Possibility to save and recovery of fertility after surgical treatment of tubal pregnancy

Abstract

The efficacy of measures that improved postoperative rehabilitation of natural fertility in women after conservative surgical treatment of progressive tubal pregnancy (TP) was assessed. A randomized, controlled, open examination of 102 those who planned pregnancy, have undergone treatment endovideosurgical progressive TP was held. The improved complex of rehabilitation: 1) used anti-adhesive barrier; 2) bacteriological and virological examination of discharge from the fallopian tubes, followed by determination of sensitivity to antibiotics; 3) for the rehabilitation of the reproductive system, improve the regenerative processes in the fallopian tubes, and effective contraception for women of the main group in the postoperative period were appointed individually combined oral contraceptives (drospirenone 3 mg/ethinylestradiol 30 mcg) the duration of 9-12 months; 4) anti-inflammatory therapy (nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the form of rectal suppositories, enzyme) was determined. The effectiveness of the improved complex to recovery of fertility in women after conservative surgical treatment of progressive TP was 80%.

Full Text

Восстановление и сохранение репродуктивной функ- ции женщины является одной из основных задач акушерства, гинекологии и репродуктологии. Ча- стота трубной беременности (ТБ) составляет 19,7 на 1 тыс. беременностей [1]. Применение эндовидеохирургии, использование совре- менных противоспаечных барьерных препаратов яв- ляются рутинными методиками в современной гинеколо- гии, при хирургическом лечении ТБ в частности [2]. Сохранение не только анатомии, но и функции маточ- ной трубы, профилактика ее окклюзии, спаечного про- цесса в малом тазу остаются нерешенными вопросами до настоящего времени [3]. Известно, что эндоскопическое лечение ТБ с интраоперационным применением противо- спаечного барьера снижает частоту спайкообразования на 31,8%, сохраняет проходимость маточных труб в 83,3% слу- чаев [4]. Однако до настоящего времени сохраняются нерешен- ные вопросы полноценной реабилитации женщины после хирургического лечения прогрессирующей ТБ, сохране- ния не только функциональной полноценности маточной трубы, но и менструально-овариальной функции после прерванной эктопической беременности. Согласно литературным базам данных Embase, Pubmed и Medline глубиной поиска 5 лет, многоцентровых исследо- ваний по данной проблеме в широком доступе нет. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности усовершенствованного комплекса послеопе- рационной реабилитации естественной фертильности у женщины после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей ТБ. Материал и методы На клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский универси- тет» Минздрава России - в Перинатальном центре «Красно- дарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения» МБУЗ «Городская больница №2», с 2013 г. - ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Крас- нодарского края, в гинекологическом отделении ГБУЗ «Крае- вая клиническая больница №1» за период 2011-2014 г. про- ведено рандомизированное контролируемое открытое об- следование 102 женщин, планирующих беременность, пере- несших эндовидеохирургическое лечение прогрессирую- щей ТБ. Пациентки были распределены на клинические группы, которые формировались по принципу «случай-контроль». В основную (проспективную) группу (группа 1) были включены 60 женщин. Рандомизация проводилась в зави- симости от реабилитационных подходов в послеопера ционном периоде методом конвертов. В группу 1а (n=30) были включены пациентки, которым проводился предло- женный нами усовершенствованный комплекс реабилита- ции (интраоперационное применение противоспаечного барьера в послеоперационном периоде, антибактериаль- ная терапия по чувствительности микробной флоры ма- точных труб, назначение комбинированных оральных контрацептивов - КОК (дроспиренон 3 мг/этинилэстра- диол 30 мкг). Группу 1б (n=30) составили женщины с рутинным ком- плексом реабилитации (интраоперационное применение противоспаечного барьера, в послеоперационном периоде - эмпирическая антибактериальная терапия). В группу сравнения (группа 2) были включены 52 паци- ентки из районов Краснодарского края, которым лечение производилось ранее (ретроспективный анализ медицин- ской документации), и в настоящем исследовании при не- проходимости труб производилась second-look-лапароско- пия для уточнения состояния оперированной маточной трубы, по показаниям - восстановление проходимости ма- точной трубы. Группу контроля (группа 3) составили 50 условно-здоро- вых женщин, планирующих беременность, со спонтанно наступившей беременностью в течение 1 года наблюдения. Пациентки групп сравнения были сопоставимы по возрасту, менструальному и репродуктивному анамнезу. Методы исследования включали: общеклиническое обследование, определение хорионического гонадотропина, ультразвуковую (УЗИ) диагностику ТБ, диагностику микро- биоценоза маточных труб (забор материала во время лапа- роскопии). Хирургическое лечение производилось в объеме лапаро- скопии, линейной сальпинготомии, эвакуации и аспира- ции плодного яйца, радиоволнового восстановления це- лостности стенки маточной трубы. Оценка степени выраженности спаечного процесса в ма- лом тазу основывалась на классификации Hulk и соавт. (1978 г.). Усовершенствованный комплекс реабилитационных ме- роприятий по восстановлению естественной фертильно- сти у женщины после консервативно-хирургического лече- ния прогрессирующей ТБ включал: 1) интраоперационное применение противоспаечного барьерного препарата; 2) бактериологическое и вирусологическое исследование от- деляемого из маточных труб (метод диагностики при по- мощи полимеразной цепной реакции) с последующим определением чувствительности к антибиотикам; 3) с це- лью реабилитации репродуктивной системы, улучшения регенеративных процессов в маточных трубах и эффек- тивной контрацепции женщинам основной группы в послеоперационном периоде индивидуально назначались КОК (КОК, содержащие дроспиренон 3 мг/этинилэстра- диол 30 мкг) длительностью 9-12 мес; 4) противовоспали- тельная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты в виде ректальных свечей, ферментные препа- раты). Для профилактики спаечного процесса на раневую по- верхность и фимбриальный отдел маточной трубы наноси- лось 20-40 мл специфического адъювантного барьера «In- tercoat». Статистический анализ полученных данных произво- дился при помощи статистических пакетов SPSS v15.0, Mi- crosoft Excel 2013. У женщин группы сравнения после выполненной ранее туботомии противоспаечный барьер не применялся, КОК не назначались. Средний возраст пациенток составил 24,2±2,4 года. Срок гестации у пациенток с трубной локализацией беременно- сти составил 3,77±0,03 нед, и размер плодного яйца - 3,38±0,19 см. Временной интервал от УЗИ-диагностики ТБ до проведе- ния лапароскопии составил 5,9±1,77 ч и 27,85±3,91 мин. Собственные результаты Принимая во внимание критерии включения женщин в исследование, представляла особый интерес оценка эффективности предложенного комплекса реабилитацион- ной терапии. Частота спонтанного наступления беременности у жен- щин группы 1а, перенесших эндовидеохирургическое лече- ние прогрессирующей ТБ, была сопоставима с частотой в группе контроля и составила 80% (n=24) vs 100% (n=50). В первые 6 мес после прекращения приема КОК беремен- ность наступила у 17 (56,67%) пациенток, у 7 (23,33%) - в течение 12 мес. Наименьшая частота наступления беременности была в группе сравнения и составила 32,69% (n=17); р<0,001. От- метим, что беременность наступила в первые 6 мес после хирургического лечения ТБ только у 8 (26,67%) женщин, у 3 (10%) пациенток был рецидив ТБ в той же трубе. При сравнении частоты наступления беременности у па- циенток с разными подходами по профилактике функцио- нальной состоятельности маточной трубы после хирурги- ческого лечения ТБ выяснилось, что частота наступления беременности у женщин группы 1б составила 53,33% (n=16) и была сопоставима с частотой в группе 2 (р>0,05). Так же, как и в группе 2, у женщин группы 1б в 1 (1,33%) слу- чае наступившая беременность оказалась рецидивом ТБ в аналогичной трубе. Таким образом, операция диагностической лапароскопии second-look потребовалась 6 (20%) пациенткам группы 1а; 14 (46,67%) женщинам группы 1б и 35 (67,31%) - в группе 2. При оценке особенности наступления беременности представлял интерес временной интервал для восстановле- ния регулярного менструального цикла (МЦ) у пациенток разных групп. Оказалось, что после завершения приема КОК МЦ восстанавливался сразу, в последующий МЦ, у 100% (n=30) женщин группы 1а. После хирургического лечения ТБ у пациенток группы 1б первая менструация наступила через 43,67±1,69 дня, у женщин 2-й группы - через 49,11±1,64 дня. В анамнезе менструальная функция у пациенток групп 1 и 2, в отличие от женщин группы контроля, была нерегу- лярной (р<0,001). Отметим, что у пациенток группы 1а до включения в ис- следование МЦ у 7 (23,33%) отличался нерегулярностью. После завершения приема КОК до наступления беременно- сти ни у одной женщины группы 1а, как и в группе конт- роля, нерегулярного наступления менструаций не было вы- явлено (t=3,87); р<0,05. У пациенток группы 1б частота нерегулярных менструа- ций после хирургического лечения ТБ составила 16,67% (n=10); в группе 2 - 26,92% (n=14), что было сопоставимо (р>0,05), но достоверно отличалось от группы контроля (n=0); р<0,001. Различий в продолжительности менструа- ции и длительности МЦ у обследованных женщин ни до хирургического лечения, ни после него не выявлено. Ожидая предстоящую беременность, учитывая наличие нерегулярного МЦ у 19,7% (n=24) женщин групп 1б и 2, клинический интерес представляла толщина эндометрия в фертильных циклах. У пациенток группы 1а толщина эндометрия была сопо- ставима с толщиной эндометрия у женщин группы конт- роля и составила 11,53±0,15 vs 11,77±0,14 мм (р>0,05). От- метим, что у пациенток группы 1б толщина эндометрия была в пределах нормы - 11,14±0,18 мм, но достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,001). У женщин группы 2 толщина эндометрия была минимальной (9,7±0,13; р<0,001) и соответствовала нижним границам нормы, а в 5 (10%) случаях - ниже ее. Таким образом, у пациенток групп 1б и 2 в фертильном цикле выявлена одна из потенциаль- ных причин нарушения фертильности у женщин с ТБ. Учитывая потенциальный эндометриальный фактор на- рушения фертильности, была проведена УЗИ-оценка мар- керов овуляции у пациенток после перенесенного хирур- гического лечения ТБ. Число женщин с УЗИ-маркерами овуляции было абсо- лютным во всех группах, за исключением пациенток группы 2. У женщин группы 2 только в 73,08% (n=38) слу- чаев, по данным УЗИ, МЦ были овуляторными. Судить о ка- честве и функциональной состоятельности желтого тела можно только косвенно - по низким показателям толщины эндометрия и достоверно меньшей частоте наступления маточной беременности. При видовой идентификации возбудителей, выделенных в маточной трубе, было установлено, что до выполнения туботомии у 11 (36,67%) женщин группы 1а, 14 (46,67%) па- циенток группы 1б маточные трубы не были стерильны. Подчеркнем, что количество видов микроорганизмов на одну женщину в группах 1а-1б составило 2,06±0,87; и у 9 (15%) пациенток потребовался индивидуальный подбор антибактериальной терапии совместно с клиническим фармакологом, так как выделенные микроорганизмы имели разную чувствительность к препаратам. У 35 (58,33%) женщин групп 1а, 1б маточные трубы были стерильны, и, следовательно, антибактериальная терапия не требовалась. Сравнить динамику микробной картины представилось возможным только у женщин, которым проводилась опе- рация second-look. При операции second-look ни у одной пациентки группы 1а флора не была выявлена; у женщин группы 1б были вновь выделены Chlamidia trachomatis и Es- cherichia coli в клинически значимом титре. У пациенток группы 2 флора маточных труб была иссле- дована впервые только при операции second-look. Было установлено, что частота выявления C. trachomatis, My- coplasma hominis, Ureaplasma species, Escherichia coli (бо- лее103 КОЕ/мл), Streptococcus agalactiae (более 103 КОЕ/мл) была достоверно выше, чем в группах 1а-1б. Количество видов микроорганизмов на одну женщину составило 2,36±0,12, что было достоверно выше, чем в группах 1а-1б (р<0,001); 26,92% (n=14) пациенткам потребовался индиви- дуальный подбор антибактериальной терапии (р<0,001). Выраженность спаечного процесса определялась исходно и при операции second-look. Выяснилось, что исходно у женщин групп 1а-1б спаечный процесс был выявлен только у 11 (18,33%), стадия спаечного процесса была не более I cтадии, спайки были тонкими, не кровоснабжен- ными, легко разделяющимися. По данным медицинской документации, сведений о на- личии спаечного процесса, выполнении дополнительных манипуляций по разделению спаек у женщин 2-й группы не было. Так, у пациенток группы 1а при операции second- look спаечный процесс не был выявлен ни в одном случае. В группе 1б число пациенток со спаечным процессом I ста- дии уменьшилось с 6 до 5, но у 5 женщин вновь появились спайки в малом тазу, соответствующие II стадии по класси- фикации Hulk и соавт. (1978 г.). Ни у одной женщины 2-й группы не была выявлена III и IV стадия спаечного про- цесса. У пациенток группы 2 было выявлено спайкообразова- ние: 1-й степени - у 4 (7,69%; р<0,05) - наименьшего числа пациенток в данной группе; 2-й степени - у 9 (17,31%; р<0,01); 3-й степени - у 10 (19,23%; р<0,001); 4-й степени - у 12 (23,08%); р<0,001. Очевидно, что у пациенток 2-й группы спаечный про- цесс в малом тазу достоверно отличался не только по абсо- лютной численности в группе, но и наличию спаечного процесса III-IV стадии у 22 (62,8%) из 35 женщин. При лапароскопии second-look пациенткам группы 1б потребовались адгезиолизис с дополнительной коагуля- цией кровоточащих сосудов разделенной спайки, приме- нение противоспаечного барьера, что значительно уве- личивало продолжительность операции. В связи с рециди- вом ТБ, интерстициальной локализацией плодного яйца у 1 женщины маточная труба была удалена. Согласно проведенному исследованию выяснилось, что у пациенток, перенесших реконструктивно-пластическое лечение прогрессирующей ТБ при отсутствии реабилита- ционных мероприятий снижение фертильности может быть обусловлено спаечным процессом II стадии (χ2=5,286; р<0,05), III стадии (χ2=6,014; р<0,05) и IV стадии (χ2=7,577; р<0,01). Применение усовершенствованного комплекса лечебно- профилактических мер по сохранению фертильности у женщин после консервативно-хирургического лечения па- циенток с прогрессирующей ТБ обеспечивает полную эли- минацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры из маточной трубы, отсутствие спайкообразования, восста- новление репродуктивной функции женщины. Эффективность усовершенствованного комплекса по восстановлению фертильности у женщин после консервативно-хирургического лечения при прогрессирующей ТБ составила 80% (χ2=4,8); p<0,05. При реабилитации репродуктивной функции женщины после перенесенного хирургического лечения ТБ целесо- образно использовать КОК (например, дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 30 мкг). Заключение В современной литературе уделяется большое внимание роли постабортной реабилитации. В.Н.Серов (2010 г.) [5] подчеркивает уникальную роль КОК в профилактике отда- ленных последствий перенесенного аборта. После преры- вания беременности в организме женщины в течение 6-12 мес развиваются послестрессовые изменения в эндокрин- ной системе: повышение выработки кортикоидных гормо- нов, эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокор- тикотропного гормонов. Значимость КОК после перене- сенного аборта обусловлена не только высокой контрацеп- тивной эффективностью, но и мерой профилактики мно- жества гинекологических заболеваний, например, обуслов- ленных абортом. Согласно рекомендациям Всемирной организации здра- воохранения, постабортные осложнения подразделяются на ранние (возникшие во время операции: кровотечение, перфорация матки) и отсроченные (возникшие в течение 1 мес после операции). К отсроченным послеабортным осложнениям наряду с гематометрой, эндометритом, остатками плодного яйца, прогрессированием беременно- сти, психогенными расстройствами относят дебют или обострение воспалительных заболеваний матки и придат- ков, вплоть до нарушения проходимости маточных труб, и дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой си- стемы, нарушения МЦ. Отдаленные последствия перене- сенного аборта могут клинически реализоваться через 3-5 лет после аборта [5]. У женщин, планирующих беременность, применение КОК рассматривается не только как мера профилактики, но и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза при их наличии. В клинической практике назначение КОК позволяет осуществлять профилактику рецидива об- острения воспалительных заболеваний органов малого таза. Эти препараты эффективны и в реабилитации после перенесенного обострения хронического сальпингоофо- рита [6]. Важное значение имеют приверженность паци- ентки терапии и своевременный прием КОК, что повышает эффективность лечения. Наличие плацебо-таблеток в со- ставе КОК является весомым преимуществом, помогающим женщине не пропускать начало приема следующей таб- летки. В настоящее время в России стал доступен новый КОК - Видора®, содержащий дроспиренон 3 мг + этинилэ- страдиол 30 мкг. Видора® - это единственный на данный момент доступный в России КОК, содержащий 21 актив- ную таблетку с составом дроспиренон 3 мг + этинилэстра- диол 30 мкг и 7 таблеток плацебо. Наличие плацебо-табле- ток помогает женщине не пропускать прием препарата. Экономическая доступность Видора® является дополни- тельным преимуществом. Таким образом, для сохранения фертильности у пациен- ток после консервативно-хирургического лечения женщин с прогрессирующей ТБ необходимо применять КОК (напри- мер, дроспиренон 3 мг/этинилэстрадиол 30 мкг), имеющие и неконтрацептивный противовоспалительный эффект.
×

About the authors

A M Matveev

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

V A Novikova

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vladislavan@mail.ru
350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

O K Fedorovich

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

References

  1. Адамян Л.В., Чернова И.С., Демура Т.А., Козаченко А.В. Эктопическая беременность - новый взгляд на проблему. Пробл. репродукции. 2010; 2: 102-6.
  2. Яковлева Н.В. Хирургическое лечение трубного бесплодия: проблемы и решения. Вестн. нов. мед. технологий. 2014; 21 (1): 121-7.
  3. Козуб M.Н., Козуб Н.И. Репродуктивное здоровье пациенток после лапароскопического лечения трубной беременности. Таврический медико - биол. вестн. 2011; 14 (3); 2 (55): 115-8.
  4. Алыев Ш.А. Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2010.
  5. Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов//Гинекология. 2010; 12 (2): 26-8.
  6. Алесина И.Л. Современные тенденции гормональной контрацепции. Фарматека. 2011; 13: 18-23.

Statistics

Views

Abstract: 106

PDF (Russian): 46

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies