Estrogen monotherapy in women with surgical menopause

Abstract

Surgical menopause is a pathology of women of reproductive age, developing after surgical removal of the ovaries to the uterus or without a uterus. Severe estrogen-deficient state has been progressing for 1-2 days after surgery, and therefore the hormone replacement therapy should be initiated in the first days and weeks after surgery. In women with postovariectomy syndrome and hysterectomy an unopposed estrogen monotherapy may be conducted. When expressed vegetative-vascular symptoms of menopause after surgery recommended the appointment of estriol (Ovestin) 2 mg orally 2-4 times per day (up to 8 mg) for 4 weeks. After reliever dose is gradually reduced to 1-2 mg/day. As a rule, women with hysterectomy may be administered estrogen alone without the addition of progestogen for 5 years or more.

Full Text

С огласно данным литературы количество оператив- ных вмешательств, проводимых на матке и яични- ках, в мире достаточно велико и не имеет тенденции к снижению. Так, ежегодно частота гистерэктомий в Канаде составляет 338 тыс., в США - 617 тыс., в Германии - 149 тыс., в Дании - 67 тыс., что в 17-49% случаев сочетается с одно- сторонней или двусторонней овариэктомией. Несмотря на то что пик этих оперативных вмешательств приходится в среднем на 42,9 года, значительная часть операций на яич- никах, к сожалению, проводится в репродуктивном воз- расте от 20-39 лет [1, 2]. Основными показаниями к оперативным вмешатель- ствам на женских половых органах являются генитальный эндометриоз, миома матки, гнойные воспалительные обра- зования придатков, разные опухоли яичников и др. Не- смотря на общепринятую в гинекологической клинике так- тику максимально щадящих оперативных вмешательств на репродуктивных органах, особенно у женщин репродук- тивного возраста, сохранить яичники удается не всегда. В результате таких оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста развивается искусственная (хи- рургическая - ХМ) менопауза [3]. Хирургическая менопауза Термин ХМ применяется по отношению к женщинам, менструальная функция которых была прекращена в ре- зультате оперативного удаления яичников. ХМ возникает, если произведена овариэктомия без гистерэктомии, овари- эктомия с гистерэктомией или гистерэктомия с сохране- нием одного/обоих яичников или части яичников после их резекции [3, 4]. Овариэктомия без гистерэктомии чаще всего произво- дится у женщины репродуктивного возраста с тубоовари- альными образованиями, кистомами или раком молочной железы. Овариэктомия с удалением матки - самый распростра- ненный вариант. Нередко основным показанием является удаление только матки, а вопрос об удалении яичников решается хирургом во время операции. Наиболее частыми причинами расширения объема операции являются не все- гда обоснованная онкологическая настороженность, ки- стозные изменения яичников, в частности неподтвержден- ный диагноз «синдром поликистозных яичников» и уста- новка удалять яичники в возрасте старше 45 лет. При первых двух вариантах оперативного вмешатель- ства тяжелые эстрогенодефицитные состояния, первые симптомы ХМ развиваются очень быстро. Нередко уже на 1-2-е сутки после операции у пациентки появляются ран- ние симптомы климактерического синдрома [3, 5]. При третьем варианте оперативного вмешательства у большей части женщин клинические симптомы климакте- рия развиваются постепенно, и яичники, даже оперирован- ные, могут функционировать практически до возраста ес- тественной менопаузы. У 20-50% женщин овариальная функция может прекратиться в ближайшие дни и месяцы, т.е. задолго до возраста естественной менопаузы в резуль- тате нарушения иннервации, кровоснабжения яичников и быстрого истощения фолликулярного аппарата. Диагноз «преждевременное прекращение функции яичников» ста- вится по результатам клинических проявлений, ультразву- кового исследования, повышения уровня фолликулостиму- лирующего гормона и уменьшения ниже нормы уровня эстрадиола и антимюллерового гормона [6]. При наступлении естественной менопаузы уровень эстрогенов снижается в течение нескольких лет посте- пенно, и организм женщины адаптируется к жизни в усло- виях гипоэстрогении. При ХМ резкое снижение уровня эстрогенов происходит практически на следующие сутки после оперативного удаления яичников. В течение не- скольких дней после операции у 70-90% женщин разви- ваются синдром постовариэктомии и клиническая кар- тина менопаузы. У 60% женщин наблюдаются тяжелое течение климактерического синдрома, у 26% - умеренное и лишь у 14% женщин - легкое. У 25% женщин вследствие операции наступает стойкое нарушение трудоспособно- сти [4]. Ранние менопаузальные вазомоторные симптомы - при- ливы и ночная потливость - появляются после операции и нарастают все последующие дни. У меньшей части женщин приливы появляются через 3-4 нед, а иногда и позже. Позд- нее присоединяются тахикардия, плаксивость, нарушение сна и другие симптомы вегетососудистых и психогенных нарушений [7]. Овариэктомия, выполненная в репродуктивном возрасте, приводит к множественным системным изменениям уже в первые месяцы после операции. Наряду с развитием нейро- вегетативных проявлений появляются урогенитальные расстройства (сухость и гиперемия слизистой оболочки, зуд, жжение, диспареуния, никтурия и недержание мочи) и поздние (обменные) и наиболее тяжелые - сердечно-сосу- дистые заболевания и остеопороз. Все эти нарушения раз- виваются на несколько лет раньше, если сразу после опера- ции не назначается менопаузальная гормональная терапия. Поздние симптомы климактерия, не проявляя себя клини- чески в течение первых лет после операции, в будущем спо- собствуют повышению заболеваемости, смертности и тре- буют значительных материальных затрат [6, 7]. Терапия Основным патогенетически обоснованным методом терапии клинических проявлений ХМ является заместитель- ная гормональная терапия (ЗГТ). Препараты, содержащие аналоги женских половых гормонов, возмещают их дефи- цит и препятствуют развитию как ранних, так и поздних проявлений менопаузы. Начинать лечение постовариэктомического синдрома необходимо в первые недели после операции. Схема и пре- парат для ЗГТ подбираются врачом индивидуально с уче- том возраста женщины, наличия или отсутствия матки, причины, по которой произведена операция, и наличия со- путствующей патологии. Длительность лечения может быть разной, но прием гормонов желательно продолжать до воз- раста естественной менопаузы [5, 7]. ЗГТ у данного контингента больных включает в себя как монотерапию эстрогенами, так и сочетание ее с прогеста- генами. После операции женщинам с интактной маткой и отсут- ствием яичников эстрогены назначают в течение 4 нед с обязательным добавлением прогестагенов в последние 10-12 дней в циклическом режиме: дидрогестерон по 10 мг/сут или микронизированный прогестерон по 200 мг/сут перорально или 300 мг/сут интравагинально. Перерыв составляет 7 дней, в течение которых появляется менструальноподобная реакция. Если ЗГТ продолжается у женщин с интактной маткой, в постменопаузе к эстрогенам добавляют прогестагены и применяют в непрерывном режиме, но в сниженной дозе: дидрогестерон по 5 мг/сут, микронизированный прогесте- рон по 100 мг/сут перорально или по 200 мг/сут интраваги- нально. Менструальноподобной реакции при таком ре- жиме назначения препаратов не должно быть. У женщин с постовариэктомическим синдромом и уда- ленной маткой возможно проведение монотерапии эстро- генами. Исключение составляют женщины, операция у ко- торых была произведена по поводу генитального эндомет- риоза. В этих случаях назначается терапия монофазными эстроген-гестагенными препаратами [4]. Для коррекции климактерических расстройств, как пра- вило, применяют натуральные эстрогены [7]. Натуральные эстрогены по химической структуре идентичны эстра- диолу, который продуцируется в организме женщин. У нас в стране зарегистрированы и применяются трансдермаль- ные формы в виде геля (Эстрожель) и пластыря (Климара), вагинальные формы в виде крема и свечей (Овестин) и таб- летированные препараты. Пероральные препараты содер- жат эстрадиола валерат 2 мг (Прогинова) или эстриол 2 мг (Овестин). Овестин (эстриол), который общепринято назначают при урогенитальных нарушениях в виде крема или свечей, зарегистрирован в России еще и в виде таблетированной формы. Эффективность и безопасность пероральных форм эстриола в лечении климактерического синдрома у женщин в перименопаузе была продемонстрирована в ис- следованиях японских ученых [8, 9]. При изучении эффек- тивности разных препаратов ЗГТ A.Kathleen и N.Head при- шли к выводу, что «эстриол - …один из гормонов, который официальная медицина практически полностью игнори- рует, но он имеет перспективы по эффективности лечения климактерических симптомов при меньшем числе побоч- ных явлений» [10]. В клинических исследованиях, проведенных японскими учеными, у женщин с естественной менопаузой и ХМ было показано, что эстриол в дозе 2 мг/сут, назначаемый перо- рально в течение 12 мес, является эффективным средством для лечения климактерического синдрома [8, 9]. На фоне снижения уровня фолликулостимулирующего гормона и повышения уровня эстрадиола нормализация индекса Ку- пермана была отмечена у 93% пациенток к 6-му месяцу от начала терапии. Однако заметного влияния на показатели липидов, костный метаболизм, функцию печени и артери- альное давление при назначении эстриола в течение 12 мес не выявлено. Учитывая, что эстриол - один из наиболее слабых эстро- генов, исследования, касающиеся возможности примене- ния Овестина перорально при климактерических рас- стройствах, продолжаются. Требуют уточнения эффектив- ные дозы и схемы назначения препарата, а также особен- ности его влияния на состояние сердечно-сосудистой си- стемы и профилактику остеопороза. Пероральные эстрогены просты и удобны в применении. К преимуществам относятся: простота применения, воз- можность сочетания с пероральным или интравагиналь- ным назначением прогестагенов, положительное влияние на липидный обмен. К недостаткам пероральных эстроге- нов относятся: необходимость назначения более высоких доз, слабая абсорбция при заболеваниях желудочно-ки- шечного тракта и печени, изменение синтеза белков пече- нью, отсутствие влияния на триглицерид или незначитель- ное их повышение [4]. При выраженных вегетососудистых симптомах климак- терия после операции рекомендуется назначение эстриола (Овестина) по 2 мг перорально 2-4 раза в сутки (макси- мально 8 мг) в течение 4 нед. После купирования симпто- мов доза постепенно снижается до 1-2 мг/сут. Как правило, женщинам с удаленной маткой можно назначать моноте- рапию эстрогенами без добавления прогестагенов в тече- ние 5 лет и более. До начала терапии и в процессе назначения непрерыв- ных режимов терапии эстрогенами показано клиническое и инструментальное обследование, согласно практическим рекомендациям «Ведение женщин в пери- и постмено- паузе» (2010 г.). Противопоказания к применению эстриола: выявленные или подозреваемые эстрогензависимые опухоли (рак молочной железы, рак эндометрия); влагалищное кровотечение неясной этиологии; подтвержденная венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия) в течение по- следних 2 лет; венозная тромбоэмболия в анамнезе или тромбоз, если не проводится терапия антикоагулянтами; сахарный диабет с ангиопатией; серповидно-клеточная анемия; нарушение мозгового кровообращения; беременность и лактация; повышенная чувствительность к активному и/или вспомогательным веществам препарата. Заключение В заключение следует отметить, что монотерапия эстрогенами, в частности эстриолом в дозе 1-2 мг, позволяет обеспечить позитивную динамику в отношении климакте- рических симптомов в ближайшее время после оператив- ного удаления яичников. Продолжительный прием препа- рата оказывает положительное влияние на функциональ- ное состояние сердечно-сосудистой системы и костной ткани, повышает работоспособность и значительно улуч- шает качество жизни женщины.
×

References

  1. Wu J.M, Wechter M.E, Geller E.J et al. Hysterectomy rates in the United States 2003. Obstet Gynecol 2007; 110 (5): 1091-5.
  2. Gokgozoglu L, Islimye M, Topcu H.O, Ozcan U. The Effects of Total Abdominal Hysterectomy on Ovarian Function - Serial Changes in Serum Anti-Mullerian Hormone, FSH and Estradiol Levels. Adv Clin Exp Med 2014; 23 (5): 821-5.
  3. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М.: МИА, 2005; с. 685.
  4. Сметник В.П., Прилепская В.Н. - Перименопауза: от контрацепции к заместительной гормональной терапии. Преимущества дроспиренона (В помощь практикующему врачу). Гинекология 2009; 5: 4-9
  5. Климактерий. Под ред. В.П.Сметник. М.: Литера, 2009; с. 30.
  6. Поликлиническая гинекология. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕД- пресс, 2005.
  7. Практические рекомендации. Ведение женщин в пери - и постменопаузе. М., 2010; с. 50-53; 68-72.
  8. Kentaro T, Atsushi M, Masako O, Hiroko K et al. Efficacy and safety of oral estriol for managing postmenopausal symptoms. Maturitas 2000; 34: 169-77.
  9. Kentaro Т, Atsushi M, Masako О, Kohji M et al. Safety and Efficacy of estriol for symptoms of natural or surgical menopause. Hum Reprod 2000; 15 (5): 1028-36.
  10. Kathleen A, Head N.D. Estriol: Safety and Efficacy Alt Med Rev 1998; 3 (2): 101-13.

Statistics

Views

Abstract: 727

PDF (Russian): 43

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies