Modern approaches to uterine artery embolization in the treatment of uterine leiomyoma (review)

Full Text

Введение В последние годы во всем мире отмечается повышенный интерес врачей акушеров-гинекологов к использованию в клинической практике внутрисосудистых методов лечения у больных с различной патологией [19]. Лейомиома матки (ЛМ) является одним из наиболее рас- пространенных заболеваний в гинекологической прак- тике. ЛМ диагностируется у 10-52% гинекологических больных [3]. Данная патология редко диагностируется в виде одиночного узла, а в 75-84% случаев наблюдаются множественные узлы [10]. Больные ЛМ составляют основ- ной контингент гинекологических хирургических стацио- наров, где им производится более 50% от числа всех выпол- ненных оперативных вмешательств [17]. Актуальность разработки новых методов лечения ЛМ об- условлена повсеместным ростом частоты этой патологии, ее омоложением, а также значительным возрастанием ча- стоты хирургического удаления матки, не только приводя- щего к утрате репродуктивной функции, но и сопровож- дающегося разными проявлениями постгистерэктомиче- ского синдрома, значительно ухудшающего качество жизни пациентки [3]. Возможности лечения Благодаря развитию эндоваскулярных технологий широ- кое распространение в практической медицине получил мини-инвазивный метод лечения ЛМ - эмболизация маточ- ных артерий (ЭМА) [7, 9, 13, 19, 26]. Чрескожная чрескатетер- ная ЭМА используется в акушерско-гинекологической прак- тике с конца 1970-х годов. Основоположником операции ЭМА у больных ЛМ является J.Ravina, который в 1994 г. во Франции выполнил окклюзию маточных артерий (МА) с це- лью сокращения интраоперационной кровопотери при вы- полнении последующей миомэктомии [32]. Наблюдавшийся положительный клинический эффект позволил J.Ravina применить данный метод лечения у больных ЛМ с высоким операционным риском. При динамическом наблюдении за больными J.Ravina отметил исчезновение или уменьшение клинических проявлений заболевания с одновременным со- кращением размеров матки и узлов лейомиомы. Наиболее часто ЭМА выполняется для лечения больных ЛМ в США и странах Европы, откуда и исходит основное число публикаций [29, 33]. По данным Общества инвазив- ной радиологии (Society of interventional radiology - SIR), в настоящее время ежегодно производится более 2500 таких операций [20]. ЭМА включена в перечень эндоваскулярных вмешательств, разрешенных к применению в Российской Федерации в клинической практике в 1998 г. (приказ Минздрава России №198). Вместе с тем высказываются разные точки зрения на воз- можность использования ЭМА при оказании экстренной и плановой медицинской помощи больным с гинекологиче- ской патологией; приводятся разноречивые данные о том, какой доступ является оптимальным (трансфеморальный или трансбрахиальный); какие эмболизирующие вещества (ЭВ) целесообразно использовать в клинической практике (поливинилалкоголь - ПВА, желатиновую губку - Gelfoam, микросферы Embosphere и др.) для уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Кроме того, дискути- руются различные локализации ЛМ для применения ЭМА; приводятся разноречивые данные о частоте осложнений, возникающих после ее проведения. Цель сообщения - анализ литературных данных о применении ЭМА в лечении больных ЛМ. Методика ЭМА основана на кратковременном уменьше- нии кровоснабжения всего миометрия и долговременном воздействии на все миоматозные узлы независимо от их локализации путем окклюзии ветвей МА [13, 18, 19]. Основ- ной задачей при выполнении ЭМА у больных ЛМ является полная окклюзия сосудистого русла матки и миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата в МА. Лечеб- ный эффект ЭМА обусловлен снижением перфузии миометрия в целом и ткани узлов ЛМ с последующим разви- тием в них ишемии, ослаблением воздействия на миомет- рий половых стероидных гормонов и факторов роста, снижением пролиферативной активности [6, 17, 18]. Ише- мизация ткани миометрия отмечается в значительно меньшей степени, поскольку ее кровоснабжение осу- ществляется из сформировавшихся коллатералей из яич- никовых артерий [1, 6, 20]. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному нек- розу, организации, склерозированию, в дальнейшем гиа- линизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг лейомиомы образуется кальци- фицированная капсула [18]. Для выполнения процедуры ЭМА необходим строгий учет показаний и противопоказаний. В литературе приво- дятся многочисленные данные о применении ЭМА для уменьшения размеров матки и миоматозных узлов у боль- ных с «симптомными» ЛМ с целью купирования клиниче- ских проявлений заболевания [14, 17, 20]. Так, в Националь- ном руководстве по гинекологии отмечено, что клиниче- ская эффективность ЭМА для больных ЛМ разной локали- зации прежде всего заключается в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции [4]. По дан- ным литературы, показанием для проведения ЭМА яв- ляются любые размеры миоматозных узлов при их распо- ложении в толще миометрия (интегрированность миома- тозных узлов в матку) [4, 19]. Метод показан при интраму- ральной локализации узлов, при субмукозной ЛМ 2-го типа (особенно при локализации крупных узлов в области пере- шейка и в нижних отделах матки), поскольку при этих ло- кализациях крайне сложно произвести органосохраняю- щие операции. Приводятся данные об успешном применении метода ЭМА при ЛМ с диаметром узлов более 10,0 см и объемом опухоли свыше 750 мл [18]. Однако клиническая практика показывает, что применение данного метода у больных ЛМ позволяет полностью купировать и/или уменьшить симп- том меноррагии в 89% случаев, тогда как в отношении бо- левого синдрома и симптомов, связанных со сдавлением органов малого таза (ОМТ) опухолью, возможности метода весьма ограничены [6, 14, 19]. Во многом это связано с хо- рошо развитой у них адаптированной к размерам опухоли сетью коллатералей. Одним из показаний к ЭМА является обильное маточное кровотечение, которое не удается остановить консерватив- ными средствами, при доброкачественных и злокачествен- ных опухолях тела и шейки матки (для остановки крово- течений при неразвивающейся беременности, а также послеродовых кровотечений) [13, 18]. Некоторые авторы полагают, что нецелесообразно проводить ЭМА больным с гинекологической патологией при оказании им экстрен- ной помощи [6, 17]. Однако клинический опыт сотрудни- ков НИИ СП им. Н.В.Склифосовского свидетельствует о це- лесообразности выполнения ЭМА при оказании ургентной помощи больным при разных размерах ЛМ, осложненных маточным кровотечением [7]. В НИИ СП им. Н.В.Склифо- совского данная эндоваскулярная технология выполняется с 2000 г. За это время в институте при оказании экстренной медицинской помощи эндоваскулярный гемостаз с помо- щью метода ЭМА был произведен более чем у 275 больных с разной гинекологической и онкологической патологией [2, 7]. Вместе с тем многие вопросы, связанные с примене- нием метода ЭМА в качестве методики эндоваскулярного гемостаза в лечении больных ЛМ, исследованы недоста- точно. В связи с этим при оказании экстренной медицин- ской помощи крайне актуальной является разработка но- вых подходов в лечении больных ЛМ. Противопоказаниями к проведению ЭМА являются суб- мукозные и субсерозные миоматозные узлы на тонком ос- новании, поскольку в первом случае альтернативой яв- ляется гистерорезектоскопический метод лечения, а во втором случае достаточно высок риск развития некроза узла. Вместе с тем в последние годы была оптимизирована тактика ведения пациенток с разными размерами субму- козных узлов ЛМ с применением ЭМА, без клинически значимых осложнений [14]. Несмотря на то, что динамика размеров узлов и матки ка- жется более объективным критерием, основной задачей при выполнении ЭМА у больных с симптомными ЛМ яв- ляется купирование основных симптомов заболевания, а также подготовка пациентов к выполнению хирургиче- ского вмешательства. В ряде публикаций, посвященных ЭМА, указывается на то, что при диагностике аденомиоза данная методика может оказаться неэффективной [6, 18]. Некоторые авторы отно- сят неудачи ЭМА именно на счет этой сочетанной патоло- гии, имеющей распространенную степень поражения, кли- нически не распознанную на этапе предварительного об- следования [7, 17]. В то же время существуют и другие публи- кации, в которых отмечается достаточно высокая эффек- тивность ЭМА в комплексном лечении этой патологии [15]. Данная методика противопоказана для лечения злокаче- ственных (саркома и/или рак тела или шейки матки) или предраковых заболеваний гениталий. Важной задачей в предоперационном периоде является исключение при комплексном клинико-инструментальном обследовании лейомиосаркомы. Кроме того, к противопоказаниям отно- сят: наличие воспалительного процесса в ОМТ в стадии об- острения; аллергическую реакцию на контрастное веще- ство; диагностику недифференцированного опухолевид- ного образование в малом тазу, а также наличие некоторых экстрагенитальных заболеваний (тяжелая почечная недо- статочность, венозно-артериальная мальформация, васку- литы, неуправляемые коагулопатии и др.) [18]. Однако при соответствующей терапии некоторые противопоказания возможно устранить. Общим правилом перед планируемым внутрисосудистым вмешательством является полноценное проведение физи- кального, общеклинического и гинекологического обсле- дования, дополненного исследованием мазков (определе- ние степени чистоты, флоры и цитологической картины). Уточнение диагноза, точное определение числа, локализа- ции и размеров миоматозных узлов достигается при прове- дении дополнительного инструментального обследования с грамотной интерпретацией полученных данных [4]. Для более точной диагностики ЛМ применяют инстру- ментальные методы: ультразвуковое исследование - УЗИ (трансабдоминальное и трансвагинальное), магнитно-ре- зонансную томографию, гистероскопию (по показаниям). Обязательным является выполнение УЗИ ОМТ с опреде- лением скоростей кровотока в миоматозных узлах и эндо- метрии, локализации, количества и размеров миоматозных узлов [12]. Важное значение для эффективного применения внутрисосудистой терапии у больных ЛМ придается при- менению перед его выполнением ультразвукового доппле- рографического исследования, в частности оценке PSV (peak systolic velocity - показатель максимальной скорости потока крови в систолу) [12, 28]. Обследовав 227 женщин, подвергнутых внутрисосудистой терапии, B.McLucas опре- делил верхнюю границу PSV, при которой эмболизация мо- жет быть неэффективной - она составила 64 см/с, а также выявил корреляцию между размером узла и способностью его уменьшения в диаметре после деваскуляризации [30]. В оптимизации тактики ведения больных ЛМ перед про- ведением ЭМА целесообразно выполнить магнитно-резо- нансное исследование ОМТ. Проведение этого исследова- ния позволяет получить топическую характеристику ЛМ и самой матки [18, 20]. В частности, при исследовании до и после лечения выявлено, что размеры ЛМ с высокой интен- сивностью сигнала в T1-взвешенном изображении после ЭМА уменьшаются незначительно. Некоторые авторы уси- ление сигнала в T1-взвешенном изображении связывают со спонтанной геморрагической дегенерацией лейомиомы [27]. Небольшой клеточный компонент таких опухолей предполагает незначительное влияние эмболизации на раз- меры узла. В свою очередь, наблюдалась существенная ре- дукция диаметра ЛМ с высокой интенсивностью сигнала в Т2-взвешенном изображении [21]. Вместе с тем следует учи- тывать, что использование магнитного резонанса для диаг- ностики ЛМ и контроля за эффективностью ее терапии в значительной степени повышает общую стоимость лечения без значимого влияния на успех вмешательства [19]. Несмотря на обследование, которое проводится боль- ным ЛМ перед выполнением ЭМА, невозможно полностью исключить у них наличие скрытых инфекций и возмож- ность возникновения связанных с ними постэмболиза- ционных осложнений. Большинство авторов рекомендует проводить профилактическую антибактериальную тера- пию непосредственно перед эндоваскулярным вмешатель- ством. Чаще всего для этой цели назначают антибиотики широкого спектра действия, обычно из группы цефалоспо- ринов [20, 23]. ЭМА выполняют под местной анестезией, с предвари- тельным назначением седативных препаратов, в условиях стандартно оборудованной рентгеноперационной. В гине- кологической практике наиболее частым является стан- дартный односторонний доступ через правую бедренную артерию (по методике Сельдингера), лишь в 1,42% наблю- дений требуется пункция контралатеральной бедренной артерии [14]. Приводятся данные о применении не только трансфемо- рального доступа, но и доступа через плечевую артерию [6]. Вместе с тем использование брахиального доступа резко увеличивает продолжительность вмешательства, а также время флюороскопии, тем самым повышая рентгеновскую дозу облучения [14]. Кроме того, при использовании брахи- ального доступа резко увеличивается риск развития ло- кальных осложнений в месте пункции, в том числе тром- боза плечевой артерии с развитием последующей ишемии конечности [14]. Перед проведением ЭМА производится селективная ан- гиография сосудов ОМТ, при которой оценивается струк- тура сосудистой сети, определяется оптимальный размер катетера и выбирается ЭВ. Затем выполняется поочередная катетеризация МА. Чаще всего вначале катетеризируется правая бедренная артерия с использованием стандартных висцеральных ангиографических катетеров, диаметр кото- рых не превышает 5F (1F=0,33 мм) [19]. Катетер проводится через бифуркацию аорты в контралатеральную внутрен- нюю подвздошную артерию и низводится к месту отхожде- ния МА. После установки катетера в устье МА выполняется введение ЭВ в просвет сосуда под постоянным рентгено- визуальным контролем. При появлении признаков завер- шенности ЭМА аналогично производят эмболизацию с другой стороны. После удаления катетера приступают к за- ключительному этапу операции - гемостазу, который за- ключается в мануальной компрессии места пункции арте- рии с последующим наложением давящей повязки. При проведении ЭМА доза облучения, которую получают яичники, не оказывает значимого отрицательного воздей- ствия как на организм женщины в целом, так и на ее фер- тильную функцию [8]. В настоящее время не существует универсального ЭВ. Ос- новным требованием к его применению являются: неток- сичность, неантигенность, гидрофильность, тромбоген- ность, устойчивость к лизису с последующей фрагмента- цией, рентгеноконтрастность [6, 13, 18]. В качестве эмболизирующих сред применяются синтети- ческий материал ПВА, сферический ПВА, а также трисакри- ловые эмбосферы, размер микрочастиц варьирует от 355 до 900 нм. Большинство сообщений по применению ЭМА в гинекологической практике посвящено использованию ка- либрованных микросфер из ПВА. Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к их взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосудов и катетера. Это приводит к окклюзии сосуда боль- шего диаметра, что повышает риск более проксимальной закупорки сосуда. Другим ЭВ является желатиновая губка (Gelfoam). В отли- чие от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в течение 7-21 дней. Клиническое улучшение и уменьшение размеров ЛМ при использовании желатиновой губки сравнимо с использованием ПВА [24]. В последние годы в клинической практике используют калиброванные микросферы Embosphere. Частицы дан- ного вещества, которые изготовлены из акрила и покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упру- гостью, низкой слипаемостью [12, 20]. Они имеют гладкую поверхность, предотвращающую их взаимное слипание. Применение этого ЭВ позволяет провести более дисталь- ную эмболизацию, направленную только на артерии, снаб- жающие узел лейомиомы [19]. Следует отметить, что в литературе приводятся разные точки зрения на размер применяемых ЭВ. Так, некоторые авторы рекомендуют использовать частицы, имеющие раз- мер 350 нм [6]. При этом они полагают, что нет необходи- мости добиваться полной окклюзии МА, а достаточно ори- ентироваться на снижение параметров кровотока [17]. Счи- тают, что ангиографическим критерием успешной «ограниченной» ЭМА являются появление новых коллате- ралей и прекращение кровотока в восходящих ветвях МА при сохраняющемся контрастировании сосудистой сети нижнего маточного сегмента [6, 17]. Напротив, другие авторы рекомендуют использовать ча- стицы диаметром свыше 500 нм, поскольку было показано, что использование частиц меньшего размера может явиться причиной непреднамеренной эмболизации арте- риальных ветвей здорового миометрия и яичников [14]. В настоящее время для несферических препаратов обще- принятыми являются размеры 500-700 нм, для современ- ных сферических препаратов рекомендуется использовать калибр частиц свыше 700 нм [14, 18]. Длительность выполнения ЭМА в среднем составляет 50-75 мин и определяется особенностью ангиоархитекто- ники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство [6, 13, 18]. Эм- болизация считается технически правильно выполненной операцией при полном прекращении кровотока в МА. Технические трудности, возникающие при выполнении ЭМА: Спазм МА. Отхождение МА под прямым или тупым углом. Резкая извитость проксимального отдела МА. Воздух в катетере - псевдоэмболизация. Варианты кровоснабжения - маточно-яичниковые ар- териальные анастомозы. В литературе накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о возможных осложнениях метода ЭМА. Несмотря на сравнительно невысокую частоту этих осложнений (4,1%), их спектр весьма разнообразен и со- держит воспалительные, хирургические, урологические, акушерско-гинекологические нарушения [6, 7, 18, 20]. В целом ЭМА характеризуется довольно низкой частотой инфекционных осложнений, которая колеблется от 1,0 до 10,0%, причем наиболее высокий процент отмечается у больных с субмукозной локализацией ЛМ [14, 35]. Клиниче- ски они проявляются развитием эндомиометрита, не- сколько реже происходит миграция миоматозных узлов в полость матки, что может сопровождаться развитием пио- метры [25]. Для предотвращений этих осложнений после проведе- ния ЭМА целесообразно раз в месяц проводить ультразву- ковой мониторинг динамики изменения узлов ЛМ и конт- роль за характером вагинальных выделений, а при первых признаках инфицирования следует проводить противо- воспалительную терапию. В случаях рождающихся миома- тозных узлов необходимо назначить комплексную проти- вовоспалительную и антибактериальную терапию, на фоне которых целесообразно произвести трансцервикальную миомэктомию. Анализ частоты возникающих осложнений после про- ведения ЭМА показал, что, несмотря на достаточно отяго- щенный анамнез у этих пациенток, риск развития ослож- нений после нее в разы ниже, чем при других вариантах хирургического лечения ЛМ. Так, в литературе, посвящен- ной ЭМА и объединяющей данные о более чем 100 тыс. вмешательств, имеются упоминания лишь о 4 летальных исходах, так или иначе связанных с этой эндоваскуляр- ной операцией [31]. Отмечено, что эти цифры в 30 раз ниже уровня смертности после гистерэктомии (1 случай на 1600 операций), выполняемой по поводу ЛМ [6, 34]. Со- вершенствование методики и техники выполнения ЭМА позволяет свести к минимуму риск возникающих ослож- нений. Наличие анастомозов между ветвями МА и яичниковой артерии может служить причиной проникновения ЭВ в со- суды, питающие яичник [5, 6]. В последние годы появились сообщения, указывающие на достаточно высокую веро- ятность (10-15%) рефлюкса эмболизирующих частиц при проведении ЭМА в яичниковую артерию [5, 6]. Подобный заброс эмболизирующих частиц возможен при наличии достаточно крупного калибра маточно-яичниковых арте- риальных анастомозов, использовании ЭВ, имеющих раз- меры менее 500 нм, недостаточно хорошей оснащенности современным ангиографическим оборудованием, а также квалификации врача, выполняющего ЭМА. Было отмечено, что у пациенток с ЛМ репродуктивного возраста, перенесших неселективную ЭМА, в течение пер- вого года после вмешательства может развиваться гиперго- надотропная аменорея, гипоэстрогения, что приводит к рез- кому снижению овариального резерва и соответствует кли- нической картине преждевременного истощения функции яичников [5]. Снижение овариального резерва формируется в течение первого года после операции и не сопровождается значительной вариабельностью в дальнейшем [5]. Показано, что особенности маточно-яичниковой цирку- ляции обусловливаются двумя основными факторами [16]. Первый - это величина давления в основных сосудах кон- тура (МА и яичниковой артерии), второй - это величина объемного кровотока в этих артериях. Если в артериолах яичниковой ветви МА и яичниковой артерии давление оди- наково, то кровь, попавшая через артериолы в ткань яич- ника по трубно-яичниковым артериолам, будет устрем- ляться в верхний артериальный контур и через него по- падет в матку. Содержание половых гормонов в порциях крови, взятой из трубно-яичниковых артериол, превышает в 2-8 раз их содержание в локтевой вене [16]. Отмечено, что абдоминальная аортография позволяет визуализировать маточно-яичниковые артериальные ана- стомозы в 25% наблюдений, однако клинически значи- мыми они оказываются не более чем у 6% пациенток [22]. Риск развития указанного осложнения может быть сведен к минимуму при своевременном выявлении особенностей кровоснабжения матки с помощью грамотной интерпрета- ции данных УЗИ и ангиографии, адекватном подборе раз- мера и типа ЭВ, а также адаптации к этим особенностям ме- тодики и техники выполнения ЭМА [14]. Экономический анализ После внедрения в клиническую практику медико-эко- номических стандартов по большинству заболеваний врачи стали обращать внимание на существенную значи- мость клинико-экономических показателей при выборе рационального способа лечения с позиции как улучшения качества жизни пациента, так и экономических затрат для государства. Был проведен экономический анализ эффективности разных видов лечения субмукозной ЛМ по методу «за- траты/эффективность» [11]. Данный анализ был выполнен у 144 пациенток с субмукозной ЛМ, по поводу которой была произведена ЭМА. Анализ был проведен в соответ- ствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом Минздрава России №163 от 27.08.2002. Для проведения экономического расчета был использован метод анализа «затраты/эффективность» и рассчитаны прямые медицинские расходы на лечебно-ди- агностический процесс непосредственно (1-й вид) и обще- больничные, хозяйственные затраты (2-й вид). Отмечено, что ЭМА требует больших затрат, чем выполнение гистер- эктомии. В связи с этим был сделан вывод, что высокая стоимость ЭМА может ограничивать ее широкое примене- ние в условиях бюджетного финансирования учреждения. Единственным существующим способом внедрения дан- ного метода в практическую гинекологию является меха- низм квотирования [11]. Заключение Таким образом, в настоящее время ЭМА является высоко- технологичным, малоинвазивным и органосохраняюшим методом лечения больных ЛМ. Дифференцированное при- менение методики эндоваскулярного лечения у больных ЛМ (в зависимости от возраста, размеров опухоли и ее ло- кализации, клинических проявлений заболевания) позво- ляет улучшить результаты лечения, уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Учитывая недостатки применяемых в клинической практике других методов лечения ЛМ, разработка, внедрение и оптимизация дан- ного способа лечения в условиях ургентной гинекологии являются крайне актуальными.

About the authors

M M Damirov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: damirov@inbox.ru
129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

G E Belozerov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

O N Oleynikova

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

129090, Russian Federation, Mosсow, B. Sukharevskaya pl., d. 3

References

Supplementary files