Estrogen monotherapy in women with surgical menopause

Full Text

С огласно данным литературы количество оператив- ных вмешательств, проводимых на матке и яични- ках, в мире достаточно велико и не имеет тенденции к снижению. Так, ежегодно частота гистерэктомий в Канаде составляет 338 тыс., в США - 617 тыс., в Германии - 149 тыс., в Дании - 67 тыс., что в 17-49% случаев сочетается с одно- сторонней или двусторонней овариэктомией. Несмотря на то что пик этих оперативных вмешательств приходится в среднем на 42,9 года, значительная часть операций на яич- никах, к сожалению, проводится в репродуктивном воз- расте от 20-39 лет [1, 2]. Основными показаниями к оперативным вмешатель- ствам на женских половых органах являются генитальный эндометриоз, миома матки, гнойные воспалительные обра- зования придатков, разные опухоли яичников и др. Не- смотря на общепринятую в гинекологической клинике так- тику максимально щадящих оперативных вмешательств на репродуктивных органах, особенно у женщин репродук- тивного возраста, сохранить яичники удается не всегда. В результате таких оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста развивается искусственная (хи- рургическая - ХМ) менопауза [3]. Хирургическая менопауза Термин ХМ применяется по отношению к женщинам, менструальная функция которых была прекращена в ре- зультате оперативного удаления яичников. ХМ возникает, если произведена овариэктомия без гистерэктомии, овари- эктомия с гистерэктомией или гистерэктомия с сохране- нием одного/обоих яичников или части яичников после их резекции [3, 4]. Овариэктомия без гистерэктомии чаще всего произво- дится у женщины репродуктивного возраста с тубоовари- альными образованиями, кистомами или раком молочной железы. Овариэктомия с удалением матки - самый распростра- ненный вариант. Нередко основным показанием является удаление только матки, а вопрос об удалении яичников решается хирургом во время операции. Наиболее частыми причинами расширения объема операции являются не все- гда обоснованная онкологическая настороженность, ки- стозные изменения яичников, в частности неподтвержден- ный диагноз «синдром поликистозных яичников» и уста- новка удалять яичники в возрасте старше 45 лет. При первых двух вариантах оперативного вмешатель- ства тяжелые эстрогенодефицитные состояния, первые симптомы ХМ развиваются очень быстро. Нередко уже на 1-2-е сутки после операции у пациентки появляются ран- ние симптомы климактерического синдрома [3, 5]. При третьем варианте оперативного вмешательства у большей части женщин клинические симптомы климакте- рия развиваются постепенно, и яичники, даже оперирован- ные, могут функционировать практически до возраста ес- тественной менопаузы. У 20-50% женщин овариальная функция может прекратиться в ближайшие дни и месяцы, т.е. задолго до возраста естественной менопаузы в резуль- тате нарушения иннервации, кровоснабжения яичников и быстрого истощения фолликулярного аппарата. Диагноз «преждевременное прекращение функции яичников» ста- вится по результатам клинических проявлений, ультразву- кового исследования, повышения уровня фолликулостиму- лирующего гормона и уменьшения ниже нормы уровня эстрадиола и антимюллерового гормона [6]. При наступлении естественной менопаузы уровень эстрогенов снижается в течение нескольких лет посте- пенно, и организм женщины адаптируется к жизни в усло- виях гипоэстрогении. При ХМ резкое снижение уровня эстрогенов происходит практически на следующие сутки после оперативного удаления яичников. В течение не- скольких дней после операции у 70-90% женщин разви- ваются синдром постовариэктомии и клиническая кар- тина менопаузы. У 60% женщин наблюдаются тяжелое течение климактерического синдрома, у 26% - умеренное и лишь у 14% женщин - легкое. У 25% женщин вследствие операции наступает стойкое нарушение трудоспособно- сти [4]. Ранние менопаузальные вазомоторные симптомы - при- ливы и ночная потливость - появляются после операции и нарастают все последующие дни. У меньшей части женщин приливы появляются через 3-4 нед, а иногда и позже. Позд- нее присоединяются тахикардия, плаксивость, нарушение сна и другие симптомы вегетососудистых и психогенных нарушений [7]. Овариэктомия, выполненная в репродуктивном возрасте, приводит к множественным системным изменениям уже в первые месяцы после операции. Наряду с развитием нейро- вегетативных проявлений появляются урогенитальные расстройства (сухость и гиперемия слизистой оболочки, зуд, жжение, диспареуния, никтурия и недержание мочи) и поздние (обменные) и наиболее тяжелые - сердечно-сосу- дистые заболевания и остеопороз. Все эти нарушения раз- виваются на несколько лет раньше, если сразу после опера- ции не назначается менопаузальная гормональная терапия. Поздние симптомы климактерия, не проявляя себя клини- чески в течение первых лет после операции, в будущем спо- собствуют повышению заболеваемости, смертности и тре- буют значительных материальных затрат [6, 7]. Терапия Основным патогенетически обоснованным методом терапии клинических проявлений ХМ является заместитель- ная гормональная терапия (ЗГТ). Препараты, содержащие аналоги женских половых гормонов, возмещают их дефи- цит и препятствуют развитию как ранних, так и поздних проявлений менопаузы. Начинать лечение постовариэктомического синдрома необходимо в первые недели после операции. Схема и пре- парат для ЗГТ подбираются врачом индивидуально с уче- том возраста женщины, наличия или отсутствия матки, причины, по которой произведена операция, и наличия со- путствующей патологии. Длительность лечения может быть разной, но прием гормонов желательно продолжать до воз- раста естественной менопаузы [5, 7]. ЗГТ у данного контингента больных включает в себя как монотерапию эстрогенами, так и сочетание ее с прогеста- генами. После операции женщинам с интактной маткой и отсут- ствием яичников эстрогены назначают в течение 4 нед с обязательным добавлением прогестагенов в последние 10-12 дней в циклическом режиме: дидрогестерон по 10 мг/сут или микронизированный прогестерон по 200 мг/сут перорально или 300 мг/сут интравагинально. Перерыв составляет 7 дней, в течение которых появляется менструальноподобная реакция. Если ЗГТ продолжается у женщин с интактной маткой, в постменопаузе к эстрогенам добавляют прогестагены и применяют в непрерывном режиме, но в сниженной дозе: дидрогестерон по 5 мг/сут, микронизированный прогесте- рон по 100 мг/сут перорально или по 200 мг/сут интраваги- нально. Менструальноподобной реакции при таком ре- жиме назначения препаратов не должно быть. У женщин с постовариэктомическим синдромом и уда- ленной маткой возможно проведение монотерапии эстро- генами. Исключение составляют женщины, операция у ко- торых была произведена по поводу генитального эндомет- риоза. В этих случаях назначается терапия монофазными эстроген-гестагенными препаратами [4]. Для коррекции климактерических расстройств, как пра- вило, применяют натуральные эстрогены [7]. Натуральные эстрогены по химической структуре идентичны эстра- диолу, который продуцируется в организме женщин. У нас в стране зарегистрированы и применяются трансдермаль- ные формы в виде геля (Эстрожель) и пластыря (Климара), вагинальные формы в виде крема и свечей (Овестин) и таб- летированные препараты. Пероральные препараты содер- жат эстрадиола валерат 2 мг (Прогинова) или эстриол 2 мг (Овестин). Овестин (эстриол), который общепринято назначают при урогенитальных нарушениях в виде крема или свечей, зарегистрирован в России еще и в виде таблетированной формы. Эффективность и безопасность пероральных форм эстриола в лечении климактерического синдрома у женщин в перименопаузе была продемонстрирована в ис- следованиях японских ученых [8, 9]. При изучении эффек- тивности разных препаратов ЗГТ A.Kathleen и N.Head при- шли к выводу, что «эстриол - …один из гормонов, который официальная медицина практически полностью игнори- рует, но он имеет перспективы по эффективности лечения климактерических симптомов при меньшем числе побоч- ных явлений» [10]. В клинических исследованиях, проведенных японскими учеными, у женщин с естественной менопаузой и ХМ было показано, что эстриол в дозе 2 мг/сут, назначаемый перо- рально в течение 12 мес, является эффективным средством для лечения климактерического синдрома [8, 9]. На фоне снижения уровня фолликулостимулирующего гормона и повышения уровня эстрадиола нормализация индекса Ку- пермана была отмечена у 93% пациенток к 6-му месяцу от начала терапии. Однако заметного влияния на показатели липидов, костный метаболизм, функцию печени и артери- альное давление при назначении эстриола в течение 12 мес не выявлено. Учитывая, что эстриол - один из наиболее слабых эстро- генов, исследования, касающиеся возможности примене- ния Овестина перорально при климактерических рас- стройствах, продолжаются. Требуют уточнения эффектив- ные дозы и схемы назначения препарата, а также особен- ности его влияния на состояние сердечно-сосудистой си- стемы и профилактику остеопороза. Пероральные эстрогены просты и удобны в применении. К преимуществам относятся: простота применения, воз- можность сочетания с пероральным или интравагиналь- ным назначением прогестагенов, положительное влияние на липидный обмен. К недостаткам пероральных эстроге- нов относятся: необходимость назначения более высоких доз, слабая абсорбция при заболеваниях желудочно-ки- шечного тракта и печени, изменение синтеза белков пече- нью, отсутствие влияния на триглицерид или незначитель- ное их повышение [4]. При выраженных вегетососудистых симптомах климак- терия после операции рекомендуется назначение эстриола (Овестина) по 2 мг перорально 2-4 раза в сутки (макси- мально 8 мг) в течение 4 нед. После купирования симпто- мов доза постепенно снижается до 1-2 мг/сут. Как правило, женщинам с удаленной маткой можно назначать моноте- рапию эстрогенами без добавления прогестагенов в тече- ние 5 лет и более. До начала терапии и в процессе назначения непрерыв- ных режимов терапии эстрогенами показано клиническое и инструментальное обследование, согласно практическим рекомендациям «Ведение женщин в пери- и постмено- паузе» (2010 г.). Противопоказания к применению эстриола: выявленные или подозреваемые эстрогензависимые опухоли (рак молочной железы, рак эндометрия); влагалищное кровотечение неясной этиологии; подтвержденная венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия) в течение по- следних 2 лет; венозная тромбоэмболия в анамнезе или тромбоз, если не проводится терапия антикоагулянтами; сахарный диабет с ангиопатией; серповидно-клеточная анемия; нарушение мозгового кровообращения; беременность и лактация; повышенная чувствительность к активному и/или вспомогательным веществам препарата. Заключение В заключение следует отметить, что монотерапия эстрогенами, в частности эстриолом в дозе 1-2 мг, позволяет обеспечить позитивную динамику в отношении климакте- рических симптомов в ближайшее время после оператив- ного удаления яичников. Продолжительный прием препа- рата оказывает положительное влияние на функциональ- ное состояние сердечно-сосудистой системы и костной ткани, повышает работоспособность и значительно улуч- шает качество жизни женщины.

About the authors

T V Ovsyannikova

Email: dr.otoma@yandex.ru

S A Levakov

Email: levakoff@yandex.ru

I A Kulikov

References

Supplementary files