Women with hypoplastic endomentrium: getting ready for pregnancy

Abstract

Different pathological conditions (endocrinopathies, infectious agents prior to repeated intrauterine manipulations, the presence of functionally defective receptors endometrial tissue to the corresponding steroid hormones, progesterone autosensibilization) can lead to the further development of endometrial insolvency. Hypoplasia of the endometrium may be a consequence of both systemic problems (hormone deficiency, decreased blood flow in the branches of the uterine arteries, hypercoagulability) and local disturbances in the endometrium (the receptor, immunological changes, with a predominance of the increased activity of natural killer cells, suppression of immunosuppressive mechanisms, and decreased activity of macrophages). The article describes the methods of diagnosis and treatment of the basic principles of hypoplasia of the endometrium.

Full Text

Актуальность проблемы Возможность наступления беременности в овуляторных циклах зависит от совокупности многих факторов. Одни из основных: состояние эндометрия, наличие внутриматоч- ной патологии и возраст женщины. Способность к циклическому обновлению всего клеточ- ного состава является биологическим своеобразием ткани эндометрия, зрелость которого формируется во время мен- струального цикла (МЦ) в условиях динамических колеба- ний уровня стероидных гормонов яичников - эстрогенов, прогестерона, андрогенов. Адекватное развитие эндомет- рия в фолликулярную и лютеиновую фазы МЦ, а также пра- вильная синхронизация между рецепторами эндометрия, бластоцистой и желтым телом - условия успешной им- плантации и наступления беременности. Успех этого взаимодействия особенно зависим от морфо- функционального состояния эндометрия в окно импланта- ции (6-7-й день после овуляции). Контролируемый гормо- нами процесс трансформации эндометрия протекает на фоне увеличения продукции иммунных цитокинов и спе- циализированных лимфоцитов (естественных киллеров) [1]. Толщина и морфологическая структура эндометрия яв- ляются основными признаками зрелости эндометрия и од- новременно критериями прогноза успешного наступления беременности, на которые ориентируются в клинической практике. Гистологическая картина гипоэстрогении характеризу- ется атрофическими процессами в железах и строме эндо- метрия и малочисленными мелкими эндометриоидными железами в плотной строме. При гиперандрогении наблю- даются гипотрофия и атрофия эндометрия с наличием ма- лочисленных желез с узким просветом, окруженных упло- щенным эпителием, среди веретенообразных клеток стромы без децидуальной реакции. Несоответствие толщины эндометрия фазам МЦ (менее 6 мм в I фазу и менее 8 мм - во II) расценивается как гипо- плазия эндометрия. Толщина эндометрия 7 мм и менее, со- гласно многочисленным исследованиям зарубежных и оте- чественных авторов, статистически достоверно ассоции- рована с уменьшенной частотой возникновения беремен- ности по сравнению с пациентками, имеющими толщину эндометрия 8 мм и более [2, 3]. Одной из причин неблаго- приятного процесса имплантации является предположе- ние, что при толщине эндометрия менее 7 мм истончается функциональный слой, и бластоциста в процессе имплан- тации, близко соприкасаясь со спиральными артериями функционального слоя, находится в области высокой кон- центрации кислорода. В настоящее время доказано, что культивирование эмбрионов происходит более успешно при пониженных концентрациях кислорода, что сопро- вождается большей выживаемостью бластоцист. Причины гипоплазии эндометрия К развитию неполноценности эндометрия могут приводить самые разные патологические состояния, включая эн- докринопатии, инфекционные факторы, предшествующие неоднократные внутриматочные манипуляции, наличие функционально неполноценных рецепторов ткани эндо- метрия к соответствующим стероидным гормонам, аутосен- сибилизация к прогестерону [4]. Таким образом, можно вы- делить две основные причины формирования тонкого эндо- метрия: одна - следствие патологических изменений самого эндометрия, другая - результат гормонального дисбаланса. Основные эндокринопатии, сопровождающиеся гипо- плазией эндометрия: гипофункция яичников, ожирение, гипотиреоз, гиперпролактинемический гипогонадизм, синдром поликистозных яичников, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников. рис. 1. патологические изменения при хронических воспали- тельных процессах в эндометрии. Одно из лидирующих мест в структуре внутриматочной патологии, проявляющейся гипоплазией эндометрия, за- нимает хронический эндометрит, который преобладает у женщин с вторичным бесплодием. Персистенция микро- организмов в эндометрии при хроническом эндометрите выявляется у 40% пациенток. Беременности у пациенток без персистенции микроорганизмов в эндометрии насту- пает почти в 2 раза чаще [5, 6]. Женщины с хроническим воспалительным процессом имеют высокий уровень соматической заболеваемости (болезни желудочно-кишечного тракта, инфекции моче- вых путей), высокую частоту воспалительных заболеваний половых органов (шейки матки, придатков, матки), репро- дуктивных и гормональных нарушений (невынашивание и недонашивание беременности, менструальные дисфунк- ции). Хронический эндометрит с гипоплазией эндометрия ди- агностируется у 24% женщин с рецидивирующим бактери- альным вагинозом [7]. В эндометрии высеваются специфи- ческие возбудители: микоплазмы, вирус простого герпеса, хламидии, грибы рода Candida. Степень воспалительной реакции эндометрия зависит от массивности инфекции и наличия ассоциации с вирусной инфекцией (рис. 1). При длительной бессимптомной персистенции вирусов происходит активация на локальном уровне системы гемо- стаза и иммунитета, непосредственно нарушающих функ- циональное состояние эндометрия и процессы импланта- ции [8]. Следствием воздействия инфекционного фактора при хроническом воспалительном процессе является сни- жение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых ре- цепторов [9]. Исследования последних лет показали, что именно ре- цепторы стероидных гормонов, а не определенный уровень половых стероидных гормонов определяют чувствитель- ность эндометрия к гормональной терапии [10]. Установ- лены взаимосвязи между стадиями МЦ и экспрессией ре- цепторов к эстрогенам и прогестерону в ядрах эпителия же- лез эндометрия. Максимальная экспрессия рецепторов к эстрогенам в железистых клетках эндометрия отмечена в среднюю и позднюю стадии пролиферации, к прогесте- рону - в позднюю пролиферацию и раннюю секрецию [11]. Рецептивность эндометрия Количество функционально полноценных рецепторов в ткани эндометрия, реагирующих на соответствующие сте- роидные гормоны (рецептивность эндометрия), играет ре- шающую роль в процессе имплантации бластоцисты [12, 13]. При этом стероиды регулируют не только концентра- цию своих собственных рецепторов, но и модулируют также концентрацию рецепторов других стероидов. Так, эстрогены стимулируют рецепторы для прогестерона, в то время как прогестерон, как правило, понижает концентра- цию рецепторов эстрогенов в эндометрии [14]. Нарушения рецептивности эндометрия приводят к нару- шению имплантации у 60% женщин, из которых в 25% - первично, 36% - вторично [15]. Недостаточный рост эндо- метрия соответственно фазам цикла происходит у 1/2 жен- щин с выявленной сенсибилизацией к прогестерону [16]. Сенсибилизация к прогестерону часто наблюдается у па- циенток с аутоиммунными заболеваниями. Лаборатор- ными методами в крови у них выявляются разные ауто- антитела (к хорионическому гонадотропину человека - ХГЧ, тиреоглобулину, фосфолипидам). Регистрируются си- стемная аутоиммунная активность в виде аутосенсибилиза- ции к ХГЧ и появление антифосфолипидных антител в 53,8-55,8%; антитела к аннексину и b2-гликопротеину I об- наруживаются у 9,5-15,4% женщин. Отягощенный аллерго- логический анамнез, самопроизвольные и искусственные прерывания беременности, искусственное прерывание первой беременности, прием препаратов прогестероно- вого ряда при предыдущих беременностях регистри- руются в анамнезе в 25-76,9% у женщин с аутосенсибили- зацией к прогестерону [17]. Выявляется высокая частота антифосфолипидных анти- тел: к кардиолипину обнаруживаются у 77,8%, фосфатидил- серину - 61,2%, фосфатидилэтаноламину - 72,2%, фосфа- тидилхолину - 55,6% женщин [4]. Маркеры За последние годы был разработан ряд новых маркеров диагностики состояния эндометрия. Современными мар- керами, которые в перспективе должны определить рецеп- тивность эндометрия, являются исследование секрета эн- дометрия (секретомика), появление на эндометрии в сере- дине лютеиновой фазы пиноподий, возникновение на нем белков клеточной адгезии, в частности интегринов [18, 19]. Разносторонность маркерных критериев говорит о том, что не существует общепринятого метода определения ре- цептивности эндометрия, и врачам в клинической прак- тике приходится пользоваться простыми методами, та- кими как определение толщины эндометрия. Основным исследованием, позволяющим определить функциональное состояние эндометрия, в настоящее время является ультразвуковой мониторинг. У женщин с ги- поплазией эндометрия определяются два типа ультразвуко- вых изменений: 1-й тип - выраженное снижение толщины эндометрия менее 5-6 мм и нормальные показатели маточной ге- модинамики (данный тип ультразвуковой картины ви- зуализируется у 1/3 пациенток с гормонально обуслов- ленной гипоплазией эндометрия); 2-й тип - сочетание гипоплазии эндометрия со сни- женными показателями кровотока в базальных и спи- ральных артериях матки (данный тип ультразвуковой картины чаще регистрируется у пациенток, имеющих иммунные нарушения в ткани эндометрия). Многие исследователи подчеркивают важность наличия многослойного (трехслойного) эндометрия как прогности- ческого маркера успеха в наступлении беременности [20, 21]. Доказано, что даже в случае толщины эндометрия менее 7 мм и наличия трехслойной структуры отмечалась частота наступления беременности 24,4%, тогда как в случае отсут- ствия трехслойности беременностей не наблюдалось [22]. Таким образом, гипоплазия или «незрелость» эндометрия могут быть следствием, с одной стороны, системных нару- шений: гормональная недостаточность, снижение крово- тока в ветвях маточных артерий, гиперкоагуляция, а с дру- гой - локальными нарушениями в эндометрии: рецептор- ные, иммунологические сдвиги с преобладанием повышен- ной активности натуральных киллеров, снижением супрес- сорных свойств и ослаблением макрофагальной реакции на локальном уровне. Обследование Учитывая разные патоморфологические изменения, приводящие к гипоплазии эндометрия, для диагностики и четкого понимания направлений тактики лечения необхо- димо проведение определенного объема клинико-лабора- торных исследований. Обследование женщин с гипоплазией эндометрия система обследования материал показатели Гормональный профиль Кровь ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, тестостерон общий и свободный, 17-ОН, ДЭА, андростендион, мультистероидный профиль Моча Кортизол, стероидный профиль Система гемостаза Кровь Концентрация фибриногена, активированного времени рекальцификации, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбиновый индекс, хронометрическиеи структурные показатели тромбоэластограммы, параметры спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина, D-димер, продукты деградации фибрина и фибриногена, плазменный уровнь фактора Виллебранда Антитела к вирусам Герпес, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, аденовирус, энтеровирусы Аутоантитела К ХГЧ, тиреоглобулину, прогестерону Антифосфолипидные антитела К кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину, аннексину, b2-гликопротеину, протромбину Примечание. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, ЛГ - лютеинизирующий гормон, ТТГ - тиреотропный гормон, ДЭА - дигидроэпиандростерон. рис. 2. алгоритм ультразвукового исследования. Обследование пациенток должно включать ультразвуко- вую диагностику, определение гормонального фона, оценку параметров системы гемостаза, спектра антифос- фолипидных антител, антител к ХГЧ (см. таблицу). Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки проводится в динамике на 7-8, 10-й день цикла для оценки скорости ро- ста пролиферирующего эндометрия. Повторяют осмотр в окно имплантации (6-7-й день от овуляции); рис. 2. Эндо- метрий более 8 мм во II фазу цикла расценивается как соот- ветствующий фазе цикла [23]. Методы лечения гипоплазии эндометрия Целью терапии при гипоплазии эндометрия является не только стремление во что бы то ни стало добиться увеличе- ния его толщины, но и вызвать морфофункциональные преобразования с достаточным рецепторным и импланта- ционным потенциалом. Для этого необходимо стремиться к нормализации состояния рецепторов эндометрия, син- хронизации его фазовых изменений, восстановлению местного иммунитета и нормального кровоснабжения матки и эндометрия. Комплекс проводимых реабилитационных мероприятий должен включать: коррекцию гормональных нарушений, антиагрегантную, иммуномодулирующую терапию. Основой подготовки эндометрия к имплантации яв- ляется гормональная стимуляция. Адекватность получен- ного ответа на гормональный сигнал зависит от представ- ленности рецепторов прогестерона и рецепторов эстра- диола в клетках-мишенях. При клинических признаках гипоэстрогении в настоя- щее время наиболее перспективным является применение трансдермальных эстрогенов. Гели для трансдермального применения биоидентичны эндогенному человеческому эстрадиолу. Их применение позволяет снизить риск разви- тия тромботических осложнений. Трансдермальное нане- сение эстрогена исключает первую стадию печеночного метаболизма, благодаря чему уровень эстрадиола в крови не подвергается значительным колебаниям. При трансдермальном применении 1,0 мг эстрадиола (1,0 г препарата Дивигель) средняя концентрация в плазме за дозирующий интервал составляет 112 пмоль/л. Обычная лечебная стартовая доза - 1,0 мг/сут эстрадиола с 5-го дня цикла и до наступления менструации. Если менструация не пришла в ожидаемые сроки, то следует продолжить нанесе- ние на кожу препарата Дивигель в той же дозе до констата- ции наступления беременности при ультразвуковом скани- ровании. В зависимости от реакции эндометрия на прово- димую терапию после 1-2 МЦ доза эстрогенов может быть изменена индивидуально для каждой пациентки: от 0,5 мг до 1,5-2,0 мг/сут. При сравнении натуральных циклов с за- чатием и без него отмечаются значительно более высокие уровни эстрадиола в середине фолликулярной фазы для циклов, когда наступает беременность, при этом различий в уровне прогестерона не выявляется [24, 25]. Поэтому при планировании беременности в цикле более высокие дозы эстрогенов желательно назначать лишь в конце фоллику- лярной фазы, не раньше периода, когда фолликулы дости- гают размера 14-15 мм, что соответствует приблизительно 9-му дню цикла [26]. В случае отсутствия, несмотря на проводимую терапию эстрогенами, на протяжении 3-4 МЦ адекватного приро- ста толщины эндометрия (в соответствии с фазами цикла) следует провести дополнительные исследования и кон- сультации с целью выяснения причины недостаточной от- ветной реакции эндометрия на стимуляцию эстрогенами. Имеющиеся в настоящее время данные подтверждают, что одним из возможных механизмов улучшения его ре- цепторной активности и оптимизации условий импланта- ции эмбрионов является проведение биопсии путем вы- скабливания эндометрия под гистероскопическим контро- лем в лютеиновой фазе спонтанного МЦ, предшествую- щего началу следующего этапа лечения [27]. Продолжительность терапии эстрогенами зависит от от- сутствия или наличия у женщины признаков дефицита эстрогенов. В последнем случае терапию эстрогенами про- должают до получения положительных результатов и в дальнейшем оставляют поддерживающие дозы препарата Дивигель. Для коррекции недостаточности лютеиновой фазы, сни- женного содержания уровня прогестерона в крови на про- тяжении 2-4 МЦ используется натуральный микронизиро- ванный прогестерон (внутрь или вагинально, 200-400 мг) или дидрогестерон (внутрь, 10-20 мг/сут). Прием препара- тов начинают с 12-14-го дня цикла (если при УЗИ лоциру- ется доминантный фолликул, то гестаген назначается после разрыва доминантного фолликула) до срока ожидае- мой менструации, но не менее 14 дней. При отрицательном тесте на беременность прогестероновый препарат отме- няется. При выявлении антифосфолипидного синдрома, аутосен- сибилизации к ХГЧ применяются глюкокортикоиды (Мети- пред, преднизолон) во II фазу предполагаемого фертиль- ного цикла (после овуляции доминантного фолликула). В случае выявления нарушений кровотока в системе ма- точных сосудов проводится длительная подготовка эндо- метрия к беременности: восстанавливается кровоток, корригируются иммунные нарушения. Жен- щинам этой группы показана терапия как гормональными, так и вазоактив- ными средствами. Независимо от со- стояния эндометрия на протяжении 2-4 циклов применяется дипиридамол (25 мг 3 раза в день за 1 ч до еды с 5-7-го по 26-28-й день цикла). При наличии относительных противопоказаний к ис- пользованию дипиридамола (артери- альная гипотония, тахикардия) приме- няется аспирин в прерывистом режиме по 1/2-1 таблетке (250-500 мг) через 48 ч независимо от дня МЦ. Препараты на основе высокоочищен- ных стандартизированных форм омега- 3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) представляют собой один из наиболее перспективных, но мало- используемых резервов для профилак- тики патологий эндометрия. Эффекты стандартизованных омега-3-ПНЖК свя- заны с их активным влиянием на мно- гие процессы жизнеобеспечения. Регу- ляция воспалительных реакций, функ- ции эндотелия, процессов коагуляции крови, агрегации тромбоцитов, сниже- ния вазоспазма (в том числе спираль- ных артерий) [28]. Омега-3-ПНЖК ока- зывают влияние и на плазменное звено гемостаза (активируют процессы фиб- ринолиза, снижают уровень фибрино- гена), обладают иммуномодулирующим действием [29, 30]. Омега-3-ПНЖК на- капливаются в фосфолипидной обо- лочке клеточных мембран. Антиагре- гантное действие сохраняется на протя- жении нескольких недель после окон- чания курса лечения. Эффективное лечебное воздействие омега-3-ПНЖК может быть осуществлено только при условии поступления в орга- низм достаточных их количеств (мини- мум 900-1200 мг/сут) в таких формах, как докозогексаеновая и эйкозапентаеновая кислота, и не менее 3 мес. В настоящее время появилось доста- точно много исследований, свидетель- ствующих о влиянии витамина D на ре- гуляцию репродуктивного процесса че- ловека. Показана важная роль вита- мина D в развитии и созревании фолли- кулов у женщин [31]. Представлены доказательства, что снижение репродуктивной функции женщин связано с дефицитом вита- мина D в организме. Витамин D отно- сится к группе жирорастворимых вита- минов. Однако он не является собст- венно витамином в классическом смысле этого термина, поскольку оказы- вает многообразные биологические эф- фекты за счет взаимодействия со специ- фическими рецепторами, локализован- ными в ядрах клеток многих тканей и органов. В этом отношении активный метаболит витамина D ведет себя как ис- тинный гормон, именно поэтому он и получил второе название «D-гормон». Витамин D естественным образом присутствует лишь в очень ограничен- ном количестве продуктов питания. В организме человека он вырабаты- ваться только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые лучи солнеч- ного света попадают на кожу. Сывороточная концентрация 25(OH)D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает его суммарное количество, которое про- изводится в коже и получается из пище- вых продуктов и пищевых добавок. У женщин с достаточными уровнями ви- тамина D (30 нг/мл и более), как пока- зали последние наблюдения, оплодо- творение яйцеклеток происходит чаще. Этот эффект, по мнению ученых, связан с положительным влиянием витамина D на эндометрий. Экспериментальные модели позволили выяснить, что на протяжении всего МЦ витамин D акти- вирует ответные реакции рецепторов эндометрия на стимуляцию стероид- ными гормонами [32]. Рандомизированные плацебо-конт- ролируемые клинические исследования показали, что назначение витамина D позволяет повысить толщину эндомет- рия у женщин с синдромом поликистоз- ных яичников [33]. При подтвержденном дефиците вита- мина D следует провести быструю кор- рекцию уровней витамина D крови до целевых значений (более 30 нг/мл) и за- тем оставить поддерживающую тера- пию. Назначается колекальциферол в дозе 50 000 МЕ/нед - на 8 нед, что экви- валентно 6000 МЕ/сут, с дальнейшим приемом 2000 МЕ/сут колекальцифе- рола (препараты Вигантол, АкваДет- рим) для поддержания достигнутой концентрации витамина D в крови. Контроль уровня 25(ОН)D крови после приема высоких доз колекальциферола рекомендуется проводить через неделю от последнего приема высоких доз пре- парата, когда установится равновесная концентрация в крови. Заключение Арсенал средств, избирательно направленных на восстановление функ- ций эндометрия, недостаточно велик и требует дальнейшего поиска. В соответствии с описанными измене- ниями в организме женщины с гипопла- зией эндометрия рациональной представ- ляется тактика качественной предгеста- ционной подготовки. Комплексная тера- пия гипоплазии эндометрия базируется прежде всего на использовании индивиду- ально подобранных доз эстрогенных гор- мональных препаратов на протяжении 2-4 и более МЦ. Дополнительно приме- няются вазоактивные препараты и, в соот- ветствии с выявленными изменениями, иммуномодулирующая терапия. При нали- чии гиперандрогении и аутоиммунных со- стояний используется глюкокортикоидная терапия. Достижение удовлетворительных клинико-лабораторных показателей поз- волит с большей долей вероятности ожи- дать наступления беременности.
×

References

  1. Репродуктивная эндокринология. Под ред. С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. М.: Медицина, 1998; 261-92.
  2. De Geyter C, Schmitter M, de Geyter M et al. Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1,186 infertile women. Fertil Steril 2000; 73: 106-13.
  3. Shufaro Y, Simon A, Laufer N, Fatum M. Thin unresponsive endometrium - a possible complication of surgical curettage compromising ART outcome. J Assist Reprod Genet 2008; 25: 421-5.
  4. Кирющенков П.А., Белоусов Д.М., Александрина О.С. Патогенетическое обоснование тактики ведения отслойки хориона и плаценты на ранних сроках беременности. Гинекология. 2010; 12 (1): 36-39.
  5. Рудакова Е.Б., Бесман И.В. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы беременности. Лечащий врач. 2010; 3: 46-9.
  6. Рудакова Е.Б., Лузин А.А., Богданова О.Н. Хронический эндомиометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения. Лечащий врач. 2008; 10: 6-10.
  7. Миннуллина Ф.Ф. Состояние эндометрия у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующем бактериальном вагинозе. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2004.
  8. Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики, профилактики. Дис. … канд. мед. наук. Омск, 2008.
  9. Кострова Е.В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2007.
  10. Самойлова А.В. Особенности рецепторного статуса эндометрия при хроническом эндометрите у женщин с бесплодием. Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2006; с. 113.
  11. Ковязин В.А. Иммуногистохимическое исследование пролиферативных, гиперпластических и неопластических процессов в эндометрии женщин. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
  12. Побединский М.Н., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия. Акуш. и гинекол. 2000; 3: 5-8.
  13. Савельева Г.М., Карева Е.Н., Клименко (Крамаренко) М.П. и др. Состояние рецепции женских половых гормонов и эффективность экстракорпорального оплодотворения. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2011; 10 (1): 24-8.
  14. Рора Л.С. Прогестеронзависимые молекулярно - биологические эффекты у пациенток с осложненным течением первого триместра гестации. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013.
  15. Кулаков Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузмичева. М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
  16. Гладкова К.А. Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
  17. Менжинская И.В., Гладкова К.А., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Антитела к прогестерону у женщин с привычным невынашиванием беременности. Аллергология и иммунология. 2008; 9 (1): 89.
  18. Nikas G. Cell - surface morphological events relevant to human implantation. Hum Reprod 1999; 14 (Прил. 2): 7-44.
  19. Lessey B, Ilesanmi A, Sun J et al. Luminal and glandular endometrial epithelium express integrins differentially throughout the menstrual cycle: implications for implantation, contraception, and infertility. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 195-204.
  20. Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции. Проблемы репродукции. 2001; 2.
  21. Casper R.F. It's time to pay attention to the endometrium. Fertil Steril 2011; 96: 519-21.
  22. Chen S.L, Wu F.R, Luo C et al. Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol 2010; 24: 30.
  23. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Видар, 2003; с. 22-8, 60-70.
  24. Baird D.D, Weinberg C.R, Shou H et al. Preimplantation urinary hormone profiles and the probability of conception in healthy women. Fertil Steril 1999; 71: 40-9.
  25. Lipson S.F, Ellison P.T. Comparison of salivary steroid profiles in naturally occurring conception and non - conception cycles. Hum Reprod 1996; 11: 2090-6.
  26. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. М., 2011.
  27. Охрименко М.А., Смольникова В.Ю. Локальное повреждение эндометрия как фактор, способствующий имплантации. Гинекология. 2014; 1: 54-7.
  28. Громова О.А., Торшин И.Ю., Сонина Н.П., Керимкулова Н.В. Сколько нужно назначать омега-3 ПНЖК беременной? О профилактической, лечебной и избыточной дозе. О дозировании омега-3 ПНЖК при соматической и акушерской патологии. Вопросы эффективности и безопасности. Земский врач. 2013; 3 (20): 39-47.
  29. Heemskerk J.W, Vossen R.C, van Dam-Mieras M.C. Polyunsaturated fatty acids and function of platelets and endothelial cells. Curr Opin Lipidol 1996; 7: 24-9.
  30. Kremer J.M. Effects of modulation of inflammatory disease receiving dietary supplementation of n-3 and n-6 fatty acids. Lipids 1996; 31 (Suppl.): S243-247.
  31. Merhi Z, Doswell A, Krebs K, Cipolla M. Vitamin D alters genes involved in follicular development and steroidogenesis in human cumulus granulosa cells. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99 (6): E1137-45.
  32. Zelenko Z, Aghajanova L, Irwin J.C, Giudice L.C. Nuclear receptor, coregulator signaling, and chromatin remodeling pathways suggest involvement of the epigenome in the steroid hormone response of endometrium and abnormalities in endometriosis. Reprod Sci 2012; 19 (2): 152-62.
  33. Lerchbaum E, Rabe T. Vitamin D and female fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2014; 26 (3): 145-50.

Statistics

Views

Abstract: 73

PDF (Russian): 27

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies