Possibility to save and recovery of fertility after surgical treatment of tubal pregnancy

Full Text

Восстановление и сохранение репродуктивной функ- ции женщины является одной из основных задач акушерства, гинекологии и репродуктологии. Ча- стота трубной беременности (ТБ) составляет 19,7 на 1 тыс. беременностей [1]. Применение эндовидеохирургии, использование совре- менных противоспаечных барьерных препаратов яв- ляются рутинными методиками в современной гинеколо- гии, при хирургическом лечении ТБ в частности [2]. Сохранение не только анатомии, но и функции маточ- ной трубы, профилактика ее окклюзии, спаечного про- цесса в малом тазу остаются нерешенными вопросами до настоящего времени [3]. Известно, что эндоскопическое лечение ТБ с интраоперационным применением противо- спаечного барьера снижает частоту спайкообразования на 31,8%, сохраняет проходимость маточных труб в 83,3% слу- чаев [4]. Однако до настоящего времени сохраняются нерешен- ные вопросы полноценной реабилитации женщины после хирургического лечения прогрессирующей ТБ, сохране- ния не только функциональной полноценности маточной трубы, но и менструально-овариальной функции после прерванной эктопической беременности. Согласно литературным базам данных Embase, Pubmed и Medline глубиной поиска 5 лет, многоцентровых исследо- ваний по данной проблеме в широком доступе нет. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности усовершенствованного комплекса послеопе- рационной реабилитации естественной фертильности у женщины после консервативно-хирургического лечения прогрессирующей ТБ. Материал и методы На клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский универси- тет» Минздрава России - в Перинатальном центре «Красно- дарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения» МБУЗ «Городская больница №2», с 2013 г. - ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Крас- нодарского края, в гинекологическом отделении ГБУЗ «Крае- вая клиническая больница №1» за период 2011-2014 г. про- ведено рандомизированное контролируемое открытое об- следование 102 женщин, планирующих беременность, пере- несших эндовидеохирургическое лечение прогрессирую- щей ТБ. Пациентки были распределены на клинические группы, которые формировались по принципу «случай-контроль». В основную (проспективную) группу (группа 1) были включены 60 женщин. Рандомизация проводилась в зави- симости от реабилитационных подходов в послеопера ционном периоде методом конвертов. В группу 1а (n=30) были включены пациентки, которым проводился предло- женный нами усовершенствованный комплекс реабилита- ции (интраоперационное применение противоспаечного барьера в послеоперационном периоде, антибактериаль- ная терапия по чувствительности микробной флоры ма- точных труб, назначение комбинированных оральных контрацептивов - КОК (дроспиренон 3 мг/этинилэстра- диол 30 мкг). Группу 1б (n=30) составили женщины с рутинным ком- плексом реабилитации (интраоперационное применение противоспаечного барьера, в послеоперационном периоде - эмпирическая антибактериальная терапия). В группу сравнения (группа 2) были включены 52 паци- ентки из районов Краснодарского края, которым лечение производилось ранее (ретроспективный анализ медицин- ской документации), и в настоящем исследовании при не- проходимости труб производилась second-look-лапароско- пия для уточнения состояния оперированной маточной трубы, по показаниям - восстановление проходимости ма- точной трубы. Группу контроля (группа 3) составили 50 условно-здоро- вых женщин, планирующих беременность, со спонтанно наступившей беременностью в течение 1 года наблюдения. Пациентки групп сравнения были сопоставимы по возрасту, менструальному и репродуктивному анамнезу. Методы исследования включали: общеклиническое обследование, определение хорионического гонадотропина, ультразвуковую (УЗИ) диагностику ТБ, диагностику микро- биоценоза маточных труб (забор материала во время лапа- роскопии). Хирургическое лечение производилось в объеме лапаро- скопии, линейной сальпинготомии, эвакуации и аспира- ции плодного яйца, радиоволнового восстановления це- лостности стенки маточной трубы. Оценка степени выраженности спаечного процесса в ма- лом тазу основывалась на классификации Hulk и соавт. (1978 г.). Усовершенствованный комплекс реабилитационных ме- роприятий по восстановлению естественной фертильно- сти у женщины после консервативно-хирургического лече- ния прогрессирующей ТБ включал: 1) интраоперационное применение противоспаечного барьерного препарата; 2) бактериологическое и вирусологическое исследование от- деляемого из маточных труб (метод диагностики при по- мощи полимеразной цепной реакции) с последующим определением чувствительности к антибиотикам; 3) с це- лью реабилитации репродуктивной системы, улучшения регенеративных процессов в маточных трубах и эффек- тивной контрацепции женщинам основной группы в послеоперационном периоде индивидуально назначались КОК (КОК, содержащие дроспиренон 3 мг/этинилэстра- диол 30 мкг) длительностью 9-12 мес; 4) противовоспали- тельная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты в виде ректальных свечей, ферментные препа- раты). Для профилактики спаечного процесса на раневую по- верхность и фимбриальный отдел маточной трубы наноси- лось 20-40 мл специфического адъювантного барьера «In- tercoat». Статистический анализ полученных данных произво- дился при помощи статистических пакетов SPSS v15.0, Mi- crosoft Excel 2013. У женщин группы сравнения после выполненной ранее туботомии противоспаечный барьер не применялся, КОК не назначались. Средний возраст пациенток составил 24,2±2,4 года. Срок гестации у пациенток с трубной локализацией беременно- сти составил 3,77±0,03 нед, и размер плодного яйца - 3,38±0,19 см. Временной интервал от УЗИ-диагностики ТБ до проведе- ния лапароскопии составил 5,9±1,77 ч и 27,85±3,91 мин. Собственные результаты Принимая во внимание критерии включения женщин в исследование, представляла особый интерес оценка эффективности предложенного комплекса реабилитацион- ной терапии. Частота спонтанного наступления беременности у жен- щин группы 1а, перенесших эндовидеохирургическое лече- ние прогрессирующей ТБ, была сопоставима с частотой в группе контроля и составила 80% (n=24) vs 100% (n=50). В первые 6 мес после прекращения приема КОК беремен- ность наступила у 17 (56,67%) пациенток, у 7 (23,33%) - в течение 12 мес. Наименьшая частота наступления беременности была в группе сравнения и составила 32,69% (n=17); р<0,001. От- метим, что беременность наступила в первые 6 мес после хирургического лечения ТБ только у 8 (26,67%) женщин, у 3 (10%) пациенток был рецидив ТБ в той же трубе. При сравнении частоты наступления беременности у па- циенток с разными подходами по профилактике функцио- нальной состоятельности маточной трубы после хирурги- ческого лечения ТБ выяснилось, что частота наступления беременности у женщин группы 1б составила 53,33% (n=16) и была сопоставима с частотой в группе 2 (р>0,05). Так же, как и в группе 2, у женщин группы 1б в 1 (1,33%) слу- чае наступившая беременность оказалась рецидивом ТБ в аналогичной трубе. Таким образом, операция диагностической лапароскопии second-look потребовалась 6 (20%) пациенткам группы 1а; 14 (46,67%) женщинам группы 1б и 35 (67,31%) - в группе 2. При оценке особенности наступления беременности представлял интерес временной интервал для восстановле- ния регулярного менструального цикла (МЦ) у пациенток разных групп. Оказалось, что после завершения приема КОК МЦ восстанавливался сразу, в последующий МЦ, у 100% (n=30) женщин группы 1а. После хирургического лечения ТБ у пациенток группы 1б первая менструация наступила через 43,67±1,69 дня, у женщин 2-й группы - через 49,11±1,64 дня. В анамнезе менструальная функция у пациенток групп 1 и 2, в отличие от женщин группы контроля, была нерегу- лярной (р<0,001). Отметим, что у пациенток группы 1а до включения в ис- следование МЦ у 7 (23,33%) отличался нерегулярностью. После завершения приема КОК до наступления беременно- сти ни у одной женщины группы 1а, как и в группе конт- роля, нерегулярного наступления менструаций не было вы- явлено (t=3,87); р<0,05. У пациенток группы 1б частота нерегулярных менструа- ций после хирургического лечения ТБ составила 16,67% (n=10); в группе 2 - 26,92% (n=14), что было сопоставимо (р>0,05), но достоверно отличалось от группы контроля (n=0); р<0,001. Различий в продолжительности менструа- ции и длительности МЦ у обследованных женщин ни до хирургического лечения, ни после него не выявлено. Ожидая предстоящую беременность, учитывая наличие нерегулярного МЦ у 19,7% (n=24) женщин групп 1б и 2, клинический интерес представляла толщина эндометрия в фертильных циклах. У пациенток группы 1а толщина эндометрия была сопо- ставима с толщиной эндометрия у женщин группы конт- роля и составила 11,53±0,15 vs 11,77±0,14 мм (р>0,05). От- метим, что у пациенток группы 1б толщина эндометрия была в пределах нормы - 11,14±0,18 мм, но достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,001). У женщин группы 2 толщина эндометрия была минимальной (9,7±0,13; р<0,001) и соответствовала нижним границам нормы, а в 5 (10%) случаях - ниже ее. Таким образом, у пациенток групп 1б и 2 в фертильном цикле выявлена одна из потенциаль- ных причин нарушения фертильности у женщин с ТБ. Учитывая потенциальный эндометриальный фактор на- рушения фертильности, была проведена УЗИ-оценка мар- керов овуляции у пациенток после перенесенного хирур- гического лечения ТБ. Число женщин с УЗИ-маркерами овуляции было абсо- лютным во всех группах, за исключением пациенток группы 2. У женщин группы 2 только в 73,08% (n=38) слу- чаев, по данным УЗИ, МЦ были овуляторными. Судить о ка- честве и функциональной состоятельности желтого тела можно только косвенно - по низким показателям толщины эндометрия и достоверно меньшей частоте наступления маточной беременности. При видовой идентификации возбудителей, выделенных в маточной трубе, было установлено, что до выполнения туботомии у 11 (36,67%) женщин группы 1а, 14 (46,67%) па- циенток группы 1б маточные трубы не были стерильны. Подчеркнем, что количество видов микроорганизмов на одну женщину в группах 1а-1б составило 2,06±0,87; и у 9 (15%) пациенток потребовался индивидуальный подбор антибактериальной терапии совместно с клиническим фармакологом, так как выделенные микроорганизмы имели разную чувствительность к препаратам. У 35 (58,33%) женщин групп 1а, 1б маточные трубы были стерильны, и, следовательно, антибактериальная терапия не требовалась. Сравнить динамику микробной картины представилось возможным только у женщин, которым проводилась опе- рация second-look. При операции second-look ни у одной пациентки группы 1а флора не была выявлена; у женщин группы 1б были вновь выделены Chlamidia trachomatis и Es- cherichia coli в клинически значимом титре. У пациенток группы 2 флора маточных труб была иссле- дована впервые только при операции second-look. Было установлено, что частота выявления C. trachomatis, My- coplasma hominis, Ureaplasma species, Escherichia coli (бо- лее103 КОЕ/мл), Streptococcus agalactiae (более 103 КОЕ/мл) была достоверно выше, чем в группах 1а-1б. Количество видов микроорганизмов на одну женщину составило 2,36±0,12, что было достоверно выше, чем в группах 1а-1б (р<0,001); 26,92% (n=14) пациенткам потребовался индиви- дуальный подбор антибактериальной терапии (р<0,001). Выраженность спаечного процесса определялась исходно и при операции second-look. Выяснилось, что исходно у женщин групп 1а-1б спаечный процесс был выявлен только у 11 (18,33%), стадия спаечного процесса была не более I cтадии, спайки были тонкими, не кровоснабжен- ными, легко разделяющимися. По данным медицинской документации, сведений о на- личии спаечного процесса, выполнении дополнительных манипуляций по разделению спаек у женщин 2-й группы не было. Так, у пациенток группы 1а при операции second- look спаечный процесс не был выявлен ни в одном случае. В группе 1б число пациенток со спаечным процессом I ста- дии уменьшилось с 6 до 5, но у 5 женщин вновь появились спайки в малом тазу, соответствующие II стадии по класси- фикации Hulk и соавт. (1978 г.). Ни у одной женщины 2-й группы не была выявлена III и IV стадия спаечного про- цесса. У пациенток группы 2 было выявлено спайкообразова- ние: 1-й степени - у 4 (7,69%; р<0,05) - наименьшего числа пациенток в данной группе; 2-й степени - у 9 (17,31%; р<0,01); 3-й степени - у 10 (19,23%; р<0,001); 4-й степени - у 12 (23,08%); р<0,001. Очевидно, что у пациенток 2-й группы спаечный про- цесс в малом тазу достоверно отличался не только по абсо- лютной численности в группе, но и наличию спаечного процесса III-IV стадии у 22 (62,8%) из 35 женщин. При лапароскопии second-look пациенткам группы 1б потребовались адгезиолизис с дополнительной коагуля- цией кровоточащих сосудов разделенной спайки, приме- нение противоспаечного барьера, что значительно уве- личивало продолжительность операции. В связи с рециди- вом ТБ, интерстициальной локализацией плодного яйца у 1 женщины маточная труба была удалена. Согласно проведенному исследованию выяснилось, что у пациенток, перенесших реконструктивно-пластическое лечение прогрессирующей ТБ при отсутствии реабилита- ционных мероприятий снижение фертильности может быть обусловлено спаечным процессом II стадии (χ2=5,286; р<0,05), III стадии (χ2=6,014; р<0,05) и IV стадии (χ2=7,577; р<0,01). Применение усовершенствованного комплекса лечебно- профилактических мер по сохранению фертильности у женщин после консервативно-хирургического лечения па- циенток с прогрессирующей ТБ обеспечивает полную эли- минацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры из маточной трубы, отсутствие спайкообразования, восста- новление репродуктивной функции женщины. Эффективность усовершенствованного комплекса по восстановлению фертильности у женщин после консервативно-хирургического лечения при прогрессирующей ТБ составила 80% (χ2=4,8); p<0,05. При реабилитации репродуктивной функции женщины после перенесенного хирургического лечения ТБ целесо- образно использовать КОК (например, дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 30 мкг). Заключение В современной литературе уделяется большое внимание роли постабортной реабилитации. В.Н.Серов (2010 г.) [5] подчеркивает уникальную роль КОК в профилактике отда- ленных последствий перенесенного аборта. После преры- вания беременности в организме женщины в течение 6-12 мес развиваются послестрессовые изменения в эндокрин- ной системе: повышение выработки кортикоидных гормо- нов, эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокор- тикотропного гормонов. Значимость КОК после перене- сенного аборта обусловлена не только высокой контрацеп- тивной эффективностью, но и мерой профилактики мно- жества гинекологических заболеваний, например, обуслов- ленных абортом. Согласно рекомендациям Всемирной организации здра- воохранения, постабортные осложнения подразделяются на ранние (возникшие во время операции: кровотечение, перфорация матки) и отсроченные (возникшие в течение 1 мес после операции). К отсроченным послеабортным осложнениям наряду с гематометрой, эндометритом, остатками плодного яйца, прогрессированием беременно- сти, психогенными расстройствами относят дебют или обострение воспалительных заболеваний матки и придат- ков, вплоть до нарушения проходимости маточных труб, и дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой си- стемы, нарушения МЦ. Отдаленные последствия перене- сенного аборта могут клинически реализоваться через 3-5 лет после аборта [5]. У женщин, планирующих беременность, применение КОК рассматривается не только как мера профилактики, но и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза при их наличии. В клинической практике назначение КОК позволяет осуществлять профилактику рецидива об- острения воспалительных заболеваний органов малого таза. Эти препараты эффективны и в реабилитации после перенесенного обострения хронического сальпингоофо- рита [6]. Важное значение имеют приверженность паци- ентки терапии и своевременный прием КОК, что повышает эффективность лечения. Наличие плацебо-таблеток в со- ставе КОК является весомым преимуществом, помогающим женщине не пропускать начало приема следующей таб- летки. В настоящее время в России стал доступен новый КОК - Видора®, содержащий дроспиренон 3 мг + этинилэ- страдиол 30 мкг. Видора® - это единственный на данный момент доступный в России КОК, содержащий 21 актив- ную таблетку с составом дроспиренон 3 мг + этинилэстра- диол 30 мкг и 7 таблеток плацебо. Наличие плацебо-табле- ток помогает женщине не пропускать прием препарата. Экономическая доступность Видора® является дополни- тельным преимуществом. Таким образом, для сохранения фертильности у пациен- ток после консервативно-хирургического лечения женщин с прогрессирующей ТБ необходимо применять КОК (напри- мер, дроспиренон 3 мг/этинилэстрадиол 30 мкг), имеющие и неконтрацептивный противовоспалительный эффект.

About the authors

A M Matveev

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

V A Novikova

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vladislavan@mail.ru
350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

O K Fedorovich

Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4

References

Supplementary files