практически минимизируется, необходимо предупреждать больных о возможных неблагоприятных реакциях и во- время отменять препарат. В целом анализ литературы и собственный опыт показал преимущественное лечение вульвовагинитов без признаков восходящей инфекции комбинированными препаратами для влагалищного введе- ния. При этом обращает на себя внимание, что часто жен- щины мало осведомлены о воспалительных заболеваниях нижнего генитального тракта и обращаются за помощью к врачу уже при выраженных симптомах, требующих их бы- строй коррекции. В исследовании S.Johnson и H.Griffiths, показано, что среди 6010 европейских и американских женщин в возрасте от 16 до 55 лет 70% пациенток не имели понятия о заболеваниях влагалища, 30% - указали на лече- ние патологических выделений ранее, более 80% - пред- почли влагалищное введение препарата [15]. Таким образом, при выраженных симптомах нарушений влагалищного биотопа необходимо проводить лечение с компонентами местных анестетиков для быстрого купиро- вания зуда, болевых и раздражающих симптомов. Такой подход позволяет добиться комплаентности и доводить лечение до полного выздоровления, что уменьшает число последующих рецидивов. Препараты семейства Нео-Пенотран® могут применяться как при острых и атро- фических формах вульвовагинитов (Нео-Пенотран® Форте Л) с болевым синдромом, так и при случайно вы- явленном БВ (Нео-Пенотран® Форте) или рецидивирующей форме заболевания (Нео-Пенотран®). Способность манев- рировать дозировкой метронидазола и наличием местного анестетика дает возможность выбрать правильно препарат для целевой терапии и получить быстрый и стойкий ответ.
×

About the authors

A G Kedrova

References

  1. Marrazzo J.M. Interpreting the epidemiology and natural history of bacterial vaginosis: are we still confused? Anaerobe 2011; 17: 186-90.
  2. Sobel J.D. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007; 369: 1961-71. Davies S, Johnson E, White D et al. How to Treat persistent vaginal yeast infection due to species other than Candida Albicans? J Sex Transm Infect 2013; 89 (2): 165-6.
  3. Danby C.S, Boikov D, Rautemaa-Richardson R et al. Effect of pH on in vitro susceptibility of Candida glabrata and Candida albicans to 11 antifungal agents and implications for clinical use. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 1403-6.
  4. Brown J.M, Hess K.L, Brown S et al. Intravaginal practices and risk of bacterial vaginosis and candidiasis infection among a cohort of women in the United States. Obstet Gynecol 2013; 121 (4): 773-80.
  5. Higgins J.P.T, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions, 2011. http://www.cochrane-handbook.org/
  6. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz M.V et al. Causes of chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected women. Obstet Gynecol 2006; 108: 1185-91.
  7. Boughton B, Marten М. Chlamydia screening guidelines miss some high - risk groups. American congress of obstetricians and gynecologists (ACOG) 60th annual clinical meeting, 2012.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services. Julian P.T Higgins, Sally Green (Eds). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 2011. http://www.cochrane- handbook.org/
  9. Hummelen R, Fernandes A.D, Macklaim J.M et al. Deep sequencing of the vaginal microbiota of women with HIV. PLoS ONE 2010; 5 (8): e12078.
  10. Ravel J, Gajer P, Abdo Z et al. Vaginal microbiome of reproductive - age women. Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108 (Suppl. 1): 4680-7.
  11. Brown J.M, Hess K.L, Brown S et al. Intravaginal practices and risk of bacterial vaginosis and candidiasis infection among a cohort of women in the United States. Obstet Gynecol 2013; 121 (4): 773-80.
  12. Kirjavainen P, Pautler S, Baroja M.L et al. Aberrant vaginal microbiota and IL-12 skewed cytokine production by antigen - presenting cells are characteristic of women prone to urinary tract infections. Clin Vaccine Immunol 2008; 16 (1): 29-36.
  13. Beerepoot M.A, ter Riet G, Nys S et al. Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized, double - blind, noninferiority trial in postmenopausal women. Arch Intern Med 2012; 172 (9): 704-12.
  14. Ferris D.G, Litaker M.S, Woodward L et al. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995; 41 (5): 443-9.
  15. Johnson S.R, Griffiths H, Humberstone F.J. Attitudes and experience of women to common vaginal infections. J Low Genit Tract Dis 2010; 14 (4): 287-94.

Copyright (c) 2014 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies