Modern approaches to uterine artery embolization in the treatment of uterine leiomyoma (review)

Abstract

The article presents the issues of application of endovascular mini-invasive method - uterine artery embolization (UAE) in the treatment of patients with uterine leiomyoma (UL). Reflected controversial aspects of the use of UAE depending on the location and size of fibroids. Presented testimony and contraindications for UAE in patients with UL, technical difficulties and complications that arise in its implementation.

Full Text

Введение В последние годы во всем мире отмечается повышенный интерес врачей акушеров-гинекологов к использованию в клинической практике внутрисосудистых методов лечения у больных с различной патологией [19]. Лейомиома матки (ЛМ) является одним из наиболее рас- пространенных заболеваний в гинекологической прак- тике. ЛМ диагностируется у 10-52% гинекологических больных [3]. Данная патология редко диагностируется в виде одиночного узла, а в 75-84% случаев наблюдаются множественные узлы [10]. Больные ЛМ составляют основ- ной контингент гинекологических хирургических стацио- наров, где им производится более 50% от числа всех выпол- ненных оперативных вмешательств [17]. Актуальность разработки новых методов лечения ЛМ об- условлена повсеместным ростом частоты этой патологии, ее омоложением, а также значительным возрастанием ча- стоты хирургического удаления матки, не только приводя- щего к утрате репродуктивной функции, но и сопровож- дающегося разными проявлениями постгистерэктомиче- ского синдрома, значительно ухудшающего качество жизни пациентки [3]. Возможности лечения Благодаря развитию эндоваскулярных технологий широ- кое распространение в практической медицине получил мини-инвазивный метод лечения ЛМ - эмболизация маточ- ных артерий (ЭМА) [7, 9, 13, 19, 26]. Чрескожная чрескатетер- ная ЭМА используется в акушерско-гинекологической прак- тике с конца 1970-х годов. Основоположником операции ЭМА у больных ЛМ является J.Ravina, который в 1994 г. во Франции выполнил окклюзию маточных артерий (МА) с це- лью сокращения интраоперационной кровопотери при вы- полнении последующей миомэктомии [32]. Наблюдавшийся положительный клинический эффект позволил J.Ravina применить данный метод лечения у больных ЛМ с высоким операционным риском. При динамическом наблюдении за больными J.Ravina отметил исчезновение или уменьшение клинических проявлений заболевания с одновременным со- кращением размеров матки и узлов лейомиомы. Наиболее часто ЭМА выполняется для лечения больных ЛМ в США и странах Европы, откуда и исходит основное число публикаций [29, 33]. По данным Общества инвазив- ной радиологии (Society of interventional radiology - SIR), в настоящее время ежегодно производится более 2500 таких операций [20]. ЭМА включена в перечень эндоваскулярных вмешательств, разрешенных к применению в Российской Федерации в клинической практике в 1998 г. (приказ Минздрава России №198). Вместе с тем высказываются разные точки зрения на воз- можность использования ЭМА при оказании экстренной и плановой медицинской помощи больным с гинекологиче- ской патологией; приводятся разноречивые данные о том, какой доступ является оптимальным (трансфеморальный или трансбрахиальный); какие эмболизирующие вещества (ЭВ) целесообразно использовать в клинической практике (поливинилалкоголь - ПВА, желатиновую губку - Gelfoam, микросферы Embosphere и др.) для уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Кроме того, дискути- руются различные локализации ЛМ для применения ЭМА; приводятся разноречивые данные о частоте осложнений, возникающих после ее проведения. Цель сообщения - анализ литературных данных о применении ЭМА в лечении больных ЛМ. Методика ЭМА основана на кратковременном уменьше- нии кровоснабжения всего миометрия и долговременном воздействии на все миоматозные узлы независимо от их локализации путем окклюзии ветвей МА [13, 18, 19]. Основ- ной задачей при выполнении ЭМА у больных ЛМ является полная окклюзия сосудистого русла матки и миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата в МА. Лечеб- ный эффект ЭМА обусловлен снижением перфузии миометрия в целом и ткани узлов ЛМ с последующим разви- тием в них ишемии, ослаблением воздействия на миомет- рий половых стероидных гормонов и факторов роста, снижением пролиферативной активности [6, 17, 18]. Ише- мизация ткани миометрия отмечается в значительно меньшей степени, поскольку ее кровоснабжение осу- ществляется из сформировавшихся коллатералей из яич- никовых артерий [1, 6, 20]. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному нек- розу, организации, склерозированию, в дальнейшем гиа- линизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг лейомиомы образуется кальци- фицированная капсула [18]. Для выполнения процедуры ЭМА необходим строгий учет показаний и противопоказаний. В литературе приво- дятся многочисленные данные о применении ЭМА для уменьшения размеров матки и миоматозных узлов у боль- ных с «симптомными» ЛМ с целью купирования клиниче- ских проявлений заболевания [14, 17, 20]. Так, в Националь- ном руководстве по гинекологии отмечено, что клиниче- ская эффективность ЭМА для больных ЛМ разной локали- зации прежде всего заключается в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции [4]. По дан- ным литературы, показанием для проведения ЭМА яв- ляются любые размеры миоматозных узлов при их распо- ложении в толще миометрия (интегрированность миома- тозных узлов в матку) [4, 19]. Метод показан при интраму- ральной локализации узлов, при субмукозной ЛМ 2-го типа (особенно при локализации крупных узлов в области пере- шейка и в нижних отделах матки), поскольку при этих ло- кализациях крайне сложно произвести органосохраняю- щие операции. Приводятся данные об успешном применении метода ЭМА при ЛМ с диаметром узлов более 10,0 см и объемом опухоли свыше 750 мл [18]. Однако клиническая практика показывает, что применение данного метода у больных ЛМ позволяет полностью купировать и/или уменьшить симп- том меноррагии в 89% случаев, тогда как в отношении бо- левого синдрома и симптомов, связанных со сдавлением органов малого таза (ОМТ) опухолью, возможности метода весьма ограничены [6, 14, 19]. Во многом это связано с хо- рошо развитой у них адаптированной к размерам опухоли сетью коллатералей. Одним из показаний к ЭМА является обильное маточное кровотечение, которое не удается остановить консерватив- ными средствами, при доброкачественных и злокачествен- ных опухолях тела и шейки матки (для остановки крово- течений при неразвивающейся беременности, а также послеродовых кровотечений) [13, 18]. Некоторые авторы полагают, что нецелесообразно проводить ЭМА больным с гинекологической патологией при оказании им экстрен- ной помощи [6, 17]. Однако клинический опыт сотрудни- ков НИИ СП им. Н.В.Склифосовского свидетельствует о це- лесообразности выполнения ЭМА при оказании ургентной помощи больным при разных размерах ЛМ, осложненных маточным кровотечением [7]. В НИИ СП им. Н.В.Склифо- совского данная эндоваскулярная технология выполняется с 2000 г. За это время в институте при оказании экстренной медицинской помощи эндоваскулярный гемостаз с помо- щью метода ЭМА был произведен более чем у 275 больных с разной гинекологической и онкологической патологией [2, 7]. Вместе с тем многие вопросы, связанные с примене- нием метода ЭМА в качестве методики эндоваскулярного гемостаза в лечении больных ЛМ, исследованы недоста- точно. В связи с этим при оказании экстренной медицин- ской помощи крайне актуальной является разработка но- вых подходов в лечении больных ЛМ. Противопоказаниями к проведению ЭМА являются суб- мукозные и субсерозные миоматозные узлы на тонком ос- новании, поскольку в первом случае альтернативой яв- ляется гистерорезектоскопический метод лечения, а во втором случае достаточно высок риск развития некроза узла. Вместе с тем в последние годы была оптимизирована тактика ведения пациенток с разными размерами субму- козных узлов ЛМ с применением ЭМА, без клинически значимых осложнений [14]. Несмотря на то, что динамика размеров узлов и матки ка- жется более объективным критерием, основной задачей при выполнении ЭМА у больных с симптомными ЛМ яв- ляется купирование основных симптомов заболевания, а также подготовка пациентов к выполнению хирургиче- ского вмешательства. В ряде публикаций, посвященных ЭМА, указывается на то, что при диагностике аденомиоза данная методика может оказаться неэффективной [6, 18]. Некоторые авторы отно- сят неудачи ЭМА именно на счет этой сочетанной патоло- гии, имеющей распространенную степень поражения, кли- нически не распознанную на этапе предварительного об- следования [7, 17]. В то же время существуют и другие публи- кации, в которых отмечается достаточно высокая эффек- тивность ЭМА в комплексном лечении этой патологии [15]. Данная методика противопоказана для лечения злокаче- ственных (саркома и/или рак тела или шейки матки) или предраковых заболеваний гениталий. Важной задачей в предоперационном периоде является исключение при комплексном клинико-инструментальном обследовании лейомиосаркомы. Кроме того, к противопоказаниям отно- сят: наличие воспалительного процесса в ОМТ в стадии об- острения; аллергическую реакцию на контрастное веще- ство; диагностику недифференцированного опухолевид- ного образование в малом тазу, а также наличие некоторых экстрагенитальных заболеваний (тяжелая почечная недо- статочность, венозно-артериальная мальформация, васку- литы, неуправляемые коагулопатии и др.) [18]. Однако при соответствующей терапии некоторые противопоказания возможно устранить. Общим правилом перед планируемым внутрисосудистым вмешательством является полноценное проведение физи- кального, общеклинического и гинекологического обсле- дования, дополненного исследованием мазков (определе- ние степени чистоты, флоры и цитологической картины). Уточнение диагноза, точное определение числа, локализа- ции и размеров миоматозных узлов достигается при прове- дении дополнительного инструментального обследования с грамотной интерпретацией полученных данных [4]. Для более точной диагностики ЛМ применяют инстру- ментальные методы: ультразвуковое исследование - УЗИ (трансабдоминальное и трансвагинальное), магнитно-ре- зонансную томографию, гистероскопию (по показаниям). Обязательным является выполнение УЗИ ОМТ с опреде- лением скоростей кровотока в миоматозных узлах и эндо- метрии, локализации, количества и размеров миоматозных узлов [12]. Важное значение для эффективного применения внутрисосудистой терапии у больных ЛМ придается при- менению перед его выполнением ультразвукового доппле- рографического исследования, в частности оценке PSV (peak systolic velocity - показатель максимальной скорости потока крови в систолу) [12, 28]. Обследовав 227 женщин, подвергнутых внутрисосудистой терапии, B.McLucas опре- делил верхнюю границу PSV, при которой эмболизация мо- жет быть неэффективной - она составила 64 см/с, а также выявил корреляцию между размером узла и способностью его уменьшения в диаметре после деваскуляризации [30]. В оптимизации тактики ведения больных ЛМ перед про- ведением ЭМА целесообразно выполнить магнитно-резо- нансное исследование ОМТ. Проведение этого исследова- ния позволяет получить топическую характеристику ЛМ и самой матки [18, 20]. В частности, при исследовании до и после лечения выявлено, что размеры ЛМ с высокой интен- сивностью сигнала в T1-взвешенном изображении после ЭМА уменьшаются незначительно. Некоторые авторы уси- ление сигнала в T1-взвешенном изображении связывают со спонтанной геморрагической дегенерацией лейомиомы [27]. Небольшой клеточный компонент таких опухолей предполагает незначительное влияние эмболизации на раз- меры узла. В свою очередь, наблюдалась существенная ре- дукция диаметра ЛМ с высокой интенсивностью сигнала в Т2-взвешенном изображении [21]. Вместе с тем следует учи- тывать, что использование магнитного резонанса для диаг- ностики ЛМ и контроля за эффективностью ее терапии в значительной степени повышает общую стоимость лечения без значимого влияния на успех вмешательства [19]. Несмотря на обследование, которое проводится боль- ным ЛМ перед выполнением ЭМА, невозможно полностью исключить у них наличие скрытых инфекций и возмож- ность возникновения связанных с ними постэмболиза- ционных осложнений. Большинство авторов рекомендует проводить профилактическую антибактериальную тера- пию непосредственно перед эндоваскулярным вмешатель- ством. Чаще всего для этой цели назначают антибиотики широкого спектра действия, обычно из группы цефалоспо- ринов [20, 23]. ЭМА выполняют под местной анестезией, с предвари- тельным назначением седативных препаратов, в условиях стандартно оборудованной рентгеноперационной. В гине- кологической практике наиболее частым является стан- дартный односторонний доступ через правую бедренную артерию (по методике Сельдингера), лишь в 1,42% наблю- дений требуется пункция контралатеральной бедренной артерии [14]. Приводятся данные о применении не только трансфемо- рального доступа, но и доступа через плечевую артерию [6]. Вместе с тем использование брахиального доступа резко увеличивает продолжительность вмешательства, а также время флюороскопии, тем самым повышая рентгеновскую дозу облучения [14]. Кроме того, при использовании брахи- ального доступа резко увеличивается риск развития ло- кальных осложнений в месте пункции, в том числе тром- боза плечевой артерии с развитием последующей ишемии конечности [14]. Перед проведением ЭМА производится селективная ан- гиография сосудов ОМТ, при которой оценивается струк- тура сосудистой сети, определяется оптимальный размер катетера и выбирается ЭВ. Затем выполняется поочередная катетеризация МА. Чаще всего вначале катетеризируется правая бедренная артерия с использованием стандартных висцеральных ангиографических катетеров, диаметр кото- рых не превышает 5F (1F=0,33 мм) [19]. Катетер проводится через бифуркацию аорты в контралатеральную внутрен- нюю подвздошную артерию и низводится к месту отхожде- ния МА. После установки катетера в устье МА выполняется введение ЭВ в просвет сосуда под постоянным рентгено- визуальным контролем. При появлении признаков завер- шенности ЭМА аналогично производят эмболизацию с другой стороны. После удаления катетера приступают к за- ключительному этапу операции - гемостазу, который за- ключается в мануальной компрессии места пункции арте- рии с последующим наложением давящей повязки. При проведении ЭМА доза облучения, которую получают яичники, не оказывает значимого отрицательного воздей- ствия как на организм женщины в целом, так и на ее фер- тильную функцию [8]. В настоящее время не существует универсального ЭВ. Ос- новным требованием к его применению являются: неток- сичность, неантигенность, гидрофильность, тромбоген- ность, устойчивость к лизису с последующей фрагмента- цией, рентгеноконтрастность [6, 13, 18]. В качестве эмболизирующих сред применяются синтети- ческий материал ПВА, сферический ПВА, а также трисакри- ловые эмбосферы, размер микрочастиц варьирует от 355 до 900 нм. Большинство сообщений по применению ЭМА в гинекологической практике посвящено использованию ка- либрованных микросфер из ПВА. Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к их взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосудов и катетера. Это приводит к окклюзии сосуда боль- шего диаметра, что повышает риск более проксимальной закупорки сосуда. Другим ЭВ является желатиновая губка (Gelfoam). В отли- чие от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в течение 7-21 дней. Клиническое улучшение и уменьшение размеров ЛМ при использовании желатиновой губки сравнимо с использованием ПВА [24]. В последние годы в клинической практике используют калиброванные микросферы Embosphere. Частицы дан- ного вещества, которые изготовлены из акрила и покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упру- гостью, низкой слипаемостью [12, 20]. Они имеют гладкую поверхность, предотвращающую их взаимное слипание. Применение этого ЭВ позволяет провести более дисталь- ную эмболизацию, направленную только на артерии, снаб- жающие узел лейомиомы [19]. Следует отметить, что в литературе приводятся разные точки зрения на размер применяемых ЭВ. Так, некоторые авторы рекомендуют использовать частицы, имеющие раз- мер 350 нм [6]. При этом они полагают, что нет необходи- мости добиваться полной окклюзии МА, а достаточно ори- ентироваться на снижение параметров кровотока [17]. Счи- тают, что ангиографическим критерием успешной «ограниченной» ЭМА являются появление новых коллате- ралей и прекращение кровотока в восходящих ветвях МА при сохраняющемся контрастировании сосудистой сети нижнего маточного сегмента [6, 17]. Напротив, другие авторы рекомендуют использовать ча- стицы диаметром свыше 500 нм, поскольку было показано, что использование частиц меньшего размера может явиться причиной непреднамеренной эмболизации арте- риальных ветвей здорового миометрия и яичников [14]. В настоящее время для несферических препаратов обще- принятыми являются размеры 500-700 нм, для современ- ных сферических препаратов рекомендуется использовать калибр частиц свыше 700 нм [14, 18]. Длительность выполнения ЭМА в среднем составляет 50-75 мин и определяется особенностью ангиоархитекто- ники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство [6, 13, 18]. Эм- болизация считается технически правильно выполненной операцией при полном прекращении кровотока в МА. Технические трудности, возникающие при выполнении ЭМА: Спазм МА. Отхождение МА под прямым или тупым углом. Резкая извитость проксимального отдела МА. Воздух в катетере - псевдоэмболизация. Варианты кровоснабжения - маточно-яичниковые ар- териальные анастомозы. В литературе накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о возможных осложнениях метода ЭМА. Несмотря на сравнительно невысокую частоту этих осложнений (4,1%), их спектр весьма разнообразен и со- держит воспалительные, хирургические, урологические, акушерско-гинекологические нарушения [6, 7, 18, 20]. В целом ЭМА характеризуется довольно низкой частотой инфекционных осложнений, которая колеблется от 1,0 до 10,0%, причем наиболее высокий процент отмечается у больных с субмукозной локализацией ЛМ [14, 35]. Клиниче- ски они проявляются развитием эндомиометрита, не- сколько реже происходит миграция миоматозных узлов в полость матки, что может сопровождаться развитием пио- метры [25]. Для предотвращений этих осложнений после проведе- ния ЭМА целесообразно раз в месяц проводить ультразву- ковой мониторинг динамики изменения узлов ЛМ и конт- роль за характером вагинальных выделений, а при первых признаках инфицирования следует проводить противо- воспалительную терапию. В случаях рождающихся миома- тозных узлов необходимо назначить комплексную проти- вовоспалительную и антибактериальную терапию, на фоне которых целесообразно произвести трансцервикальную миомэктомию. Анализ частоты возникающих осложнений после про- ведения ЭМА показал, что, несмотря на достаточно отяго- щенный анамнез у этих пациенток, риск развития ослож- нений после нее в разы ниже, чем при других вариантах хирургического лечения ЛМ. Так, в литературе, посвящен- ной ЭМА и объединяющей данные о более чем 100 тыс. вмешательств, имеются упоминания лишь о 4 летальных исходах, так или иначе связанных с этой эндоваскуляр- ной операцией [31]. Отмечено, что эти цифры в 30 раз ниже уровня смертности после гистерэктомии (1 случай на 1600 операций), выполняемой по поводу ЛМ [6, 34]. Со- вершенствование методики и техники выполнения ЭМА позволяет свести к минимуму риск возникающих ослож- нений. Наличие анастомозов между ветвями МА и яичниковой артерии может служить причиной проникновения ЭВ в со- суды, питающие яичник [5, 6]. В последние годы появились сообщения, указывающие на достаточно высокую веро- ятность (10-15%) рефлюкса эмболизирующих частиц при проведении ЭМА в яичниковую артерию [5, 6]. Подобный заброс эмболизирующих частиц возможен при наличии достаточно крупного калибра маточно-яичниковых арте- риальных анастомозов, использовании ЭВ, имеющих раз- меры менее 500 нм, недостаточно хорошей оснащенности современным ангиографическим оборудованием, а также квалификации врача, выполняющего ЭМА. Было отмечено, что у пациенток с ЛМ репродуктивного возраста, перенесших неселективную ЭМА, в течение пер- вого года после вмешательства может развиваться гиперго- надотропная аменорея, гипоэстрогения, что приводит к рез- кому снижению овариального резерва и соответствует кли- нической картине преждевременного истощения функции яичников [5]. Снижение овариального резерва формируется в течение первого года после операции и не сопровождается значительной вариабельностью в дальнейшем [5]. Показано, что особенности маточно-яичниковой цирку- ляции обусловливаются двумя основными факторами [16]. Первый - это величина давления в основных сосудах кон- тура (МА и яичниковой артерии), второй - это величина объемного кровотока в этих артериях. Если в артериолах яичниковой ветви МА и яичниковой артерии давление оди- наково, то кровь, попавшая через артериолы в ткань яич- ника по трубно-яичниковым артериолам, будет устрем- ляться в верхний артериальный контур и через него по- падет в матку. Содержание половых гормонов в порциях крови, взятой из трубно-яичниковых артериол, превышает в 2-8 раз их содержание в локтевой вене [16]. Отмечено, что абдоминальная аортография позволяет визуализировать маточно-яичниковые артериальные ана- стомозы в 25% наблюдений, однако клинически значи- мыми они оказываются не более чем у 6% пациенток [22]. Риск развития указанного осложнения может быть сведен к минимуму при своевременном выявлении особенностей кровоснабжения матки с помощью грамотной интерпрета- ции данных УЗИ и ангиографии, адекватном подборе раз- мера и типа ЭВ, а также адаптации к этим особенностям ме- тодики и техники выполнения ЭМА [14]. Экономический анализ После внедрения в клиническую практику медико-эко- номических стандартов по большинству заболеваний врачи стали обращать внимание на существенную значи- мость клинико-экономических показателей при выборе рационального способа лечения с позиции как улучшения качества жизни пациента, так и экономических затрат для государства. Был проведен экономический анализ эффективности разных видов лечения субмукозной ЛМ по методу «за- траты/эффективность» [11]. Данный анализ был выполнен у 144 пациенток с субмукозной ЛМ, по поводу которой была произведена ЭМА. Анализ был проведен в соответ- ствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом Минздрава России №163 от 27.08.2002. Для проведения экономического расчета был использован метод анализа «затраты/эффективность» и рассчитаны прямые медицинские расходы на лечебно-ди- агностический процесс непосредственно (1-й вид) и обще- больничные, хозяйственные затраты (2-й вид). Отмечено, что ЭМА требует больших затрат, чем выполнение гистер- эктомии. В связи с этим был сделан вывод, что высокая стоимость ЭМА может ограничивать ее широкое примене- ние в условиях бюджетного финансирования учреждения. Единственным существующим способом внедрения дан- ного метода в практическую гинекологию является меха- низм квотирования [11]. Заключение Таким образом, в настоящее время ЭМА является высоко- технологичным, малоинвазивным и органосохраняюшим методом лечения больных ЛМ. Дифференцированное при- менение методики эндоваскулярного лечения у больных ЛМ (в зависимости от возраста, размеров опухоли и ее ло- кализации, клинических проявлений заболевания) позво- ляет улучшить результаты лечения, уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Учитывая недостатки применяемых в клинической практике других методов лечения ЛМ, разработка, внедрение и оптимизация дан- ного способа лечения в условиях ургентной гинекологии являются крайне актуальными.
×

About the authors

M M Damirov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: damirov@inbox.ru
129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

G E Belozerov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

O N Oleynikova

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

References

  1. Арютин Д.Г. Эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.
  2. Белозеров Г.Е., Тихомирова Н.И., Олейникова О.Н. Эмболизация маточных артерий при гинекологической патологии, осложненной кровотечением. Высокие медицинские технологии XXI века: материалы XI междунар. конф., Испания, Бенидорм, 20-27 октября 2012 г. Испания, Бенидорм, 2012; с. 17.
  3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс - информ, 2004.
  4. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  5. Грачев Г.А. Отдаленные результаты лечения миомы матки путем эмболизации маточных артерий у пациенток репродуктивного возраста. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2012.
  6. Давыдов А.И., Лебедев В.А., Пашков В.М. и др. Эмболизации маточных артерий: спорные и нерешенные проблемы. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009; 8 (3): 80-5.
  7. Дамиров М.М., Белозеров Г.Е., Олейникова О.Н., Титова Г.П. Эмболизация маточных артерий в ургентной терапии лейомиомы матки: пособие для врачей. М.: Бином, 2014.
  8. Касенова Д.А. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода при органосохраняющей тактике лечения миомы матки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Бишкек, 2012.
  9. Лубнин Б.М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
  10. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных (проект). Под ред. Л.В.Адамян. М., 2014.
  11. Мишиева О.И., Бреусенко В.Г., Голухов Т.Н. и др. Эффективность и экономические затраты применения эмболизации маточных артерий у больных с субмукозной миомой матки. Рос. вестн. акушера - гинеколога. 2008; 8 (4): 71-6.
  12. Озерская И.А. Атлас гинекологической ультразвуковой нормы. М.: Видар-М, 2010.
  13. Рогожина И.Е. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов при кровотечениях в акушерско - гинекологической клинике. Автореф. дис. ... д - ра мед. наук. Волгоград, 2012.
  14. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А. и др. Эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса. Журн. акушерства и женских болезней. 2010; 59 (Вып. 2): 81-7.
  15. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. Эффективность эмболизации маточных артерий (ЭМА) в комплексном лечении аденомиоза. Журн. акушерства и женских болезней. 2011; 60 (Вып. 4): 91-7.
  16. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). Спб.: ЭЛБИ-Спб, 2000.
  17. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  18. Тихомиров А.Л., Лубнин Б.М. Миома матки. М.: МИА, 2006.
  19. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э. и др. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. В кн.: Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Под ред. Л.А.Бокерия, Б.Г.Алекяна. В 3 т. Т. 1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2013; с. 542-97.
  20. Эмболизация маточных артерий в практике акушера - гинеколога. Под ред. Ю.Э.Доброхотовой, С.А.Капранова. М.: Литтерра, 2011.
  21. Beinfeld M, Bosch J, Isaacson K, Gazelle G.S. Cost - effectiveness of uterine artery embolization and hysterectomy for uterine fibroids. Radiology 2004; 230 (l): 207-13.
  22. Binkert C.A, Andrews R.T, Kaufman J.A. Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids. J Vasc Interv Radiol 2001; 12 (7): 841-5.
  23. Golzarian J, Lohle P, Walker W.J et al. Uterine fibroid embolization for large symptomatic fibroids. J Vasс Interv Radiol 2003; 14: 138-41.
  24. Gulati M.S, Srinivasan A, Paul ., Bhatla N. Uterine restoration following fibroid expulsion after uterine artery embolisation using gelfoam. J Postgrad Med 2004; 50 (1): 80.
  25. Singh S.S, Vilos G.A, Mc Lachlin C.M et al. Improving quality of care for patients undergoing arterial embolization for uterine fibroids: case report and review. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27 (8): 775-80.
  26. Itkin M, Shlansky-Goldberg R. Uterine Fibroid Embolization for the treatment of Symptomatic Leiomyomata. Appl Radiol 2002; 31 (10): 9-17.
  27. Jha R, Ascher S, Imaoka I, Spies J. Symptomatic Fibroleiomyomata: MR imaging of the uterus before and after uterine arterial embolization. Radiology 2000; 217 (l): 228-35.
  28. Kroencke T. Uterine artery embolization: Patient selection, pain management and after care. Eur Radiol 2003; 13 (Suppl. 1): 13-4.
  29. Lefebvre G.G, Vilos G, Asch M et al. Uterine fibroid embolization (UFE). J Obstet Gynaecol Can 2004; 26 (10): 899-911.
  30. Mc Lucas B., Adler L. Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 2004; 15 (7): 773-4.
  31. Murgo S, Simon P, Golzarian J. Embolization of uterine fibroids. Rev Med Brux 2002; 23 (5): 435-42.
  32. Ravina J.H, Merland J.J, Herbreteau D et al. Preoperative embolization of uterine fibroma. Preliminary results (10 cases). Presse Med 1994; 23 (33): 1540.
  33. Ravina J, Aymard A, Ciraru-Vigneron V et al. Uterine fibroids embolization: Results about 454 cases. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31 (7-8): 597-605.
  34. Walker W.J, Pelage .JP. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. BJOG 2002; 109 (11): 1262-72.
  35. Walker W.J, Mc Dowell S.J. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (5): 1266-71.

Statistics

Views

Abstract: 68

PDF (Russian): 38

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies